商学　６３‐１・２☆／５．冨田

(1)

医療の質とサービスの質

冨

田

健

司

Ⅰ はじめに Ⅱ 医療の質の定義 Ⅲ サービスの質の定義 Ⅳ 医療の質とサービスの質との比較 Ⅴ マーケティング研究において医療の質を捉える際のアプローチ Ⅵ むすびにかえて

Ⅰ はじめに

近年，マーケティング領域において医療機関を対象とした研究は増加しており，その多くは，サービス・マーケティングのフレームワークから議論している。焦点となるのは，医師の診療や看護師の看護であったり，医療機関のアメニティである。診療や看護の場合，診療や看護の技術そのものではなく，医師や看護師との対人関係や彼らの仕事ぶりであり，それらを「サービス」と捉え，その質に関する議論が展開される。一方，病院管理（病院マネジメント）と呼ばれる研究領域では，マーケティング理論が導入され，サービス・マーケティングの考え方も少しずつ理解されつつあ 1 る。しかし，この分野の研究者は大半が医師であるため，医療の質として，診療の質や方法に焦点を当てた研究が圧倒的に多い。つまり，マーケティング研究における「サービスの質」と病院管理研究における「医療の質」とは異なったものを想定していることになるが，両者を明確に区別せず，議論されることも多く，混乱を招く原因となっている。特にマーケティング研究において，この問題は顕著である。そこで，本稿では医療の質とサービスの質に関する議論をそれぞれ整理し，相違点について考察していく。本稿の構成は次のようになる。まず，第Ⅱ節で医療の質に関する先行研究をレビューする。代表的な Donabedian（1980）がその中心となる。続いて，第Ⅲ節ではマーケティング研究におけるサービスの質（サービス・クオリティ）に関する先行研究を， Parasuraman, Berry, and Zeithaml（1988）を中心にレビューする。その後，第Ⅳ節で両者を比較し，相違点を明確にする。そして，第Ⅴ節でマーケティング研究において医療の質を捉える際のアプローチを提示していく。

────────────

１その反対に，医療をサービスの視点から議論することに強い抵抗感を示す医師も多い。 ７０（ 70 ）

(2)

Ⅱ 医療の質の定義

1．Donabedian による定義 病院管理研究において Donabedian（1980）が引用されることはきわめて多 2 い。まず，彼は，1 つの疾病に対して 1 人の医師あるいは他の医療者が提供する「最も単純かつ完結した医療」を技術的医療と対人関係という 2 つの側面に分離している。技術的医療とは，医学および他の健康科学における科学技術を個人の健康問題の対策へ応用することであり，対人関係とは，技術的医療に伴い，顧客である患者と医療者との間に発生する社会的，心理的交流のことである。これら 2 つの側面はお互いに関連しており，時に区別するのが難しい。また，彼は対人関係の質を医療の質から分けて考えるべきとする議論には否定的である。それは，慢性疾患に対する診療は患者が障害とうまくやっていくことを助けることにあるため，対人関係の範疇に入る要素は大変重要になってくるからである。しかし，その一方で，命に関わる急性疾患に対する診療では，患者は人格を尊重した医療の多くを受けることを諦めているとも述べている。つまり，慢性疾患の診療において，対人関係の質が意味をなしてくる。さらに，彼はアメニティを取り上げるものの，対人関係的要素の一部分またはそれに寄与するものとして整理している。アメニティとは医療機関の建物や建物内のさまざまな備品のことであり，例えば入院患者であればベッドなど病室内のすべてのものや食事なども該当する。医療機関がマーケティングを考える際には，これらのサービスの改善を指すことが多い。マーケティング研究との比較でいえば，Donabedian（1980）は，患者の満足を医療の質の重要な構成要素として捉えている。満足した患者は，医療者に協力的な態度をとり，医療者のアドバイスに従う確率が高いため，結果として医療の質も高まるというロジックである。一方，マーケティング研究でも同様のロジックが言えなくもないが，サービスの質が高まると，患者満足が高まるという因果関係の方が中心的である。さて，多くの病院管理研究で引用されるのが，Donabedian（1980）が医療の質を「構造」「過程」「結果」といった 3 つの枠組みから論じる点であ 3 る。1 つ目の「構造」とは，医療を提供するのに必要なヒト，モノ，カネといった資源であり，具体的には医療者が従事する施設や使用する医療機器のことである。さらに，医療者の種類・数や，医 ──────────── ２ Donabedian（1980）で残された課題は，Donabedian（1982）と Donabedian（1985）で議論されている。３彼がこのコンセプトを最初に示したのは Donabedian（1966）であり，以降の論文において何度か補足を行っている。医療の質とサービスの質（冨田） （ 71 ）７１

