平成30年度
平成29年中の収入状況 マイナンバー・住所・氏名・職業等 別居の控除対象配偶者・扶養親族に関する事項 （収入が無い場合などの書き方） こ の 用 紙 は 控 え 用 紙 で す。提 出 の 必 要 は ご ざ い ま せ ん。 9 8 1 3 5 7 7 11 15 22 23 23 23 23 24 25 （4） 所得金額についての注意事項 12,000円 寄附金に関する事項（平成29年中に寄附した金額について、下記の表に寄附金額の内訳を記載してください。） 支 払 っ た 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 等 の 合 計 額 国 民 健 康 保 険 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 29 支払った医療費等 支払った医療費等30
①マイナンバー（個人番号）、平成30年１月１日現在の住所、携帯又は自宅の
電話番号、住民票の住所（住所と異なる場合のみ）、フリガナ・氏名、捺印、生年
月日、世帯主の氏名及び世帯主との続柄を記入してください。
※源泉徴収票に記載されている源泉徴収税額によっては、
税務署へ確定申告書を提出する必要もございます。
詳しくはお住まいの区役所課税課にお尋ねください。
社会保険料や生命保険料等の支払額がある方は、18～21頁を参考にし
て、申告書１頁裏面を記入してください。
給与収入のみの方の記載例
福岡市中央区天神１丁目８番１号 福 岡 太 郎 福 岡 太 郎 本 人 １２ ３ ４ ５ ６７８ ９ ０１２ ２３４５６７８９０１２３ 1,020,000 310,000 福岡 花子 身障２ フクオカ タロウ 19 090 0000 0000 092 711 － 0000 4 1 福 岡③配偶者、扶養親族がいる方や本人に該当事項のある方は、
１１～１５頁を参考に記入してください。
21 9 1②源泉徴収票の支払金額を記入してください。
※源泉徴収票が2枚以上ある方は、各区課税課へお問い合わせください。 ※源泉徴収票の写しを申告書2頁裏面に貼付してください。 平成29年分 給与所得の源泉徴収票 3030
①マイナンバー（個人番号）、平成30年１月１日現在の住所、携帯又は自宅の
電話番号、住民票の住所（住所と異なる場合のみ）、フリガナ・氏名、捺印、生年
月日、世帯主の氏名及び世帯主との続柄を記入してください。
※源泉徴収票に記載されている源泉徴収税額によっては、
税務署へ確定申告書を提出する必要もございます。
詳しくはお住まいの区役所課税課にお尋ねください。
社会保険料や生命保険料等の支払額がある方は、18～21頁を参考にし
て、申告書１頁裏面を記入してください。
給与収入のみの方の記載例
福岡市中央区天神１丁目８番１号 福 岡 太 郎 福 岡 太 郎 本 人 １２ ３ ４ ５ ６７８ ９ ０１２ ２３４５６７８９０１２３ 1,020,000 310,000 福岡 花子 身障２ フクオカ タロウ 19 090 0000 0000 092 711 － 0000 4 1 福 岡③配偶者、扶養親族がいる方や本人に該当事項のある方は、
１１～１５頁を参考に記入してください。
21 9 1②源泉徴収票の支払金額を記入してください。
※源泉徴収票が2枚以上ある方は、各区課税課へお問い合わせください。 ※源泉徴収票の写しを申告書2頁裏面に貼付してください。 平成29年分 給与所得の源泉徴収票 3030
公的年金等のみの方の記載例
社会保険料や生命保険料等の支払額がある方は、18～21頁を参考にして、
申告書１頁裏面を記入してください。
②複数の年金を受給されている方は、公的年金等の源泉徴収票の支払金額の合
計金額を記入してください。
※源泉徴収票に記載されて
いる源泉徴収税額によって
は、税務署へ確定申告書を
提出する必要もございます。
詳しくは、各区課税課へお
問い合わせください。
平成29年分 公的年金等の源泉徴収票支払金額を合計
平成29年分 公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 福岡市中央区天神１丁目８番１号 090 0000 0000 092 711 － 0000 福 岡 太 郎 福 岡 太 郎 本 人 １２ ３ ４ ５ ６７８ ９ ０１２ 2,700,000 フクオカ タロウ 19 4 1 福 岡 ２３４５６７８９０１２３ 310,000 福岡 花子 身障２ 21 9 1③配偶者、扶養親族がいる方や本人に該当事項のある方は、
