【配布資料等】第1回〜第3回
40
0
0
全文
(2)
(3) どうして在宅医療を始めたか. 長崎県小児在宅医療 第1回県北研修会. 一般開業医が行う小児在宅医療. 1995年久留米大学医学部卒業 1995年聖路加国際病院初期研修医勤務 1997年聖路加国際病院脳神経外科勤務 2006年現在の安中外科・脳神経外科医院を継承 2006年同時に長崎在宅ドクターネットに参加 第一例目をすぐに担当。その後積極的に ドクターネットへ紹介される症例を担当していった。 2007年長崎在宅ドクターネットの理事に就任。 現在に至る。. ～多職種連携症例を通して～ もとは脳外科医。 今は有床診療所の 開業医です。 似顔絵：詫摩 和彦. 日時：平成30年9月15日（土）15時 場所：佐世保医師会館 講堂 助成：公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団. 2. 1. 小児の在宅医療症例. 病院主治医と役割分担. 第１例2010.11月～ テイサックス病。継続中. ・病院 月１回程度の定期診療 緊急時の対応・入院 原疾患の治療. 第２例2012.5月～7月 悪性脳腫瘍。副主治医として関わり。在宅死 第３例2014.3月～ 重症頭部外傷、臨床的脳死、頸椎骨折後。継続中 第４例2014.12月～2018.1月 脳幹部上衣腫、臨床的脳死。大学病院にて逝去 第５例2016.12月～ ヒルシュプリング病。胃ろう、ブロビアックカテ。継続中 第６例2017.4月～ 頭蓋底脊索腫。人工呼吸器。IVH。現在入院中. ・診療所 訪問診療による状態観察・インフルエンザ検査・処方 気管カニューレなどの交換・予防接種 発熱など状況悪化の対応 訪問看護師への助言・指導. 3. ある開業医の１日 ９時. 12時. 外来. 15時 訪 問 診 療. ・夕方は、患者が診療 所にくれば戻り、また訪 問診療に出かける. 16時. 外来. 4. 具体的活動 準備 往診カバンなど備品の確認 患者宅に届けるチューブなど医療材料の準備 往診順番を決める 遠くから近くに. 18時. 外. 訪問診療 来. 訪問診療. ・毎日：15～20名前後訪問 ・約110名/月 ・土曜日は、十善会病院で脳神 経外科外来をしている。 5. 帰院後 訪問看護師への指示書・連絡 訪問薬剤師への指示・処方箋 訪問看護師・家族からの相談には、すぐに応じて、 要請があれば、必ず往診する 6. 1.
(4) 小児在宅医療の特徴. 医療的ケア児. 1.医療的ケアが多いので、訪問看護が必要. 人工呼吸器やたんの吸引、胃ろうによる 栄養の注入などの生活支援が日常的に 必要な子どものこと. 家族の支援まで、考えられる専門看護師が中心となる 在宅医は、看護師のサポート役に徹すること. 2.慢性疾患が多く、ターミナルケアは少ない 3.病院のみが関わる症例が多数 4.診療所が関わる場合も、病院との共同診療 が多い. 全国 １万７千人 人工呼吸を利用している児 3000名 長崎県 ７２名（H29.12現在 長崎県の把握） 7. 8. 訪問診療・訪問看護を受ける小児在宅医療患者数. 医療的ケア児数（0～19歳）の推計（平成27年度各統計からの概算）. 人工呼吸器 3千人（学童児1.4千人） この中には 歩ける人も含 まれる. 在宅の重症心身 障害児 （3万人？）. 超・準超重症児 ５千～1万人. 医療的ケア児 1.7万人（学童児9千人） 人口1万人あたり1.35人 60～70％は重症心身障害児. • • • •. 重心施設入所児 2.4千人 （超・準超重症児 1.7千人） 9. 9. 0～19歳で訪問診療を受ける患者数は1763人＝同年齢群の 医療的ケア児1.7万人の10％に相当 0～9歳で訪問看護を受ける患者数は8千人＝同年齢群の 医療的ケア児1万人の80％に相当 平成29年度医療的ケア児の地域支援体制構築に係る担当者合同会議. 地域医療計画課資料. 10. 重症心身障害児のなかでもさらに重度な「医療的ケアが 必要な重症心身障害児」である超重症心身障害児の数 は明らかに増加している。. • 8 府県の超重症心身障害児総数1246 人に対して、入院率は • 約30％、急性期病棟は15％であり、12％は退院できるが、 • 自宅を含め受け止めることができない状況にあった。. 重症の慢性脳機能不全児 • 在宅医療(訪問診療、訪問看護)はきわめて限られた利用であり、 • 在宅介護の殆どが家族(母親が主)が担っていた。 • 超重症児の受け入れ施設の拡充(ケアホームも含め)、小児在宅 • 医療拡大への施策、小児訪問看護ステーション事業が展開できる 条件の拡大が求められる。 • さらにヘルパーによる医療的ケア支援を可能にする条件整備も必 要である。 11. ［８都道府県の調査］ 臨床的脳死診断基準を満たす小児：８名 一般的脳死診断小児：２６名（うち１１名が在宅） 計３４名 ➡全国的に推計すると１００人は超える ＊在宅医療は極めて限られた利用 日本小児科学会倫理委員会 杉本健郎先生らの超重症心身障害 12 児の医療的ケアの現状と問題点より2007年. 2.
(5) 小児在宅医療の現状. 小児の在宅医療の問題点. ○在宅医療を担う診療所のうち、主たる診療科として小児科を挙げたの は1446施設中3.3％（48施設）未満 ⇒小児科在宅医は極わずか ○在宅医療を担う診療所のうち、小児の受入ができないと回答する 診療所は42.1％ ⇒60％近くは受け入れ可能 ○19歳以下で訪問診療を受ける者は1,207人 ⇒後期高齢者の1/100 訪問診療料算定件数は高齢者で微増傾向にあるが、小児は伸びていない。 在宅医療を受ける者全体の中で、在宅酸素療法・在宅人工呼吸・気管切開 ・経管栄養・在宅酸素療法を受ける者の割合は、 19歳以下の小児において高い。 ⇒高度な医療的ケアが必要 ２０１０年11月 在宅療養支援診療所又は在宅時医学総合管理料の届け出を行っている診療所を対象として調査を実施. ○重症心身障害児（重症児）の急性期病床を使ってのレスパイト目的の 短期⼊所または⼊院を行っている施設は37% ⇒レスパイト先が少ない 2013年12月 日本小児科学会が小児科専門医研修施設・研修支援施設の517施設に対してアンケート調査を実施. 1.小児を担当する診療所・訪問看護ステーションの不足. 2.福祉サービスの不足・家族への経済的支援が大きい ヘルパーの利用制限 （家族不在時にヘルパーが利用できない） ショートステイの不足 障害児相談支援専門員の不足 3.小児期発症の障害者をどうするか. 13. ヘルパーの利用問題. 14. 学校にも課題あり. 子供は両親が育てるのが原則 20歳まで、家族不在時には、医療的ケアのできる滞在型ヘルパー の利用ができません（県の判断） 兄弟の学校行事はどうするの？ 今は少し改善した？. 特別支援学校 医療的ケアのできる看護師がいる学校が少 ない また夏休みが利用できない 障害児が、遠距離通学を強いられる 訪問看護師は、学校で利用できない. 結局小児在宅医療は、家族の介護に頼っています 多くの方が、母親の実家に同居し 父親が公務員など安定した正職員など 経済的に恵まれた家庭でしか、実現できません. 放課後等デイサービス(障害児の学童保育） 看護師がいる施設が少ないので、 医療的ケア児が利用できない 15. 16. 在宅医に小児を、小児科医に在宅を. 小児・障害者の在宅の特殊性 • 症例数が非常に少ない • 小児慢性疾患の申請・障害者手帳の申請 特別障害児手当などなど • 福祉サービスが介護保険ではなくて、 障害者総合支援法 • ケアマネが、介護支援専門員ではなく 相談支援専門員 17. • 在宅医 在宅医療に慣れている、 小児に不慣れ ・小児科医 小児に慣れている。 在宅医療の経験がない 18. 3.