(3)

構造過程結果療者が仕事を行う仕組み，報酬形態も含まれる。 2つ目の「過程」とは，医療者が患者に行う一連の診療や看護のプロセスのことであり，3 つ目の「結果」とは，診療や看護の後に得られる患者の健康変化と満足のことである。この満足とは患者の満足だけでなく，医療者の満足も考慮している点が特徴的である。具体的な「構造」「過程」「結果」の項目は第 1 表にまとめられる。そして，3 つは第 1 図のような因果関係にある。医療が実践される構造的特徴が医療の過程に影響を与え，過程の変化が患者の健康状態に対する効果に影響を与えるという関係である。こうした Donabedian の定義はアメリカ国内だけでなく，日本にもおいても大変多くの先行研究で引用され続けている。そして，この定義をもとに，医療の質を測るさまざまな指標が作成されている。 2．医療の質を測る評価指標医療の質は従来，主に「構造」に目が向けられており，診療報酬においても人員配置や施設などの構造が重視されてきた。しかし，「過程」や「結果」にも目を向けるべきだという指摘が強まり，日本の医療機関を客観的に審査・評価するために日本病院機能評価機構が 1995 年（平成 7）年に設立された。しかし，ここでの審査・評価とは「総第 1 表「構造」「過程」「結果」の項目構造・物理的な構造・施設・設備・総合的な組織特性（運営母体や臨床研修指定の状況など）・管理組織（理事会状況や管理者の特性など）・スタッフ組織（資格・医療者数・教育機能など）・財政と関連事項（宿泊施設・料金の支払い源など）・地理的要素（距離・周辺状況など）過程・スクリーニングと疾病発見行動（典型的な処置など）・診断（診断精査・妥当性確認など）・治療（予防管理と監視・手術など）・患者紹介・医療の整合性と継続性結果・健康上の結果・満足（患者の満足・医療者の満足）出所：Donabedian（1968, 1980）第 1 図「構造」「過程」「結果」の関係出所：Donabedian（1980）同志社商学第６３巻第１・２号（２０１１年７月） ７２（ 72 ）

(4)

合受付はあるか」「車いす用のトイレはあるか」「図書室はあるか」「職員は名札を付けているか」といった医療行為の結果に直結しない項目がほとんどであり，医療行為の結果として患者の健康状態にどのように変化したのかについては一切触れられていない（北原，2011）。また，北原（2011）は，国民皆保険は「全国すべての医療機関が同等レベルの医療サービスを提供している」という前提があってこそ成立する仕組みである（医師の技量に差があることを認めていない）ため，厚生労働省は医療機関の結果（アウトカム）を公表しないし，できないと主張している。しかし，厚生労働省は医療機関から診療報酬点数の申請を受けているため，正確な手術件数を把握できるうえ，その後の合併症率も分かる。現在出版社などで行われている病院ランキングの調査は，病院の手術数を比較しているだけで，成功率や生存率の比較ではない。また，これらの数値は，大半が医療機関の自己申告によるものである。さらに，福井（2010）は，「結果」のみでは医療の質を知ることができないと指摘している。それは，遺伝や再生医学分野の発展が目覚ましいとは言いつつも，人の体の仕組みについては解明されていない点が多く，有効だと思われる治療を行ったとしても有効でない場合もあるからである。そのため，医療の質を測るには「過程」の評価が最も望ましいとしている。そこで，EBM（Evidence-based Medicine：根拠に基づいた医療）に則った医療をどのくらい行っているかが，有益な指標となる。医療の「過程」や「結果」を測ったものがクリニカル・インディケーター（臨床評価指標）と呼ばれるものであり，これが各医療機関の医療の質を評価する指標となる。アメリカの評価機構 JCAHO（保健医療機関認可合同委員会）が開発したクリニカル・イ第 2 表クリニカル・インディケーターの評価指標「構造」に関する指標（53 項目） −1 職員数に関する指標（7） −2 症例数，論文数など間接的に職員の能力を表す指標（18） −3 施設基準，病床数など設備に関する指標（3） −4 検査可能項目数など機能に関する指標（4） −5 事故予防など安全に関する指標（4） −6 痺例検討会開催回数など質確保の体制に関する指標（15） −7 選択メニューの実施など患者アメニティに関する指標（2）「過程」に関する指標（45 項目） −1 救急における即応性に関する指標（5） −2 診断のための情報収集と記録の適切性に関する指標（9） −3 治療手技選択・治療過程の適切性に関する指標（24） −4 インフォームド・コンセント等患者の尊重に関する指標（7）「結果」に関する指標（95 項目） −1 診断の精度，迅速性に関する指標（21） −2 予後から判定する治療の適切性に関する指標（67） −3 予後以外から間接的に治療の適切性を測る指標（7）医療の質とサービスの質（冨田） （ 73 ）７３