11～15頁を参考に記入してください。
30 19 円 円 円 円 円 円 円 円 法第203条の3第1号適用分 法第203条の3第2号適用分 法第203条の3第3号適用分 法第203条の3第4号適用分 1,800,000 19①マイナンバー（個人番号）、平成30年１月１日現在の住所、携帯又は自宅の
電話番号、住民票の住所（住所と異なる場合のみ）、フリガナ・氏名、捺印、生年
月日、世帯主の氏名及び世帯主との続柄を記入してください。
30
公的年金等のみの方の記載例
社会保険料や生命保険料等の支払額がある方は、18～21頁を参考にして、
申告書１頁裏面を記入してください。
②複数の年金を受給されている方は、公的年金等の源泉徴収票の支払金額の合
計金額を記入してください。
※源泉徴収票に記載されて
いる源泉徴収税額によって
は、税務署へ確定申告書を
提出する必要もございます。
詳しくは、各区課税課へお
問い合わせください。
平成29年分 公的年金等の源泉徴収票支払金額を合計
平成29年分 公 的 年 金 等 の 源 泉 徴 収 票 福岡市中央区天神１丁目８番１号 090 0000 0000 092 711 － 0000 福 岡 太 郎 福 岡 太 郎 本 人 １２ ３ ４ ５ ６７８ ９ ０１２ 2,700,000 フクオカ タロウ 19 4 1 福 岡 ２３４５６７８９０１２３ 310,000 福岡 花子 身障２ 21 9 1③配偶者、扶養親族がいる方や本人に該当事項のある方は、
11～15頁を参考に記入してください。
30 19 円 円 円 円 円 円 円 円 法第203条の3第1号適用分 法第203条の3第2号適用分 法第203条の3第3号適用分 法第203条の3第4号適用分 1,800,000 19①マイナンバー（個人番号）、平成30年１月１日現在の住所、携帯又は自宅の
電話番号、住民票の住所（住所と異なる場合のみ）、フリガナ・氏名、捺印、生年
月日、世帯主の氏名及び世帯主との続柄を記入してください。
12,000円 寄附金に関する事項（平成29年中に寄附した金額について、下記の表に寄附金額の内訳を記載してください。） 支 払 っ た 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 等 の 合 計 額 国 民 健 康 保 険 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 29 支払った医療費等 支払った医療費等 2 9 180,640 117,200 181,806 2 9 ２9 2 9 ２ 9 ２ 9 2 9 平 成 2 9 年 中 の 納 付 済 保 険 料 額 29 ○○ ○○ 2 9 2 9 3 0 29 28 28 2 9 2 8
社会保険料（国民健康保険・国民年金）
・生命保険料支払額がある方の記載例
12,000円 寄附金に関する事項（平成29年中に寄附した金額について、下記の表に寄附金額の内訳を記載してください。） 支 払 っ た 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 等 の 合 計 額 国 民 健 康 保 険 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 29 支払った医療費等 支払った医療費等 2 9 180,640 117,200 181,806 2 9 ２9 2 9 ２ 9 ２ 9 2 9 平 成 2 9 年 中 の 納 付 済 保 険 料 額 29 ○○ ○○ 2 9 2 9 3 0 29 28 28 2 9 2 8
社会保険料（国民健康保険・国民年金）
・生命保険料支払額がある方の記載例
1
マイナンバー・住所・氏名・職業等
記入例：福岡太郎さん （昭和19年4月1日生）の場合2
所得金額
