「育てにくさ」とは？
東京大学医学部小児科
岡 明
2016年2月8日 「育てにくさを感じる親に寄り添う」スタッフ養成研修講義① 育てにくさとは？
現代の子育て事情 今の子育てへの不安から対応へ 「育てにくさを感じる親に寄り添う」小児保健の意義 • 明かに我々を取り巻く環境は急激に変化 • 子育ての環境の視点で考えた場合に、よくなっている のか、あるいは悪化しているのか • 最近では悲観的な意見も多い様に思います。 • 今まで経験のしたことがない環境での子育てになっ ています。 • しかし、不安をあおるだけでなく、小児保健の立場か らは前向きに取り組んでいく必要があります。 • 「育てにくさを感じる親に寄り添う」小児保健は、一つ の解決策だと思います。 4
今日の育児環境－１ 親（そして祖父母）も 核家族化・少子化の中で育てられてきた １９６０年代～７０年代 社会環境の変化と少子化による育児行動の変化 （豊かな生活、少子化、核家族化、学歴志向等） １世代 １世代 兄弟が少ない、核家族 ⇒子どもと接した 経験の乏しさ 現在の 親の世代 今の 子どもたち 5 自分の子ども 時代の経験 成人になるまで に子どもと触れ合 う経験（子守をす るなど） 親としての子 育て 子ども 成人 核家族 少子化 経験が乏しいままで 子どもと初めて遭遇 今日の育児環境－２ 経験不足のまま親になって子どもと遭遇 子育ては試行錯誤 実験の様になってしまう 成功 失敗 育児書やネットで知識としての育児を知る 経験としての自然な育児体験がない
大変！
6育児は親になれば自然とできるのではなく 学習獲得する部分がある 親子の愛着（アタッチメント）の形成には家庭環境のもとで の親子の間のダイナミックな関係が重要 子育てを通じて「親」になることを学んでいく 安 定 し た 家 庭 環 境 ・ 夫 婦 の 関 係 児からの 接近行動 親から の働き かけ 心地よい刺激 親にとっては報酬 親 子ども 7 自らの育ち の経験 「乳幼児」 とのふれあう 経験
明らかになってきた小児保健の最大の課題
児童虐待
厚生労働省 児童相談所での児童虐待相談対応件数より虐待のピラミッド構造 深刻な虐待の背景には軽度の虐待やネグレクトの存在 死亡・重度後遺症 施設入所等処置・再発防止 早期発見・家庭援助 ハイリスク群 健全な家庭環境 体罰・あざ 骨折・外傷 暴行・頭部外傷 ネグレクト
最近の死亡事例の調査結果から
社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会 （平成27年10月）「しつけ」
大人と子どもだけの閉鎖空間での出来事
「しつけ」 • 子どもの発達段階や個性を尊重する。 • 子どもの自立性や自発性を育む。 • 子どもは初めは自分の欲求のままに行動して、失 敗をしながら成長する。このことを理解する。 • 親が「しつけ」として、気分のままにしかりつけたり、 自分の好みを押し付けたりすることは本来の「しつ け」ではない。 最近の死亡事例の調査結果から • 死亡した子どもの年齢は、０歳が１６人（44.4％）と最も 多く、０歳から２歳までを合わせると２４人（66.7％）と 大部分を占めた。 • 主たる加害者は、「実母」が１６人（44.4％）と最も多く、 次いで「実父」が８人（22.2％）、「実母と実父」が５人 （13.9％） • 加害の動機 「保護を怠ったことによる死亡」 「しつけのつもり」 「子どもの存在の拒否・否定」 「泣きやまないことにいらだったため」「体罰」
• 体罰はしばしばそれをしている大人の感情のはけ口で あることが多い． • 体罰は子どもに恐怖感を与えることで子どもの言動を コントロールする方法である． • 体罰は即効性があるので，それを使っていると，他のし つけの方法が分からなくなってしまう． • 体罰はしばしばエスカレートする． • 体罰はそれを見ているほかの子どもに深い心理的ダ メージを与えている． • 体罰はときには取り返しのつかない事故を引き起こす． （森田ゆり：子どもと虐待．岩波現代文庫）課題と提言
地方公共団体への提言
