参加表明書 平成30年度朝倉・八女地区 路面下空洞調査業務委託における公募型プロポーザル方式に係る手続開始について 福岡県庁ホームページ

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Full text

(1)

参加表明書

業務 称 朝倉 女地区 路面 空洞調査業務委

履 行 期 限 成 中旬 ~ 成 中旬 予定

標 業務 技術力評価書類 基 く選定 参加 い 関心 あ 技術資料を 提出し

成 日

福岡県県土整備部道路維持課長 殿

提出者 住 所 会社

代表者 印

作成者 担当部署 氏 電 番号 FAX

E-mail

建設コン ルタント 録規程 基 く 録状況

録部門 技術職員数 備考

道路部門 ○人

地質部門

(2)

様式

予定管理技術者 経歴等

氏 ふ

生 日

所属役職

保 資格

当 資格を保 し い こ を証明 書類 資格者証 写し等 を添付 こ

技術士 部門 分

録番号 録 日 ○○ ○ ○日

RCCM 部門 分

録番号 録 日 ○○ ○ ○日

工学博士 大学 得 日 ○○ 〇 ○日

測 士 録番号 録 日 ○○ 〇 ○日

国土交通省 録技術者資格

国土交通省 録資格

録番号 録 日 ○○ 〇 ○日

そ 称 録番号

録 日 ○○ 〇 ○日

種又 類似業務経歴 成 度以降 完了し 業務

TECRIS 録さ い い実績を し 場合 そ 業務を担当し 事及び業務 容 種又 類似工事 あ

こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し等を添付 こ

業務 業務概要 注機関 履行期間

TECRIS 録番号 ○○技術者 し 従事

手持 業務 状況 成 日現在 示日

管理技術者 又 担当技術者 い 契約金額500万 以 業務

業務

職務 立

注機関 履行期間 契約金額

合計 万

教育 組実績 P 得状況

団 体 証 明 期 間 証明書 行 日 推 奨 単 位 得 単 位

注 種又 類似業務 手持業務 国 地方 共団体 高 道路 社等 業務を対

注 手持業務 プロ ル方式 特定後未契約 も 及び国外 業務を含 載

(3)

予定管理技術者 種又 類似業務 実績

業務分類 種業務又 類似業務 い を 載

業務

TECRIS 録番号

契約金額

履行期間

注機関

住所

電 番号

業務 概要

職務 立場

業務 技術的特徴

当 技術者 業務担当

注 様式 種又 類似業務経歴 述 あ 業務 い 載 こ

注 業務分類 業務説明書 い 定義し 種又 類似業務 い を 載 こ

注 業務 概要 及び 業務 技術的特徴 い 具体的 載 こ

注 TECRIS 録さ い い実績を し 場合 そ 業務を担当し 事及び業務 容 種

又 類似工事 あ こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し

(4)

予定管理技術者 種又 類似業務を ネジメントし 実務経験

例え 総括調査員又 主任調査員 相当 程度 実務経験

業務分類 職務 立場 役職 機関 所属 載 期間

経験 概要

注1 業務分類 業務説明書 述 あ 種業務 類似業務 い を

載 こ

予定管理技術者 成 度以降 示日 完了し 業務 い 管理技術者及び担当技術者

し 従事し 福岡県県土整備部 注業務 う TECRIS 録さ い い業務 あ 場合

業務自体 TECRIS 録さ い い場合 載

業務

職責

管理 担当 別を 入

(5)

企業 種又 類似業務 実績

業務分類 種業務又 類似業務 い を 載

業務

TECRIS 録番号

契約金額

履行期間

注機関

住所

電 番号

業務 概要

職務 立場

業務 技術的特徴

注 業務分類 業務説明書 い 定義し 種又 類似業務 い を 載 こ

注 業務 概要 及び 業務 技術的特徴 い 具体的 載 こ

注 TECRIS 録さ い い実績を し 場合 そ 業務を担当し 事及び業務 容 種

又 類似工事 あ こ を証 業務計画書 特 様書 業務報告書等 当部分 写し

(6)

様式

業務実施体制

実施 業務 容 備 考

注 建設コン ルタント等 当 業務 一部を再委 場合又 学識経験者等 技術協力を

け 業務を実施 場合 備考欄 そ 旨を 載 も 再委 先又 協力先 そ 理由 企業

(7)

建設コン ルタント 録規定 地質調査業者 録規定 測 法第55条 基 く 録状況

建設コン ルタント 録規定 基 く 録状況

録部門 コン ルタント部門

録 日

(8)

様式

業務実施体制

予定技術者 所属 役職 担当 分担業務 容

管理技術者

照査技術者

担当技術者

1)

2)

3)

注 氏 ふ をふ こ

注 所属 役職 い 技術提案書 提出者以外 企業等 所属 場合 企業 も 載

(9)

企業 成 度 成 度 完了し 業務成績評定点

250万 以 福岡県県土整備部 注業務 コン ルタント 業務成績評定点を全 載 こ

業務

TECRIS

録番号

契約金額 履行期間

注機関

事務所

業務成績

(10)

様式

予定管理技術者 成 度 成 度 完了し 業務成績評定点

250万 以 福岡県県土整備部 注業務 コン ルタント 業務成績評定点を全 載 こ

業務

TECRIS

録番号

契約金額 履行期間

注機関

事務所

業務成績

(11)

予定照査技術者 経歴等

氏 ふ

生 日

所属 役職

保 資格

当 資格を保 し い こ を証明 書類 資格者証 写し等 を添付 こ

技術士 部門 分

録番号 録 日 ○○ ○ ○日

RCCM 部門 分

録番号 録 日 ○○ ○ ○日

そ 称 録番号

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