申告書１頁表面右上の「個人番号」欄にマイナンバー通知カードやマイナンバーカードの マイナンバー（個人番号12桁）を転記してください。 平成30年１月１日現在の住所、携帯又は自宅の電話番号、住民票の住所（住所と異なる場 合記載）、フリガナ・氏名、捺印、生年月日、世帯主の氏名及び世帯主との続柄、職業又は勤務 先名、勤務先又は営業地の電話番号、自営業の場合の屋号等を記入してください。 ※ 平成30年度の市県民税申告書から、申告書に記載された申告者ご本人のマイナンバー について本人確認を行うため、申告書２頁裏面の申告に必要なものに記載しております、 「身元確認書類」および「マイナンバーが確認できるもの」の提示または写しの添付が必要と なります。 ただし、控除対象配偶者や扶養親族などの「身元確認書類」および「マイナンバーが確認 できるもの」は不要です。 参考）「⑦ 所得金額」は、次の別表「給与所得速算表」により算出されます。 別表「給与所得速算表」 給与収入合計金額（円） 別表「公的年金等所得速算表」 ） 年齢 公的年金等の収入金額（A） 700,001～1,299,999円 1,300,000～4,099,999円 4,100,000～7,699,999円 1,200,001～3,299,999円 3,300,000～4,099,999円 4,100,000～7,699,999円 0 （A）－700,000円 （A）×75％－375,000円 （A）×85％－785,000円 （A）×95％－1,555,000円 0 （A）－1,200,000円 （A）×75％－375,000円 （A）×85％－785,000円 （A）×95％－1,555,000円 65歳未満 昭和28年1月2日 以後に生まれた方 65歳以上 昭和28年1月1日 以前に生まれた方 651,000～1,618,999 1,619,000～1,619,999 1,620,000～1,621,999 1,622,000～1,623,999 1,624,000～1,627,999 1,628,000～1,799,999 1,800,000～3,599,999 3,600,000～6,599,999 6,600,000～9,999,999 給与所得金額（円） 0 給与収入合計金額－650,000 969,000 970,000 972,000 974,000 ア（下記）×2.4 ア（下記）×2.8－180,000 ア（下記）×3.2－540,000 給与収入合計金額×0.9－1,200,000 給与収入合計金額－2,200,000 650,999まで ア＝給与収入合計金額÷4（千円未満切り捨て） 〈給与所得金額の計算例〉 給与収入合計金額 2,550,000円 2,550,000÷4＝637,500円 ア＝637,000円（千円未満切り捨て） 637,000×2.8－180,000 ＝1,603,600円（給与所得金額） 10,000,000以上 公的年金等に係る雑所得の金額 700,000円以下 7,700,000円以上 7,700,000円以上 1,200,000円以下 （平成29年１月１日から平成29年12月31日までの状況を記入してください。） 29・ その他
原稿料、講演料、互助年金などで他の所得にあてはまらない所得です。 収入金額 － 必要経費 ＝ その他の雑所得金額 福岡市中央区天神１丁目８番１号 福 岡 太 郎 福 岡 太 郎 本 人 フクオカ タロウ 19 090 0000 0000 092 711 － 0000 4 1 福 岡 91
マイナンバー・住所・氏名・職業等
記入例：福岡太郎さん （昭和19年4月1日生）の場合2
所得金額
申告書１頁表面右上の「個人番号」欄にマイナンバー通知カードやマイナンバーカードの マイナンバー（個人番号12桁）を転記してください。 平成30年１月１日現在の住所、携帯又は自宅の電話番号、住民票の住所（住所と異なる場 合記載）、フリガナ・氏名、捺印、生年月日、世帯主の氏名及び世帯主との続柄、職業又は勤務 先名、勤務先又は営業地の電話番号、自営業の場合の屋号等を記入してください。 ※ 平成30年度の市県民税申告書から、申告書に記載された申告者ご本人のマイナンバー について本人確認を行うため、申告書２頁裏面の申告に必要なものに記載しております、 「身元確認書類」および「マイナンバーが確認できるもの」の提示または写しの添付が必要と なります。 ただし、控除対象配偶者や扶養親族などの「身元確認書類」および「マイナンバーが確認 できるもの」は不要です。 参考）「⑦ 所得金額」は、次の別表「給与所得速算表」により算出されます。 