平成29年度
低炭素機器導入事業
完了実績報告書 記入例
表1 提出書類一覧
提出書類
紙書類
電子ファイル
※（CD-RもしくはDVD-Rに保存）
提出対象者
指定ファイル名
形式
①交付規程様式第11
完了実績報告書
押印し
た原本
①完了実績報告書.pdf
PDF 全補助事業者
②交付規程様式第11
別紙1 実施報告書
写し ②別紙1実施報告書.xls(.xlsx) Excel 全補助事業者
③交付規程様式第11
別紙2経費所要額精算調書
写し
③別紙2経費所要額精算調
書.doc(.docx)
Word 全補助事業者
④補助事業実施に関する契
約書（注文書／注文請
書）
写し
④契約書.pdf（注文書請
書.pdf）
PDF 全補助事業者
⑤
そ
の
他
参
考
資
料
⑤-1 仕様書・図面類
写し ⑤-1仕様書・図面類.pdf
PDF 全補助事業者
⑤-2 納品書又は工事竣
工届
写し
⑤-2納品書又は工事竣工
届.pdf
PDF 全補助事業者
⑤-3 工事状況写真
写し ⑤-3工事状況写真
Excel
or
全補助事業者
⑤-4 請求書
写し ⑤-4請求書
PDF 全補助事業者
⑤-5 リース契約関連資
料
写し ⑤-5リース契約関連資料
該当者のみ
⑤-6 官公庁への届出等
写し ⑤-6 官公庁への届出等
該当者のみ
⑤-7 支払を証する書類
写し ⑤-7支払証明.pdf
PDF 全補助事業者
完了実績報告の手引き p.5
完了実績報告書提出書類
電子ファイルについて
●提出書類ごとにそれぞれ別ファイル
で保存してください。
●ファイル名は指定したファイル名と
してください。
※①及び③は組合ホームページ
（
http://www.lcep.jp/h29/setsubi/kanryou
jisseki.html
）
からダウンロードし作成し
てください。
※
②については応募申請時に作成した
実施計画書のファイルをコピーして作
成
してください。
様式第１１（第１１条関係） 番 号 平成 29年＊＊月＊＊日 一般社団法人低炭素エネルギー技術事業組合 代 表 理 事 俣野 実 殿 補助事業者 住 所 ■■県■■市■■1 丁目 1-1 氏名又は名称 株式会社■■■■ 代表者の職・氏名 代表取締役 ■■■■ 印 平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 （CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業） 完了実績報告書 平成２９年＊＊月＊＊日付け低技組発第E17*******号で交付決定の通知を受けた二酸 化炭素排出抑制対策事業費等補助金（CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機 器導入事業）を完了（中止・廃止）しましたので、平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策 事業費等補助金（CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業）交付規 程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。 記 １ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日 金■■,■■■,■■■円（平成２９年＊＊月＊＊日低技組発第 E17*******号） （うち消費税及び地方消費税相当額 0 円 ） ２ 補助事業の実施状況 別紙１ 実施報告書のとおり ３ 補助金の経費収支実績 別紙２ 経費所要額精算調書のとおり ４ 補助事業の実施期間 平成29年＊＊月＊＊日 ～ 平成＊＊年＊＊月＊＊日 ５ 添付資料 （１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。） （２）写真（工程等が分かるもの） （３）その他参考資料（領収書等含む。） 注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告する こと。
①交付規程様式第11 完了実績報告書
法人又は事業所で書類管理
番号等があれば記入（必須
ではありません）
無い場合は未記入
交付申請時と同様
交付決定通知書に記載の「補
助金の額」「交付決定日」「
採択番号」を記入（免税事業
者で申請の場合は消費税額を
記入してください）
法人の代表者印を押印
代表者でない場合は、社印と
役職者印を押印
交付決定通知書に記載の「交
