脳卒中後遺症者の生活機能向上に向けた理学療法士の関わり ～ 訪問リハビリの立場から ～
仲間の皆さんと考えたい！
フォーレスト訪問看護ステーション フォーレスト福祉用具貸与事業所 有限会社 在宅支援チームフォーレスト 望月 謙一（取締役・理学療法士） 合同会社 地域ケア開発機構 サテライトケアセンターいずみ サテライトケアセンター仙塩 サテライトケアセンター仙台東役員 理学療法士３ 作業療法士１ 看護師 １３名 理学療法士 １６名 作業療法士 ６名 ケアマネ ５名 福祉用具 ２名 介護福祉士 ２名 事務 2名 訪問看護ステーション 福祉用具事業所 居宅介護支援事業所（３） 通所介護事業所 短時間リハ特化型（３）
フォーレスト訪問看護ステーション 訪問看護７ １０月実績 ２８１名 ９４０件 累積 指示医療機関数 ２２４機関 連携ケアマネ数 １７４事業所
Ⅰ セラピストの在宅支援の足場
有限会社 在宅支援チーム フォーレスト http://teamforest.hp.infoseek.co.jp/
① 医療施設
Ⅰ セラピストの在宅支援の足場
感じる！ 診療報酬改定
外来リハ 早期退院 療養型 医療重度者 回復期リハ 完成度 難病基本は介保で
Ⅰ セラピストの在宅支援の足場 100 200 300 400 500 600 700 800 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 100 200 300 400 500 600 700 800 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月Ⅰ セラピストの在宅支援の足場
② 介護老人保健施設
訪問看護 訪問リハ 訪問介護 訪問診療 訪問入浴 通所リハ 通所介護 ショートステイ ミドルステイ 病院外来 入院 行政
主な在宅支援サービス
ケアマネ基本は介保で
介護老人保健施設の特老化 在宅復帰率、ベット回転率の低迷 ↓ 医療施設の受け皿機能（中間施設）の低下 在宅支援機能（往復・短期・通所）の低下 リハビリテーション機能の低下 ↓ 理念の形骸化
リハ面の強化をうたう１８年報酬改定
リハ体制加算から入所も個別リハ加算へ 在宅復帰支援機能加算 改定による大幅減収を、リハ関係加算を全て取って、 毎月10名の入所、10名の在宅復帰でカバー かなりかなり高いハードル 無理せずベッド安定させ、リハそれなりで・・・ 生活に向き合う包括の良さ → 訓練マシーン化 セラピストいるだけで増収 → 一人だけの方が・・・２０年、そして・・・
回復期リハ病棟Ⅰ基準 老健の中間施設機能を期待せず？ 療養型再編（介護療養型老健） 医療依存度重視へ 小規模老健（サテライト地域密着） １８０日日数制限撤廃Ⅰ セラピストの在宅支援の足場
③ 訪問看護ステーション
訪問看護７
２％の理学療法士が勤務
理学療法士・作業療法士の訪問活動の足場
訪問リハビリテーション
開設者：医療機関、介護老人保健施設
訪問看護７
・保健師又は看護師の代わりに訪問させるという位置づけ（留意事項） ・訪問看護に期待されるものは、第一義的には看護師又は保健師 によって提供されるものである（Ｑ＆Ａ） ・理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を 上回るような設定がなされることは適切ではない（留意事項） → 地域の実情により自治体判断（Ｑ＆Ａ）
訪問看護７の危機
図１ 厚生労働省 介護給付費実態調査月報 介護サービス費用額・都道府県別 （閲覧 第２表等より抜粋、単位：百万円） 総数 訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ 訪問リハビリ の占める割合 総数 訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ 訪問リハビリ の占める割合 H17.７ 547 435 531 0.097% 9 200 4 0.043% H18.1 505 114 499 0.099% 8 463 3 0.035% H18.7 503 086 637 0.127% 8 584 6 0.070% H19.1 502 606 855 0.170% 8 671 7 0.081% H19.7 506 816 1 032 0.204% 8 826 7 0.079% 全国 宮城県 0.000% 0.050% 0.100% 0.150% 0.200% 0.250% H17.７ H18.1 H18.7 H19.1 H19.7 0.000% 0.050% 0.100% 0.150% 0.200% 0.250% H17.７ H18.1 H18.7 H19.1 H19.7