(6) 人口10万対一般診療所数（２０大都市・中核市） 130.8. 140. 124.7. 120 100 80. 120.1. 110.1. 107.2. 78.0. 60 40 20 東京都の区部. （都道府県別で長崎県は第３位（平成25年））. 京都市. 和歌山市. 大阪市. 長崎市. 全国. 0. 厚生労働省 医療施設調査（２０１１年）19. 20. 坂道が多く、在宅医療を行なうには過酷な環境. だけど、開業医の数は多い 長崎市内の 往診風景. クルマの横付けは. それなら、複数の開業医で協力したらどうか？ （長崎在宅Dr.ネットの原点の考え）. 無理！ 最後は、坂道、階段、 あぜ道。. 医師同士の連携 21. 22. Dr.ネットの発足・参加条件・分類. 長崎在宅Ｄｒ．ネットの設立 「長崎在宅Dr.ネット」（ながさきざいたくドクターネ ット）は、在宅訪問診療や往診を複数の医師が連携し て行ないます。複数の医師が連携することで ２４時間対応を実現し、患者さんが安心して在宅療養 を行えるようにすることを目的としています。 患者さんの居住地域にあわせて、主治医を決め、さ らに、副主治医がバックアップとして控え、訪問診療 の分担や万が一の際の緊急対応をおこなうシステムを 作っています。 23. （発足） 平成15年3月： 長崎市内で在宅医療に熱心な開業医が集まり発足。当初13名。 （参加条件） ①24時間、365日対応の意気込みがある ②電子メールによる連携・連絡が可能であること （分類） １）訪問診療に関わる連携医（主治医、副主治医） ２）専門性を持ち必要に応じ往診ができる 協力医（耳鼻科、皮膚科、形成、眼科など） ３）病診連携に関わる病院医師 ＊平成２０年よりのＮＰＯ法人化に伴い 会員資格を正会員（主に連携医）、準会員とに分類 24. 4.
(7) 長崎在宅Drネットの構成メンバー 正会員. 96名. 在宅医. 病院医. A病院. B病院. C病院. ケアマネ他. 準会員 １００名. 長崎県南部 ９１名 長崎県中央部・北部 ３名 長崎市内 長崎市外. ３７名 １６名. 手上げ方式で主治 医・副主治医を募 り、決定。. 協力医（皮膚科・精神科など）. 16名. 県外. ４名. 患者の紹介. 病院医師からの直接依頼. Dr.ネット事務局. メンバーからの緩和ケア カンファランス報告. コーディネーター. メーリングリストで患者 情報を流すとともにメン バーに受入を依頼。. （連携医） 主治医 副主治医 25. 26. 長崎在宅Dr.ネットの仕組み. 長崎在宅Dr.ネットの仕組み. 基幹病院. 基幹病院 長崎在宅Dr.ネット. 在宅主治医. 小児科専門医. 内科医 外科医 小児科医 緩和ケア医 形成外科医 皮膚科医 耳鼻咽喉科医 泌尿器科医 など. 在宅副主治医. 連携室. 相談支援専門員. 患児・家族. 訪問看護師. ヘルパー 訪問薬剤師. 訪問歯科医. 訪問理学療法士. 訪問管理栄養士. 長崎在宅Dr.ネット. 在宅主治医. 小児科専門医. 在宅副主治医. 連携室. 相談支援専門員. 27. 内科医 外科医 小児科医 緩和ケア医 形成外科医 皮膚科医 耳鼻咽喉科医 泌尿器科医 など. 患児・家族. 訪問看護師. ヘルパー 訪問薬剤師. 訪問歯科医. 訪問理学療法士. 訪問管理栄養士. 28. 在宅医療の新たな武器. 結局、長崎在宅Dr.ネットとは何か？. 長崎地域医療連携ICTネットワークシステム. ・介護・福祉のスタッフを巻き込んだ医師どうしの 緩い連携。 ・感覚としては『部活動』に似てる。 ・自分は専門外だけど、仲間に相談したら 何とかなるさの気分にさせてくれる。 ・在宅医は、人間好き。 →その患者さんの人生や生活に合った在宅ケア を考える。 ・在宅では、医療が目立たないことが理想。 ・在宅死が指標ではない。どれくらい患者さんに 合った在宅生活が送れたかが価値基準。. とは？ 患者さん側の同意のもとにインターネットを利用 して病院の診療情報を閲覧・共有するサービスのこと。. 地域医療の質の向上 29. 30. 5.
(8) 熱計表. 病院の診療情報を有効活用 ID-Link. A病院. 情報提供病院. Human-Bridge. 診療情報共有依頼 診療情報開示 説明 同意 開業医. 患者. 31. 経過記録（2号用紙）・看護記録 ID-Link. 入院中のバイタルサインも見ることができる32. かかりつけ医でのあじさいネットの利用. Human-Bridge. 今までは再入院後は退院まで状況不明！. 医師記録・看護記録から • 病状 • 治療方針 • チームカンファランス内容 様々なカンファランス記録 • 患者説明内容 通常の診療記録 • 家族の気持ち 病状説明記録 • 疾患の学習 • etc を把握することができる！. バイタル情報 診断・治療内容 Ａ総合病院 再入院 訪問薬剤師. 33. A総合病院に再入院した患者さんの状態 をリアルタイムに把握！ 安全・安心 再入院後も経過を把握 34. 症例 • 症例１：６歳 男児 • 診断名：テイサックス病、症候性てんかん • 現病歴：生後９ヶ月より筋緊張低下出現。 その後、けいれん重積発作あり、 抗痙攣剤開始。 １歳９ヶ月 胃瘻造設。 ２歳２ヶ月 喉頭気管分離 〜当院はこの時点から関わる。 （在宅に熱心な小児科開業医の後押しあり） 35. 36. 6.
(9) 当院入院の際に工夫したこと. 経 過 • 大学病院と小児科開業医が全面的にバックアップ するという条件の上で在宅主治医を引き受けた。 • 当初、小児を診る恐怖心があった。最初のうちは、何 かあるたびに大学病院に連絡して指示を仰いでいた。 当初は、けいれんが重度だった。 • 救いは、母親の手技取得の見事さだった。 特に何もすることなく経過。 • 在宅移行４年後の年末に母親から、「同級生と旅行に 行く計画がある。先生のところに入院させて欲しい」 との訴えあり。 （その後の話では、母親はダメ元で聞いたとのこと）. ・母親が日々のルーチンワーク記した ファイル作成。 ・お試し入院を行い、 1日目は母児同室。２日目は母親は別の部屋に。 ・看護師を通常より多く配置。 ・メールでお母さんとやり取りして、 指示を仰ぐことも行なった。（写メ付きで）. 37. 38. 入院の実際 当院スタッフが自主的に、手作りのネームプレート、 手作りのプレゼントを準備し、入院することを歓迎した。. 感想：気切管理、吸引、人工呼吸器、胃瘻管理等は高齢者でなれて いたが、小児となると戸惑いもあった。しかし、事前勉強とルーチン ワークをしっかりして、お母さんのアドバイスを参考にすれば、なんと かなった。その後２回入院を受け入れた。 39. 母親のメモ. 40. 自院入院を終えて ［母親の感想］ ・入浴もしてもらいたかった。 …最初だったので、やはり躊躇した。 ・このような取り組みを広めて欲しい。 ［診療所側の考え］ ・長崎県小児等在宅医療連携拠点事業による学びがあった からこそ出来たことかもしれない。 ・有床診療所はフットワークが軽い分、 臨機応変に対応可能。 ・社会的入院とも言えるので、繰り返しの入院は難しい。 41 ・小児でも短期療養介護を認めてほしい。（制度の見直し）. 42. 7.