付決定日」「採択番号」を記
入
中止・廃止を二重
取消線とする
交付決定通知書に記載の「交
付決定日」を記入
事業完了日（工事費用の支払
い日）を記入
①申請の段階をプルダウンから選択してください
交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書
②業種区分をプルダウンから選択してください。業務
●このエクセルシートの使い方 ・このファイルは応募申請、交付申請、完了実績報告に使用できます。 ・それぞれの申請段階で別ファイルで保存してください。 ●セルの記入箇所について ・・・記入して下さい。 ・・・黄色セルを記入することで自動で表示されます（数式の変更にご注意下さい）。 水色のセル 黄色のセル業種区分
H29低炭素機器導入事業
②交付規程様式第11 別紙1 実施報告書
《プルダウンメニュー》より選択
●応募申請書 様式2 別紙1 実施計画書
●交付規定 様式第1 別紙1 実施計画書
●交付規定 様式第11 別紙1 実施報告書
• このファイルは応募申請、交付申請、完了実績報告に使用できます。
• 完了実績報告では、交付申請時の実施計画書のファイルをコピーし、上記プルダウンメニ
ューでファイル名を選択し、完了実績報告の実施報告書とします。
• 完了実績報告の実施報告書では、交付申請時より追加・変更箇所のみ記載してください。
《プルダウンメニュー》より選択
●産業
●業務
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 法人番号 法人名 法人所在地 主な業務内容 部署 役職 氏名 区分 法人名 部署 役職 氏名 勤務先住所 電話番号 E-mail 法人番号 法人名 法人所在地 主な業務内容 部署 役職 氏名 法人名 部署 役職 氏名 勤務先住所 電話番号 E-mail 法人番号※4 事業所名 事業所の住所 企業規模 ※5 納税義務者区分 ※6 補助事業期間 6 申請排出削減量 tCO2 申請排出削減率 12.0% 二酸化炭素削減ポテンシャル診断の受診の実績 （□にチェックし、補助金交付決定通知書の番号、 診断機関名をご記入ください） 補助金交付決定通知書の番号（ 低技組発第 B 170601999号 ） 診断機関名 （株式会社▲▲▲▲▲▲ ） 有の場合 補助金を受けた事業名 ( ) 補助金申請を予定している事業名( ) １２３４５６７８９０４５６ 共同事業者 ※3 事業実施責任者 共同事業者 の事務連絡先 事業実施場所の 主な業務内容 ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● 代表取締役 株式会社■■■■ ■■県■■市１丁目１－１ ■■■-■■■■-■■■■ ●●●●工場 ■■県■■市１丁目１－１ 代表事業者 の事務連絡先 ※2 １２３４５６７８９０１２３ 法人 ■■県■■市１丁目１－１ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ 事業実施責任者 ■■■■部■■■■課 ＊＊＊＊＊＊＊＊@＊＊＊＊.＊＊.jp 平成２９年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金 事業の概要 60.0 代表事業者 ※1 （CO2削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業） 実施報告書 法人 課長 ■■■■ 株式会社■■■■ 本事業が他の補助金の受給を受けているか、 受給申請の予定があるか？ ヶ月 平成27年事業で受診 有 無 中小企業に該当する 中小企業に該当しない 代表事業者 事務代行者 消費税課税事業者に該当する 消費税免税事業者に該当する 平成28年事業で受診 平成29年事業で受診
②交付規程様式第11 別紙1 実施報告書
：入力が必要な
：自動計算セル
交付申請時から変更があ
る場合は変更箇所を修正
し、別途変更届を提出し
てください。
（変更届様式は担当窓口
にご確認ください）