１ 虐待の発生及び重篤化の予防 • 特定妊婦等妊娠期からの早期 把握と切れ目ない支援 • 幼児揺さぶられ症候群の周知 啓発 • 体重増加不良や低栄養状態 等のネグレクト事例への対応 • 精神疾患のある養育者等の支 援 • 虐待の発生予防につながる子 育て支援サービス等の着実な 実施 ２ 児童相談所及び市町村職員 の専門性の確保と資質向上 • 虐待のリスク要因等に関す るスクリーニングの適切な実 施と迅速な支援の実施 • 虐待事例に対するリスクアセ スメントの確実な実施 • 児童相談所及び市町村職員 の相談援助技術の向上 社会保障審議会児童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会虐待のピラミッド構造 予防の観点から どうやって家庭を支援し予防するのか 体罰・あざ 骨折・外傷 暴行・頭部外傷 ネグレクト 家庭内での育 児の困難さ 「育てにくさ」 社会 からの 支援 ↑ 地域社会からのサポート（健診等） 小児医療からみた小児保健 親・家族の「子育て力」を育む視点を重視 家族を中心とした ヘルスケア Family‐centered health care • 社会の多様化の中で、小児医療はFamily‐centered の考え方が重視されてきている。 • 疾患からではなく患者家族のニーズから考える。
アメリカの小児保健 家庭へのアプローチ法 保護者の気づきを大事にする 家族との「パートナーシップ」 家族を支える開かれたコミュニ ケーションを促す 家族の話を聞き問題を見つける 家族の力を認め育てる 目標・ゴールを共有する 目標に向けた行動目標を一緒に 設定する パートナーシップを継続する
BRIGHT FUTURES Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents 3rd Ed. 米国小児科学会の子どもの健康管理に関するガイドライン
パートナーシップ（
Partnership）とは？
• パートナーとして認識し、お互いの目的のために同 意して協力すること。 • パートナーは、個人であったり、企業・団体・学校・行 政など。 • 協力することでそれぞれの目的をより達成すること が可能になる。 • つまり上下関係ではない。 • 現在の社会ではこうしたフラットな関係が重要視さ れてきている。パートナーシップで虐待ネグレクトは防げるのか
体罰・あざ 骨折・外傷 暴行・頭部外傷 ネグレクト 19 毅然とした 対応要 虐待のピラミッド 早期発見 虐待としての法 的対応 保護等の処置 家庭支援 再発防止 パートナーシップは 早期対応の視点 警察も含めた多職種の社会の連携 が重要 小児保健の連携が重要Bright Futuresでの乳幼児健診の目的
病気の発見をする、気づく 病気や事故を予防する 健康を増進する情報提供 次の健診までの子育ての情報を提供する （予測ガイダンス） → ガイダンスでは子育ての経験のない親に、次の健 診までに生じる可能性がある問題を説明する。 問題が生じてから指摘するだけでなく、事前に情報提 供を行うことがポイント。 小児保健の専門家が、フラットな関係性の中でガイダ ンスを行なう。病気や事故を予防する 子育ての基本的な知識・情報を伝える 事故の予防 発達段階と事故の種類 １か月健診：チャイルドシー ト、親の転倒、乳児突然死 の予防等 ３－４か月健診：誤嚥、熱傷 ７か月、１０か月健診：誤嚥、 転倒等 １歳健診；誤嚥、転倒、落下、 溺水 １歳６か月：屋外での事故 等 乳幼児では発達段階に 応じて起こりやすい事故 がある。 「知っていれば防げた事 故」が多い。 母子手帳にも記載があ り、それに即して生活を 見直すことでかなり予防 が可能。 行動や発達に課題がある子どもについての情報 保護者の「気づき」が大事 行動・発達の課題 • 視線が合わない • 言語発達の遅れ • 落ち着きがない • こだわりが強い • かんしゃく • 他の児と遊べない 等 育てにくさから親も不安 も覚えている。 しかし、指摘されること への強い不安もあり。 親は自分の育児方法 の問題と考えがち。 子どもの偏りや個性へ の親の気づきが大事 22
親の気づきの重要性 例えば子どもの発達の課題と親の心理の中で 子ど も 親 発達の遅れ、多動、 かんしゃく等 • 遅れなどの問題があ るのではないかという 不安 • 「育てにくさ」に関連し た疲労 • 「自分の子育てに問 題があるのではない か」という自問と自責 の心理 • 否定したい気持ちが 強い 悪影響 医療機関 保健所等 孤立し悩む ネット情報等 親 積極的に 相談でき る人柄 親 消極的・ 人に相談 できない 人柄 対応が難しい場合を含む 児に良い方 向へ育児が 進みやすい 23
もっと早く支援ができたはずの親子
事例を挙げながら一緒に考えてみたいと思います。
• 発達障害（自閉症やADHD）の児
• 発達障害と児＋心の課題のある親
• 親の行動・課題が児の行動の影響を与えていた
