糖尿病および糖尿病神経障害の合併が保存期慢性腎臓病男性患者の運動機能に与える影響

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(1)理学療法学第 56 43 巻第 1 号 56 ∼ 63 頁（2016 年）理学療法学第 43 巻第 1 号. 研究論文（原著）. 糖尿病および糖尿病神経障害の合併が保存期慢性腎臓病男性患者の運動機能に与える影響＊平木幸治 1）# 堀田千晴 1）若宮亜希子 2）井澤和大 3）渡辺敏 1） 4） 4） 5） 6）櫻田勉柴垣有吾安田隆木村健二郎. 要旨【目的】保存期慢性腎臓病（以下，CKD）患者の運動機能低下の要因として，糖尿病（以下，DM）および糖尿病多発神経障害（以下，DP）合併の影響について明らかにする。【方法】CKD ステージ 2 ‒ 5 の保存期 CKD 男性患者 193 例［非 DM 群 121 例，DM 群 72 例（DP 非合併群 25 例，DP 合併群 47 例）］。調査項目は，基本属性，臨床検査値，運動機能（握力，膝伸展筋力，片脚立位時間，歩行速度）である。【結果】DM 群の運動機能は非 DM 群と比較し低下していた。また，DM 群を DP 合併の有無で再検討したところ，非 DM 群と DP 非合併群の運動機能に差はなく，DP 合併群のみ低値を示した。さらに，DM 群の運動機能低下に関与する要因を重回帰分析で検討した結果，年齢や腎機能に関連する臨床検査値以外に，DP が関与していた。【結論】保存期 CKD 患者の運動機能は，DP の合併症が出現していない時期では低下せず，病期が進行し DP が出現している DM 患者において低下する。キーワード保存期慢性腎臓病，糖尿病，糖尿病神経障害. CKD）患者を対象とした運動機能に関する検討は少な. はじめに. いのが現状である. 末期腎不全患者における運動耐容能や筋力などの運動機能は低下していることが示されている. 1‒3）. 。これまで，. 4‒6）. 。また，その保存期 CKD 患者の. 運動機能低下の要因について調査したものはきわめて少ない。先行研究にて我々は，保存期 CKD 患者の運動機. 腎機能と運動機能の関連を検討した報告の多くは，維持. 能を CKD ステージ別に検討した。その結果，保存期. 透析患者であった。このため，透析を導入していない保. CKD 患者の運動機能は，ステージの進行に伴い低下し，. 存期の慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease：以下，. 透析に至る前の段階ですでに低下していることが明らか. ＊. The Impact on Physical Function of Pre-dialysis Chronic Kidney Disease Male Patients Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Neuropathy 1）聖マリアンナ医科大学病院リハビリテーション部（〒 216‒8511 神奈川県川崎市宮前区菅生 2‒16‒1） Koji Hiraki, PT, MS, Chiharu Hotta, PT, Satoshi Watanabe, PT: Department of Rehabilitation Medicine, St. Marianna University School of Medicine Hospital 2）川崎市立多摩病院リハビリテーション科 Akiko Wakamiya, PT: Department of Rehabilitation Medicine, Kawasaki Municipal Tama Hospital 3）神戸大学大学院保健学研究科 Kazuhiro P Izawa, PT, PhD: Graduate School of Health Sciences, Kobe University 4）聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科 Tsutomu Sakurada, MD, PhD, Yugo Shibagaki, MD, PhD: Division of Nephrology & Hypertension, Department of Medicine, St. Marianna University School of Medicine 5）吉祥寺あさひ病院 Takashi Yasuda, MD, PhD: Kichijoji Asahi Hospital 6）地域医療機能推進機構東京高輪病院 Kenjiro Kimura, MD, PhD: Japan Community Health Care Organization Tokyo Takanawa Hospital ＃ E-mail: hiraki7@marianna-u.ac.jp （受付日 2015 年 4 月 21 日／受理日 2015 年 11 月 9 日）［J-STAGE での早期公開日 2016 年 1 月 6 日］. となった. 7）. 。さらに，この報告では，保存期 CKD 患者. の運動機能低下の要因として年齢や性別以外に推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate：以下， eGFR）や尿蛋白（urinary protein：以下，UP）など腎機能低下の要因が関与していることが明らかとなった。しかし，先行研究の課題として，保存期 CKD 患者の運動機能低下の要因は，腎機能低下以外にも CKD 患者の併存症として多い糖尿病（diabetes mellitus：以下， DM）の影響など複数の要因が関与する可能性も推察された。我が国の透析患者数は 2011 年に 30 万人を突破し， 2013 年末時点で 314,438 人と増加の一途をたどっている. 8）. 。その透析導入の原疾患の第 1 位は糖尿病腎症で，. その割合は 44.2％と約半数を占めている。このように CKD の併存症として DM の割合は高い。その DM 患者の合併症としてもっとも臨床で多く遭遇しやすいのが糖.