別表「給与所得速算表」 給与収入合計金額（円） 別表「公的年金等所得速算表」 ） 年齢 公的年金等の収入金額（A） 700,001～1,299,999円 1,300,000～4,099,999円 4,100,000～7,699,999円 1,200,001～3,299,999円 3,300,000～4,099,999円 4,100,000～7,699,999円 0 （A）－700,000円 （A）×75％－375,000円 （A）×85％－785,000円 （A）×95％－1,555,000円 0 （A）－1,200,000円 （A）×75％－375,000円 （A）×85％－785,000円 （A）×95％－1,555,000円 65歳未満 昭和28年1月2日 以後に生まれた方 65歳以上 昭和28年1月1日 以前に生まれた方 651,000～1,618,999 1,619,000～1,619,999 1,620,000～1,621,999 1,622,000～1,623,999 1,624,000～1,627,999 1,628,000～1,799,999 1,800,000～3,599,999 3,600,000～6,599,999 6,600,000～9,999,999 給与所得金額（円） 0 給与収入合計金額－650,000 969,000 970,000 972,000 974,000 ア（下記）×2.4 ア（下記）×2.8－180,000 ア（下記）×3.2－540,000 給与収入合計金額×0.9－1,200,000 給与収入合計金額－2,200,000 650,999まで ア＝給与収入合計金額÷4（千円未満切り捨て） 〈給与所得金額の計算例〉 給与収入合計金額 2,550,000円 2,550,000÷4＝637,500円 ア＝637,000円（千円未満切り捨て） 637,000×2.8－180,000 ＝1,603,600円（給与所得金額） 10,000,000以上 公的年金等に係る雑所得の金額 700,000円以下 7,700,000円以上 7,700,000円以上 1,200,000円以下 （平成29年１月１日から平成29年12月31日までの状況を記入してください。） 29・ その他
原稿料、講演料、互助年金などで他の所得にあてはまらない所得です。 収入金額 － 必要経費 ＝ その他の雑所得金額 福岡市中央区天神１丁目８番１号 福 岡 太 郎 福 岡 太 郎 本 人 フクオカ タロウ 19 090 0000 0000 092 711 － 0000 4 1 福 岡 9・ 営業等
・ 一時所得
・ 不動産
売上原価の差引原価と必要経費の経費計 及び専従者控除の合計金額 300,000 900,000 400,000 200,000 300,000（4）所得金額についての注意事項
○上場株式等に係る譲渡所得や配当等所得がある方 上場株式等に係る譲渡所得や配当等所得がある方は、所得税の確定申告書とは別に市県 民税申告書をご提出いただくことにより、所得税とは異なる課税方式を選択することがで きます。詳しい申告方法は、お住まいの区役所課税課までお問い合わせください。・ 営業等
・ 一時所得
・ 不動産
売上原価の差引原価と必要経費の経費計 及び専従者控除の合計金額 300,000 900,000 400,000 200,000 300,000（4）所得金額についての注意事項
○上場株式等に係る譲渡所得や配当等所得がある方 上場株式等に係る譲渡所得や配当等所得がある方は、所得税の確定申告書とは別に市県 民税申告書をご提出いただくことにより、所得税とは異なる課税方式を選択することがで きます。詳しい申告方法は、お住まいの区役所課税課までお問い合わせください。3
所得から差し引かれる金額
※ 配偶者の氏名、生年月日、同居・別居の別（別居の場合は１頁裏面「８」にも氏名 及び住所を記入）、配偶者の合計所得金額、配偶者のマイナンバー（個人番号）。配偶 者に次頁の障害者控除が適用になり、特別障害者に該当する場合は、障害者区分のア 特別（特別障害者のうち、次頁の同居特別障害者に該当する場合は区分：１同居特別 障害者に該当も○で囲んでください。）とその障害の種類と等級、普通障害者に該当す る場合はイ普通とその障害の種類と等級。⑴ 配偶者（特別）控除
記載例：福岡花子さん（昭和21年9月1日生）合計所得310,000円の場合 福岡 花子 ２３４５６７８９０１２３ 21 9 1 310,000 233
所得から差し引かれる金額