(10) 症例１. 経 過. 6歳5か月 女児 診断： 蘇生後脳症、頸椎骨折など 現病歴：20〇〇/〇月（2歳1カ月）助手席に チャイルドシートに座った状態で交通事故に遭遇。 救急搬送中に心肺停止。心拍再開に1時間。 頭部打撲に加え、頚部過伸展による脳幹部損傷から 呼吸・循環不全に陥り、低酸素血症状と なった。脳低体温療法を行い、 バイタルは安定したが意識回復なし。 在宅医療を家族は選択して、入院から5か月後にま ずは実家に退院。途中から自宅を新築してそこに 移った。当院から２５ｋｍとなった。 43. ・セカンドオピニオン目的で他大学病院に入院したことも あったが、臨床的にはやはり脳死という判断だった。. ・両親は臨床的脳死状態に関して全く信じていなかった。 入院中も喉頭気管分離は絶対反対。 胃ろうはなんとか受け入れられた。 ・ピリピリした雰囲気の中での在宅療養の開始 救いは、母親の手技取得の見事さと訪問看護師の 人心掌握術（心への入り込み）の見事さ ・感染症との戦い 敗血症になりやすく、蜂窩織炎・複雑性尿路感染症を 繰り返した ・２度の生命の危機 濃厚な小児科医の治療が功を奏して、回復して退院 →母親の「何かいつもと違う」という気づきが重要と 感じた. 44. 画 像. ・現在は、東京、大阪への２泊３日の外泊も可能に。 （新幹線を使い、駅には専用の福祉自動車が迎えに来る）. ・約５年半経過している。なんと今年から小学生！. ・計6回の定期外入院の内訳 （貧血、尿路感染症、2度の敗血症性ショック、DIC、顔面蜂窩織炎）. ・最近、まぶたを開く運動を認めている。 45. 大脳半球、小脳、脳幹への集積は認めない. 46. 脳波. 脳実質の菲薄化、脳幹部、基 底核なども形態が分からない. 頭蓋内主幹動脈の描出は極 端に不良 47. 48. 8.
(11) 49. 50. 症例. 経 過. ５歳３ヶ月（逝去時） 男児 診断 ： 脳幹部上衣腫 現病歴： １歳（他県居住時）：突然の頭痛・嘔吐で発症し、緊急手術。 １歳５ヶ月：再発。 １歳６ヶ月：長崎の実家に戻り、大学病院受診。 その後、意識障害が急速に悪化。 根治的治療はできず、シャント手術のみ施行し、 人工呼吸器・経管栄養管理へ。 ＊自発呼吸なし、両側瞳孔散大、脳波も平坦→臨床的脳死。 ２歳： 「姉や弟と過ごさせたい」との両親の希望もあって 51 在宅療養に移行。. ターミナル期で、かつ遠隔地（片道４５分！） という難しい症例。 ⇒２度の退院前カンファランスを開催し、濃密な情報共有。 （地域連携室のおかげ） 2015/2月に退院。 定期的に採血・気管切開チューブ交換。抗生物質投与。 母親が頑張ってケアを継続。 2015/6月に急変して緊急入院。 回復して退院するも、再度同月に急変して再度緊急入院。 入院後に、一時的に危篤状態（DNRも納得）となり、 母親は最期を覚悟。治療が功を奏して病状回復。退院へ。 その際に開催した退院前カンファランスで、 「今後もできるだけのことは行う！」ことを確認。 52. 画 像. 症例の看取り ［前日］ 「尿が少ない」との連絡あり。 発熱なし。酸素飽和度・脈も安定。2日前の採血でCRP：2で、著変なし。 →様子を見ましょうと返事。 ［当日］ 夕方に「やはり尿が少ない」と連絡あり。 導尿を指示するも排尿少量（膿尿）→大学病院に連絡して入院の手配。 搬送中に心肺停止。 大学医師はこのままでと言ったが、私はボスミンを希望。 救急センターで一時心拍再開したが病棟に移って2時間後に死亡。 ［所感］ 母親はなんかおかしいと気が付いていた。 それに我々が十分に答えたかは疑問。 しかし、両親ともやりきった思いはあった。 →「この子は生き切った」と。 53. 皮髄境界が不鮮明で、石灰化している. 54. 9.
(12) 脳波. 55. 2015年2月. 2015年10月. 56. 2016年9月 2015年2月. 2017年7月. 2017年11月. 2018年1月旅立 57 ち後. 2017年11月. 58. 在宅での多職種連携. 長崎在宅Dr.ネット 基幹病院 在宅副主治医. 小児科専門医. 内科医 外科医 小児科医 緩和ケア医 形成外科医 皮膚科医 耳鼻咽喉科医 泌尿器科医 など. 在宅主治医. 連携室. 患児・家族. 訪問看護師 59. 相談支援専門員. 60 訪問薬剤師. 10.
(13) 小児在宅医療の必要条件. 工夫していること. ・家族の手技取得. ・症例に関わる医療・介護のスタッフだけをメンバーに した小規模メーリングリストを作成（プチ・メーリング リスト）。メンバーは、病院主治医・病棟師長・ 連携室・保健師（行政）・訪問薬剤師・訪問看護師・ 訪問入浴・在宅主治医・副主治医など。 密な情報交換を実施。 ・副主治医の、いのちの授業的な会話（母親は戸惑っていた） ・地域連携室が病院と在宅の架け橋と思って接している。 ・あじさいネットで入院中の状況をチェックしている。 （治療法や説明など）。 61. ・レスパイト施設の確保 ・病院側の地域連携室の活用（コーディネーター） ・フットワークの軽い訪問看護師 ・多職種連携（薬剤師も当然！）、在宅主治医との 信頼関係の構築 ・複数の医療デバイスの管理ができる ［印象］. 在宅医のやることは案外少ない。 判断と連携の舵取りが中心⇒それほど恐くない！ 意外と在宅側は小児を受ける気持ちはある？. 62. 長崎での今後の小児在宅医療. 小児在宅症例を経験して思うこと. ○一般開業医に小児を診てもらう環境を整える. ・大学病院の小児科医の意識改革になった. あじさいネットの活用、病診・診診連携の推進（開業小児科医の活用）、 長崎在宅Dr.ネットの活用. （在宅は無理だと考えていた子が自宅に帰り、家族と生活が出来た）. ○有床診療所の利用（レスパイト機能） 医師とその他の職員が一致団結しやすい。（特に小児の場合）. ・在宅への道作りを作れた. ○訪問看護師を大切に. （情報交換のやり方・緊急時の対応法の構築）. 彼らがいないと成り立たない。小児を看てくれる看護師の教育・育成。 ○薬剤師を含めたやはり多職種連携が最大のポイント. ・病院と在宅側の顔と心の見える関係作りが出来た ・在宅医療を理解してもらえる機会になった ・在宅医ならではの死生観を知ってもらえた ・在宅スタッフも重症児に対する小児科医や家族の想いを学ぶ機会になった. 高齢者ほど制度が普及していないので、お母さん１人の負担が大きい。 ○大人の在宅医療と小児在宅医療の治療方針の違いを理解 特にターミナル期に関して、病院医師の在宅医療への視点を広める。 ○行政にワンストップの相談機能を発揮してもらう. 63. 小児在宅医療の必要性. まちんなかラウンジの活用. 64. 病院側にお願いしていること 1.在宅医（地域の主治医）の必要性. • 新生児病棟が満床となり、 いずれ新規の受け入れが困難となります。. 2.緊急時対応をお願いします. • 障害を持った子供たちも、 いずれは大人になります。. 3.在宅医向けの医療的ケアの実技講習会. • 介護している両親も、 いずれ高齢になります。. 4.地域連携室に、小児担当の相談員をおく 65. 66. 11.