指示／診療情報提供の課題
訪問リハ 主治医 → 事業所指示医 → 指示 （月1回情報提供書） 訪問看護７ 主治医 → 指示 （６月1回指示書） 自分のところが主治医じゃないと・・・ 自分のところから退院してないと・・・ お医者さん経由の紹介 地域の開業医へ？？ 地域（主治医・ケアマネ・利用者）に閉ざされている訪問リハ事業所が広がらない理由
訪問リハビリテーション
母体（病院、老健）の課題
指示／診療情報提供の課題
主体性の課題
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Ⅰ セラピストの在宅支援の足場
セラピストの足場は貧弱としか言えません
自ら自らの資格で立つ手段も無い
有限会社 在宅支援チーム フォーレスト http://teamforest.hp.infoseek.co.jp/
Ⅰa 在宅生活移行支援 Ⅰb 生活再設定支援 Ⅱd かかりつけ支援 障害悪化ローリスク Ⅱe 障害悪化 ハイリスク支援 □退院前支援 □環境設定 □介護手法確立 □ADL向上 □機能改善 □家族支援 □連携支援 □機能保障 □機能保障 Instrumental ADL 家事 外出 趣味 職業・社会参加 Ⅰc 運動器向上支援 □機能・能力改善 Basic ADL （要介護２～５） Function & Structure （要支援・要介護１） □環境設定 □介護手法確立 □機能改善 □家族支援 □連携支援 □環境設定 □介護手法確立 □機能保障 □家族支援 □連携支援 □通所系引継ぎ □ホームプログラム □生活指導等 身体障害モデル Ⅲ 進行疾患支援 Ⅰ 期間設定介入群 Ⅱ 長期支援群 □看護処置 □看護処置 □看護処置 □看護処置 □ADL向上 □看護処置 □ADL保障 □看護処置
在宅生活移行支援 （退院・退所前後の支援）
病院にお邪魔して、ご本人・ご家族・病院スタッフと 自宅にお邪魔して、ご家族・福祉用具専門相談員と ① 退院後の生活のイメージ作り ② 病院さんへフィードバック ③ 退院直後に自宅にお邪魔して確認・再設定 （ ④ 訪問サービスの提供 ） ニーズ分類Ⅰ- a25ケース（１４２中１８％） 向上21、低下1、変化無し3 FIMの得点は10.44点向上
回復期リハ病棟経由はまだ良いが・・・
Ⅰb 生活再構築支援
（既に在宅生活されていて生活再構築が必要な方） 26ケース（１４２中１８％） 向上16、低下5、変化無し5 FIMの得点は5.77点向上 （P<0.05、開始時FIM73.92点、経過後FIM79.69点）有限会社 在宅支援チーム フォーレスト http://teamforest.hp.infoseek.co.jp/
有限会社 在宅支援チーム フォーレスト http://teamforest.hp.infoseek.co.jp/
私の腕が良いんです
PTOTSTには力があるんです
フォーレストに力があるんです
有限会社 在宅支援チーム フォーレスト http://teamforest.hp.infoseek.co.jp/
在宅で埋もれている人が
如何に多いことか・・・・
腕が良いわけではありません
PTOTSTにそんな力はありません
フォーレストにそんな力はありません
いつも無力感と戦っています！
みんなと一緒にできた！
この流れに乗れない人が如何に多いか 機能分化
早期退院
超
期間で区切る
まだまだ治療的アプローチが必要だった人 移行期の支援不足 なんとなくの青写すら与えられずに わけがわからないまま退院の話 家に帰ってからも、そのままいつのまにか・・・ 青写真すら描けないことから施設入所病院と在宅ケアとの距離
移行支援不足
環境次第で障害はあらゆる方向に変化します
良い環境が設定されれば、良い方向に
悪い環境が設定されれば、悪い方向へ
