各種様式 平成３０年度太陽光発電・燃料電池・蓄電池及びバイオマス機器への補助について 内子町ホームページ

様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　年　　月　　日

　内子町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　住　　所

　　　　　　　氏名（代表者名）　　　　　　

㊞

　　　　　　　　　連絡先電話番号

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付申請書

下記のとおり事業を実施したいので、内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付要綱第

６条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

１　助成対象設備を設置する建築物の概要

設置場所

□

　申請者の住所と同一

□

　その他（　　　　　　　

)

建築区分

□

　新築（完成予定日　　　　年　　月　　日）　　　　□　既築

住宅区分

□

　住宅

□

　集会所等（集会所等の名称：　　　　　　　）

２　助成対象設備の内容

設備区分

と能力

□

　太陽光発電システム　最大出力　　　　

kW

（小数点第

3

位以下切り捨て）

□

　木質ペレット　□　薪等／□　ストーブ　□　ボイラー　　　　　　

cal

□

　燃料電池　　定格出力　　　　　

W

□

　リチウムイオン蓄電池　　蓄電容量　　　　　

kWh

設置区分

□

　新設

□

　増設　・既設設備及び能力：

　　　　　・補助金交付年度：　　　　年度

※

過去に設置したシステムにおいて、内子町から助成金の交付を受けたことがある場合が「増設」です。）

３　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　円

※

必要添付書類（提出前に書類がそろっているかを確認してください。）

□

工事請負契約書（写し）又は売買契約書（写し）

□

工事費内訳書（写し）

□

施工図、平面図等設置内容が分かるもの

□

カタログ等設置する機器の内容（型式番号、出力や容量等）が分かるもの

□

付近見取図、設置予定箇所図、設置予定箇所写真

□

その他町長が必要と認める書類

４　補助事業に要する経費の配分（税込）

補助対象経費

(a)+(b)+(c)

町補助金

(a)

国・県等補助金

(b)

自己資金

(c)

円

円

円

円

５　工事着工予定日　　　　　　　年　　　月　　　日

６　工事完了予定日　　　　　　　年　　　月　　　日

７　設置業者名

工

事

請

負

契

約

者

住所

会社名

代表者名

担当者

電話番号

施

工

業

者

住所

会社名

代表者名

担当者

電話番号

※

施工業者が工事請負契約者と同一の場合は、同上と御記入ください。

８　助成対象システムの設置を予定する建物の所有者

[

承諾事項］

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業において、助成対象設備の設置を予定している建築物は、私

の所有に係るものであるため、内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付要綱第４条各項の規

定に基づき、当該建築物に以下の申請者が対象設備を設置すること及び助成金の交付を受けることに同意

します。

所 有 者

住所氏名

申請者本人

住所

氏名

所有者

住所

承

諾

印

氏名

確認欄（申請者は記入し

な

いでください。）

様式第

２

号

(

_第

７

条関係

)

様式第２号（第７条関係）

第　　　　　

号　

年　　月　　日　

様

　　　　　　内子町長

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付

決定通知書

　　　　　年　　　月　　　日付けで補助金交付の申請があった下記の事業について、内子町

地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき審査を行った結果、適

正と認めたので同条の規定に基づき通知します。

記

１

　補助金等交付決定額　

金　

　　　　　　　　　円

２　補助対象設備　　　　　

３　交付条件等

(1)

　施設設置日

時

が

決

定さ

れ

たら、内子町

役

場まで御連絡ください。

(2)

　補助事業者は、　　　　年　　月　　日までに補助事業を完了し

な

け

ればな

ら

な

い。

(3)

　承認事項等

ア

　補助事業者は、

次

の各号のい

ずれ

かに該当する場合は、あらか

じ

め町長の承諾を受け

な

け

れば

な

ら

な

い。

(ア)

　補助事業の内容を

変更

し

よう

とするとき。

(

イ

)

　補助事業を

中止

又は

廃止

し

よう

とするとき。

　　イ　補助事業者は、補助事業が予定の

期間

内に完了し

な

い場合又は補助事業の

遂行

が

困難

と

な

っ

た場合においては、その

理由

その他必要

な

事項を町長に

報告

し、その

指示

を受け

な

け

ればな

ら

な

い。

　　ウ　補助事業者は、設置する設備に対して

安全

対策を

十

分に施すとともに、トラブ

ル

や

苦情

に対して

は補助事業者が

責任

を負

う

。

(4)

状況報告

　　　補助事業者は、補助事業の

遂行

の

状況

に関し、町長の請

求

があったときは、

直ち

に町長に

報告

し

な

け

ればな

ら

な

い。

(5)

　実

績報告

　　　補助事業者は、補助金に関

わ

る事業完了１月以内又は

翌

年３月

31

日のい

ずれ

か

早

い日までに

実

績報告

書を提出し

な

け

ればな

ら

な

い。

(6)

　補助金の確定等

　　　町長は、

(5)

の規定に

よ

り提出さ

れ

た実

績報告

を

審査

し、補助事業の成

果

が補助金の交付の

決

定

の内容及びこ

れ

に付した条

件

に

適

合すると認めたときは、交付する補助金の額を確定し

通知

するも

のとする。

(7)

　補助金の交付等

　　　補助金は、

(6)