(14) 在宅医の方に. 小児科開業医の方に. 小児在宅医療では、 必要な時、病院が必ず入院させてくれます。 必要な時、病院医が相談に乗ってくれます。. • 在宅医のサポート役として、副主治医になって ください。 • 退院時に、自宅を訪問して、一度在宅の現場 をみてください • 在宅医の相談にのってください • 在宅医も、家族も安心します. 外来専門の小児科開業医よりも、 往診になれた在宅医が、小児在宅医療では必要 副主治医として、小児科医も参加できれば まず1例から始めてみてください 在宅医と病院医で、Ｄｒネットをつくってください。 メールであれこれ相談し、他の話題でも盛り上がり 67. 小児等在宅医療連携拠点事業. 68. 小児在宅医療部会 県内のどこにいても、障害児が、医療・介護・福祉・ 教育が受けられるように. 平成25年から長崎大学小児科が中心に、 医師・訪問看護師・介護職・相談支援専門員・福 祉関係者・学校関係を集めて 医療技術の講習 会・症例検討会を開催 29年度で終了. 目標 県内のどこにいても、障害児が、医療・介 護・福祉・教育が受けられるように. 2018年1月に、長崎県小児科医会の中に 小児在宅医療部会を設立しました。 病院医・小児科医開業医・在宅医が参加する 小児在宅医療専用のメーリングリストを作ります。 在宅医療が必要な時、サポートできるように. 69. 70. 御清聴頂き誠に有難うございました. 71. 12.
(15) 県北で医療的ケアを受けている児の現状 佐世保市総合医療センター小児科. 角. 至一郎. 医療的ケア児とは、医学の進歩を背景として、NICU 等に長期入院した後、引き 続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し、 たんの吸引や経管栄養なとの医療的ケア か日常的に必要な障害児のことを指している。 今回、県北地域で小児在宅医療を始めるに際し、現在、佐世保市総合医療センタ ーを受診している呼吸器系医療的ケアが必要な児の状況を把握し、その問題点 を明らかにする。.
(16) 長崎県小児在宅医療 第２回県北研修会次第 （助成：公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団） 日時：平成 30 年 11 月 17 日（土）17：30～19：30 会場：佐世保市総合医療センター 2 階講堂 座長：佐世保市総合医療センター 小児科 診療科長 角 至一郎 ■17:30～17:35 開会あいさつ. 長崎県小児科医会 小野 靖彦 会長. ■17:35～17:50 講演「長崎県小児科医会小児在宅医療部会の活動」 しもむらクリニック 下村 千枝子 院長 ■17:50～18:00 ＜休憩＞ ■18:00～18:45 報告①「長崎市の小児在宅医療に関わる訪問看護ステーションの現状」 訪問看護ステーション YOU 金子 和美 所長 ■18:45～19:30 報告②「佐世保市の小児訪問看護についての実情」 訪問看護ステーションかしまえ 佐藤 照美 所長.
(17)
(18) ་⒪ⓗ䜿䜰ඣ. 㛗ᓮ┴ᑠඣ⛉་ ᑠඣᅾᏯ་⒪㒊䛾άື. ேᕤ྾ჾ䜔䛯䜣䛾྾ᘬ䚸⫶䜝䛖䛻䜘䜛 ᰤ㣴䛾ὀධ䛺䛹䛾⏕άᨭ䛜᪥ᖖⓗ䛻 ᚲせ䛺Ꮚ䛹䜒䛾䛣䛸. ຓᡂ බ┈㈈ᅋἲே ᅾᏯ་⒪ຓᡂ ຬ⨾グᛕ㈈ᅋ. 㛗ᓮ┴すᙼᯂ㒆ὠ⏫ᾆ㒓428 䛧䜒䜐䜙䜽䝸䝙䝑䜽 ୗᮧ ༓ᯞᏊ. ᅜ 䠍䠓༓ே 㛗ᓮ┴ 䠓䠎ྡ䠄H29.12⌧ᅾ ┴䛾ᢕᥱ䠅. 2018ᖺ11᭶17᪥. ਏྏʀޤΝण͜Ζঘࣉࡑҫྏ਼ं׳. ҫྏదίΠࣉ਼ʤʛ ࡂʥਬܯʤฑ೧ౕ ֦౹͖ܯΔ֕ࢋʥ. 䛣䛾୰䛻䛿 Ṍ䛡䜛ே䜒ྵ 䜎䜜䜛. ேᕤ྾ჾ 3༓ே䠄Ꮫ❺ඣ 1.4༓ே䠅. ㉸䞉‽㉸㔜ඣ 䠑༓䡚1 ே. ࡑ॑ৼਐ ্֒ࣉ ʤຬਕʃʥ. ་⒪ⓗ䜿䜰ඣ 1.7ே䠄Ꮫ❺ඣ 9༓ே䠅 ேཱྀ1ே䛒䛯䜚1.35 ே 60䡚70䠂䛿㔜ᚰ㌟ 㞀ᐖඣ 㔜ᚰタධᡤඣ 2.4༓ ே 䠄㉸䞉‽㉸㔜ඣ 1.7༓ ே䠅. • 0䡚19ṓ䛷ゼၥデ⒪䜢ཷ䛡䜛ᝈ⪅ᩘ䛿1763ே䠙ྠᖺ㱋⩌䛾 ་⒪ⓗ䜿䜰ඣ1.7ே䛾10䠂䛻┦ᙜ • 0䡚9ṓ䛷ゼၥ┳ㆤ䜢ཷ䛡䜛ᝈ⪅ᩘ䛿8༓ே䠙ྠᖺ㱋⩌䛾་ ⒪ⓗ䜿䜰ඣ1ே䛾80䠂䛻┦ᙜ . ฑ ೧ౕҫྏదίΠࣉஏҮࢩԋରߑͶܐΖ୴ंಋճ٠ ஏҮҫྏܯժ՟ࣁྋ.
(19) ᑠඣᅾᏯ་⒪䛾≉ᚩ 1.་⒪ⓗ䜿䜰䛜ከ䛔䛾䛷䚸ゼၥ┳ㆤ䛜ᚲせ ᐙ᪘䛾ᨭ䜎䛷䚸⪃䛘䜙䜜䜛ᑓ㛛┳ㆤᖌ䛜୰ᚰ䛸䛺䜛 ᅾᏯ་䛿䚸┳ㆤᖌ䛾䝃䝫䞊䝖ᙺ䛻ᚭ䛩䜛䛣䛸. 2.៏ᛶᝈ䛜ከ䛟䚸䝍䞊䝭䝘䝹䜿䜰䛿ᑡ䛺䛔 3.㝔䛾䜏䛜㛵䜟䜛䛜ከᩘ 4.デ⒪ᡤ䛜㛵䜟䜛ሙྜ䜒䚸㝔䛸䛾ඹྠデ ⒪䛜ከ䛔. ᅾᏯ་䛻ᑠඣ䜢䚸ᑠඣ⛉་䛻ᅾᏯ䜢 • ᅾᏯ་ ᅾᏯ་⒪䛻័䜜䛶䛔䜛䚸 ᑠඣ䛻័䜜 䞉ᑠඣ⛉་ ᑠඣ䛻័䜜䛶䛔䜛䚹 ᅾᏯ་⒪䛾⤒㦂䛜䛺䛔. ᑠඣ䛾ᅾᏯ་⒪䛾ၥ㢟Ⅼ 1.ᑠඣ䜢ᢸᙜ䛩䜛デ⒪ᡤ䞉ゼၥ┳ㆤ䝇䝔䞊䝅䝵䞁䛾㊊. 2.⚟♴䝃䞊䝡䝇䛾ᐇ䞉ᐙ᪘䜈䛾⤒῭ⓗᨭ 䝦䝹䝟䞊䛾⏝ไ㝈 䠄ᐙ᪘ᅾ䛻䝦䝹䝟䞊䛜⏝䛷䛝䛺䛔䠅 䝅䝵䞊䝖䝇䝔䜲䛾㊊ 㞀ᐖඣ┦ㄯᨭᑓ㛛ဨ䛾㊊ 3.ᑠඣᮇⓎ䛾㞀ᐖ⪅䜢䛹䛖䛩䜛䛛. 㛗ᓮᅾᏯ䠠䡎䝛䝑䝖 2003ᖺ䛻タ❧ ᅾᏯ䛻ಀ䜟䜛་ᖌ䛾㞟䜎䜚 ⏫䛿㝔 ᝈ⪅Ꮿ䛿ᐊ 㐨㊰䛿䚸㝔䛾ᗯୗ ゼၥ┳ㆤ䛿䚸䝘䞊䝇䝇䝔䞊䝅䝵䞁 䠠䡎䝛䝑䝖䛿䚸་ᒁ.