(5)

ンディケーターをもとに，日本病院機能評価機構が臨床系の 22 学会（調査依頼は 50 学会）へ調査を行い，評価項目を定めた。その概要は第 2 表に示される。これをもとに，大規模病院を中心に，それぞれが独自に評価指標を設定し，評価を行っている。たとえば，「過程」ではクリニカルパス（標準化された治療や検査のスケジュール表）に沿っているかどうか，「結果」としては症例数や 5 年生存率に加え，患者満足度などの項目が考えられる。しかし，これには 3 つの問題点がある。それは，評価指標の設定が難しいこと（各医療機関で独自に評価指標を設定していること），測定や評価が難しいこと（各指標が良いのかどうかを判断するためには標準値が必要になること），そして医療の質を診療評価で測定していることである。本稿で問題となるのは 3 つ目の「医療の質を診療評価で測定していること」である。日本病院機能評価機構が行った質問票調査の対象は臨床系の学会であったため，医師による回答であったこと，さらに各医療機関で具体的な評価指標を定める際に設定された委員会の中心メンバーが医師であることにより，評価指標が診療に偏ってしまってい 4 る。 3．「医療の質」への関心の高まり矢野・武久（2011）によると，医療の役割は全世界共通に，まず病気を治すこと，救命することにあるため，1990 年代に各国で開発されたクリニカル・インディケーターは救命率や生存率（反対に視点を向ければ死亡率）で評価される急性期医療に重点が置かれてきた。しかし，慢性期医療においても医療の質が問われるようになり，2010（平成 22）年に日本慢性期医療協会は「慢性期医療のクリニカル・インディケーター」を作成した。慢性期医療においては急性期医療と異なり，経営の質が高いことと診療機能のレベルとは必ずしも相関しないと考え，この「慢性期医療のクリニカル・インディケーター」では経営に関する指標は項目から外されてい 5 る。具体的には，医療，薬剤，看護・介護，リハビリテーション，検査，栄養，医療安全・院内感染防止対策，終末期医療，チーム医療，地域連携といった 10 領域 62 項目からなっている。さて，堀田（2010）も指摘するように，従来の診療報酬制度では量的なコントロールが中心的であったが，2010 年度の診療報酬改定では医療の質に焦点が向けられた。具体的には DPC 制度において機能評価係数が一部導入されたことである。これにより，在院日数の長さや，複雑な，あるいは多様な疾患を扱っているかどうかが問われること ──────────── ４技術偏重であったが，近年は患者の QOL や患者満足にも視点が向けられている。さらに，そのためには医療者のモラル向上や職務満足の必要性にも視点が拡張されつつある（冨田，2010）。５慢性期医療に限らず，医療の質を経営の質と分けるべきという考え方は深く根付いている。同志社商学第６３巻第１・２号（２０１１年７月） ７４（ 74 ）

(6)