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 １．基準年度エ ネルギ ー 起源二酸化炭素排出量 基準年度 ： 平成 28 年度 エネルギー起源二酸化炭素排出量 500 ｔCO2/年・・・（A) ２．生産量増加等、予想される事業所のCO2排出量の増加量（想定値） 対策を実施しなかったと仮定した場合（成り行きの場合）、平成30年度の二酸化炭素排出量が基準年度より大きくなる要因がある場合は記入してください。 1 生産量増加 10.0 2.0% 2 0.0% 計 10.0 2.0% ３．本補助金による設備導入を通じたCO2排出削減効果 ・対策番号ごとに、「別添２．対策個票」と「別添３．導入前後の比較図」を作成してください。 ・対策番号ごとに、交付規程第４条の交付額の算定方法に従って補助対象経費を算出し、記入してください。消費税免税事業者の場合も、消費税抜きの金額を記入してください。 ↓①の列には「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値を入れてください ① ①÷（Ａ） ② ③ ④＝（①×③） ②÷④ 2-1 高効率ボイラーへの更新 25.0 5.0% 5,000,000 15 375 13,333 2-2 空調機の高効率機への更新 35.0 7.0% 20,000,000 13 455 43,956 2-3 0.0% 0 2-4 0.0% 0 2-5 0.0% 0 2-6 0.0% 0 2-7 0.0% 0 計 60.0 12.0% 25,000,000 830 30,120 ４．本補助金による設備導入以外の排出削減取組を通じたCO2排出削減効果 対策番号ごとに、「別添２．対策個票」と「別添３．導入前後の比較図」を作成してください。 対策として、排出係数の小さい電気事業者に変更する場合は、「（参考１）換算係数」シートに変更直前と変更後の電気事業者と実排出係数を記入して下さい。 ↓この列には「別添２」のCO2削減効果（セルD13）の値を入れてください 3-1 電力会社切替 10.0 2.0% 3-2 0.0% 3-3 0.0% 3-4 0.0% 3-5 0.0% 計 10.0 2.0% ５．申請排出削減量・事業所から の二酸化炭素排出量の削減率 60.0 12% ↑ポテンシャル診断完了実績報告書の「診断結果報告書」に記載された 二酸化炭素排出量（代替値から算出）を記入してください。 必達CO2削減効果（t-CO2/年） No. CO2削減量１トン あたりの事業費 （円） CO2削減効果 （t-CO2/年） CO２削減率 （事業所全体） （％） 増加要因の考え方 CO2削減効果 （t-CO2/年） 耐用年数期間 でのCO2削減量 （t-CO2） 申請排出削減量・事業所からの二酸化炭素排出量の削減率 増加要因 （t-CO2/年）CO2増加量 法定耐用年数又は 耐用残余年数 （年） CO2増加率 （％） CO２削減率 （事業所全体） （％） 対策 番号 対策名 注２ 記入欄が足りない場合は、行をコピーして追加してください。 tCO2・・・申請排出削減量 注１ 低炭素機器導入事業においては事業所全体の総量での排出削減が必要となりますので、「１．生産量増加等、予想される事業所のCO2排出量 の増加量（想定値）」が見込まれる場合は必ず記入してください。 補助対象経費 （円） 対策 番号 対策名 （運用改善、電力・ガスの調達先変更など） 合計（全ての対策実施） 申請排出削減率 CO２削減率 （事業所全体）（％）
②交付規程様式第11 別紙1 別添1
対策個票の対策番号と
対策名と整合
別添２、6、別紙2(経費所
要額精算調書)と整合
②は免税事業者も消費税別
の金額を記入
必達目標で
変更不可
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 別添2 対策個票 ２－１ （ 診断結果報告書の内容を転記してください ） 設備区分 設備名 燃料等 備考 Ａ重油 20.0 kL 2.710 tCO2/kL 54.2 t-CO2/年 電気（買電） 3.4 千KWh 0.587 tCO2/千kWh 2.0 t-CO2/年 t-CO2/年 （選択） t-CO2/年 56.2 t-CO2/年 燃料等 備考 液化石油ガス(ＬＰＧ) 10.0 t 2.999 tCO2/t 30.0 t-CO2/年 電気（買電） 2.0 千KWh 0.587 tCO2/千kWh 1.2 t-CO2/年 （選択） t-CO2/年 （選択） t-CO2/年 31.2 t-CO2/年 注） エネルギーの種類で「その他の燃料」を選択する場合は、(参考1)換算係数シートへその燃料の名前及び換算係数（黄色セル）を必ず記入して下さい。 消費量 CO2排出係数 CO2排出量 合計 計 算 過 程 対 策 実 施 前 消費量 CO2排出係数 CO2排出量 合計 対 策 実 施 後 適用 箇所 ボイラ CO2 削減効果 25.0 5.0% ％のCO2排出量削減（事業所全体・・・（A)） t-CO2/年 削減 ← この値を別添１のCO2削減効果（C列）に記入してください 対策メニュー との対応 13 ←「表紙」で産業・業務を選択し、「（参考2）」または「（参考3）」シートの「対策名」を確認し、「対策メニュー番号」を入力 高効率ボイラの導入 適用プロセス 工場 対策個票ごとに、別添３、設備のシステム図・配置図・仕様書等記入内容の根拠資料等も添付してください。 対策番号 2-1 対策名 対策A