場合
• 家庭全体の課題が児の行動に影響を与えていた
場合
等
自閉症スペクトラム
（広汎性発達障害）
古典的自閉症 （０．１％） 高機能自閉症 アスペルガー症候群発達障害とは何か？
ADHD
（３－５％）学習障害 （
２－１０％）発達性協調運動障害
（６％）発達性表出性言語障害
「（軽度）発達障害」－文部科学省の調査では普通級 在籍児の約６％に支援が必要 26自閉症と自閉症スペクトラムの概念 カ ナ ― 型 自 閉 症 高 機 能 自 閉 症 ア ス ペ ル ガ ー 症候 群 自閉症スペクトラム＝広汎性発達障害 重症 軽症 知 的 障 害 を 伴 う 27
自閉症の症状１
対人的な相互反応（対人関係）の障害 • 視線が合いにくい • 視線、身振り、表情などを適切に用いない • 友人関係を十分に発展できない⇒一人遊 びが多い • 情緒的な共感や興味の共有ができない⇒ 他の人が嫌がっているのに気付かない等自閉症の症状２
コミュニケーションの質的な障害
• 言語発達遅滞あるい欠如
• 話せる場合には会話のアクセント・リズム、抑
揚が不自然
• 独語、常同的・反復的な言語の使用
• 反響言語（オウム返し）
• ジェスチャーの使用がない
• ごっこ遊びができない
• クレーン現象（指さしができない）
自閉症の症状３
限定され反復的で常同的な行動・興味、活動の様式 • 活動と興味の範囲の著しい限局性⇒回転するもの、 数字、ロゴやマーク • 特殊な物に愛着する⇒学童期に昆虫や電車などへの こだわり • 常同的・反復的で奇異な運動 • 関心が狭くパターン化されている⇒些細な変化でパニ ックを起こす自閉症の症状４
感覚情報処理の問題⇒感覚の過敏さと鈍感さ
•触覚の過敏
•聴覚の過敏
「心の理論」障害
•他者の感情や自分とは異なる考えがあること
を本能的に知る能力の障害
•相手の表情や気持ちをくみ取ることができない
•比喩や皮肉が理解できない
•対人関係でのトラブルのもとになる
アスペルガー症候群・高機能自閉症の人物像 社会的行動 •マイペースな行動 •自分の考えを押し通し自己主張が強い •笑いや悲しみなどへの共感ができない 興味の対象の限定 • やり方や順番へのこだわり • 文字・数字・ロゴへの強い関心 • 「虫博士」などと言われていることがある 会話・コミュニケーション • イントネーションに乏しい • 言葉の表面的な意味のみ理解し、言外の意味は理解困難 • 特に皮肉の理解ができない • 直截的な言い方注意欠陥多動症候群（ＡＤＨＤ）
ＡＤＨＤ
注意力障害 多動性 衝動性 ＊こうした症状はふつうにも見られるものであ る．しかしその程度が強く、集団などの中で明 かに強く、集団適応等に支障をきたす． ＊分類 合併型：３つの症状を満たす 多動性－衝動性優勢型 不注意優勢型：ＡＤＨＤは圧倒的に男児が多 いが、女児はこの型が多いＡＤＨＤの主要症状 注意力障害
（ａ）不注意なミスや忘れ物が多い． （ｂ）自分のいやなことは集中が持続できない．そうし た集中を要すること（宿題など）を嫌がる， （ｃ）授業中や説教を受けているときなどにしばしば 話を聞いていない． （ｄ）しばしば指示を聞いていないために支障をきた す． （ｅ）課題や活動を順序立てることがばしばしば困難 である。 （ｆ）視野に入ったものなどで簡単に注意をそらす．ＡＤＨＤの主要症状 多動性
多動性 （ａ）いすの上でもじもじ、そわそわする． （ｂ）教室で席を離れる。 （ｃ）余計に走り回ったり高い所へ上ったりする． （ｄ） “じっとしていない”、まるで“エンジンで動か されるように”行動する． （ｅ）一方的にしゃべりすぎる． 衝動性 （a）相手の話が終わる前に答えてしまう． （b）順番を待てない． （c）他人にちょっかいを出す、手を出す．アメリカでの発達障害の
スクリーニングから療育への考え方
Living with ASDs（自閉症の子どもとの生活）より
• 子どもの発達に遅れが疑われた場合には、
自閉症の診断を待たずに適切なプログラム
に紹介されるべきである。
• 診断までにはかなりの時間を要する。
療育プラグラム
• 早期介入プラグラム（3歳未満）
• 個別教育プラグラム（3歳以降）
保護者向け冊子より発達障害の診断がつく前に療育を
親子を孤立させないように
• 発達障害の課題のある児には、早期に介入するこ とで効果がることが明らかになってきている。（＊） • 保護者は子どもの障害を否定したい気持ちの一方 で、生活の中で児への対応に困り果てていることが 多い。 • 非常に強い心理的葛藤がある。 • 夫婦の中でも見解が異なることも多い。 • 幼児では、成人の病気とは異なり発達の過程で診 断がつく。 （＊参照 平岩幹男著 自閉症スペクトラム障害―― 療育と対応を考える(岩波新書) ）④家庭環境