サービス設備ベース人ベース自動化相対的に非熟練オペレーターによる操作熟練オペレーターによる操作非熟練労働者熟練労働者専門家となった。これまでの診療報酬制度において，算定基準や施設基準などで多数見られたのは「構造」としての側面が中心であった。それは，不確実性や情報の非対称性といった医療の特性ゆえに，「過程」や「結果」の側面から患者が質を評価することは困難であることに起因する。しかし，この 2010 年度改定より「構造」に加え診療実績，つまり「結果」が問われているため，医療の質が高い医療機関にとって有益な改定となった。ここでは，慢性期医療においても，また診療報酬制度においても医療の質への関心が高まっていること，そして「構造」が中心的であるものの，徐々に「過程」や「結果」の比重が高まっていることを確認したい。

Ⅲ サービスの質の定義

1．サービス・クオリティの定 6 義サービス・マーケティングの研究は Regan（1963）に端を発する。サービス財とは物財と異なる特徴が幾つか存在するため，物財を前提としたマーケティングとは異なるサービス・マーケティングの議論が展開されている。しかし，サービスといっても多様であるため，恩蔵（2000）は Thomas（1978）をもとに提供者の特徴によりサービスを分類している（第 2 図）。さらに，受け手と行為の本質によるサービスの分類も行っている（第 3 図）。医療を第 2 図に当てはめると「人ベース」の「専門家」によるサービスとして捉えられ，第 3 図に当てはめるとマトリクス左上の「人の身体に向けられるサー ──────────── ６マーケティング研究において，サービスの質は「サービス・クオリティ」や「サービス品質」と呼ばれている。第 2 図提供者の特徴によるサービスの分類出所：恩蔵（2000）より作成医療の質とサービスの質（冨田） （ 75 ）７５

(7)

ビス」として捉えられる。サービスといっても多様であるため，恩蔵（2000）のような分類により医療のサービスとしての特徴を確認していく必要がある。

さて，サービス・クオリティの定義として代表的なのは Grönroos（1983），Lewis and Booms（1983），さらには Parasuraman, Zeithaml, and Berry（1985）などによるものであり，彼らはサービス・クオリティを「実際に顧客が受けたサービスから顧客の事前の期待を引いたもの」と定義している。そして，それを知覚するのは顧客であり，そのサービスとは最終的なサービスだけではなく，サービスが提供される過程もまた評価されると論じている。

2．サービス・クオリティの評価指標

サービス・クオリティの評価指標（測定尺度）については，Parasuraman, Berry, and Zeithaml（1988）による SERVQUAL が代表的である。SERVQUAL は第 3 表に示されるように，有形性，信頼性，反応性，確実性，共感性といった 5 つの次元，22 項目からなっている。

SERVQUALには多くの批判が展開されている。まず，Carman（1990）や Babakus and Boller（1991）はこの 5 つの次元が適切ではないと批判してい

7

る。続いて，Cronin and Tay-lor（1992）は，SERVQUAL（顧客が知覚したパフォーマンスから顧客の事前の期待を引いたもの）のではなく，SERVPERF（パフォーマンス）の方が測定指標として望ましいと指摘してい 8 る。しかし，彼らが調査対象とした産業は，害虫駆除，クリーニング，ファーストフード，銀行の 4 つであり，この産業を調査対象とすることの妥当性が問わ ────────────

７この批判に対して，Parasuraman, Berry, and Zeithaml（1991）が反論している。

８この批判に対して，Parasuraman, Zeithaml, and Berry（1994）が反論し，さらに同じジャーナルの同じ号で，これに続くページで Cronin and Taylor（1994）が再び反論している。

第 3 図受け手と行為の本質によるサービスの分類（サービスの直接的な受け手）人物財︵サービス行為の本質︶有形行為人の身体に向けられるサービス・理髪・レストラン・交通機関・エクササイズ財や他の有形資産に向けられるサービス・荷の輸送・造園と庭の手入れ・修理サービス・獣医無形行為人の精神に向けられるサービス・教育・放送・映画・美術館無形資産に向けられるサービス・銀行・法律相談・会計処理出所：恩蔵（2000）より作成同志社商学第６３巻第１・２号（２０１１年７月） ７６（ 76 ）