②交付規程様式第11 別紙1 別添2
別添1の対策番号と
一致
換算係数は基準年度
を使用
対策を実施する工程
・設備・機器等の実
施前と実施後の数値
を記入
計算過程(特に減量の
推定)がトレースでき
るよう詳細に記載
原則として応募申請時の内容、数値を記入
異なる場合はその論拠と計算過程を下欄に
詳しく記載
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 別添3 導入前後の比較図 （対策番号 2-1 ） 対策番号ごとに、本様式をコピーして作成してください。 導入前 導入後 注）ＣＯ2排出抑制設備の導入前後の比較ができるように、概略図を作成してください。
②交付規程様式第11 別紙1 別添3
特に別添２の削減量の推定
に関連した機器やシステム
の変化が、導入前と導入後
で分かるように記載
別添1の対策番号と一致
太陽光発電システム等に
ついては、発電電力の電
気事業者系統への逆潮流
防止対策についての説明
も記載して下さい。補足
資料があれば添付してく
ださい。
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第1 別紙1 実施計画書 別添4 各事業者の役割分担について（複数事業者による共同申請の場合） 代表事業者及び共同事業者につき、各々の担当業務及び関係について図等を用いて記述のこと。 その他特記事項
②交付規程様式第11 別紙1 別添4
リース契約
代表事業者
（所有者）
共同事業者
（使用者）
リースやESCO事業(シェアードセイビ
ング）契約等を利用する場合の導入機
器の所有者
リースやESCO事業(シェアードセイビ
ング）契約等を利用する場合の導入機
器の使用者
補助金を除外してリース料が設定され
ていることの算出内訳など
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 別添5 年度 補助事業名 補助率 対象設備名 29 平成29年度ASSET事業【申請中、H29年9月確定予定】 1/2 空調設備、照明設備 年度 追加対策候補名 削減量 備考（対策の概要など） 30 空調の運転時間短縮 10t-CO2/年 診断結果報告書の対策提案より 30 照明の間引き消灯 3t-CO2/年 仕様と本数から効果算定
申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合の追加対策
※1 申請時の見込みどおりにCO2が削減できなかった場合に、自主的に実施可能なCO２削減に繋がる追加対策を記載すること。 ※3 記入欄が足りない場合は、適宜行を追加等して記載。他の補助事業の利用状況等について
※1 基準年度以降に取得した、もしくは取得予定（申請予定を含む）の補助金等につき漏れなく記載すること。 ※2 詳細の分かる資料を添付すること。②交付規程様式第11 別紙1 別添5
他の補助金との
重複で、申請は可、受給は不可！
補助対象設備、機器に関し
て、申請中の補助金があれ
ば全て記載
また、結果判明時期も追記
診断結果報告書の中から、追
加対策として実施する対策名
と削減量を記入
診断結果報告書で提案されて
いない対策も認めますが、備
考欄に削減量の根拠等を示し
てください。
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 別添6 2－1 高効率ボイラーへの更新 新規導入 別表第一「建物附帯設備」 「冷房、暖房、通風又はボイ ラー設備」その他のもの 15 ※1 【参考】簡便法による耐用残余年数の計算 既存設備改修の場合の 耐用残余年数（※1） 導入設備の法定耐用年数 対策 番号 設備名称 新規導入もしくは 既存設備改修 耐用年数省令 別表上の項目名 １．設備の法定耐用年数の根拠について ２．既存設備について、法定耐用年数の算出根拠 「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」（昭和四十年三月三十一日大蔵省令第十五号、最終改正：平成二九年三月三一日財務省令第二九号）に基づいて記入 してください。 ※2 耐用年数の根拠資料として「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」の該当箇所を抜粋して添付してください (1)法定耐用年数の全部を経過した資産 その法定耐用年数の20％に相当する年数 (2)法定耐用年数の一部を経過した資産 その法定耐用年数から経過した年数を差し引いた年数に経過年数の20％に相当する年数を加えた年数 なお、これらの計算により算出した年数に1年未満の端数があるときは、その端数を切り捨て、その年数が2年に満たない場合には2年とします。 新規導入の場合の 耐用年数