「育てにくさ」
① 子どもの要因 個性的な子ども、発達に偏りの ある子ども、発達に課題のある子ども ② 親の要因 精神的な問題、育児経験に乏しい、 自信がない ③ 相互の要因 几帳面な親と多動な子ども ④ 家庭環境の要因 育児に余裕のない環境 39 ①子ども ②親 ③相互作用 「育てにくさ」は育児の状況を示唆するサイン 「育てにくさに寄り添う支援マニュアル」より • 1～2歳頃の例 人見知りがない、またはひどい 指さしをしない 名前を呼んでも知らん顔する 言葉の発達が遅い 人への興味が持続しない 一人遊びが好き 不安が強い 偏った興味、決め事がある 極端なこだわりがある 極端に落ち着きがない • 3～4歳頃の例 言葉の発達が遅い おうむ返しの言葉が多い 友達に興味がない 集団に参加することを嫌がる 奇妙な癖や動作がある 気分の変化が大きく、気が散 りやすい 順番が待てない 多動 攻撃的な行動が多い 同じ服しか着ようとしない 40グレーゾーンの子どものフォローの考え方 親も心配している場合・ 気づいている場合 • その場でできる簡単なア ドバイスを • 例 言葉が遅い場合 絵本など視覚的なもの を使用 要求の際に名前を確認 • その上で、療育や地域で の支援するリソースの情 報提供（できるだけ具体 的な情報を） 親が気づいていない、 あるいは否定する場合 • フォローを勧めるが、同 意しない様子 ⇒育児で困っていること がないかどうかを探す。 • 児の障害ではなく育児の 「困り感」から話を聞いて いく。 • 関係を継続して、一緒に 気づくようにもっていく。 41
病気の発見 行動や発達の問題
保護者の「気づき」が大事
発達障害の症状 • 視線が合わない • 言語発達の遅れ • 落ち着きがない • こだわりが強い • かんしゃく • 他の児と遊べない 等々 親も児の育児困難を感じ 不安を覚えている しかし、発達障害と指摘 されることへの強い不安 も感じて健診に来ている 親は自分の育児の問題 と考えがち 親が気づくことが大事 小児保健 親の気づきを促す 療育・援助につなげることが大事 42「育てにくさ」への育児支援
• 「育てにくさ」の訴えは育児のSOSを訴えるサイン • 「困っていることや心配なことはありませんか？」 • 「育てにくいと感じることはありませんか？」 43 • 保護者に現在の育児の環境を振り返る機会を与える • 育児への困難感に対してサポートをする • 相談ができる場を社会として提示していく育てにくさの訴えに対して
対処の仕方をアドバイスすることが大事
• 何に困っているのかを考える。 • 児の発達や個性に課題がありそうな場合には医療 や発達への対応が可能な施設での相談が大事 • 医療機関に受診するのは、発達障害と診断するた めではない。 • まずは子どものプロフィールを把握して、どう対応し たらよいかを考える。 • 結果として発達障害として対応が必要で、診断を受 けることもある。 44“Are you a good listener?”
あなたは良い聴き手ですか？
医療関係者に必要な資質 共感性があるか？ 良い聴き手か 専門職としてFamily-centeredの保健を作りあ げるためには、 問いかけ 困り感を共有 話を聞いて寄り添う 身近なところから問題に対処 45「どんな遊びが好きですか。」
回答からわかること 親が子どもと遊ぶ時間がとれているか 親が子育てを楽しめているか 子どもが発達障害などの特性がないか 育児に関して困っている親御さんがいたら「どんな遊びが 好きですか」と聞いてみてください。 親子の関係が見えてきます。 いろいろな遊び方を提案してあげると、会話も弾みます。 子どもとの遊び方がわからない、子どもが喜んでいること を感じにくい親御さんもいます。「どんな遊びが好きですか」 の質問から分かること 発達障害の場合 発達障害系の子どもは一緒に遊ぶのが難しい 自分一人で夢中になって、大人の誘いに乗らない すぐに別の遊びを始める 他の児とトラブルになる 「遊び」に関する質問で、親子の様子をうかがうことがで きる 親の不安や焦り・子どもと心から楽しんで遊べているか 育児についての不安：「他の子のようにはうまく行かな いのは、自分の育児方法がいけないのか？」 事情を知らない周囲からの批判→親が子育てに自信 がなくなっていく