(8)

れるところである。日本では，松尾・奥瀬・プラート（2001）が，SERVQUAL 研究は「有形性」を単一の次元として捉えてきたことについて問題視し，サービスの有形的側面をより拡張して測定すべきとし，「経験的有形性」と「探索的有形性」とに分けたモデルを作成している。また，山本（2010）はこれらの SERVQUAL に関する研究を体系的にレビューしている。さまざまな批判があるものの，サービス・クオリティの評価指標を研究する際には Parasuraman, Berry, and Zeithaml（1988）が必ず議論の的となっており，彼らの研究は具体的な評価指標を開発したことに意義があるといえよう。 SERVQUALを用いて医療を対象とした研究も行われている。先述の Carman（1990）は救急病院と歯科医院とを対象としたが，モデルの当てはまりがあまり良くなかったため，サービス特性を考慮して評価指標を変更する必要性を指摘してい 9 る。

また，SERVQUAL ではないが，Smith Gooding（1995）は患者が医療機関を選択する際には医療の質が重要となることを示している。医療機関の決定要因として距離は重要であるが，だからといって近隣医療機関の診療の質が低い場合には，遠くの医療機関を ────────────

９ほかにも，Singh（1991）や Babakus and Mangold（1992），冨田（2003）が医療を対象としている。第 3 表サービス・クオリティの評価指標有形性最新設備である施設は魅力的である従業員は清潔である施設はサービスのタイプに適している信頼性約束ごとを約束の時までに行ってくれるあなたに問題が生じた際には味方になってくれる頼りになる時間を守ってサービスを提供してくれる正確に記録を残している反応性サービスを提供する際には内容を正確に話してくれるサービスは迅速である従業員には顧客を助けようという姿勢が常にある従業員は大変忙しいが顧客の要求にすぐに応えてくれる確実性従業員を信頼できる従業員と安心して接触できる従業員は礼儀正しい従業員が仕事し易いよう会社は適切なサポートを行っている共感性個客対応をしてくれるあなたの個別な要求を満たしてくれるあなたのニーズを理解してくれるあなたの関心ごとを知っている営業時間はすべての顧客にとって便利である出所：Parasuraman, Berry, and Zeithaml（1988）をもとに作成

(9)

選択する。さらに，Smith Gooding（1995）では医療の質の価値の知覚と，それが医療機関の選択に与える影響を，地方と郊外とのサンプル・データで比較した。この研究では，医療機関にとって操作不可能な変数であるが，地理的属性が考慮されている点が興味深い。同様の研究として，Lo and McKechnie（2007）は，患者が救急病院を意思決定する際，サービス・クオリティの知覚は重要である半面，金銭や距離など非金銭的な要因は重要でないことを実証してい 10 る。

Ⅳ 医療の質とサービスの質との比較

第Ⅱ節で述べたように，医療の質を測る評価指標である「構造」「過程」「結果」のうち，従来，比重が高かった「構造」においては，アメニティなどの項目もあるが，それより医師が診療をするうえでの設備や院内の体制に関する項目が中心である。また，近年は結果への比重が大きくなっているが，これは医療の質を研究する主体者の多くが医師であることに起因する。さらにいえば，彼らの大部分が大学や大きな病院に勤務する医師であり，疾病の重い患者を治療する人たちであるため，その疾患が治ったか否かが当該の医師にとっても患者にとっても重要である。そのため，暗黙的に急性疾患を想定することとなる。このように，病院管理研究などで議論される医療の質では，医師の視点から診療の質を捉えている。一方，マーケティング研究においてサービスの質が議論される時には，絶対的な評価指標が存在しないものの，第Ⅲ節で取り上げた SERVQUAL では有形性，信頼性，反応性，確実性，共感性といったように顧客の視点から議論されている。そのため，Parasura-man, Zeithaml, and Berry（1994）などのように，サービス・クオリティは顧客満足との関係で議論されることも多いが，山本（2010）が指摘するように，サービス・クオリティの知覚と顧客満足とが曖昧のまま，議論されることもある。また，マーケティング（主にサービス・マーケティング）研究で医療が研究対象となる際には，アメニティや医療者との対人関係に目が向けられている。つまり，医療の質において中核的な診療の質には目が向けられていない。そして，質問票調査のサンプルに関していえば，急性期の患者か慢性期の患者かなど，どのような疾病の患者なのか明らかにされていないことが多い。同時に，どのような形態の医療機関に通う患者なのか，どの診療科に通っているのかといった属性項目も明示されていないことが多い。以上は，第 4 表にまとめられる。また，それぞれの研究者が考える医療の質の構成要 ──────────── １０この研究では「サービス・クオリティ」の用語が用いられている。医学系の論文では「医療の質」を用いることが多いため，その意味で注目すべき研究であるといえよう。同志社商学第６３巻第１・２号（２０１１年７月） ７８（ 78 ）