(2) 糖尿病合併保存期慢性腎臓病患者の運動機能. 57. 図 1 対象者の割りつけ図 CKD（chronic kidney disease），DM（diabetes mellitus），DP（diabetic polyneuropathy）. 尿病多発神経障害（diabetic polyneuropathy：以下，. 対象者を，DM 合併の影響を検討するために DM を合. DP）である。DP の臨床的な特徴として，これまでは足. 併していない CKD 患者（非 DM 群）と DM を合併し. 部の感覚障害が中心であり，筋力低下や筋萎縮などの運. た CKD 患者（DM 群）の 2 群に分類した。また，DM. 9）動障害は慢性期まで観察されないとされてきた。しか. 群において DP 合併の影響を検討するために，DP を合. し，近年では定量的な筋力測定機器の普及により，日常. 併していない CKD 患者（DP 非合併群）と DP を合併. 生活に支障のあるレベルではないが，DM の合併，さら. した CKD 患者（DP 合併群）に分類した。. には DP の合併によって筋力低下などの運動機能障害が. 本研究では，日本糖尿病学会による糖尿病診断基. 認められると報告されている. 10‒12）. 。そこで，本研究で. 準. 13）. にしたがって，空腹時血糖値，随時血糖値，グリ. は，「DM および DP を合併している保存期 CKD 患者の. コヘモグロビン値（HbA1c）の結果をもとに DM と診. 運動機能は低下している」ということを仮説とした。. 断されたものを DM 群とした。全例 2 型 DM 患者であっ. 本研究の目的は，保存期 CKD 患者の運動機能低下の. た。また，DM と診断された全症例に対し，糖尿病性神. 要因として，DM およびその合併症である DP の影響を. 経障害を考える会による簡易診断基準. 明らかにすることである。. 病神経障害の評価を実施した。DP の判定は，足部のシ. 対象および方法. 14）. を用いて糖尿. ビレなど神経障害に基づくと思われる自覚症状がある，膝立位での両側のアキレス腱反射が低下あるいは消失，. 1．倫理的配慮. 両側の足内果の振動覚が 10 秒以下の 3 項目のうち 2 項. 本研究は，聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会の承. 目以上を満たす場合を神経障害あり（DP 合併群）とし. 認を得て実施した（承認番号：第 1624 号）。本研究に際. た。なお，本研究における HbA1c は，JDS 値からの換. し，事前に患者に研究の趣旨，内容および調査結果の取. 算式（NGSP 値 =JDS 値× 1.02 + 0.25％）を用いて算出. り扱い等に関して説明し，文書にて同意を得た。. した値を NGSP 値として採用した. 2．対象. 3．調査測定項目. 対象は，2010 年 4 月∼ 2013 年 3 月の 3 年間に，当院. 1）患者背景に関する情報. の腎臓・高血圧内科外来を通院中の保存期 CKD 患者で. 基本属性に関する情報として年齢，Body Mass Index. ある（図 1）。取りこみ基準は，医師からの紹介により. （以下，BMI）を，腎機能に関連する臨床検査値として. 後述する運動機能指標の測定が実施できた連続 280 例で. eGFR，ヘモグロビン（hemoglobin：以下，Hb），血清. ある。除外基準は，女性（運動機能への性差の影響を除. アルブミン（serum albumin：以下，Alb），UP を診療. くため），CKD ステージ 1 の症例（年齢も若く，症例も. 記録より後方視的に調査した。なお，臨床検査値は外来. 少ないことが予想されるため），膝関節に整形外科疾患. 診察日に採取されたものを使用し，DM 群のみ HbA1c. を有する症例，運動麻痺を伴う中枢神経疾患，DM 以外. を調査した。後述する運動機能評価と臨床検査値の測定. の末梢神経障害を有する症例とした。我々は，これらの. は同一日であった。また，同一日に両測定が困難な症例. 15）. 。.

