皮下結節病変を伴った侵襲性アスペルギルス症の 1 例 1）

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第 88 回日本感染症学会学術講演会座長推薦論文

皮下結節病変を伴った侵襲性アスペルギルス症の 1 例

1）順天堂大学医学部内科（血液学），^2）日本大学薬学部分子細胞生物学研究室，^3）同志社女子大学薬学部臨床薬剤学

安藤純

^１）

渡邊直紀

^１）

青田泰雄

^１）

田中勝

^１）

村山琮明

^２）

松元加奈

^３）

森田邦彦

^３）

森健

^１）

（平成 26 年 10 月 3 日受付）

（平成 26 年 11 月 5 日受理）

Key words : invasive aspergillosis, subcutaneous nodular lesion, liposomal amphotericin B

序文

造血器腫瘍，骨髄・臓器移植後や HIV 感染症などの免疫不全患者に，侵襲性真菌症を合併すると予後不良になる事が多い．我が国の病理剖検例中 4〜5％に真菌症を認め，その約 50％がアスペルギルス症とされている^１）．侵襲性アスペルギルス症の主たる病変は肺であるが，喀痰培養で原因真菌を検出・同定することは，しばしば困難で診断に苦慮し治療開始が遅れる傾向がある．

今回，骨髄異形成症候群に侵襲性真菌症を発症し，

散布性病変と考えられる皮下結節病変を認め，培養は陰性であったが，病理検体から真菌要素を確認し，

liposomal amphotericin B（L-AMB）投与で軽快傾向を示した．本例では生検材料についてin situ hybridization（ISH）法および polymerase chain reaction

（PCR）法を用いて，原因真菌を決定することができ，

使用した抗真菌剤の血中トラフ濃度を測定し，病巣中の真菌形態観察および amphotericin B（AMPH-B）血中トラフ濃度測定値を通して，総合的に治療へ反映できた示唆に富む症例と考え，文献的考察を加え報告する．

症例患者：74 歳，男性．

主訴：発熱，左下腿部腫瘤．

既往歴：肺扁平上皮癌（73 歳），糖尿病（73 歳）．

現病歴：2006 年に骨髄異形成症候群（MDS）と診断され，輸血療法のみで経過観察されていた．2013 年 1 月に MDS に関連した器質化肺炎を合併し，ステロイドパルス療法後，プレドニゾロン（PSL）の内服

（50mg!日）を開始後，徐々に減量していた．9 月下

旬に左大腿部に有痛性腫瘤を自覚し，39℃ 台の発熱および胸部 X 線で肺炎像を認め，同年 10 月初旬に精査加療目的で入院した．

入院時現症：体温 39.4℃，呼吸数 20!分，脈拍 90! 分・整，血圧 80!50mmHg，SpO298％（マスクで酸素 6L!分），眼瞼結膜は貧血様，眼球結膜に黄染なし．

左上肺野の呼吸音減弱以外，心雑音無く，肝脾腫を触知しない．左大腿部に圧痛を伴う直径 5cm 大の皮下腫瘤が見られた（Fig. 1A）．

入院時血液検査所見（Table 1）：MDS による汎血球減少があり，白血球分画では芽球 4％，骨髄球 2％

を認めた．CRP 21.1mg!dL で強い炎症反応が示唆された．

入院時画像所見：胸部 X 線および肺 CT-scan でも，

両肺野に網状陰影と多数の結節影を認めた（Fig. 2A，

2B）．

入院後経過（Fig. 3）：当初は細菌性肺炎を疑い meropenem を投与したが，効果を認めなかった．その後β-D―グルカン陽性（52.6pg!mL，N：20pg!mL 以下）が判明し，カンジダマンナン抗原およびアスペルギルスガラクトマンナン抗原は共に陰性であったが，原因を真菌症によるものと考え，第 3 病日から L-AMB 2.5mg!kg!day の投与を開始した．以降速やかに解熱し CRP も低下した．入院直前に施行した腫瘤針生検標本で PAS 染色陽性の Y 字型に分枝する真菌要素を認め（Fig. 1B），皮下結節病変を伴った侵襲性真菌症と診断した．しかしβ-D―グルカン高値が持続したため，第 17 病日に L-AMB を 5.0mg!kg!day へ増量し，左大腿部腫瘤は縮小傾向を認めたものの，