(10)

対人関係アメニティ医師が考える医療の質マーケティング研究者が考える医療の質診療の質診療の質対人関係アメニティ素については第 5 表に示される。

Ⅴ マーケティング研究において医療の質を捉える際のアプローチ

マーケティング研究において医療の質を捉える際には，マーケティング研究の特徴である患者視点に沿いつつ，2 つのことに注意すべきである。1 つは医療の質の捉え方そのものであり，もう 1 つは患者の分類である。まず 1 つ目では，マーケティング研究ではサービスを本質機能と付随機能とに分けて考えていく 11 が，マーケティング研究者が医療を研究対象とする際には，診療に関して専門的でないため，診療を考慮しないことが多い（第 5 表）と指摘できる。つまり，本質機能に触れず，付随機能だけしか触れていない。しかし，患者が受診する際には，本質機能である診療そのものへの期待や関心が高い。診療技術に関する評価はマーケティング研究者では困難であるが，診療の質を捉える必要があ 12 る。次に 2 つ目では，診療に関する期待や関心は，患者の疾患状況によって異なると指摘できる。急性疾患と慢性疾患とでは異なるであろうし（Donabedian, 1980；矢野・武久，2011），入院時か通院時かによっても異なっていく。この 2 つの次元により患者を ──────────── １１もともとは，製品（物財）において用いられてきた考え方である。１２これは，第Ⅱ節でレビューしたように，Donabedian（1980）が医療を技術的医療と対人関係という 2 つの側面に分離していることと結びつく。彼のいう技術的医療は診療の質に該当する。第 5 表それぞれの研究者が考える医療の質第 4 表医療の質とサービスの質との比較医療の質サービスの質研究領域病院管理研究マーケティング研究研究主体者医師（主に急性疾患を扱う医師）マーケティング研究者関心事診療の質顧客満足アメニティ，対人関係医療の質とサービスの質（冨田） （ 79 ）７９

(11)

分類したマトリクスが第 6 表に示される。左上の急性疾患・入院の患者の場合，急性疾患であるため，その疾病が完治するかどうかに最大の関心がある。よって医療の質を捉える際には診療の比重が大きい。しかし，入院するため，病棟では看護師との接触も多い。そのため，看護も重要な項目となる。左下の急性疾患・通院の患者の場合，上記の場合と比べて比較的疾患が軽症ではあるが，それでも疾病が完治するかどうかに患者の関心があり，相対的に看護師と接触する時間・回数が減るため，看護への関心は低下する。右上の慢性疾患・入院の患者の場合，入院が必要とならば，慢性疾患の中では比較的重度の疾患といえる。そのため，診療が重要項目となる。また，病棟での生活となるため，看護も重要である。さらに，慢性疾患では急性疾患と比べると患者に肉体的・精神的余裕があるため，病棟内で快適に入院生活を送りたいニーズが高まる。よって，利便性にも関心を持つこととなる。最後に，右下の慢性疾患・通院の患者の場合，何度も通院しなければならないため，利便性が最重要項目となる。それに対して，疾患の大きな変化はあまりないことが多いため，診療や看護への比重は低下する。場合によっては，看護より診療が軽視されることもある。それより，医師や看護師との対人関係の方が重要となる。疾患の重度とも関連するが，病院と診療所（かかりつけ医）とでも患者の知覚項目は異なるし，完全治癒が可能か否かといった基準でも異なるであろう。そうした状況により患者のニーズや知覚項目は大きく変わってしまうため，疾患により患者を分けた議論，あるいは医療機関の種類（急性期病院，亜急性期病院，慢性期病院）や診療科を特定化させた議論を行っていかなければならな 13 い。 ──────────── １３ Donabedian（1980）は，患者の願望，期待，価値観そして財力を考慮に入れて質が判断される時，これらの要素は患者によって大きく異なることから，このような定義は医療の質の「個別的」定義といえ，質の基準は個々のケースで決定されるべきだと論じている。第 6 表患者の分類疾患の状況急性疾患慢性疾患入院の有無入院診療看護診療看護利便性通院診療利便性対人関係同志社商学第６３巻第１・２号（２０１１年７月） ８０（ 80 ）