の規定に

よ

り補助金の額の確定

後

、

速

やかにその

全

額を交付する。

様式第３号（第８条関係）

　　年　　月　　日

　内子町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　住　　所

　　　　　　　氏名（代表者名）　　　　　　

㊞

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金変更承認申請書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定通知のあった内子町地球温

暖化対策機器導入促進事業補助金について、内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交

付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり計画を変更したいので承認されたく申請します。

記

１　変更の理由

２　変更の内容

様式第４号（第９条関係）

第　　　　　

号

　　年　　月　　日

　　　　　　様

　　　　　　内子町長　　　　　　　　　

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金変更承認決定通知書

年　　月　　日付けで変更交付申請のあった内子町地球温暖化対策機器導入促進

事業補助金について、下記のとおり変更を認めましたので内子町地球温暖化対策機器導入促進事

業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、変更承認決定通知書を交付します。

記

１　変更の理由

２　変更の内容

項　　　目

変　更　前

変　更　後

様式第５号（第

10

条関係）

　　年　　月　　日

　内子町長　　　　　　　　　様

　　　　　　住　　所

　　　　　　氏名（代表者名）　　　　　　　　

㊞

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で（変更）交付決定通知のあった内子町地球温

暖化対策機器導入促進事業補助金について、下記のとおり事業を実施したので内子町地球温暖化

対策機器導入促進事業補助金交付要綱第

10

条の規定に基づき、その実績を報告します。

記

１　補助金交付

決

定額　　　金　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

３　補助事業に要する経費の配分（税込）

補助対象経費

(a)+(b)+(c)

町補助金

(a)

国・県等補助金

(b)

自己資金

(c)

円

円

円

円

※

添付書類（提出前に書類がそろっているかを確認してください。）

□

　工事費の

支

出内訳書及び

領収

書（写し）

□

　写真（設置前　設置

中

　設置

後

）

□

　電力

需給

契約書（写し）（太陽光発電システムの

み

）

□

　住

民票

写し（新築の場合）

様式第６号（第

11

条関係）

　　　　年　　月　　日

申請者

様

　　　　　　内子町長

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付確定通知書

　年　　月　　日付けで（変更）交付申請のあった内子町地球温暖化対策機器導入促進

事業補助金について、下記のとおり交付することに確定したので内子町地球温暖化対策機器導入

促進事業補助金交付要綱第

11

条の規定に基づき通知します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　円也

２　補助金交付確定額　　　　　金　　　　　　　円也

様式第７号（第

12

条関係）

　　　　年　　月　　日

　内子町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　住　　所

　　　　　　　氏名（代表者名）　　　　　　

㊞

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金請求書

　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で（変更）交付決定通知のあった内子町

地球温暖化対策機器導入促進事業補助金について、内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補

助金交付要綱第

12

条の規定に基づき下記のとおり請求します。

記

１　請　求　額　　　　　金　　　　　　　円也

２　補助金受領口座

①

銀行名等（本支店名まで記入のこと。）

②

預金種別

③

口座番号

④

口座名義（フリガナ）

　　　　年　　月　　日

　内子町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　住　　所

　　　　　　　氏名（代表者名）　　　　　　

㊞

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業財産処分承認申請書

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業により取得した財産等について、下記のとおり処分し

たいので、内子町地球温暖化対策機器導入促進事業補助金交付要綱第

13

条第２項の規定により

下記のとおり承認の申請をします。

記

１　

処

分を申請し

よう

とする

財産

２　設置した補助対象設備の所

在

地

３　補助を受けた事業の設置に係る

総

事業費及び補助金額　　

総

事業費　　　　　　　　円

　　　　　　補助金額　　　　　　　　円

４　

財産処

分の内容

　（１）

財産処

分の

目的

　（２）

財産処

分の

理由

　（３）

財産

取

得後

の経過年数

　（４）

財産処

分

制限期間

　（５）

処

分の内容

　（６）

処

分予定年月日

　（７）

評価

額

（８）

評価

額の

算

出

方法

５　補助金

返還

額

６　補助金

返還

額の

算

出

根拠

７　添付書類

　　（付近見取図、平面図、

処

分対象機器

仕

様書、写真及びその他

参考

と

な

る資料）

　　　　年　　月　　日

申請者

様

　　　　　　内子町長

内子町地球温暖化対策機器導入促進事業

財産処

分承認

通知

書

　　　　　年　　月　　日付けで

財産処

分承認申請のありました内子町地球温暖化対策機器導入促

進事業補助金に

つ

いて、下記のとおり承認することとしましたので、内子町地球温暖化対策機器導入促

進事業補助金交付要綱第

13

条第３項の規定に基づき補助金

返還

額を

通知

します。

記

１　

処

分を承認する

財産

２　設置した補助対象設備の所

在

地

３　補助を受けた事業の設置に係る

総

事業費及び補助金額　　

総

事業費　　　　　　　　円

　　　　　　補助金額　　　　　　　　円

４　

財産処

分の内容

　（１）

財産処

分の

目的

　（２）

財産処

分の

理由

　（３）

財産

取

得後

の経過年数

　（４）

財産処

分

制限期間

　（５）

処

分の内容

　（６）

処

分予定年月日

　（７）

評価

額

（８）

評価

額の

算

出

方法

５　補助金

返還

額

６　補助金

返還

額の

算

出

根拠

７　承認の

理由