圧痛が軽減せず，第 23 病日に皮下結節切除術を施行した（Fig. 1C）．切除材料の真菌培養は陰性であったが，病理標本ではグロコット・メテナミン銀染色で Y 症例

別刷請求先：（〒113―8421）東京都文京区本郷 2―1―1 順天堂大学医学部内科（血液学）安藤純

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Fig. 1 (A) Subcutaneous nodule located on the left thigh. (B) PAS (Periodic acid Schiff) stain of subcutaneous nodule needle biopsy showing septated and branching fungal hyphae. (C) Excised subcutaneous nodule. (D) Branching hyphae showing positivity for Gro- cott methenamin silver stain.

Table 1 Laboratory data on admission Blood Cell Count Serum Biochemistry

WBC 1,000 /μL TP 5.9 g/dL β-D-glucan 52.6 pg/mL

Blast 4.0 % Alb 2.0 g/dL Candida Ag negative

Myelo 2.0 % T-Bil 0.52 mg/dL Aspergillus Ag negative Neutro 57.5 % D-Bil 0.05 mg/dL Cryptpcoccus Ag negative

Mono 2.5 % GOT 31 U/L

Eos 0.5 % GPT 43 U/L T-SPOT negative

Lym 33.5 % LDH 429 U/L

RBC 2.93×10⁶/μL ALP 234 U/L

Hb 8.9 g/dL γGTP 79 U/L

Plt 3.4×10⁴/μL Na 140 mEq/L

K 3.8 mEq/L

Coagulation Studies Cl 105 mEq/L

PT-INR 1.17 BUN 18 mg/dL

APTT 36.5S/35.6S Cre 0.56 mg/dL

Fib 972 mg/dL CRP 21.1 mg/dL

AT-III 131 %

D-dimer 5.7μg/mL

FDP 12.8μg/mL

字型に分枝する真菌要素を認めた（Fig. 1D）．その後 L-AMB によると思われるクレアチニン値上昇があり，第 26 病日に L-AMB を 2.5mg!kg へ減量し，mica- fungin 300mg!day を併用した．全身状態・肺病変が共に改善傾向を示し（Fig. 2C，2D），抗真菌剤の投与を継続しつつ転院した．皮下結節切除病変のパラフィン切片を使用して ISH 法を行ったところ，グロコッ

ト・メテナミン銀染色（Fig. 4A），ALP プローブ（汎アスペルギルス属；アルカリプロテアーゼ遺伝子の一部）（Fig. 4B）とAfut1 プローブ（Aspergillus fumigatus 特異的；レトロトランスポゾンの long terminal re- peat（LTR）領域）（Fig. 4C）で菌体の発色が確認された^２）．また，パラフィン切片およびホルマリン固定組織（2 カ所）から DNA を調製し，28S rDNA を標

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Fig. 2 Chest radiograph and thorax CT scans showing multiple nodular lesions of both lungs (A, B), and regression of nodular lesions after treatment (C, D).

的とした PCR 法を行い，790bp の配列を決定した．Ba- sic Local Alignment Search Tool（BLAST）検索したところ，A. fumigatusの基準株，ATCC 1022 と 100％

配列が一致し（Fig. 4D），ISH 法の結果と併せて，原因真菌は，A. fumigatusと同定できた．走査電顕像では Y 字形に分岐する真菌要素が見られ，細胞壁に微細な穴が認められた（Fig. 4E，4F）．さらに L-AMB 投与量を 5.0mg!kg!day から 2.5mg!kg!day へ変更後 3，4，5 日目の AMPH-B 血中トラフ濃度を high per- formance liquid chromatography で測定した結果は，

それぞれ 6.1，5.1，4.6μg!mL であった（Table 2）．

考察

侵襲性真菌症は高度に免疫が抑制された患者に好発する．特に造血器腫瘍患者は，化学療法などにより免疫抑制状態となるが，基礎疾患による影響もある．本例では MDS に対する化学療法は未実施であったが，