※ 配偶者の氏名、生年月日、同居・別居の別（別居の場合は１頁裏面「８」にも氏名 及び住所を記入）、配偶者の合計所得金額、配偶者のマイナンバー（個人番号）。配偶 者に次頁の障害者控除が適用になり、特別障害者に該当する場合は、障害者区分のア 特別（特別障害者のうち、次頁の同居特別障害者に該当する場合は区分：１同居特別 障害者に該当も○で囲んでください。）とその障害の種類と等級、普通障害者に該当す る場合はイ普通とその障害の種類と等級。⑴ 配偶者（特別）控除
記載例：福岡花子さん（昭和21年9月1日生）合計所得310,000円の場合 福岡 花子 ２３４５６７８９０１２３ 21 9 1 310,000 23※ 扶養親族の氏名、マイナンバー（個人番号）、生年月日、あなたとの続柄、同居・別 居の別（別居の場合はその方の氏名及び住所を１頁裏面「８」にも記入）。扶養親族に下 記の障害者控除が適用になり、特別障害者に該当する場合は障害者区分のア特別（特別 障害者のうち、次頁の同居特別障害者に該当する場合は区分：１同居特別障害者に該当 も○で囲んでください。）とその障害の種類と等級、普通障害者に該当する場合はイ普通 とその障害の種類と等級。 ※ 特別障害者の場合は、「特別障害者」とその障害の種類と等級 普通障害者の場合は、「普通障害者」とその障害の種類と等級 14 7 11 23 身障２
※ 扶養親族の氏名、マイナンバー（個人番号）、生年月日、あなたとの続柄、同居・別 居の別（別居の場合はその方の氏名及び住所を１頁裏面「８」にも記入）。扶養親族に下 記の障害者控除が適用になり、特別障害者に該当する場合は障害者区分のア特別（特別 障害者のうち、次頁の同居特別障害者に該当する場合は区分：１同居特別障害者に該当 も○で囲んでください。）とその障害の種類と等級、普通障害者に該当する場合はイ普通 とその障害の種類と等級。 ※ 特別障害者の場合は、「特別障害者」とその障害の種類と等級 普通障害者の場合は、「普通障害者」とその障害の種類と等級 14 7 11 23 身障２
（2）医療費控除
（①もしくは②のいずれか一方） 29 医療費控除の適用を受ける方は、医療機関・薬局ごとの集計表（明細書）を必ず添付して ください。（ただし、一定の要件を満たした医療費通知（※）を添付すると、明細の記入を 省略できます。）なお、②セルフメディケーション税制を選択された方は、一定の取組みを 行ったことを明らかにする書類も添付もしくは提示してください。 領収書の提出は不要ですが、明細書の記入内容の確認のため提出または提示を求める場合 がありますので、申告から5年間保管してください。 ※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類で、次の6項目が記載されたものをいいます。 ①被保険者等の氏名、②療養を受けた年月、③療養を受けた者、 ④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称、⑤被保険者等が支払った医療費の額、⑥保険者等の名称 ①通常の医療費控除 あなたやあなたと生計を一にする配偶者・その他の親族のために平成29年中に支払った 医療費等がある場合に適用されますので、医療費控除欄（①通常の医療費控除）に次の必要 事項を記入してください。 Ａ「支払った医療費等」 医師・歯科医師などに支払った診療費、治療費、公共交通機関を利用した通院費、病院な どの入院費など。 12,000円 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 支払った医療費等 支払った医療費等（2）医療費控除
（①もしくは②のいずれか一方） 29 医療費控除の適用を受ける方は、医療機関・薬局ごとの集計表（明細書）を必ず添付して ください。（ただし、一定の要件を満たした医療費通知（※）を添付すると、明細の記入を 省略できます。）なお、②セルフメディケーション税制を選択された方は、一定の取組みを 行ったことを明らかにする書類も添付もしくは提示してください。 領収書の提出は不要ですが、明細書の記入内容の確認のため提出または提示を求める場合 がありますので、申告から5年間保管してください。 ※医療保険者が発行する医療費の額等を通知する書類で、次の6項目が記載されたものをいいます。 ①被保険者等の氏名、②療養を受けた年月、③療養を受けた者、 ④療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称、⑤被保険者等が支払った医療費の額、⑥保険者等の名称 ①通常の医療費控除 あなたやあなたと生計を一にする配偶者・その他の親族のために平成29年中に支払った 医療費等がある場合に適用されますので、医療費控除欄（①通常の医療費控除）に次の必要 事項を記入してください。 