(20) 㛗ᓮᅾᏯ㻰㼞㻚䝛䝑䝖䛾⤌䜏 ᇶᖿ㝔 㛗ᓮᅾᏯDr.䝛䝑䝖. ᅾᏯ་. ᑠඣ⛉ᑓ㛛་. ෆ⛉་ እ⛉་ ᑠඣ⛉་ ⦆䜿䜰་ ᙧᡂእ⛉་ ⓶⛉་ ⪥㰯ဗႃ⛉་ Ἢᒀჾ⛉་ 䛺䛹. ᅾᏯ་. 㐃ᦠᐊ. ┦ㄯᨭᑓ㛛ဨ. ᝈඣ䞉ᐙ᪘ ᝈඣ䞉 ᝈඣ ᝈ ඣ䞉 ඣ 䞉ᐙ ᐙ᪘ ᪘. 㛗ᓮ䠠䡎䝛䝑䝖䛾ᐑᓮ 㥴 ルᦶ ᙪඛ⏕ 㛗ᓮᕷ᭱༡➃ ⬥ᓁ䛾ฟ㝕. ゼၥ┳ㆤᖌ. 䝦䝹䝟䞊 ゼၥ⸆ᖌ. ゼၥṑ⛉་. ゼၥ⌮Ꮫ⒪ἲኈ. ゼၥ⟶⌮ᰤ㣴ኈ. ᑠඣᅾᏯ་⒪䛾ᚲせᛶ • ᪂⏕ඣᲷ䛜‶ᗋ䛸䛺䜚䚸 䛔䛪䜜᪂つ䛾ཷ䛡ධ䜜䛜ᅔ㞴䛸䛺䜚䜎䛩䚹 • 㞀ᐖ䜢ᣢ䛳䛯Ꮚ౪䛯䛱䜒䚸 䛔䛪䜜䛿ே䛻䛺䜚䜎䛩䚹 • ㆤ䛧䛶䛔䜛୧ぶ䜒䚸 䛔䛪䜜㧗㱋䛻䛺䜚䜎䛩䚹. 㛗ᓮ┴䛾་⒪ᆅᇦ༊ศ 䠍.㛗ᓮ┴༡㒊 㛗ᓮᕷ䞉ὠ⏫䞉㛗⏫ ᇶᖿ㝔 㛗ᓮᏛ㝔 2.㛗ᓮ┴୰ኸ㒊 ㅋ᪩ᕷ䞉ᮧᕷ ᇶᖿ㝔 㛗ᓮ་⒪䝉䞁䝍䞊 3.㛗ᓮ┴㒊 బୡಖᕷ䞉ᖹᡞᕷ ᇶᖿ㝔 బୡಖ⥲ྜ㝔 4.㞳ᓥ.
(21) ᑠඣᅾᏯ་⒪㒊. ┴ෆ䛾ᑠඣᅾᏯ་⒪䛾⌧≧ • ┴༡㒊 ᚲせ䛷䛒䜜䜀䚸ᅾᏯ་䛜᥈䛫䜛 • ┴ኸ. ᑡ䛧ጞ䜎䜚䜢䚸ぢ䛫䛶䛔䜛. • ┴. ᅾᏯ་䛜㛵䜟䜙䛺䛔 ✵ⓑᆅᖏ. ┴ෆ䛾䛹䛣䛻䛔䛶䜒䚸㞀ᐖඣ䛜䚸་⒪䞉ㆤ䞉⚟ ♴䞉ᩍ⫱䛜ཷ䛡䜙䜜䜛䜘䛖䛻 2018ᖺ1᭶䛻䚸㛗ᓮ┴ᑠඣ⛉་䛾୰䛻 ᑠඣᅾᏯ་⒪㒊䜢タ❧䛧䜎䛧䛯䚹 㝔་䞉ᑠඣ⛉་㛤ᴗ་䞉ᅾᏯ་䛜ཧຍ䛩䜛 ᑠඣᅾᏯ་⒪ᑓ⏝䛾䝯䞊䝸䞁䜾䝸䝇䝖䜢స䜚䜎䛩 ┴䛷䛾䚸ᑠඣᅾᏯ་⒪䛾◊ಟ䜢㛤ጞ ᮶ᖺ䠐᭶䛛䜙䛿䚸┴య䛸䛧䛶◊ಟ䜢㛤ദணᐃ. 㝔ഃ䛻䛚㢪䛔䛧䛶䛔䜛䛣䛸 1.ᅾᏯ་䠄ᆅᇦ䛾་䠅䛾ᚲせᛶ 2.⥭ᛴᑐᛂ䜢䛚㢪䛔䛧䜎䛩 3.ᅾᏯ་ྥ䛡䛾་⒪ⓗ䜿䜰䛾ᐇᢏㅮ⩦ 䠐.ᆅᇦ㐃ᦠᐊ䛻䚸ᑠඣᢸᙜ䛾┦ㄯဨ䜢䛚䛟. ᅾᏯ་䛾᪉䛻 ᑠඣᅾᏯ་⒪䛷䛿䚸 ᚲせ䛺䚸㝔䛜ᚲ䛪ධ㝔䛥䛫䛶䛟䜜䜎䛩䚹 ᚲせ䛺䚸㝔་䛜┦ㄯ䛻䛳䛶䛟䜜䜎䛩䚹 እ᮶ᑓ㛛䛾ᑠඣ⛉㛤ᴗ་䜘䜚䜒䚸 デ䛻䛺䜜䛯ᅾᏯ་䛜䚸ᑠඣᅾᏯ་⒪䛷䛿ᚲせ ་䛸䛧䛶䚸ᑠඣ⛉་䜒ཧຍ䛷䛝䜜䜀 䜎䛪1䛛䜙ጞ䜑䛶䜏䛶䛟䛰䛥䛔 ᅾᏯ་䛸㝔་䛷䚸䠠䡎䝛䝑䝖䜢䛴䛟䛳䛶䛟䛰䛥䛔䚹 䝯䞊䝹䛷䛒䜜䛣䜜┦ㄯ䛧䚸䛾ヰ㢟䛷䜒┒䜚ୖ䛜䜚.