(3) 58. 理学療法学第 43 巻第 1 号. 表 1 患者背景非 DM 群（n=121）年齢（歳） 2. BMI（㎏ /m ）. t値. p値. 67.3 ± 10.9. DM 群（n=72） 68.5 ± 9.8. ‒ 0.8. 0.44. 24.0 ± 3.3. 24.4 ± 3.9. ‒ 0.7. 0.47. 臨床検査値 eGFR（ml/min/1.73m2）. 37.1 ± 18.1 *. 29.3 ± 18.2. 2.9. <0.01. ヘモグロビン（g/dL）. 12.6 ± 2.1 *. 11.6 ± 2.0. 3.0. <0.01. 血清アルブミン（g/dL）. 4.0 ± 0.3 *. 3.8 ± 0.5. 3.8. <0.01. 尿蛋白（g/gCr）. 0.9 ± 1.3 *. 2.7 ± 2.7. ‒ 6.2. <0.01. HbA1c（%）. 6.4 ± 0.8 非 DM 群（n=121） DP 非合併群（n=25） DP 合併群（n=47）. F値. p値. 67.3 ± 10.9. 66.3 ± 10.0. 69.6 ± 9.6. 1.1. 0.33. 24.0 ± 3.3. 23.7 ± 3.9. 24.7 ± 3.9. 1.0. 0.38. eGFR（ml/min/1.73m2）. 37.1 ± 18.1 #. 37.2 ± 17.7 #. 25.1 ± 17.2. 8.1. <0.01. ヘモグロビン（g/dL）. 12.6 ± 2.1 #. 12.8 ± 2.0 #. 11.0 ± 1.7. 11.5. <0.01. 4.0 ± 0.3 # 0.9 ± 1.3 §. 4.0 ± 0.5 #. 3.7 ± 0.5. 11.5. <0.01. 2.2 ± 2.8. 2.9 ± 2.7. 20.1. <0.01. 6.5 ± 0.8. 6.4 ± 0.8. 年齢（歳） 2. BMI（㎏ /m ）臨床検査値. 血清アルブミン（g/dL）尿蛋白（g/gCr） HbA1c（%）. 平均値±標準偏差 BMI（Body mass index），eGFR（estimated glomerular filtration rate） * p<0.05 DM 群と比較し有意差あり # p<0.05 DP 合併群と比較し有意差あり § p<0.05 DP 非合併群および DP 合併群と比較し有意差あり. では運動機能評価の測定日から直近（1 ヵ月以内）の臨. の 3 群間の患者背景の比較には一元配置の分散分析を行. 床検査値を採用した。. い，多重比較には Tukey 法を用いた。2 群間，3 群間い. 2）運動機能評価. ずれの運動機能指標の比較においても，患者背景で有意. 運動機能指標は，上下肢筋力として握力と等尺性膝伸. 差のみられた項目を共変量とした共分散分析を実施し，. 展筋力を，バランス機能は片脚立位時間を，歩行能力は. その後多重比較を行った。. 7）最大歩行速度を測定した。握力は，握力計（PRESTON. 次に，DM 群のみを対象に，運動機能指標に関連する. ®. 社製，JAMAR ハンドダイナモメーター）を用い，座. 要因を検討した。まず，各運動機能指標と患者背景，臨. 位で肘屈曲 90 度，前腕中間位にて左右 2 回測定し，最. 床検査値，DP 合併の関係を Pearson の積率相関係数，. 高値を計測した。そして左右の平均値を算出した値を握. spearman の順位相関係数検定を用いて検討した。次に，. 力（kgf）として採用した。等尺性膝伸展筋力は，Hand. これら有意に単相関を認めた因子を独立変数に，各運動. ®. Held Dynamometer（アニマ社製，μ TAS MF-01 ）. 機能指標を従属変数としたステップワイズ重回帰分析を. を用い，最大筋力を 2 回測定し，左右の平均値を体重で. 施行した。分析には SPSS ver.12.0J for Windows を使. 除した値（kgf/㎏）を採用した。片脚立位時間は，開眼. 用し，有意水準は 5％で判定した。. にて上肢の支持なく一側の下肢を挙上させ，検者はできるだけ長く片足で立ち続けるように指示し，上限を 60 秒として測定した。左右 2 回ずつ測定し，その最高値. 結果 1．最終対象者. （秒）を採用した。最大歩行速度は，10 m 歩行路の最速. 最終対象者は全 280 例中，除外基準を満たした 87 例. 歩行時間を 2 回測定し，時間の短い記録を採用し，歩行. を除いた 193 例（平均 67.7 ± 10.5 歳，平均 eGFR34.2. 速度（m/ 秒）を算出した。. 2 ± 18.5 ml/min/1.73m ）である（図 1）。これらの対象. を DM の有無により非 DM 群 121 例と DM 群 72 例の 2 4．統計解析. 群に分類し，さらに 72 例の DM 群を DP の有無により. 患者背景の各指標は平均値±標準偏差で示し，運動機. DP 非合併群 25 例と DP 合併群 47 例に分類した。. 能指標は共分散分析を用いたので平均値±標準誤差で示した。非 DM 群と DM 群の 2 群間の患者背景の比較に. 2．患者背景. は t 検定を用い，非 DM 群，DP 非合併群，DP 合併群. 表 1 に患者背景を示した。非 DM 群，DM 群の 2 群.