耐用年数が記載された根拠資料の抜粋を必ず添付
（応募申請時に提出済であれば不要）
②交付規程様式第11 別紙1 別添6
根拠資料
交付申請時から変更がある場合は
変更箇所を修正し、別途変更届を
提出。（変更届様式は担当窓口に
ご確認ください）
費用対効果を計算する際の導入設
備のCO2削減量は、年間削減量×
法定耐用年数で計算されます。
H29低炭素機器導入事業 交付規程 様式第11 別紙1 実施報告書 別添7 交付決定日 ↓ 機器発注日（注文日） ：平成 29 年 9 月 1 日 ↓ 注文請書受領日 ：平成 29 年 9 月 2 日 ↓ 工事開始日 ：平成 29 年 9 月 10 日 ↓ 工事完了・検収確認日 ：平成 30 年 1 月 20 日 ↓ 工事費用支払処理日 ：平成 30 年 2 月 10 日 ↓ ：平成 30 年 2 月 28 日
資金計画
調達方法 事業実施の スケジュール 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達方法を記入する。必要に応じて図示する。 社内手持ち現金にて支払い。 完了実績報告書提出日②交付規程様式第11 別紙1 別添7
契約や発注は交付決定日以降
完了実績報告書の最終期限
平成30年2月28日
別紙２ CO2 削減ポテンシャル診断推進事業のうち低炭素機器導入事業に要する経費所要額精算調書 下記に該当する場合は □にチェックを入れてください。 中小企業に該当する（注1） 消費税免税事業者に該当する（注2） １．経費実績額 (1)総事業費 (2)寄付金その他 の収入 (3)差引額 (1)－(2) (4)補助対象経 費実支出額 (5)基準額 5,900,000 円 0 円 5,900,000 円 5,762,340 円 5,762,340 円 (6)選定額 (4)と(5)を比較し て少ない方の額 (7)補助基本額 (3)と(6)を比較し て少ない方の額 (8)補助金所要額 (7)×1/2（中小企業） (7)×1/3（中小企業以外、ﾘ ｰｽ･ESCO 事業利用者） (上限 30,000,000 円) (9)補助金交付 決定額 (10)過不足額 (9)－(8) 5,762,340 円 5,762,340 円 2,881,000 円 2,881,000 円 0 円 ２．補助対象経費実支出額内訳 経費区分・費目 金 額 積 算 内 訳 1.工事費Ａ 本工事費（ボイラー） 材料費 労務費 測量及び試験費 ①工事費Ａ 小計 ２.工事費Ｂ 本工事費（空調機） 材料費 労務費 ②工事費Ｂ 小計 合計 消費税 2,400,000 円 197,000 円 297,000 円 142,400 円 100,000 円 3,136,000 円 2,000,000 円 98,500 円 99,000 円 2,199,500 円 5,335,500 円 426,840 円 ボイラー 1,200,000 円×2 基 請求書 A-1 据付工事 19,700 円×10 人日 請求書 A-2 電気工事 19,800 円×10 人日 請求書 A-3 ガス工事 17,800 円×8 人日 請求書 A-4 試運転調整費 1 式 請求書 A-5 空調機 1,000,000 円×2 基 請求書 B-1 据付工事 19,700 円×5 人日 請求書 B-2 電気工事 19,800 円×5 人日 請求書 B-3 合 計 5,762,340 円 購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの） 名 称 仕様 数量 単 価 金 額 購入時期 ボイラー 空調機 Ｘ Ｙ 2 2 1,200,000 円 1,000,000 円 2,400,000 円 2,000,000 円 H29 年 11 月 H29 年 11 月 （注１）本事業の対象事業所の所有者が中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第 2 条の規程に基づいた中小企業に該当する場合