Ａ「支払った医療費等」 医師・歯科医師などに支払った診療費、治療費、公共交通機関を利用した通院費、病院な どの入院費など。 12,000円 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 支払った医療費等 支払った医療費等支 払 っ た 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 等 の 合 計 額 国 民 健 康 保 険 29 29 あなたが平成29年中に小規模企業共済制度及び心身障害者扶養共済制度又は確定拠出年 金法に規定する個人型年金制度に基づく掛金を支払った場合に適用されますので、小規模 企業共済等掛金控除欄に合計額を記入してください。 Ｂ「保険金等から補てんされた金額」 健康保険組合などから補てんを受ける療養費、分娩費や生命保険契約等に基づき支払を受 ける入院給付金など。 【医療費控除額】 医療費控除額（①通常の医療費控除）は、次の算式で求めた金額が控除額となります。 （限度額200万円） ②セルフメディケーション税制 健康の保持増進及び疾病の予防への取組みとして一定の取組み（特定健康診査や予防接 種、がん検診等）を行っている方で、平成29年中にあなたやあなたと生計を一にする配偶 者・その他の親族のために特定一般用医薬品（※）等購入費を支払った場合には、医療費控 除を受けることができます。 ※特定一般用医薬品とは、医療用から転用されたドラッグスストア等で購入できる医薬品のことです。対象となる 医薬品は厚生労働省のＨＰに掲載されているほか、医薬品のパッケージ等に対象であることが表示されているも のもあります。 ←対象製品共通識別マーク Ａ「支払った医療費等」 特定一般用医薬品等の購入費（※一定の取組みにかかった費用は含みません。） Ｂ「保険金等から補てんされた金額」 健康保険組合や生命保険契約等から補てんを受ける金額 【医療費控除額】 医療費控除額（②セルフメディケーション税制）は、次の算式で求めた金額が控除額とな ります。（限度額８万８千円） 12,000円 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 支払った医療費等 － 保険金等から補てんされた金額 －（「⑪所得金額合計」の5％又は10万円のいずれか少ない額）＝ 医療費控除額 支払った医療費等 － 保険金等から補てんされた金額 － １万２千円 ＝ 医療費控除額 支払った医療費等 支払った医療費等
支 払 っ た 小 規 模 企 業 共 済 掛 金 等 の 合 計 額 国 民 健 康 保 険 29 29 あなたが平成29年中に小規模企業共済制度及び心身障害者扶養共済制度又は確定拠出年 金法に規定する個人型年金制度に基づく掛金を支払った場合に適用されますので、小規模 企業共済等掛金控除欄に合計額を記入してください。 Ｂ「保険金等から補てんされた金額」 健康保険組合などから補てんを受ける療養費、分娩費や生命保険契約等に基づき支払を受 ける入院給付金など。 【医療費控除額】 医療費控除額（①通常の医療費控除）は、次の算式で求めた金額が控除額となります。 （限度額200万円） ②セルフメディケーション税制 健康の保持増進及び疾病の予防への取組みとして一定の取組み（特定健康診査や予防接 種、がん検診等）を行っている方で、平成29年中にあなたやあなたと生計を一にする配偶 者・その他の親族のために特定一般用医薬品（※）等購入費を支払った場合には、医療費控 除を受けることができます。 ※特定一般用医薬品とは、医療用から転用されたドラッグスストア等で購入できる医薬品のことです。対象となる 医薬品は厚生労働省のＨＰに掲載されているほか、医薬品のパッケージ等に対象であることが表示されているも のもあります。 ←対象製品共通識別マーク Ａ「支払った医療費等」 特定一般用医薬品等の購入費（※一定の取組みにかかった費用は含みません。） Ｂ「保険金等から補てんされた金額」 健康保険組合や生命保険契約等から補てんを受ける金額 【医療費控除額】 医療費控除額（②セルフメディケーション税制）は、次の算式で求めた金額が控除額とな ります。（限度額８万８千円） 12,000円 医 療 費 控 除 ※①もしくは ②のどちらか ①通常の 医 療 費 控 除 ②セルフ メディケー ション税制 支払った医療費等 － 保険金等から補てんされた金額 －（「⑪所得金額合計」の5％又は10万円のいずれか少ない額）＝ 医療費控除額 支払った医療費等 － 保険金等から補てんされた金額 － １万２千円 ＝ 医療費控除額 支払った医療費等 支払った医療費等