(4) 糖尿病合併保存期慢性腎臓病患者の運動機能. 59. 表 2 運動機能指標非 DM 群（n=121）. DM 群（n=72）. F値. p値. 握力（kgf）. 33.5 ± 0.7 * （32.2 ‒ 34.9）. 29.9 ± 0.9 （28.1 ‒ 31.6）. 9.5. <0.01. 膝伸展筋力（kgf/kg）. 0.60 ± 0.01 * （0.58 ‒ 0.63）. 0.56 ± 0.02 （0.53 ‒ 0.59）. 4.0. 0.04. 片脚立位時間（秒）. 43.3 ± 1.8 * （39.6 ‒ 47.0）. 35.2 ± 2.5 （30.2 ‒ 40.1）. 5.7. 0.02. 歩行速度（m/ 秒）. 2.01 ± 0.04 * （1.94 ‒ 2.08）. 1.88 ± 0.05 （1.79 ‒ 1.97）. 4.3. 0.04. 非 DM 群（n=121）. DP 非合併群（n=25）. DP 合併群（n=47）. F値. p値. 握力（kgf）. 33.5 ± 0.7 # （32.2 ‒ 34.9）. 31.8 ± 1.5 （28.9 ‒ 34.8）. 28.7 ± 1.1 （26.5 ‒ 30.9）. 6.2. <0.01. 膝伸展筋力（kgf/kg）. 0.60 ± 0.01 # （0.58 ‒ 0.63）. 0.61 ± 0.03 # （0.56 ‒ 0.66）. 0.52 ± 0.02 （0.49 ‒ 0.47）. 5.1. <0.01. 片脚立位時間（秒）. 43.3 ± 1.8 # （39.6 ‒ 47.0）. 46.2 ± 4.0 # （38.2 ‒ 54.1）. 28.7 ± 3.1 （22.6 ‒ 34.8）. 9.0. <0.01. 歩行速度（m/ 秒）. 2.01 ± 0.04 # （1.94 ‒ 2.08）. 2.00 ± 0.08 # （1.86 ‒ 2.15）. 1.80 ± 0.06 （1.69 ‒ 1.92）. 4.4. 0.01. 平均値±標準誤差（95%信頼区間）交絡因子：推算糸球体濾過量，ヘモグロビン，血清アルブミン，尿蛋白 * p<0.05 DM 群と比較し有意差あり # p<0.05 DP 合併群と比較し有意差あり. 間の比較では，年齢や BMI に差はみられなかった。し. = 0.01）と，すべての指標において 3 群間で主効果を認. かし，腎機能に関連する臨床検査値はすべての指標にお. めた。また，共変量で調整後でも多重比較において DP. いて差を認めた。DM 群は非 DM 群に比し eGFR，Hb，. 合併群のみ他の 2 群に比し低値を示した。. Alb は低値，UP は高値を示した（p ＜ 0.01）。非 DM 群，DP 非合併群，DP 合併群の 3 群間の比較. 4．DM 群の運動機能指標に関連する要因. では，年齢や BMI には差はなかった。DP 合併群の. DM 群のみを対象として運動機能低下に関連する要因. eGFR，Hb，Alb は，非 DM 群および DP 非合併群に比. を検討した。表 3 に各運動機能指標と関係のある因子の. し低値を示した（p ＜ 0.01）。非 DM 群の UP は，DP 非. 単変量解析の結果を示した。各運動機能指標は年齢，. 合併群および DP 合併群に比し低値を示した（p ＜ 0.01）。. BMI，臨床検査値，および DP 合併と相関を示した（p ＜ 0.05）。表 4 に，各運動機能指標に関連する要因につ. 3．運動機能評価. いてステップワイズ重回帰分析の結果を示した。各運動. 各運動機能指標の結果を表 2 に示す。運動機能指標を. 機能指標を従属変数，表 3 で示した各運動機能指標と単. 群間比較する際には，患者背景で有意差のみられた臨床. 相関のみられた因子を独立変数とした。その結果，握力. 検査値の項目を共変量とした共分散分析を実施した。そ. 2 は DP，年齢（R = 0.38，p ＜ 0.01）が，膝伸展筋力は. の結果，非 DM 群，DM 群の 2 群間の比較では，握力. 2 DP，Alb，年齢（R = 0.34，p ＜ 0.01）が，片脚立位時. 33.5 kgf，29.9 kgf（p ＜ 0.01），膝伸展筋力 0.60 kgf/㎏，. 2 間は DP，Alb，年齢（R = 0.36，p ＜ 0.01）が，歩行. 0.56 kgf/㎏（p = 0.04），片脚立位時間 43.3 秒，35.2 秒（p. 2 速度は DP，年齢，eGFR（R = 0.41，p ＜ 0.01）が，各. = 0.02），歩行速度 2.01 m/ 秒，1.88 m/ 秒（p = 0.04）. 運動機能指標と関連する要因として抽出された。. と共変量で調整後でも，すべての指標で DM 群は有意に低値を示した。. 考察. 次に，非 DM 群，DP 非合併群，DP 合併群の 3 群間. 本研究の目的は，保存期 CKD 患者の運動機能低下の. の比較では，握力 33.5 kgf，31.8 kgf，28.7 kgf（p ＜. 要因として，DM および DP 合併の影響を明らかにする. 0.01），膝伸展筋力 0.60 kgf/㎏，0.61 kgf/㎏，0.52 kgf/. ことであった。その結果，DM 群の運動機能は非 DM 群. ㎏（p ＜ 0.01），片脚立位時間 43.3 秒，46.2 秒，28.7 秒（p. と比較し低下していたが，DM 群を DP 合併の有無でさ. ＜ 0.01），歩行速度 2.01 m/ 秒，2.00 m/ 秒，1.80 m/ 秒（p. らに細分化し再検討したところ，非 DM 群と DP 非合併.