(22) ᑠඣ⛉㛤ᴗ་䛾᪉䛻 • ᅾᏯ་䛾䝃䝫䞊䝖ᙺ䛸䛧䛶䚸་䛻 䛺䛳䛶䛟䛰䛥䛔䚹 • ㏥㝔䛻䚸⮬Ꮿ䛷ゼၥ䛧䛶䚸୍ᗘᅾᏯ䛾 ⌧ሙ䜢䜏䛶䛟䛰䛥䛔 • ᅾᏯ་䛾┦ㄯ䛻䛾䛳䛶䛟䛰䛥䛔 • ᅾᏯ་䜒䚸ᐙ᪘䜒Ᏻᚰ䛧䜎䛩. ⅏ᐖ䛻㉳䛣䜚䛖䜛䛣䛸 ᩆຓ䛜䛟䜛䜎䛷䚸䠏᪥㛫ᚲせ䛷䛩䚹 㟁Ẽ䛜䛸䜎䜚䜎䛩 ேᕤ྾ჾ䞉྾ᘬჾ䛜䛘䜎䛫䜣 㟁ື䝧䝑䝖䜒ື䛝䜎䛫䜣 Ỉ㐨䜒䛸䜎䜚䜎䛩 ⸆䜒䛺䛟䛺䜛䛛䜒䛧䜜䜎䛫䜣. ་䛜ㄆ䜑䜙䜜䛯 ᖹᡂ30ᖺ4᭶ デ⒪ሗ㓘ᨵᐃ䛻䛶 ⚄⤒㞴䞉ேᕤ྾ჾ⏝䞉䜺䞁ᮎᮇ䛾䛻 」ᩘ䛾ᅾᏯ་䛜㛵䜟䜛䛣䛸䛜ྍ⬟䛸䛺䜚䜎䛧䛯䚹. ་ ᅾᏯᝈ⪅ゼၥデ⒪ᩱ1 833Ⅼ ་ ᅾᏯᝈ⪅ゼၥデ⒪ᩱ2 830Ⅼ. ⅏ᐖ䛻䛹䛾䜘䛖䛻ഛ䛘䜛䛛 ேᕤ྾ჾ 䠄㟁䚸䠒㛫䛧䛛ື䛝䜎䛫䜣䠅 㟁※ᥦ౪䛷䛝䜛㏆䛟䛾㝔䛻䚸๓Ⓩ㘓䛧䛶䛟䛰䛥䛔 すᙼ་ᖌ䛷䛿䚸㝔䛾⤂䜢⾜䛳䛶䛔䜎䛩 㣧ᩱỈ 2䠨䝨䝑䝖䝪䝖䝹䚸᭱ప୍ே3ᮏ䛿‽ഛ䛧䛶䛟䛰䛥䛔 Ỉ䛜䛒䜜䜀䚸䛤㣤䞉ჯỒ䜒䛴䛟䜜䜎䛩䚹 ྾ᘬჾ ᡭືᘧ྾ᘬჾ䜎䛯䛿50䠿䠿䛾ὀᑕჾ䜢‽ഛ ⸆ ⸆䠍㐌㛫ศ䛿ᡭඖ䛻䚸⸆ᡭᖒ䛿㜵⅏⏝ရ䛻ධ䜜䜛.
(23)
(24) 長崎県小児在宅医療 第３回県北研修会次第 （助成：公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団） 日時：平成 31 年３月 16 日（土）15：00～17：0 0 会場：佐世保医師会館 講堂 座長：長崎県小児科医会小児在宅医療部会 部会長 岡田 雅彦. ■15:00～15:05 開会あいさつ. 長崎県小児科医会 小野 靖彦 会長. ■15:05～16:25 講演「小児在宅医療と災害対策～地域に助け手がいること～」 医療法人はるたか会 あおぞら診療所ほっこり仙台 田中 総一郎 院長 ■16:25～16:35 ＜休憩＞ ■16:35～16:55 討議.
(25) 6789 . ~ . 23 456789 :;<=23 >?@A67. 012. 34567895
(26) . 6789 . !"#$%& '()*+, -./01. g <= . ·¸¹º»¼½x¾¿x89À. `. mÁÂÃmªÄpªÅ. cÈ`. mÁÂà mÆmª«Å. ab<= ¡¢£¤¥¦§abR§¨© nª«¬® mÇ 9¯°±²³´µ¶ «¬® :;9¯°±ÉÊ ªp¬Â ËÌÍ9¯°±²µ¶ ƪÎp¬Â Þßà áâÀãä ÏÐÑÒ³Óµ¶ Ϊ¬Â å æçèé67êë xìxíîïðä ÔÕÖ×ØÙµ¶ pp¬Â ÚÛÜÝqµ¶ ª¬Â. BCDEFGHIJKLM NOPQR SPQTU VWXYZ[ \]^_`abcRZ[ deYfghbijVWXkljmnompqrstu. 89vwxy z{|}.
(27) R`-9¯°±²^_Ñn^<=opqr1 :4_59+~1: . ÏÐ=8. . ¦U. +`<=`,-./012j32`4_567`892Á:;<^=016. mª«nn mªÎmp. . (89x)*. . þ
(28) ñòóô õö÷øùõúûü. 9¯°±². . Æ« n . . . . tuvw¦x<=yz{|}~ R¦ . . ¡¢£¤¥¦§. >?ãä ïèð|@A. ¡¢£¤¸¿¥¹ºÀÁÂû¼ ¨©ª«¬ ®¯°±²³´ µ¤¶·¸¹º»¼½¾ ½¾ òïóóó òíóóó òðóóó òôóóó òóóóó ïóóó íóóó ðóóó ôóóó ó. ÊöÄö÷. éêºë ììíî. òñìíï. òóðòñ ïðñï. !"# ýþ01 ñò234 $% 56789 &$% $% $ '. òõîïïòíðîõ òðïóñ òñðïï. òóîóô. % øòî øòïøòìøôóøôòøôôøôñøôðøôõøôíøôî. ÊÉÇÑÒÓÔÕÖ×ØÙÚÛÜÝÞßàáâãäåæçè. % &'& ' . ÎÏÐ. ÄÅÆÇ ÈÅÉÇ ÊÄÅÊËÇ ÊÈÅÊÉÇ ÄÅÊÉÇÌÍ. ù¨¥ ¡¢£¤¥ª«¬úû ü¸¹ýþ 0123456Ì2789.
(29) . B CDEFGHFIJKLMNOPQORST. UVWXY B TZT[\]O^_`abcdWUVa `VHFIJKefgXTJ B B B. ñòóô] Nhij khlm. Ñn^<=o pqrs:4_567.
(30) ·¸¹º»xaaièé 67 ; § =} . I. AI. >II. #$. >AI. ¨ Y. <= . '~[i` ()*9+,. %&. 9¯°±²^_Ñn^z{ oabR§¨Ub. ¨©9¯°±²jÏÐ×ØÙj±ª²^_o «¬®¯ °©±«`²³Z´µ¶ ·©¸¹jº j»`¼7Z´½* ¡©(¸`¾®¿o#sÀr5ooo. #$ #$. = } . ldmnopqrsd3OtYumvwxyGz{O|Yu /0}~T}~X Z_T[X. ¡çà z{¢£¤¥x¦§. !". UbrYZ9¯°±b`[\ ]^[_ ·¸¹º»`¼½ã|aabcde`fçà gz{hijßkä . AIIK GII FII CII. FF@HB. >II. >??@AB. I. F>@DB CCD@EB. FC@HB. CAE@EB. F?@>B C>C@FB. >GC@HB. >G?@AB. CA>@GB. CH>@HB. ?I@GB AA@EB. EC@DB. >DG@?B. >HA@GB. CID@FB. CIIGJ CIIAJ CIIHJ CIIDJ CIIEJ CII?J CI>IJ CI>>J CI>CJ. LMNOPQRS3. LMNOñòóôhSRSTRSQU>JVWX. -./0198423-234567849 :;<=.
