帯状疱疹による髄膜脳炎の2症例

302 臨床報告 〔書蠕縛、、第鞭元馨1言〕

帯状庖疹による髄膜脳炎の2症例

熱海総合病院 脳神経センター神経内科1＞ 東京女子医科大学 脳神経センター神経内科2）（主任：丸山勝一教授） ヤマウチ テルオ ヤマネ キヨミ コモリ タカシ 山内 照夫1）2）・山根 清美1） ・小森 隆司2） ミウラ ヨウコ ハシモト マルヤマ ショウイチ 三浦 庸子1）2）・橋本しをり1）2）・丸山 勝一2） （受付 平成元年3月6日） 緒 言 帯状庖疹は水痘帯状庖疹ウイルスの感染あるい は潜伏していたウイルスの賦活により発症し，皮 疹と同時に該当する後根神経あるいは後根神経節 に炎症を起こすということは古くから病理学的に も証明されている1）．帯状庖疹ウイルスの神経障 害のうち最も普通にみられるものは帯状庖壁画神 経痛である．しかし帯状庖疹ウイルスによる中枢 神経系合併症は比較的少数であり特に脳炎はその 診断の不確実性もあり報告は稀である 今回我々は帯状庖疹ウイルスによると考えられ る髄膜脳炎の2症例を経験したのでとくに診断的 根拠およびその治療法につき若手の文献的考察を 加えて報告する． 症 例1 患者は特に基礎疾患のない58歳男性で，昭和62 年7月20日右下肢に遅い小丘疹が出現し数日後よ り同部位に小水庖を形成するようになった．昭和 62年7月29日起床時より反応が鈍く，呂律が回り にくいことに家人が気付いた．同日午前9時全身 のけいれんを生じそれに引き続き意識が消失した ため紹介にて熱海病院神経内科に入院となった． 一般理学的所見では体温37．4℃，血圧，呼吸と もに正常．左下肢のL4領域に小水庖の形成を認め た．神経学的所見では，意識は3−3−9度方式（以 下J．C．S）で3，また軽度の記銘力，記憶力の低下 を認めた．脳神経系は特に異常なく，運動系，協 調運動系ともに異常はみられなかった感覚系では 左下肢のL、領域にピリピリした感覚異常を認め た．また項部硬直を認めた． 一般検査所見では白血球数の増加（14，600／ mm3）， CRPは2．0と高値，血沈の軽度並進（20 mm／1時間），血糖の高値（171mg／dl）を認めた 以外特記すべきものはなかった．一般検査所見， およびウイルス抗体価，髄液所見を中心とした主 な検査成績の経過を表1に示す． 頭部CTは正常，脳波は基礎波の徐波化を認め た．髄液検査では入院時，細胞数261／3（N：L＝ 1：4）蛋白70mg／dlと細胞増多と蛋白上昇がみ られた．また帯状痕疹ウイルス抗体価（VZV抗体 価）はELISA法（enzyme−linked immunosorbent assay）にて血清で3＋と上昇していた． 入院直後よりadenine arabinoside（ara−A）900 mg／day投与開始し，翌日より著明な意識の改善 を認めた．また皮疹も徐々に軽快した．髄液中の 細胞数も1ヵ月半後には5／3と正常化した（図1）． 症 例 患者は昭和62年8月より多発性脳梗塞パーキ ンソン症候群にて当科に入院中であった．昭和62 年12月29日目り左顔面と左耳介に癖痛および紅い

Teruo YAMAUCHII）2）， Kiyomi YAMANED， Takashi KOMORI2）， Yoko MIURA1）2）and Shiori

HASHIMOTO1）2）〔Departemnt of Neurology， Neurological Institute， Atami General Hospitall｝， Departlent Qf Neurology（Director：prof Shoichi MARUYAMA）Neurological Institute， Tokyou Women’s Medical College2）〕：