(5) 60. 理学療法学第 43 巻第 1 号. 表 3 DM 群の運動機能指標と各指標の関係年齢. BMI. eGFR. Hb. 握力（kgf）. ‒ 0.50 **. 0.15. 0.36 **. 0.57 **. 0.18. Alb. ‒ 0.1. UP. ‒ 0.39 **. DP. 膝伸展筋力（kgf/kg）. ‒ 0.30 *. 0.26 *. 0.38 *. 0.46 **. 0.35 **. ‒ 0.25 *. ‒ 0.50 **. 片脚立位時間（秒）. ‒ 0.27 *. 0.05. 0.37 **. 0.41 **. 0.36 **. ‒ 0.28 *. ‒ 0.53 **. 歩行速度（m/ 秒）. ‒ 0.45 **. 0.16. 0.45 **. 0.53 **. 0.27 *. ‒ 0.26 *. ‒ 0.43 **. * p<0.05，** p<0.01 BMI（Body mass index），eGFR（estimated glomerular filtration rate），Hb（hemoglobin）， Alb（serum albumin），UP（urinary protein），DP（diabetic polyneuropathy）. 表 4 DM 群の運動機能指標に関連する要因の重回帰分析結果. 握力. 膝伸展筋力. 片脚立位時間. 歩行速度. 独立変数. 標準化係数（β ）. p値. 決定係数（R2）. 年齢. ‒ 0.46. <0.01. 0.38. DP. ‒ 0.38. <0.01. DP. ‒ 0.38. <0.01. Alb. 0.28. <0.01. 年齢. ‒ 0.27. <0.01. DP. ‒ 0.42. <0.01. Alb. 0.28. <0.01. 年齢. ‒ 0.24. 0.02. 年齢. ‒ 0.38. <0.01. 0.33. <0.01. ‒ 0.27. <0.01. eGFR DP. 0.34. 0.36. 0.41. eGFR（estimated glomerular filtration rate），Alb（serum albumin），DP（diabetic polyneuropathy）. 19）. 群の運動機能に有意差はなく，DP 合併群のみ有意に低. 最大歩行速度. 値を示す結果となった。また，DM 群の運動機能低下に. 事実である。心疾患患者を対象とした研究において. 関与する要因を重回帰分析で検討した結果，年齢や腎機. Izawa らは. 能に関連する臨床検査値以外に，今回評価したすべての. 運動耐容能は低下していたと報告している。Izawa. 運動機能指標に DP が関与することが明らかとなった。. ら. 20）. は加齢によって低下することは周知の. 20）. ，女性は男性に比し，握力や膝伸展筋力，. の研究は本研究の対象疾患とは異なるものの，本. 研究における運動機能指標は年齢や性差の影響を少なからず受けることが予想された。このことから，CKD 患. 1．患者背景について本研究の対象者は 193 例中，72 例の約 4 割に DM の 8）. 者の運動機能を群間比較する際には，年齢や性差の影響. では，透. について考慮する必要があった。まず，本研究は性差の. 析導入に至った原因疾患の約 4 割が糖尿病腎症であっ. 影響を除くため女性を除外基準とし，男性のみを分析の. た。このことから，本研究対象者は本邦の CKD 患者の. 対象とした。また，年齢や体格は各群間で有意差がみら. 平均的な DM 合併率であった。また，72 例の DM 群の. れなかったことから，DM や DP の合併の有無で保存期. うち，DP 合併例は 47 例と高い DP 合併率（65％）であっ. CKD 患者の運動機能低下の差異がみられた背景には，. 合併を認めた。日本透析医学会による調査. た。日本臨床内科医会調査研究グループによる調査. 16）. では，DM 患者の 36.7％に DP を認めたと報告されてい. 年齢や体格，性差が関与していた可能性は低いものと考えられた。. ることから，本研究の DP 合併率はかなり高い結果であった。一般的に，糖尿病腎症の発症は糖尿病神経障害. 2．運動機能指標の比較. より長期の罹病期間を有することが知られている。これ. 保存期 CKD 患者の運動機能は低下していると報. らのことから DM を合併した保存期 CKD 患者は，高い. 告. 確率で DP も合併している可能性が考えられた。. について調査した研究はきわめて少ない。先行研究にお. 多くの先行研究により，筋力. 17）. ，バランス機能. 18）. ，. 4‒6）. されている。しかし，その運動機能低下の要因. いて我々は，保存期 CKD 患者の運動機能は CKD ステー.