(31) xh£¤¥x¦§ ðä . `. mÁÂÃmªÄpªÅ. ab<= ¡¢£¤¥¦§abR§¨© nª«¬® mÇ 9¯°±²³´µ¶ «¬®. cÈ`. mÁÂà mÆmª«Å. :;9¯°±ÉÊ ªp¬Â ËÌÍ9¯°±²µ¶ ƪÎp¬Â x !`"#89`$%ãï&' ÏÐÑÒ³Óµ¶ Ϊ¬Â '' ÔÕÖ×ØÙµ¶ pp¬Â ÚÛÜÝqµ¶ ª¬Â. !ÁrÂ-$ <= . :;_Û. = ±ª ÃÄÅ ÏÐÆÇ 9¯°±². 0123456Þß. ÈuÉqÊ ËÚÛ ÌÍ ÎYÏÐÚÛ. ÎZ´`ÑÒ ÓÔ<=i-^ ÕÖ×r=¥Ø^ÙÚ. ÜÝÞßàáâã ÜÝÞßñòçü ííýþð. äååæçèéêëìíåîíïðñòàáâã æâã ïó ïâãí ó ïâã
(32) ó. 78. ¾() i *èé +,-ç. /019 `23aã|. !". ïå íå 9å äå þå å. í í ï ï æ æ
(33)
(34) . àáâã. ôõö÷ø<==ÜØùu úûo!Ávw{Øzuq;=.
(35) ¿_xg § 4 VWXSPQ Yl3X567P 89:É :;ÏÐj;Ø<=or>u9u?ÓjË@Ì AbU;=SBC¥oÉDE*6 FA Â6¯G9¯H`I9JÂ69j¨KZPQLJ= MK`N5O7´ÁPj!ÁQ s6R:;oST U8-;Ø<=ÁV`WOXO9pq Y°Z·[r^Â6À\;=]¸=Å^. ¸¹ º tuÛ vNw x:yÉGzw {OoGjHÆÇ |}~ ~ Ãv:9u. FKI . Á=°±¦=8;=. . /019x`a 4_5r !Á`b`ÙÚocV1jdeof geoÎhe-:;¬is:^_§`Vj `ÙÚocVs klomrÅn^oÔoÛÀ_5`úûjpovq:. c °±¦=8`,;=. 4_5r !Á9de:Àr9Ø r19g2^=jsV12jØV*:.
(36) ¼½¾¿. ¡ ¢ £. ¤ ¥ £. ÀÁÂÃE G¯Á¯Ä ÅÆ9yÇùuy ÈÃÉÊ Ë9ÈØ ÈÃÉÊ ÜyÌØ ÍÎÍÎÉÊ TÏXÐÑÒH ÓØqrxÔ ÎÕXÐÑÒH r;ªÖuyot;«uy × Ä ØÙ µÚÛÜÝÞߥàá. ¦Î °§ . ~¨©ª«u¬ JEGX®UVu¯°±²O³®UWU q´µJE±¶DY·¸¹º».
(37) ÀÁÂÃE.
(38) . ØÙ âµÚÛÜÝ ØÙ · Ã`ã=j:ä:äjÈ ÚÛ Á¯`ÛÌ]åæçËè^9 ÜÝ ÁV`_Á)`fÁqjéêo 1PR:ëìíRoîï Þߥàá Þð ñò4ó1ô<õ`Þö÷) aß ø`0¯0aß ¥à à`|`©ä:yuù · úûØj`üýj:ä:äjþ0. 12345679. çËÐ89Ö. çËrÐ`2Âf2rÀ\o0 ×Eý: ÐoÉ 10s Zy^0×^=þ09r *0s ·ÁÂ2V5_ÂØ0s.
(39) 9:; <=>|? ·¸¹º»<@ïz)A(·BCD E3nÄÂj¤FGH¥IJKoLM16úI`NOØ6¥P Q^RS`TUjGV-9¯°±²9Wq^2^:^_1X^2r 5mÆm99'~YZE*jÀ`<7¨99[\16Àr9]^_`` aÁ=016b [\16`-cde¤f`pÎK`gXjhi`6R;ÏÐo± s:²oWÂ0169RSWq^2^=jÔÕÖ`×ØÙ` =jq;<r16rÀ\jÊkolYZV`§[\1016b YZ`m^znuo9¯°±²ó6¯`±ª²^_9Wq^2^Â699mÎm9j oBV`uSWÖ;:Ï pÐÎ 9m9j oqr9fÁ^2^Â6st¬`uv9m9j owx^_`y98916b mpm® m«Zns z{|}}~. <==áã| » B B B . '52 B 895 ·¸¹º» » ¡¢£¤» º¥». + à xè ä:ä:Ø`, . !. ""# !. $% !. &'v() . "%# !. "% !. % !. *+. "# !. $# !. ! ~89|| Vj;=. z./ä&01à xè . $. % "2. "2 2$. &'v() . . 3 2%. 2$ % . 4 M5Ç670`U´ 4 85Ç670`U´ ~89|| Vj;=.
(40) <==áã| ». B È B B B ·¸¹º» B » B ¡¢£¤» B º¥». ¾((ÐÑ((Ð ) (о (Ð (ÒxÓÔh¾((ÐBkÕ ¾((Ð ((Ð )((Ö¾)(Ð 67×¹º» )((Ð )¾(Ð )Ø(ÐÑ((Ðh3ÙÚ=ãÛ¨à . µÉµÊ-9¯°±²[ËÖ`9¯@ÌÖ ÏÐ-ÔÕÖÏÐ×ØÙÌÖ ±ª²-ͯoÎÏͱª²ÌÖ. O ÏгÓ. ÌËuä:ùuÖzuªy. «©Ö:Ø9uù. ³RSS´. ËsrØÔÛ« !uS ¬u©ruy !uS ÜÝq×ØÙ ±²Z´ XÃËÉ9#:`xc9¯ n®«Á r*jq °Ö¬u©ruyWÖ. RSZ5ÜÝÞß ×ØÙ`sà9pq Ó-áÎâØËɵ`ã¬. !"). RSZ-säÔÕÅÏÐ×ØÙ8Ä=jq: Äåæ`ÌÅ{. ÏÐÑÒ³Ó. ¦§¨=xá. ÔÕÅÏÐ×ØÙ. |ĵ®¶·. !uS`\\. |ĵ. |m«µ. ¸=Ç). |«µ. |µ. ĸ ĸ m«¸ «¸ ¸ mmpªpÅ mnpªÎÅ mnªpÎÅ nmªpÎÅ «ÎªpÅ mn¹º ²Æ¹º n²¹º mmp²m¹º mIJ¹º ÜÝq×ØÙ Ësrزm» n² «» ²Ä» mn²p» ±²Z´ ¿r¯_` Â!"` aÅuÆÇ` pqH¼½`¾ SÃÀÁ ÃSÄ ÃSÄ.
(41) ÏÐ`3÷`»¶ 8. 9Ýçruè©Å`ÏÐÑÒ³Ó. É56 m¢ì{©.
(42) h )ÑAÕ ×ØÙô¬ô¬²í¢níô²`. ÏÐËÉ3÷Ã×ØÙô¬ ²í14u¬ÌÄ»É561m òómómÃ7 À`-í`ÏÐËÉ93Â:r^=0sb8m7úµû9-JrnZ´. }ú ÔÕÅ6¯±ª² {yrS αms´9¯ dEm²¹º âuÉ<:y ²n¹º ÄmªÅ. 9Ýçruî¯Z´ dE ¹º© Ö:ï¢EoðoñÛ©. é:ÖØs M n² «ÎònÎònn. êruØaë· ²ís ²Z´ mn² ónó. ¹ìní ís Z´ ²p nmóÆómÄ. ÔÕÅÏÐ×ØÙ ô¬ õö÷. m²í mí ²í ní n²Îí í. WÖø. ¨íùúµûÆÇ16 `H¥WÖZ´. Z´·5sæ :;ÏÐH5üý Z´æ ÂyV`ÔÕÖ pZ´þ r1WÖ. :;ÏÐ`9WÖ. ¢ô²`õöÌÄ-mβÆì{©. ô² ×ØÙrõö÷ 0`»¶ 8 ô¬1õöÌÄ¢ì{©1¨5 ø²í1mβÆì{1m2ní.