長期間の PSL 内服，糖尿病，低蛋白血症などによる貪食機能を有する好中球やマクロファージの数的異常あるいは質的異常が危険因子となり，侵襲性真菌症を

発症したと考えられた．侵襲性アスペルギルス症の主病変は肺であるが，アスペルギルス感染に皮下結節病変を伴った報告は稀である．過去の報告では，骨髄移植や腎移植後の強い免疫抑制状態時の侵襲性アスペルギルス症に，単発もしくは多発性に皮下結節病変を認

めている^{３）〜６）}．感染経路は皮膚表面から直接感染する

場合と肺病変などから血行性あるいはリンパ行性に感染することがあるが，本症例では肺病変から血行性（播種性）に皮下組織に感染したと想定した．

入院経過中，β-D―グルカンのみ高値で，カンジダマンナン抗原・アスペルギルスガラクトマンナン抗原や喀痰培養および皮下結節切除病変の真菌培養も陰性のため，菌種の同定はできなかった．そこで病理組織標本を用いた ISH 法や PCR 法により原因菌種を確定できた．L-AMB のリポソーム粒子径は 100nm で，正常毛細血管壁から漏出し難い大きさであるが，炎症反応を伴った感染部位では組織への移行性が亢進しているため，容易に感染巣へ到達し，抗真菌効果を発揮できるとされている^７）．通常皮下結節病変には抗真菌剤

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Fig. 3 Clinical course.

は効果が少ない可能性も考えられるが，本症例では L-AMB の投与開始後，皮下結節の縮小傾向を認め，

切除病変の培養で真菌を検出されなかった．L-AMB 投与後の AMPH-B 血中トラフ濃度は，A. fumigatus に対する AMPH-B の最少発育阻止濃度（MIC）より高く^８），走査電顕像でも Y 字形に分岐する真菌細胞壁に変化が見られた．肺病巣では血中濃度より極めて高濃度に存在していると報告がある^９）．本症例では切除組織中の濃度測定を行っていないが，L-AMB の十分量長期間投与で AMPH-B は有効血中濃度に達していたと考えられ，肺病変だけでなく皮下結節病変に対しても効果があったと思われた．

結論：侵襲性アスペルギルス症に皮下結節病変を伴った患者に対し，L-AMB を投与し軽快傾向を示した 1 例を経験した．また病理組織の ISH 法および PCR 法が菌種の同定に有用であり，さらに血中濃度測定は投与量の決定に有効であった．

本稿の要旨は，第 88 回日本感染症学会学術講演会

（2014 年 6 月・福岡市）において発表した．

利益相反自己申告：申告すべきものなし文献

1）Kume H, Yamazaki T, Togano T, Abe M, Ta- mura H, Kawana S,et al.：Epidemiology of vis- ceral Mycoses in autopsy cases in Japan；com-

parison of data from 1989, 1993, 1997, 2001, 2005 and 2007 in annual pathological autopsy cases in Japan. Med Mycol J 2011；52：117―27.

2）Hanazawa R, Murayama SY, Yamaguchi H：In situdetection of Aspergillus 18S ribosomal RNA in invasive Pulmonaryaspergillosis. J Med Mi- crobiol 2000；49：285―90.

3）Abecasis M, Ferreira I, Teixeira G, Miranda N：Widespread skin nodules as a manifestation of breakthrough invasive aspergillosis in a bone marrow transplant patient. Clin Drug Investig 2013；33：S15―7.

4）Ozkaya-Parlakay A, Ozer-Bekmez B, Kara A, Kuskonmaz B, Akcoren Z, Arikan-Dagli S,et al.：An important finding of systemic aspergillo- sis；skin involvement and amphotericin B. re- sistance in an adolescent. Pediatr Neonatol 2013；20：1―4.

5）Özcan D, Güleç AT, Haberal M：Multiple subcutaneous nodules leading to the diagnosis of pulmonary aspergillosis in a renal transplant re- cipient. Clin Transplant 2008；22：120―3.

