Title
分娩を契機に発症したと考えられる腎杯憩室破裂の1例 -
経皮的腎保存療法の経験
-Author(s)
夏目, 修; 山本, 雅司; 百瀬, 均; 末盛, 毅; 塩見, 努; 山田, 薫
Citation
泌尿器科紀要 (1988), 34(8): 1431-1436
Issue Date
1988-08
URL
http://hdl.handle.net/2433/119668
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要34:1431-1436,l988 1431
分娩 を契機 に発症 した と考 え られ る腎杯憩室破裂の1例
一 経 皮 的 腎 保 存 療 法 の 経 験 一
星 ケ丘 厚生 年 金病 院 泌 尿 器科(部 長 山 田 薫) 夏 目 修,山 本 雅 司,百 瀬 均,末 盛 毅 塩 見 努*,山 田 薫PERCUTANEOUS
MANAGEMENT
FOR
PERINATAL
SPONTANEOUS
RUPTURE
OF
A CALYCEAL
DIVERTICULUM
Osamu
NATSUME, Masashi
YAMAMOTO, Hitoshi
MOMOSE,
Tsuyoshi
SUEMORI, TSUtOn1U SHIOMI and Kaoru
YAMADA
From the Department of Urology, Hoshigaoka Kouseinenkin Hospital
(ChiefDr.
K. Yamada)
We report a case of spontaneous rupture of a calyceal diverticulum in a perinatal woman who was
treated with percutaneous procedure.
A 28-year-old woman, who delivered a full-term healthy male
in-fant 13 days prior to hospitalization, was admitted complaining of left progressive severe flank pain.
Kid-ney-urethra-bladder
X-ray showed a space-occupying lesion in the lower pole of the left kidney.
Drip
intravenous pyelography revealed the left renal pelvis and calyx to be pushed up. Renal computed
tomo-graphic scan domonstrated a cystic lesion in the lower pole of the left kidney with a perirenal hematoma.
After percutaneous puncture followed by indwelling of 8 Fr. balloon catheter within the cystic lesion for
drainage, the patient recovered dramatically.
Retrograde and antegrade pyelography showed the cystic
lesion communicating with an adjacent calyx in the lower pole of the left kidney.
The physiological
re-lationship to pregnancy is discussed as a possible etiological factor in the unique occurrence of this rare
rup-ture, and the literature is reviewed.
(Acta Urol. Jpn. 34: 1431-1436, 1988)
Key words: Calyceal diverticulum, Perinatal spontaneous rupture, Percutaneous management
緒
言
妊 娠,分 娩 を契 機 とす る腎 自然 破 裂 は稀 な もの であ るが,自 然破 裂 を 起 こす 腎 に は,何 らか の基礎 疾 患 が 存在 す る といわ れ て い る.わ れ わ れ は,分 娩 が契 機 と なった と考 え られ る28歳 の 女性 の腎 杯 憩室 破 裂 に対 し て,超 音 波 ガ イ ド下 に経 皮 的 腎保 存 的 治療 を 行 った1 例を経 験 した の で 報告 す る.症
症 例:28歳,女 性,助 産 婦 初 診:1985年10月26日 主 訴:左 側 腹 部 痛 家 族 歴:特 記 す べ ぎ こ と な し 既 往 歴=特 記 す べ き こ と な し 審現=ボ バ ース記 念病 院 泌尿 器 科例
現 病 歴:1985年10月13日,初 回 妊 娠 に て,満 期 産, 正 常 分 娩 で,3,360gの 男 児 を 出 産.分 娩 後3日 目 よ り左 側 腹 部 痛 が 出 現 し,次 第 に 増 強 し て く る た め,10 月23日,近 医 を 経 て 当 院 内 科 を 紹 介 され た.腹 部 エ コ ー に よ り左 腎 下 極 に 嚢 胞 性 病 変 を 指 摘 さ れ た た め,10 月26日,精 査 の た め 当 科 を 受 診 し た. 現 症:体 格 中 等,栄 養 良 好,眼 瞼,眼 球 結 膜 に 貧 血,黄 疸 な し.血 圧110/70mmHg,体 温37.3℃.胸 部 理 学 的 所 見 に 異 常 を 認 め な か っ た.左 側 腹 部 に は 自 発 痛 お よ び 圧 痛 が 著 明 で,叩 打 痛,筋 性 防 御 も 認 め ら れ た た め,緊 急 入 院 と な っ た. 入 院 時 検 査 所 見:R.BC384×104/mm3,Hbll.99 /dl,Ht36.o%,wBC9,600/mm3,Pit31.5×104 /mm3、TP6.3g/dl,GOT141U,GPTgIU, LDH3671U,AIPlO.8KAU,BUN17.Omg/dl, CrO.9mgfdl,Na143mEq/l,K4.4mEqf1,CllO8 mEq/l,CRP6(十).1432 泌 尿 紀要34巻8号1988年 ヤ 奄
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Fig.1.Plainfilm(A)andDIP(B)atadmission.