(43) :;9¯°±²`2SÄrV9Ýçruî¯Z´ 0uu. 1. 3rÝáÉ ¬53836Ø ¬53836Ø ¬53836Ø ªÉ0© 8ÅÉq. qrάum-. V9Ýçru 2SÄ ¸ î¯Z´¢ Z´. ·« ®Æ ª¬ÅØ©6{u êruØ6{ 7 í 99~«. º¥». n4Î. m. c·4¡. mp. mm. . ¢c ©. Ä. «. ªyuêÎÉ ®m. Ä. p. n. "#$%&'( )&$"&'(. ¢´:Í p©. m. Î. ªyuêÎÉ !®n. *+¯,À ¹!®Î H¥±ªÌ Îúú º. u°±9^rØ °±+,oï?0= 1ÂÁ=hoC@6rØ. [àÃ÷9^rØ _¯oAovgoBhZ^_. H¥±ªÌ núú º. H¥±ªÌ múú º¢p {©. 3;<=>. 9¯°±²`Ì=. º¥». Ìrجr±ªçuçyof^±ª M5ú-â¨5!. °5ú-â/!..
(44) pqrs+;. j,16 ;?0Â6 nÄÇ ÄÇ mÇ pÇ j,Ç Ökol9; ;?0Â6 mno+; j,16 npÇ «Ç mÇ mÇ mmÇ nÇ ø` <= ^_ j,Ç !Ö« Ökol9; j,16 ;?0Â6 to; ÆÆÇ nÇ «ÇpÇ ÄÇ ÎÇ <= ^_ j,Ç !Ö« u dVj;= Ökol9;. }~2Ùx. åðä ·h-çêv .w#ë # axxyh z kïèð|{| 89.hèéïèð|{| aã| kä{é# |. 9¯°±²ý9CØD ù:tØDoĵc. ±ÃÌ m« || [àÃ÷ ú- [³ m[s ±ÃZ´ mE. FGG[PHZ_µWutI. B JKL[M´NO[PQ[RS`FOTU±. VWTU[XMYGtZ±[\VTU[] B ^O[JKL_L[`aHFI±bbUV® Uc±¹`Vµ[] B deS[fgNPhE_ITU±igU[].
(45) ¯°é19±²ð ³´ µ¶ Xu g X ª X 4ÄK m4mÄK 4ÄK n4nÄK Î4ÎÄK deb 4Ĭ ɬ{ m4ά 4¬. ¾. . E3pmÂ4E3nÄ ØÑ ¾« )¾ )Ñ ¾Ñ. )¾. )¬ B Ñ ¾¬ B (®Õ. ¯°é19±²ð ³´ µ¶ E3pmÂ4E3nÄÂ. <=89:É ÎYÏÐ 9¯°± ÏÐ=8 ÃÄÅ[i Ë@Ì ÌÍ ·Ê¸. ¾¹Ø®Õ. )«¹¾A®Õ. «¹)(®Õ. ¾¬¹Ñ ®Õ Ø ¹ ®Õ ¾(¹ØØ®Õ Ñ ¾ ÑA®Õ (®Õ. «9`<7j\2^V*6`-n9j<79- ;ñº`=. {ð|h. ' k ''ï èé89{ï ðä . x
(46) 34. \\^` `vwp¯r deb`B`lr¯o 0rR016 ×j`úû`B ñ2E*<*1s ø1j n²mmojØ64_567ó 679Ë¡16r,o¢=£¤ ¥Ä^4_567``7o ¥=:6R`¦§`6¨ ^*r©0s.
(47) /019x19». /019x19». ]¸=`¼±½¾ \Uyo »Ày] °[jYn[0 [i`ÁRÂà ÄZ]. \Uy] :;`<¦. ]¸= 67µ/019È ØØÅ 06¿ ¸ Ê1È nÆA ÇȾÉ(Å ((Å. :;Z<¦Ã É(((ÅË*. ]¸=ocȸ=¦b. w :;=ÛÉÊ t\×<=a ^_ ÄH . ßÊ1 àá'âã79. «9ÎjnÆ9 «Ç¬ijmÙÚeo:ÛoÃvÜÝÞ1 ´mmøÎή´ ä9Ymøή´ÈuÉ åÑæç mø ¾( ø ]èé ¬i®³ m® ® ¬ n® ή ® «® Ø ¬ Æ® p® Ñ Ä® Øm® ¾ )«É)¬Õ. )A )¬ )A. Îø ]èéjhi mø hi. mø :Øy6Ø> ø hi. n®æ¬i16`êÆø`<7;Òë16`-«pø. Ò=9pqÂ6. ÄÇ-o[j. ]¸=`¼±½¾ \Uyo »Ày] °[jYn[0 [i`ÁRÂà ÄZ]. ]¸= 67µ/019È ØØÅ 06¿ ¸ Ê1È nÆA ÇȾÉ(Å ((Å. \Uy] :;`<¦. :;Z<¦Ã É(((ÅË* cÈ͸` ]¸=` Â[]r1 :;[i] :;Z<¦Ã ». pnn¬[ ª¬Â nªnnn¬[. cȸ= Ƭ[ §KÌ% np¬[ » mm¬[. 67µÎxèè Ï cÈê8ØjÌ«¬É1 âÐÑ2s=º â¬iÒ= \U]¸=oÓØZ´ â:;=ÛÉÊ ÔÁÕÜ â~ÖZ`ÄZ¿¸.
(48) À*ÁV`<=`l. À*0`<=`l. §úúû ûüÅ :;=Û vw§. §ì[i Å. :;=ÛÉÊ ] ~XUÒ= :;÷;¬i de §÷Ò=. :;[iþ~¸=µ¶ ø¸=Ço<ù ¬. :;[i]ÄHÉÊ :;ÔÁoHÄíÁVÕÜØ:. úûÁÁ=f)<. þ~Z`oÔµ¶ §ª¬ Y´ r`تØÉ 0uy`þ½sà. ]ºÒÉçuÌýØ ]ºÒÉ5 . ü4`¸¹ ~XUÒ= de Ò=. À*0`<=`l. 895
(49) 3ï x `ð {ñéä . 3x4è 3x2Å. 0`1 89x2Å. §î:; Å. À*0`<=!"oúûÁV§8` bÛ ]ºÒ HÄí. mokl. 89x ¯¯éè Ù5
(50) 42. x56 | 7. òóô2xõö. ü4÷:;=ÛÉÊ ] ~XUÒ= ¿¸÷; de Ò=.
(51) ))¿xg. 9:;g:;<: =>?@9qiR6ABoC2*rD* 8E[F[4[G[ rC6 deb` !"-jHI4_5[^*:fVEjJE9J=0s K¨¯J@V*^ÁÂ6r<L`A9J=j Ö9¥V^)*rM<J0=j<=ióÑÒi32oÁR100s. § 4 Åçäq:©o䪩:©PQ 7© 89:É :;ÏÐ ¨KZue D#o Ò=^_]Ò ¨5KZ Íu9J=jTUÒ=r^Â6 ú`üba¦x8bÂ:9þ~ZÞÂ9J: 5¦x8b¦Ø:;<jÏÐÆÇ`.j þ~ZÞÂf¦xتØÉoÅ16. pOT]U¹_V µYe[ ¸TU G