1 地震保険料控除を受ける場合は、「地震保険」欄と「旧長期損害保険」欄にそれぞれの支 払保険料の合計を記入してください。 ※ 地震保険料控除額は、「地震保険料」と「旧長期損害保険料（経過措置分）」のそれぞれ の保険料を次の式にあてはめ、個々に求めた金額の合計額が控除額となります。ただし、 合計額が25,000円を超える場合は、25,000円となります。 注意：損害保険料控除 損害保険料控除については、平成20年度以降廃止されました。ただし、長期損害保険 料控除については次のとおり経過措置があります。 〈経過措置〉 平成18年12月31日までに契約された長期損害保険契約等について、あなたが平成 29年中にその保険料や掛金を支払った場合に適用されますので、「旧長期損害保険」欄 に、支払保険料の合計を記載して下さい。 29 １ 生命保険料控除を受ける場合は、「新生命保険」欄、「旧生命保険」欄、「介護医療」欄、 「新個人年金」欄、及び「旧個人年金」欄にそれぞれの支払保険料の合計を記入してく ださい。
1 地震保険料控除を受ける場合は、「地震保険」欄と「旧長期損害保険」欄にそれぞれの支 払保険料の合計を記入してください。 ※ 地震保険料控除額は、「地震保険料」と「旧長期損害保険料（経過措置分）」のそれぞれ の保険料を次の式にあてはめ、個々に求めた金額の合計額が控除額となります。ただし、 合計額が25,000円を超える場合は、25,000円となります。 注意：損害保険料控除 損害保険料控除については、平成20年度以降廃止されました。ただし、長期損害保険 料控除については次のとおり経過措置があります。 〈経過措置〉 平成18年12月31日までに契約された長期損害保険契約等について、あなたが平成 29年中にその保険料や掛金を支払った場合に適用されますので、「旧長期損害保険」欄 に、支払保険料の合計を記載して下さい。 29 １ 生命保険料控除を受ける場合は、「新生命保険」欄、「旧生命保険」欄、「介護医療」欄、 「新個人年金」欄、及び「旧個人年金」欄にそれぞれの支払保険料の合計を記入してく ださい。
（ふるさと納税） （ふるさと納税のみ） 2. 特例控除額（ふるさと納税のみ） 1. 基本控除額 29 なお、ワンストップ特例申請をされた方も申告書を提出する場合は、受領証等が必要です。 8 2 4 5 1 5 ※ 基礎控除につきましては、コンピューターにて自動設定します。（記入する欄はありま せん。）
（ふるさと納税） （ふるさと納税のみ） 2. 特例控除額（ふるさと納税のみ） 1. 基本控除額 29 なお、ワンストップ特例申請をされた方も申告書を提出する場合は、受領証等が必要です。 8 2 4 5 1 5 ※ 基礎控除につきましては、コンピューターにて自動設定します。（記入する欄はありま せん。）
（※ただし、均等割は 課税されます。） 29 28 28
8 別居の控除対象配偶者・扶養親族に関する事項
控除対象配偶者や扶養親族が別居の場合は、その氏名、住所を記入してください。 ◎ 通信欄（連絡事項等を記入してください。） 平成29年中、扶養親族になっていた方は①に必要事項を記入してください。②その他の 欄には、遺族年金・障害年金で生活、雇用保険失業給付で生活など、生活費について記入 してください。 29 299
（※ただし、均等割は 課税されます。） 29 28 28
8 別居の控除対象配偶者・扶養親族に関する事項
控除対象配偶者や扶養親族が別居の場合は、その氏名、住所を記入してください。 ◎ 通信欄（連絡事項等を記入してください。） 平成29年中、扶養親族になっていた方は①に必要事項を記入してください。②その他の 欄には、遺族年金・障害年金で生活、雇用保険失業給付で生活など、生活費について記入 してください。 29 299
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控
こ の 用 紙 は 控 え 用 紙 で す。提 出 の 必 要 は ご ざ い ま せ ん。30