・/一"[一'、 ㍉ 為繕 》
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Fig.2.PiainCT(upper)andenhancedCT (lower)atadmissionrevealleftperi-renalhematomaanddiscontinuous parenchyma・ 尿 所 見 一 蛋 白(+),糖(一),RBC1∼2/hpf, WBC15∼18/hpf. 臨 床 経 過:初 診 時KUBお よ びDIPに て,左 腎 下 極 に 腎 孟 腎 杯 系 を 上 方 に 圧 排 す る 腫 瘤 陰 影 が み ら れ た が,尿 管 に は と くに 異 常 を 認 め な か っ た(Fig.1). 腹 部plainCTに て 左 腎 周 囲 に ゃ やhighdcnsity な 領 域 が み ら れ,血 腫 の 存 在 が 考 え られ た.ま た 左 腎 中 心 部 に は,lowdensityな 領 域 が み られ,嚢 胞 性 病 変 の 存 在 が 考 え られ た.一 方,enhancedCTで は, 嚢 胞 性 病 変 を 取 り囲 む 腎 実 質 は 均 一 にenhanceさ れ て い る が,背 側 で 連 続 性 が 断 た れ て お り,腎 周 囲 血 腫 も存 在 す る こ と か ら,こ の 部 位 で の 腎 破 裂 が 考 え ら れ 峨 ガ,'も 騒 ト 楠 義 騒 ガ Fig.3.Retrogradepyelographyrevealsacystic lesioncommunicatingwithalower calyx. た(Fig.2).さ らに 腹 部 エ コー で も,嚢 胞 性病 変 内 に 体位 変 換 に よ り液 面 形成 を 示 す 像 が 認 め ら れ た た め,超 音 波 ガイ ド下 に 経 皮的 嚢 胞 穿刺 を行 った.得 ら れ た 穿刺 液 は淡 血 性 の 漿 液性 で あ り,イ ンジ ゴ カル ミ ンを 静 注 した と ころ,5分 後 に 青 色 に 着色 し,嚢 胞 性 病 変 の 尿路 系 との交 通 が 確認 さ れ た た め,8Frの 腎 繧 パ ル ン カテ ー テル を こ の嚢 胞性 病 変 内 に留 置 した. 続 いて 行 った 腎 嬢 カテ ー テル か らの 順 行 性嚢 胞 造影 で は,腎 実 質外 へ のextravasationを 認 め た が,そ の 後,腎 痩 カテ ー テルか ら の ド レナー ジは 良好 で,疹 痛 は著 明に 改善 した.穿 刺 後3日 目に 左 腎 動 脈造 影 を 施 行 した が,腫 瘍 血 管 な どは認 め られ ず,む しろ 左腎 下 極 はhypovascularで あ っ た 穿 刺 後5日 目 に 施 行夏 目,ほ か:分 娩 ・腎 杯 憩 室 破裂 1433
Fig.4.Antegradepyelographythroughncphrostomy
.There
apPearsanarrowductcommunicatingwithaIeft
lowerrenalcalyx.(arrow)
Fig.5.RenalCT,atadmission(A),17days(B),lmonth
(C)and6months(D)afteradmission.Thereis
remarkablydecreasedcalycealdiverticulumand
disappearingleftperirenalhematoma.