(6) 糖尿病合併保存期慢性腎臓病患者の運動機能. 61. ジの進行とともに低下していることを報告した 7）。また. （eGFR，Alb）以外に DP の有無が抽出された。以上よ. 運動機能低下の要因として，年齢，性別以外に eGFR と. り，DM を合併した CKD 患者の運動機能低下は，DM. UP が関与することを明らかにした。一方，Odden らは，. 自体ではなく，DP の合併が影響しているものと考えら. CKD 患者の腎機能低下と貧血は運動機能低下と有意に. れた。. 関連し，腎機能が低下すると身体活動スコアや運動耐容. DM 患者の DP 合併と運動機能の関連について，. 能は低下することを明らかにしている 22）. 21）. 。また，高齢. Andersen ら. 11）. は，2 型 DM 患者と年齢をマッチング. と，透析患者におけ. したコントロール群を比較した。その結果，DM 患者は. る身体活動量や歩行速度は Alb とそれぞれ関連するこ. コントロール群に比し，膝関節屈曲筋力で 14％，足関. 者の日常生活動作は Hb や Alb 23）24）. 。以上より，本研究における. 節底屈筋力で 17％，足関節背曲筋力で 14％の有意な低. CKD 患者の運動機能は，腎機能に関する臨床検査値が. 下を認めている。DM 患者の筋力低下の要因として彼ら. 不良な者ほど低値を示す可能性が考えられた。本研究に. は，重回帰分析による解析にて，DP が関与しているこ. おける 2 群間および 3 群間の患者背景の比較では，腎機. とを示している。また，彼らは 1 型 DM 患者においては，. 能に関連する臨床検査値はいずれも有意な差を認めた。. コントロール群に比し膝伸展筋力も低下していることを. したがって，運動機能を上記 2 群間および 3 群間で群間. 報告し，その要因としても DP が関与していることを指. 比較する際にはこれらの要因を共変量として調整する必. 摘している. 要性が考えられた。本研究では，非 DM 群と DM 群の. いて，手関節の屈曲筋力が DP の重症度に関連して低値. 運動機能を比較した結果，腎機能に関連する共変量で調. を示すことが認められた. とが報告されている. 12）. 。さらに，この報告では上肢の筋力につ. 28）. 12）. 。次に，握力に関しても 2. だけでなく，耐糖能異常者. 29）. において. 整した後でも DM 群はすべての指標で有意に低値を示. 型 DM 患者. した。先行研究にて我々は，心筋梗塞患者や心不全患者. も低値であることが明らかにされている。Cetinus ら. の運動機能を DM 合併の有無について比較検討し. は，2 型 DM 患者の握力低下の要因について，DP が関. 25‒27）. 28）. 。その結果，DM 合併例は非合併例に比し運動. 与していると推察しているが，実際にその要因について. 耐容能，膝伸展筋力，握力，片脚立位時間は有意に低い. DP の影響を検討されたものはない。本研究では，DP. 値を示していた。本研究結果においても基礎疾患は異な. 合併群の握力は他の群に比し低値を示していた。このこ. るものの DM 合併例は非合併例に比し握力，膝伸展筋. とから，DM 群の握力低下に DP がなんらかの影響を与. 力，片脚立位時間は低い値を示したことから，DM 合併. えていたものと推察された。この他，DM 患者は DP に. による運動機能低下については先行研究を支持するもの. よる感覚神経障害によりバランス機能は低下しやすいこ. と考えられた。. と. これまで我々は，DM 合併例心疾患患者の運動機能は. 告されている。また，野村らは，2 型 DM 患者の片脚立. 非 DM 合併例に比し低下することを報告してきた。し. 位時間の短縮は DP による感覚障害の影響以外に，膝伸. かし，その要因を検討するまでには至っていなかった。. 展筋力低下と関連があることを報告している. そこで本研究では，DM 群を DP 合併の有無により細分. より DM 患者の上下肢筋力低下は DP による運動神経. た. 30）. ，歩行速度も DP 合併により低下する 31）ことが報. 32）. 。以上. 化をはかり非 DM 群，DP 非合併群，DP 合併群の 3 群. 障害の影響を，バランス機能や歩行速度の低下は運動神. 間で運動機能を比較した。その結果，腎機能に関連する. 経および感覚神経障害両者の影響を受けているものと考. 臨床検査値で調整しても DP 合併群のみ他の 2 群と比較. えられた。なお，本研究では下肢筋力の指標として膝伸. し有意に低値を示した。また，DM 非合併群と DP 非合. 展筋力しか採用していない。そのため，より末梢神経障. 併群の運動機能はむしろ同等であった。したがって，保. 害の影響を受けやすい足関節周囲の筋力低下の有無につ. 存期 CKD 患者の運動機能は，DP の合併症が出現して. いては不明である。. いない時期では低下せず，病期が進行し DP が出現して. 以上のことから，保存期 CKD 患者の原疾患や併存症. いる DM 患者において低下することが示された。. として DM を合併している場合には，運動機能のみならず，DP の合併の有無についても調査すべきと考えら. 3．DM 群の運動機能と関連する要因 DM 患者の筋力，バランス機能，歩行速度などの運動機能が低下していることは多数報告されている. 10‒12）25）26）. 。しかし，その要因まで検討された報告は. れた。限界 DM 患者の下肢筋力低下は DP の合併やその重症度と 11）. 。今回の検討で. 少ない。本研究結果より，3 群間での運動機能指標の比. 関係していることが報告されている. 較においても DP 合併群のみすべての指標で低値を示し. は，糖尿病性神経障害を考える会による簡易診断基準に. た。また，重回帰分析の結果でも DM 群の運動機能低. よって DP 合併の有無は判断できた。しかし，本研究は. 下の要因として，年齢や腎機能に関連する臨床検査値. DP の重症度や神経伝導速度の調査ができていないた.