(12)

Ⅵ むすびにかえて

本稿では，これまで曖昧であったため，議論がかみ合わないことも多かった医療の質とサービスの質との違いについて，先行研究をレビューすることにより，第 4 表にまとめることができた。医療の質研究とサービスの質研究とではそれぞれ研究目的が異なるが，マーケティング研究において医療の質を考える時には，診療の質の捉え方を考慮した評価指標を作成していく必要がある。マーケティング研究では供給者ではなく需要者，つまり患者の視点からの知覚に目を向けるが，その際，患者を疾病により分類していく必要がある。なぜならば，疾病により患者のニーズは大きく異なるからである。さて，本稿では，医療の質研究において被引用件数のきわめて多い Donabedian （1980）と，サービス・クオリティ研究において同様に被引用件数のきわめて多い Parasuraman, Berry, and Zeithaml（1988）を中心にレビューし，それらの関連する研究をレビューしていった。しかし，議論をより精緻化させるには体系的なレビューを行っていく必要があり，今後の研究課題として残される。

参考文献

Babakus, Emin and Gregory W. Boller（1991）,“An Empirical Assessment of the SERVQUAL Scale,”Journal

of Business Research, Vol.24, pp.253−268.

Babakus, Emin and W. Glynn Mangold（1992）,“Adapting the SERVQUAL Scale to Hospital Services : An Em-pirical Investigation,”Health Services Research, Vol.26, No.6, pp.767−786.

Carman, James M.（1990）,“Consumer Perceptions of Service Quality : An Assessment of the SERVQUAL Di-mensions,”Journal of Retailing, Vol.66, No.1, pp.33−55.

Cronin, J. Joseph Jr., and Steven A. Taylor（1992）,“Measuring Service Quality : A Reexamination and Exten-sion,”Journal of Marketing, Vol.56, No.3, pp.55−68.

Cronin, J. Joseph Jr., and Steven A. Taylor（1994）,“SERVPERF Versus SERVQUAL : Reconciling Performance-Based and Perceptions-Minus-Expectations Measurement of Service Quality,”Journal of

Mar-keting, Vol.58, No.1, pp.125−131.

Donabedian, Avedis（1966）,“Evaluating the Quality of Medical Care,”Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol.44, pp.166−206.

Donabedian, Avedis（1968）,“Promoting Quality through Evaluating the Process of Patient Care,”Medical

Care, Vol.6, pp.181−202.

Donabedian, Avedis（1980）,Exploration in Quality Assessment and Monitoring, Vol.1, The Definition of Quality

and Approaches to its Assessment, Ann Arbor, MI : Health Administration Press（東尚弘訳『医療の質の定義と評価方法』NPO 法人健康医療評価研究機構，2007 年）．

Donabedian, Avedis（1982），Exploration in Quality Assessment and Monitoring, Vol.2, The Criteria and

Stan-dards of Quality,Ann Arbor, MI : Health Administration Press.

Donabedian, Avedis（1985）, Exploration in Quality Assessment and Monitoring, Vol.3, The Methods and

Find-ings of Quality Assessment and Monitoring : An Illustrated Analysis, Ann Arbor, MI : Health

Administra-tion Press.

(13)

Grönroos, Christian（1983）,Strategic Management and Marketing in the Service Sector, Cambridge, MA : Mar-keting Science Institute.