した逆行 性 腎孟 造影 で は,尿 管 の 通過 性 は 良 好 で結 石 な どは 認 め ら れ ず,一 方,下 腎 杯 に交 通 す る嚢 胞 性病 変が 確 認 さ れ,腎 杯 憩室 の 自裂 破 裂 ま た は 腎嚢 胞 の破裂 開 口 に よ り下 腎杯 お よび 腎外 と交 通性 を生 じた もの で は な いか と判 断 した(Fig.3).穿 刺 後24 日目に,順 行 性嚢 胞 造 影 を 行 った とこ ろ,造 影 剤は 矢 印で示 した よ うに,嚢 胞 中央 部 か ら下 腎杯 に交 通 す る 細 い管腔 を 経 て 腎杯,腎 孟 へ と流 入 し,さ らに膀 胱 へ 達 す るのが 確 認 され,こ の 時点 で,こ の嚢 胞性 病 変 は 腎 杯 憩 室 と診 断 し,そ れ が 自 然 破 裂 を 起 こ した も の と 診 断 し た(Fig.4).さ ら に 破 裂 部 位 か ら の 造 影 剤 の 温i流 も 認 め ら れ な か っ た た め,カ テ ー テ ル ク ラ ン プ を 行 っ た 上 で8日 間 経 過 観 察 を 行 った が,そ の 間 に 憩 室 の 増 大 は み ら れ ず,カ テ ー テ ル 周 囲 か ら の 漏 出 も全 く 認 め られ な か っ た の で,憩 室 内 留 置 カ テ ー テ ル を 抜 去 した. 経 皮 的 治 療 後 の 経 過 は 良 好 で,初 診 時,17日 目,1 ヵ月 後,お よ び6ヵ 月 後 のCTで は,時 間 経 過 に1431 泌尿 紀 要34巻8号1988年 ・額 「'
1・
Fig.6. 蜘 「 ㌦,愚脳
磁 DIP6monthslater。SupinepOsitiOll(A)and standingposition(B). ㍉q Tablel.NontraumaticruptureofapyelocalycealdiverticulumReport(year)SexAgeSide Proposedcause Therapy
Seeryeta1(1975)F66LUnknown Ulreichetal(1978)F26RRightureterstone Babaetal(1981)F32ROvarianveinsyndrome Presentreport(1986》F28LDelivery UnroofingofthediverticUlum Notreatment:cureafterthe passageofrightureterstone Partialnephrectomy Percutaneousdrainage 伴 い 腎 杯 憩 室 は 著 明 に 縮 小 し,左 腎 周 囲 血 腫 も消 失 した(Fig.5-A,B,C,D).1986年5月8日 のDIPで は,左 上 部 尿 路 の 造 影 は 良 好 で,立 位 に て 腎 杯 憩 室 に 液 面 形 成 が み ら れ るが,憩 室 の 増 大 は な く,腎 孟 腎 杯 系 の 偏 位 も,圧 排 も認 め られ な か った(Fig.6-A,B). 退 院 後,1年5ヵ 月 を 経 た 現 在 何 ら 自 覚 症 状 を 認 め ず,外 来 に て 経 過 観 察 中 で あ る,
考
察
腎杯 憩 室 は,腎 実 質 内に 発生 す る内面 が移 行 上 皮 で 被 われ た 嚢 胞性 病 変 で,細 い管 腔 を通 じて 集合 管 系 と の 交通 性 を 持 つ と さ れ て い る1-2).本 症 の 成 因に 関 し て は,い まだ確 立 され てい な いが,こ れ まで発 生 学 的 異 常説 が 広 く支 持 され て お り1-4),胎生 期5∼6週 に 中 腎管 か ら伸 び て きた尿 管 芽膨 大 部 の分 岐,吸 収 が 一 部 成 され ず に残 り,尿 のhydrostaticpressureに ょ り拡張 し,嚢 胞化 した もの と説 明 され て いる. 腎杯 憩 室 破裂 の診 断に 際 しては,通 常,腎 嚢 胞 の 破 裂 に よ り腎 杯 と の交通 性 が 生 じた 場 合 と の鑑 別 が重 要 で あ る.こ れ に つい てWulfsohn5)は 腎嚢 胞 の破 裂 で は 腎 杯 と交 通 す る管 腔 は広 く不 整 で,し か も48時 間 か ら72時 間 以 内 に 自然 閉鎖 す る傾 向に あ るが,最 終 的 に は病 理組 織 学 的 鑑別 に よる必 要 が あ る と述 べ て い る. 自験 例 で は保 存 的治 療 に 対処 して お り組 織 学 的検 索 は 行 えて い な いが,Fig.4に 示 す ご と く,腎 痩 パ ル ン カテ ー テル留 置 後24日 目に 施 行 した 順 行性 嚢 胞 造影 に て,嚢 胞性 病 変 か ら下 腎 杯 に連 絡 す る 比較 的 辺縁 整 で 狭 い管 腔 が 明瞭 に造 影 され て お り,画 縁診 断 上,腎 杯 憩室 と判 断 した. 