(7) 62. 理学療法学第 43 巻第 1 号. め，これらと運動機能の関係を検討することはできない。さらに，本研究では運動機能に影響を与えると報告されている身体活動量. 33）. や運動習慣 34）を評価および. 検討することもできていない。また，本研究では，糖尿病研究で大変重要な DM 罹病期間の調査ができていない。DM 罹病期間と DP 発症は強く関係しているが，その DM 罹病期間がどの程度本研究に影響を与えているかについて言及することができない。最後に，本研究は横断研究であるため，保存期 CKD 患者の運動機能が DP の合併により実際に低下するのかについても言及できない。したがって，今後は縦断研究によりさらなる検討を要するものと考えられた。結論保存期 CKD 患者の運動機能は，DP の合併症が出現していない時期では低下せず，病期が進行し DP が出現している DM 患者において低下することが示された。文献 1）Painter P: Physical functioning in end-stage renal disease patients: update 2005. Hemodial Int. 2005; 9: 218‒235. 2）Johansen KL: Exercise in the end-stage renal disease population. J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1845‒1854. 3）Violan MA, Pomes T, et al.: Exercise capacity in hemodialysis and renal transplant patients. Transplant Proc. 2002; 34: 417‒418. 4）Heiwe S, Tollback A, et al.: Twelve weeks of exercise training increases muscle function and walking capacity in elderly predialysis patients and healthy subjects. Nephron. 2001; 88: 48‒56. 5）Padilla J, Krasnoff J, et al.: Physical functioning in patients with chronic kidney disease. J Nephrol. 2008; 21: 550‒559. 6）Odden MC, Chertow GM, et al.: Cystatin C and measures of physical function in elderly adults: the Health, Aging, and Body Composition (HABC) Study. Am J Epidemiol. 2006; 164: 1180‒1189. 7）Hiraki K, Yasuda T, et al.: Decreased physical function in pre-dialysis patients with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2013; 17: 225‒231． 8）政金生人，中井滋，他：日本透析医学会統計調査委員会：わが国の慢性透析療法の現況（2013 年 12 月 31 日現在）．日本透析医学会雑誌．2015; 48: 1‒32. 9）Dobretsov M, Romanovsky D, et al.: Early diabetic neuropathy: triggers and mechanisms. World J Gastroenterol. 2007; 13: 175‒191. 10）Ozdirenc M, Biberŏglu S, et al.: Evaluation of physical fitness in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2003; 60: 171‒176. 11）Andersen H, Nielsen H, et al.: Muscle Strength in Type 2 Diabetes. Diabetes. 2004; 53: 1543‒1548. 12）Andersen H, Poulsen PL, et al.: Isokinetic muscle strength in long-term IDDM patients in relation to diabetic complications. Diabetes. 1996; 45: 440‒445. 13）日本糖尿病学会（編）：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン 2013．南江堂，東京，2013，pp. 7‒20. 14）糖尿病性神経障害を考える会：糖尿病性多発神経障害. （distal symmetric polyneuropathy）の簡易診断基準．末梢神経．2009; 20: 76. 15）日本糖尿病学会（編）：糖尿病治療ガイド 2014-2015．文光堂，東京，2014，p. 10. 16）日本臨床内科医会調査研究グループ：糖尿病性神経障害に関する調査研究（第 2 報）糖尿病性神経障害．日本臨床内科医会会誌．2001; 16: 353‒381. 17）Kamel HK: Sarcopenia and aging. Nutr Rev. 2003; 61: 157‒167. 18）Bohannon RW, Larkin PA, et al.: Decrease in timed balance test scores with aging. Phys Ther. 1984; 64: 1067‒ 1070. 19）Bohannon RW: Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing. 1997; 26: 15‒19. 20）Izawa KP, Oka K, et al.: Gender-related differences in clinical characteristics and physiological and psychosocial outcomes of Japanese patients at entry into phase II cardiac rehabilitation. J Rehabil Med. 2008; 40: 225‒230. 21）Odden MC, Whooley MA, et al.: Association of chronic kidney disease and anemia with physical capacity: the heart and soul study. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 2908‒ 2915. 22）Onem Y, Terekeci H, et al.: Albumin, hemoglobin, body mass index, cognitive and functional performance in elderly persons living in nursing homes. Arch Gerontol Geriatr. 2010; 50: 56‒59. 23）Johansen KL, Chertow GM, et al.: Determinants of physical performance in ambulatory patients on hemodialysis. Kidney Int. 2001; 60: 1586‒1591. 