Two cases of varicella zoster−associated encephalitis

303 表1 症例1の検査所見 表2 症例2の検査所見 尿一般 正常 血算 ST Seg Lym Eos Mono 生化学 GOT GPT BS

BUN

WBC！4600／mm3 10 63 18 5 4

40KU

2GKU

！71mg／dl ！7mg／dl CRE 1，3mg／dl CRP 血沈（1hr／2hr） 心電図 頭CT 脳波

ABR

2十 20／44mm 正常 正常 異常 基礎波の徐波 正常 髄液検査 細胞数（／3） （N／L） 蛋白（10−40mg／dl） 糖（mg／d1） ウイルス抗体価 HZV・IgG 血清 （ELISA） 髄液 HZV・IgM血清 （EuSA） 髄液 尿一般 正常 血算 WBC 9000／mm3 7／29 9／9 261 5 （1 ：4） （1 ：4） 70 60 116 69 ST ll Seg 49 Lym 34 Eos l Mono 5 3十 4十 1十 生化学 GOT 13 KU GPT ll KU LDH 310 mU／ml BUN 32 mg／dl CRE 1．Omg／dl Na 123 mEq〃 K 4．6mEq〃 Cl 85 mEq〃 CRP 血沈（1hr／2hr） 心電図 頭CT 脳波

ABR

2十 73／115 正常 両側基底核の 低吸収域 異常 基礎波の徐波 両側1波 （一） 皮疹 血L清HZV一工gG （ELISA）

澱騎3

P8 3 Ara−A 900mg

唖

髄液検査 1／9 糸田胞数（／3） 29 （N／L） （1：28） 蛋白（10−40mg／d1） 30 糖（mg／d1） 36 ウイルス抗体価 HZV−IgG 」血清 4十 （ELISA） 髄液 2十 HZV−lgM 血清 2十 （ELISA） 髄液 1／27 9 （2：7） 30 54 3十 1十 2十 （3一ト） （4十） （3＋） 髄液 榔 細胞数 118 261／3 32／3 _5／3 7／20 8／／ 10 20 9／1 10 20 ／0／1 図1 症例1の臨床経過 小丘疹状の発疹が出現し，昭和63年1月4日頃よ り意識障害が出現するようになった。 一般理学的所見で体温37．0℃，左顔面と耳介に 水庖を認めた以外は特記すべきことはなかった． 神経学的所見では意識はJCSで100，四肢にrigid・ ityを認めた．深部反射は全般に低下し，また項部 硬直を認めた．脳神経系は瞳孔不同なく対光反射 も正常であった．感覚系，協調運動系は検査不能 であった． 検査所見では白血球数の増加（9，000／mm3）， CRPの高値（2÷），血沈の充進（15mm／1時間， 73mln／2時間），低Na血症（123mEq〃），頭部 CTでは両側基底核に低吸収域の多発を認めた． 脳波は基礎波の徐波化を示した．一般検査所見， およびウイルス抗体価，髄液所見を中心とした主 な検査成績の経過を表2に示す． 髄液検査では細胞数の軽度上昇（29／3）を認め たが蛋自，糖は正常であった．血清および髄液の VZV抗体価はと．もにELISAにて上昇が認めら れた． 意識障害出現時よりacyclovir 750mg／day投 与により皮疹は消槌し意識は改善傾向がみられ た．また細胞数は正常化した（図2）． 考 察 1．診断について 帯状三二ウイルスの中枢神経系合併症としては 脊髄炎2），脳炎3＞，白質脳症4）などが報告されてい る．また中枢神経症状を示さない症例においても 約40％に髄液の異常がみられ5），半数近くはsub− clinicalに髄膜炎状態にあるといえる．しかし中 761一