ところかわれば・・・
環境設定
ところ変われば、障害は大きく変わります
まずはこの認識！
良い環境が設定されれば、良い方向に
悪い環境が設定されれば、悪い方向へ
後者が目立ちます
無駄も多いようですが・・・
障害像、家族機能、・・・、・・・
↓
介護手法 → それに合わせた福祉用具・住環境
最低限から、少なくとも２段がまえで
横道にそれますが・・・PTOTに積極的ではない病院に入院 PTOTが無い病院に入院 PTOTに積極的ではない診療科に入院 脳外、神内、整外科は良いけど・・・ 回復期リハの適応外です。残念ですが？？？ 重度の方ほど・・・
入院したのに、PTOTを受けたことがない！
多発性脳梗塞、有痛性疾患、かぜ、etc 「○○だからしょうがないですね～」 「薬飲んでしばらく安静にして様子みよう・・・」
病院の外来で・・・
お家で・・・
何だ調子悪いな～ 少し休んで様子みよう ・・・ ・・・ ・・・CVD、転倒骨折３８％
早期退院 期間で区切る（急性期／回復期／維持期） 急性発症モデルにのみ対応（急性期／回復期／維持期） リハ診療報酬改定 入院してもＰＴいない 入院してもＰＴいてもこない（消極的な診療科） 回復期リハ病棟ルートに乗れずに 大規模複合体ルートに乗れずに ところかわれば動けずに（在宅生活移行支援不足、連携不足） 様子みましょう（○○だからしょうがない！）
在宅で埋もれている人が
如何に多いことか・・・・
在宅で埋もれている人が
如何に多いことか・・・・
制度上の問題 PTOTSTの問題 ○○の問題 病院の問題 老健の問題 ケアマネさんの問題 ○○の問題 ○○の問題 環境設定の問題 ○○の問題在宅支援は、決して維持期ではない！
生活を再構築する最前線部隊だ！
みんなで力を合わせ、強くならないと！
○○の問題もあるけど、
そもそも地域では本当に色々な出来事が起きている！
評判悪いよ！ 私たち
いない
先生～！ 忙しい！
鼻が高い 敷居が高い
下手！良くならない！
生活を知らない
そんな事聞きたいんじゃない！
そんな事今は重要じゃない！
24 28 66 0 20 40 60 80 指導あり 適切なケア 失禁 問題あり 79% 問題なし 21%
排泄が問題と訴えてい
る
！！
H18．３～H18．６ （４ヶ月間） 訪問看護開始ケース 利用者（男性２４名、女性２４名）とその主介護者 利用者平均年齢71.9歳 ６５歳以上の介護者４５%排泄
機能・動作改善 環境整備・適応 誘導時間 パットの当て方 オムツ・パット交換時間 オムツ・パットの種類 排便時間 しぐさ 介助方法 便の固さ 薬副作用ﾁｪｯｸ 薬処方 導尿（評価・間欠・留置） 本人との話合い 家族との話合い 問題行動 排泄チェック表 みんなとの話合い ケアプラン・サービスプラン 生活の実践「生活をつくり支える」
「生活をつくり支える」
医療支援 介護者：家族 リハ支援 介護支援在宅
施設
介護者：介護職 本人 本人 や介護の方々のお役に立つ
理学療法技術力
連携力
コーディネート力
生活再構築力
その人の実生活を見ようとして下さい
その人の実生活をイメージして下さい
（例）病棟生活
退院時住宅改修指導
通所リハ
在宅生活でなんぼ
Ⅲ 在宅支援に必要なこと
Ⅰ セラピストの在宅支援の足場
Ⅱ 在宅生活の現状
維持期じゃない！
Ⅲ 在宅支援に必要なこと
「在宅支援活動の広がり」
「底辺の広がり」が不可欠です
いないと何もはじまりません・・・
在宅で埋もれている方々がたくさんいます
既に、そしてこれからも更に・・・
専門領域を委ねられた責任
在宅複合型施設 さくらの里若柳 所長 大友昭彦PT
リハビリ
認知症 特化型短期入所 ＋ 通所介護 重度者
社会の変遷によって、リハビリテーションの考え方が変わる 今、僕らは新たな潮流の中に巻き込まれんとしている 新たな社会、新たなリハビリテーションの考えの中で、 僕らが、その役割、能力を発揮できるかどうかが、今問われようとしている 潮流の善し悪しは別として、 一方では、潮の流れを背で受け、追い風として、 しかし、一方ではそれに迎合することのない気骨を持って、 心身の不自由な隣人のために、 より多くの人たちが、普通に暮らせる社会づくりのために、 自分の人生を賭していくことも、然りではないだろうか 理学療法士 大友昭彦