通 常,腎 杯 憩 室 は大 部 分 が 無症 状 で 経過 し,し た が って,IVPな どで偶 然 発 見 され る こ とが 多 く,そ の 頻度 はMichelら6)の 報 告 に よ れ ば 約o.6%と され て い る.Wulfsohn2)は 臨 床 上,本 病 変 の局 在 部位 が 症状 発 現 の 有 無に 関 わ って くる傾 向に あ る こ とか ら, 以下 の ご と く本 症 をtypeI,typeIIに 分 類 し て い る.す な わ ち,typeIは 小 腎 杯 と密 接 な 連 が りを持 ち,1∼ 数cmの 大 き さで,腎 の極 部,特 に上極 に 局 在 し,大 部 分 が無 症 状 で経 過 す る もの であ り,type IIは 腎 孟 や 大 腎杯 と直接 連が りを 持 ち,大 き くな り 症 状 を発 現 しや す い もの で,通 常,腎 の中 央 部 に 局在 して い る,自 験 例 では 画 像 上,憩 室 は 下極 に 存在 し, 小 腎 杯 との交 通 性 を持 ち,上 記 分 類 のtypeIの 性 状 を示 す 一方,比 較的 大 き く,今 回 の ご と く症 状 発 現 し てお り,Wulfsohnの 分類 に は必 ず し もあ て は ま らな夏 目,ほ か 分娩 ・腎 杯憩 室 破 裂 い.な お,腎 杯 憩 室 に は9.5%∼50%の 高 頻 度 で 憩 室 内結 石 を 合 併 す る と い わ れ て い る が1・3・7),自験 例 で は DIP,エ コ ー,CTに お い て も 結 石 の 存 在 は 認 め な か っ た. 腎 破 裂 に 妊 娠,分 娩 が 関 与 した と す る 報 告 は,こ れ ま で に 海 外 文 献 例 で16例8-10),本 邦 で は4例11・12)の 報 告 を 数 え る が,腎 杯 憩 室 が 妊 娠 分 娩 を 契 機 に 破 裂 し た と い う報 告 は,わ れ わ れ の 調 べ 得 た 範 囲 で は 馬 場 ら12) に 次 い で 自験 例 が 本 邦2例 目 で あ る.ま た,腎 杯 憩 室 の 関 与 した 腎 自 然 破 裂 症 例 の 報 告 に 関 して は,Tablc 豆 に 示 す ご と く 自 験 例 を 含 め て4例 が 報 告 され て い る13・14).自験 例 を 除 い た そ の 原 因 の 内 訳 は 尿 管 結 石 星 例,妊 娠 に 伴 うovarianveinsyndromel例15), お よび 不 明1例 で あ る.一 般 に,妊 娠 中 に お け る 水 腎 症 あ る い は 水 尿 管 の 出 現 は 生 理 的 な もの で,妊 婦 の 約 90%に 認 め ら れ る と い わ れ て い る16・17).こ れ に は 主 に 尿 管 が 増 大 した 妊 娠 子 宮 と骨 盤 縁 とに 圧 迫 さ れ る こ と に よ る 機 械 的 閉 塞 に 加 え て,エ ス ト ロ ゲ ンな ど の 女 性 ホ ル モ ンに よ る 機 能 的 作 用 に よ る 影 響 が 指 摘 さ れ て い る18).ま た,Salaら19)は 妊 娠 中 は 子 宮 の 増 大 と と も に 尿 管 内 圧 が 上 昇 す る こ と を 指 摘 し て お り,加 え て Ulmstenら20)は,妊 娠 後 期 に 尿 管 の 逆 行 性 蠕 動 が 発 生 す る と報 告 し て い る.さ ら に 分 娩 時 に は,陣 痛 に 伴 っ て 尿 管 お よ び 腎 孟 内 圧 が 著 明 に 上 昇 す る と考 え ら れ,自 験 例 に お い て は 腎 杯 憩 室 を 有 し て い た た め に, 腎 実 質 の 抵 抗 脆 弱 部 に お い て 破 裂 が 生 じ た も の と推 測 され る, 一 般 に 症 状 を 呈 す る 腎 杯 憩 室 の 治 療 に お い て は, enucleation,dcroofingoperationや 腎 部 分 切 除 術 と い ったopensurgeryが 施 行 さ れ て お り,中 に は 腎 摘 出 術 も余 儀 な く さ れ た 症 例 も あ る2Dし か し,最 近 のendourologyの 発 展 と あ い ま っ て,percutane-ousmanagementの 適 応 症 例 も 多 岐 に わ た り22),腎 杯 憩 室 に 対 し て も経 皮 的 処 置 に よ る 治 療 の 報 告 例 が 散 見 さ れ る よ う に な っ て きた5・23-25).