3⑪4 皮疹 血清HZV−lgG （ELISA） 30 意識障害 3 Acyclovir 750mg

囮

（2＋） （1＋）

難・i1

29／3

_＼，／、

1／1 1／10 1／20 2／1 図2 症例2の臨床経過 枢神経合併症のうちで臨床的に脳炎と診断される 症例は比較的稀である． さて1983年Jenlsekらは帯状庖疹ウイルス脳炎 の診断の基準を発表した6）．これによると，1）脳 炎症状の存在，2）帯状庖疹ウイルスの臨床的証 明，3）禰漫性異常脳波，4）脳炎に典型的な髄液 所見の4つを提唱しており，ここで注目すべきこ とは帯状庖疹ウイルス脳炎の診断は主として臨床 症状であり脳症状と帯状痒疹ウイルスとの直接的 関係は絶対的なものではないということである． 今回の我々の2症例も帯状庖疹に引き続き起 こった意識障害，ウイルス抗体価の上昇，異常脳 波所見，髄液所見の異常，抗ウイルス薬投与によ る改善効果（症例1ではara−A，症例2ではacy− clovir）などにより帯状庖疹ウイルス脳炎と診断 した． 2．治療について 帯状与島ウイルスに使われる抗ウイルス薬とし てはara−A，およびacyclovirがある．単純ヘルペ ス脳炎に対してはacyclovirがara−Aより有効で あり副作用も少ない7）との報告がある．帯状萢疹 ウイルス脳炎に対するacyclovirの有効性につい ては，前述したように稀な疾患であることより単 純ヘルペス脳炎のように二重盲検試験等の実施が 難しい理由で未だ結論は出ていない．

し か しSteelら8）， Cheebroughら9）， Donald

ら10）は帯状庖疹ウイルス脳炎においてacyclovir は未治療例に比べ約72時間以内に急速かつ劇的な 効果を現すと報告している．一方，我々の症例で はara−Aが急速な臨床効果を発揮したが（症例 1），acyclovirについては効果はみられたものの 緩徐であった．この臨床的効果の差異は薬剤より もむしろ患者の背景病態に関連していると考えら れた．今後さらに治療法については検討が必要と 考えられる． 結 語 1．帯状血痕ウイルス脳炎の2症例を報告した． 2．本疾患の診断基準，治療法につぎ自験例，文 献例をもとに考案を加えた． 文 献

1）Denny・Brown D， Adams RD， Fitzgerald PJ： Patholofeatures of herpes zoster， Arch Neurol Psychiatry 51：216−217，1944

2）Green血eld G， Tarner JWA：Acute and

subacute necrotic myelitis． Brain 62：227−280， 1939

3）Udsky MD， Klass DW， McKenzie BF et al： Herpes zoster encephalitis， Ann Intern Med 56：779， 1962

4）Horten B， Price D， Jimenex D et al＝ Multifocal varicella zoster virus leukoence− phalitis temporally remote from herpes zoster．

Ann Neuro19：25｝266，1981

5）清水浩美，花田雄介，津田真五：帯状庖疹におけ

る髄膜炎について一髄液所見を中心に一。皮膚臨 症29：469−473，1987

6）Jemsek J， Greenburg SB， Taber L et al＝

Herpes zoster associated encephalitis

clinicopathologic report of 12 cases and review of the literature． Medicine 62：81−97，1983 7）Whitly RJ， Alford CA， Hirsch MS et a1： Vidarabine versus acyclovir theraphy in herpes simplex encephalitis． N Engl J Med 314： 144−149， 1986

8）Steel RW， Keeney RE， Bradsher RW et al l Treatment of varicella・zoster meningoence− phalitis with acyclovir demonstration of virus in cerebrospinal nuid by electron microscopy． Am J CIin Pathol 80：57−60，．1983

9）Cheesbrough JS， Finch RG， Ward MJ：A

case of herpes zoster associated encephalitis with rapid response to acyclovir． Postgrad Med

J 61 ：145−146， 1985

10）Donald RJ， Daryl R： Rapid response to acy− clovir in herpes zoster associated encephalitis．

AmJMed82：560−562，、1987