24）Li M, Li L, et al.: Patients having haemodialysis: physical activity and associated factors. J Adv Nurs. 2010; 66: 1338‒1345. 25）平木幸治，井澤和大，他：糖尿病を合併した急性心筋梗塞患者の運動耐容能低下の関連要因．理学療法学．2011; 38: 343‒350. 26）堀田千晴，平木幸治，他：入院期心疾患患者の歩行能力に対する糖尿病と運動機能の影響．心臓リハビリテーション．2010; 15: 265‒269. 27）Izawa KP, Watanabe S, et al.: Muscle strength in heart failure male patients complicated by diabetes mellitus. Int J Cardiol. 2013; 168: 551‒552. 28）Cetinus E, Buyukbese MA, et al.: Hand grip strength in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract. 2005; 70: 278‒286. 29）Sayer AA, Dennison EM, et al.: Type 2 diabetes, muscle strength, and impaired physical function: the tip of the iceberg? Diabetes Care. 2005; 28: 2541‒2542. 30）Boucher P, Teasdale N, et al.: Postural stability in diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 1995; 18: 638‒645. 31）Martinelli AR, Mantovani AM, et al.: Muscle strength and ankle mobility for the gait parameters in diabetic neuropathies. The Foot. 2013; 23: 17‒21. 32）野村卓生，池田幸雄，他：2 型糖尿病患者における片脚立位バランスと膝伸展筋力の関係．糖尿病．2006; 49: 227‒231. 33）堀田千晴，平木幸治，他：腹膜透析患者における膝伸展筋力の実態とその関連要因の検討．臨床透析．2014; 30: 359‒363. 34）Miyatake N, Saito T, et al.: Evaluation of muscle strength and its relation to exercise habits in Japanese. Acta Med Okayama. 2009; 63: 151‒155..

(8) 糖尿病合併保存期慢性腎臓病患者の運動機能. 〈Abstract〉. The Impact on Physical Function of Pre-dialysis Chronic Kidney Disease Male Patients Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus and Diabetic Neuropathy. Koji HIRAKI, PT, MS, Chiharu HOTTA, PT, Satoshi WATANABE, PT Department of Rehabilitation Medicine, St. Marianna University School of Medicine Hospital Akiko WAKAMIYA, PT Department of Rehabilitation Medicine, Kawasaki Municipal Tama Hospital Kazuhiro P IZAWA, PT, PhD Graduate School of Health Sciences, Kobe University Tsutomu SAKURADA, MD, PhD, Yugo SHIBAGAKI, MD, PhD Division of Nephrology & Hypertension, Department of Medicine, St. Marianna University School of Medicine Takashi YASUDA, MD, PhD Kichijoji Asahi Hospital Kenjiro KIMURA, MD, PhD Japan Community Health Care Organization Tokyo Takanawa Hospital. Purpose: To clarify the impact on physical function of pre-dialysis chronic kidney disease male patients complicated with type 2 diabetes mellitus and diabetic neuropathy. Methods: We divided 195 male CKD patients into three groups: non-DM group (n=121) and DM group (comprising the diabetic polyneuropathy [DP] group [n=47] and non-DP group [n=25]). Handgrip strength, knee extensor muscle strength, single-leg stance time, and maximum gait speed were used to assess physical function. Results: In order from non-DM group to non-DP group and DP group, handgrip strength was 33.5 kgf，31.8 kgf，and 28.7 kgf (p<0.01), knee extensor muscle strength was 0.60 kgf/㎏，0.61 kgf/ ㎏，and 0.52 kgf/㎏ (p<0.01), single-leg stance time was 43.3 sec，46.2 sec，and 28.7 sec (p<0.01), and maximum gait speed was 2.01 m/sec，2.00 m/sec，and 1.80 m/sec (p=0.01), with significant decreases observed only in the DP group. Stepwise linear regression analysis revealed that DP was a significant predictor of physical function (p<0.01). Conclusions: DP may predict a reduction in physical function in CKD patients with type 2 DM. Key Words: Pre-dialysis chronic kidney disease, Diabetes mellitus, Diabetic neuropathy. 63.

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