6）Mori T, Matsumura M, Yamada K, Irie S, Oshimi K, Suda K,et al.：Systemic aspergillosis caused by an aflatoxin producing strai of Asper- gillus flavus. Med Mycol 1998；36：107―12.

7）河野茂，小林宏行，正岡徹，浦部晶夫，金丸昭久，二木芳人，他：深在性真菌症に対する

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Fig. 4 Result of in situ hybridization (ISH) (A-C) and polymerase chain reaction (PCR) (D), and scanning elec- tron microscopic (SEM) photograph (E, F). Grocott methenamine silver stain (A), ISH with ALP probe (a part of alkaline protease gene on A. fumigatus) (B) and Afut1 probe (a part of LTR sequences of retrotrans- poson Afut1 from A. fumigatus) (C) show positive results in the subcutaneous nodule. 28S ribosomal DNA gene (790 bp) sequence of the subcutaneous nodule completely in accord with the sequence of ATCC1022 (A. fumigatus, type strain) (D). SEM photograph showed branching fungal hyphae (E). There were multiple holes in the fungal cell membrane (F).

Table 2 Dosage of liposomal amphotericin B and serum trough concentrations of amphotericin B

Day 3-16 Day 17-25 Day 26-65

Dosage 150 mg/day (2.5 mg/kg) 300 mg/day (5.0 mg/kg) 150 mg/day (2.5 mg/kg) Serum trough concentration

(Measurement date)

6.1 μg/mL (Day 28)

5.1 μg/mL (Day 29)

4.6 μg/mL (Day 30)

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Liposomal amphotericin B（L-AMB）の有用性および安全性の検討．日化療会誌 2013；61：

347―68.

8）Lass-Flörl C, Nagl M, Gunsilius E, Speth C, Ul- mer H, Würzner R：In vitrostudies on the ac- tivity of amphotericin B and lipid-based amphotericin B formulations against Aspergillus coni- dia and hyphae. Mycoses 2002；45：166―9.

9）Watanabe A, Matsumoto K, Igari H, Uesato M, Yoshida S, Nakamura Y,et al.：Comparison be- tween concentrations of amphotericin B in in- fected lung lesion and in uninfected lung tissue in a patient treated with liposomal amphotericin B (AmBisome). Int J Infect Dis 2010；145：

e220―3.

Invasive Aspergillosis Accompanied by a Subcutaneous Nodular Lesion

Jun ANDO^１）, Naoki WATANABE^１）, Yasuo AOTA^１）, Masaru TANAKA^１）, Somay Yamagata MURAYAMA^２）, Kana MATSUMOTO^３）, Kunihiko MORITA^３）& Takeshi MORI^１）

1)Division of Hematology, Department of Internal Medicine, Juntendo University School of Medicine,

2)Laboratory of Molecular Cell Biology, Nihon University School of Pharmacy,

3)Department of Clinical Pharmaceutics, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Doshisha Womenʼs College of Liberal Arts

We report herein on a case of invasive aspergillosis accompanied by a subcutaneous nodular lesion. A 74-years-old male with myelodysplastic syndrome was hospitalized due to high fever and a painful subcutaneous nodule on the left thigh. Chest radiography and CT scans showed multiple nodular lesions of both lungs, and bacterial pneumonia was initially suspected. He was treated with meropenem, but the symptoms did not subside. Three days after admission, we found that β-D-glucan levels were elevated at 52.6pg!mL.

He was treated with liposomal amphotericin B (L-AMB) for invasive fungal pneumonia, and the symptoms regressed thereafter. Excisional biopsy of the nodular lesion showed a cluster of septated and branching hyphae. SerumAspergillusantigen tests and sputum fungal culture were negative, and the fungal species could not be identified. Thus, we performedin situ hybridization (ISH) and polymerase chain reaction (PCR) with the excised subcutaneous specimens, and as a result,Aspergillus fumigatus infection was diagnosed. Invasive aspergillosis with a subcutaneous lesion is a rare case, and we found that treatment with L-AMB was effec- tive. ISH, PCR and measurement of serum trough concentration of AMPH-B are useful in diagnosis and treatment.

〔J.J.A. Inf. D. 89：400〜405, 2015〕