今 回,わ れ わ れ の 症 例 で は,早 急 に 何 らか の 適 切 な 処 置 が 要 求 さ れ る な か で,経 皮 的 に 腎 杯 憩 室 内 に 腎 痩 カ テ ー テ ル を 留 置 し て ド レナ ー ジ を 行 う こ と に よ り腎 保 存 に 成 功 し 得 た. しか し,自 験 例 の 場 合 治 療 後6ヵ 月 後 のDIPに て 腎 下 極 に 憩 室 の 存 在 が 明 ら か に 認 め られ る が,憩 室 の 増 大 傾 向 や 合 併 症 の 発 生 は み ら れ ず,現 在 の と こ ろ 全 く 無 症 状 に 経 過 し て お り,積 極 的 な 治 療 の 必 要 性 は な い と 考 え られ る,今 後,再 度 の 妊 娠 時 を 含 め て,腎 杯 憩 室 に 合 併 す る 症 状 が 出 現 した 場 合 に は,注 意 深 い 観 察 の 上,経 皮 的 処 置 に て 保 存 的 に 対 処 す る こ とが 可 能 で な い か と考 え て い る.
結
語
1435 28歳 女 性 で,分 娩 が契 機 とな った と考 え られ る 腎杯 憩 室 破裂 の1例 に 対 し,経 皮的 に 憩 室内 に 腎痩 カテ ー テル 留置 に よる ドレナ ー ジを施 行 して,保 存 的 治療 に 成功 し得 た症 例 を 経験 した の で,文 献 的 考察 を 加 えて 報告 した. な お,本 論 文 の 要 旨 は 第115回El本 泌 尿 器 科 学 会関 西 地 方 会 に て発 表 した.文
献
1)MicldletonAwJrandPfistcrR.c=stone containingpyelocalicealdiverticulumem-bryogenic,anatomic,radiologicandclinical characteristics.Jurol111=2-6,1974 2)WulfsohnMA:Pyelocaiicealdivcrticula.J Urol123:1-8,1980 3)KottaszSandHamvasA:Reviewofthe literatureoncalycealdiverticula,ahypothe-sisconcerningitsetiologyandreportofl7 cases.IntUrol&Neph8:203-212,1976 4)AmarAD:Theclinicalsignificanceofre- nalcalicealdivcrticuluminchildren:rela-tiontovesicoureteralreflux.IUrolll3: 255-257,1975 5)RamchandaniP,SoulenRL,KendallAR andDavisJA:Percutaneousmanagemcnt ofapyelocalicealdiverticularabscess.J Urol133:8レ83,1985 6)MichelW,FunkePJ,TunnUWandSenge TH:Pyclocalycealdiverticula.IntUro1& Nephl7:225-230,1985 7)YowRMandBuntsRC:Calycealdiverti-culum.∫Uro173=663-670,1955 8)BridgeRACandRocCW:Spontaneous ruptureofthekidneysecondarytoovarian veinobstruction.AmSurg35:67-69,1969 9)Gal1aghcrJcandGallagherDJ=Renalha- martoma(angiomyolipoma)withspontanc-ousruptureduringpregnancy.Obstet& Gynecol52:481-483,1978 10)MeyersSJ,1.eeRVandMunschauerRW: Dilatationandnontraumaticruptureofthe urinarytractduringPregnancy:areview. Obstet&Gynecol66:809-815,1985 11)南 谷 正 水,森 田 肇,寺 島 光 行,丸 彰 夫:特 発 性 血 小 板 減 少 性 紫 班 病 症 例 の 分 娩 を 契 機 と し た 腎 自 裂 破 裂.西 日 泌 尿44:131-136,1982 12)馬 場 志 郎,中 村 宏,米 山 桂 八1特 発 性 腎 破 裂 と そ の 臨 床 的 考 察.日 泌 尿 会 誌73:1605-1615, 1981 13)sheerywH,smulewiczJJandDorfmanJ: Spontaneousruptureofpyelocalicealdiver-ticulum.Urology5=100-102,19751436