Lewis, Robert C. and Bernard H. Booms（1983）,“The Marketing Aspects of Service Quality,”in Berry Leonard T., G. Lynn Shostack, and Gregory D. Upah eds., Emerging Perspective on Service Marketing, Chicago, IL : American Marketing Association, pp.99−107.

Lo, S. and S. McKechnie（2007）,“Perceptions of Service Quality and Sacrifice in Patients with Minor Medical Conditions Using Emergency Care,”International Journal of Clinical Practice, Vol.61, No.4, pp.596−602. Parasuraman, A., Leonard L. Berry, and Valarie A. Zeithaml（1988），“SERVQUAL : A Multiple-Item Scale for

Measuring Consumer Perceptions of Service Quality”,Journal of Retailing, Vol.64, No.1, pp.12−40. Parasuraman, A., Leonard L. Berry, and Valarie A. Zeithaml（1991）,“Refinement and Reassessment of the

SERVQUAL Scale,”Journal of Retailing, Vol.67, No.4, pp.420−450.

Parasuraman, A., Valarie A. Zeithaml, and Leonard L. Berry（1985）,“A Conceptual Model of Service Quality and its Implications for Future Research,”Journal of Marketing, Vol.49, No.4, pp.41−50.

Parasuraman, A., Valarie A. Zeithaml, and Leonard L. Berry（1994）,“Reassessment of Expectations as a Com-parison Standard in Measuring Service Quality : Implications for Future Research,”Journal of Marketing, Vol.58, No.1, pp.111−124.

Regan, William J.（1963）,“The Service Revolution,”Journal of Marketing, Vol.27, No.3, pp.57−62.

Singh, Jagdip（1991）,“Understanding the Structure of Consumers’ Satisfaction Evaluations of Service Deliv-ery,”Journal of the Academy of Marketing Science, Vol.19, No.3, pp.223−244.

Smith Gooding, Sandra K.（1995）,“Quality, Sacrifice, and Value in Hospital Choice,”Journal of Health Care

Marketing, Vol.15, No.4, pp.24−31.

Smith Gooding, Sandra K.（2000）,“Quality, Sacrifice, and Value in Hospital Choice : A Comparative Study of Rural and Suburban Consumer Perspectives,”Journal of Hospital Marketing, Vol.13, No.2, pp.23−42. Thomas, Dan R. E.（1978）,“Strategy is Different in Service Business,”Harvard Business Review, Vol.56,

No.4, pp.150−165. 恩蔵直人（2000）「サービス・マーケティング」『マーケティング戦略新版』和田充夫・恩蔵直人・三浦俊彦，有斐閣アルマ，pp.281−299. 北原茂美（2011）『「病院」がトヨタを超える日』講談社α 文庫．冨田健司（2003）「医療機関のリレーションシップ・マーケティング」『病院管理』日本病院管理学会， Vol.40, No.2, pp.31−37. 冨田健司（2010）「医療の質を高めるインターナル・マーケティング」『同志社大学商学部創立六十周年記念論文集』同志社大学商学部，pp.292−307.

福井次矢（2010）「医療の質と EBM, Quality Indicator」『Quality Indicator 2010 「医療の質」を測り改善する』聖路加国際病院 QI 委員会編，インターメディカ，pp.10−19.

堀田真理（2010）「診療報酬の改定は医療の質を向上させるか」『経営論集』東洋大学経営学部，Vol.76, pp.85−97.

松尾睦・奥瀬喜之・プラートカロラス（2001）「サービス・クオリティ次元に関する実証研究− SERVQUALの再検討」『流通研究』商業学会，Vol.4, No.1, pp.29−38.

矢野諭・武久洋三（2011）「慢性期医療の臨床指標（Clinical Indicator）の導入と活用」『日本医療・病院管理学会誌』日本医療・病院管理学会，Vol.48, No.2, pp.23−33.

山本昭二（2010）『新装版サービス・クオリティサービス品質の評価過程』千倉書房．同志社商学第６３巻第１・２号（２０１１年７月）

商学 ６３‐１・２☆／５．冨田