による激性急性胃腸炎の1剖検例

（東女医大誌 第39巻 第10号頁810−814 昭和44年10月）

コレラ様症状を呈したネズミチフス菌感染 による激性急性胃腸炎の1剖検例

話京女子医科大学三神内科教室（主任 三神美和教授）

 教授 三神 美和・教授 小山 千代

木村 寿子・桑原

キムラ  トシコ  クワバラ

東京女子医科大学第一病理学教室（主任 助教授 武

    タケ

明子・水島ふさ子

アキ コ   ミズシマ

     今井三喜教授）

石    i洵

イシ       マコト

（受付 昭和44年7月25日）

         緒  言

 日常の診療において，下痢を主徴として来院す る者は多いが，これら腸炎起因菌としては赤痢 菌，ブドウ球菌，病原性大腸菌，腸炎ビブリオ，

サルモネラなどが挙げられる．これらのうち，最 近では赤痢にかわりむしろサルモネラ感染症が四 季を通じ最も重視されている．サルモネラは，

1888年Gartnerにより初めて集団食中毒として 発表されて以来，本菌は食中毒原因菌の1つとし て注目されるようになった．近年，食：肉・下水・河 川におけるサルモネラ汚染は予想外に高く，人の サルモネラ保菌率が赤痢菌保菌者を上まわってい ることが明らかにされている1）． しかし臨床的に は比較的軽度の下痢症としてみられることが多い ため，単なる食あたりと軽視されてきた傾向が強 い．一方，不幸な転機をとる患者の中に，かなり

のサルモネラ患者が含まれている．私どもはここ に激烈な下痢・嘔吐を主訴とし，コレラ様症状を 呈したサルモネラ食中毒の1例を報告する．

         症  例  患者：44才，男．

 主訴：激烈な下痢，全身の発汗，手足のシビレ感．

 既往歴：生来胃腸は弱い．8才，虫垂切除．41才，健 康診断で高血圧（BD 200〜IOOmmH9）を指摘され，以 後治療をつづけている．

 家族歴：父はワイル氏病にて死亡．母は分裂病の既往 あり．妹は喘息体質。

 現病歴：昭和43年8月13日朝，自宅にて仕事中に38．5

℃の発熱があり，全身倦怠感強く，近医に感冒として治 療をうけた．夕食に出前のチャーハンとハンバーグ1／2コ を食べたが，約2時間後，下痢・ロ区吐があり，以後40〜

50回の下痢（水様便）のため睡眠できず，体温も39．2℃

に上昇した．14日：午前は体温38．5QC．悪心・P区吐つづ き，全身倦怠感強く，約50回の下痢があり，近医にて注 射をしてもらったが，午後になっても頻回の下痢はおさ まらず，全身発汗著明で，体温は36．5℃にさがったが，

夕方には腰がふらつき，自力で立つことができなくなり，

15日午前3時頃） 救急車にて来院した．この場合，裏急 後重・腹痛はみられなかった．

 現症および経過：体格小，栄養状態やや不良．

四肢は冷たく，チアノーゼを認め，手の皮膚には 搬が多く，いわゆる 洗濯婦の手 を呈し，全身 特に手首から先の発汗著明．顔面蒼白，体温35．5   Miwa MIKAMI， Chiyo KOYAMA， Toshiko KIMURA， Akiko KUWABARA， Fusako muZUSHIMA

（Mikami Clinic， Department of lnternal Medicine， Toky o Women s Medical College）， Makoto TAKEISHI

（Department of Pathology， Tokyo Women s Medical College） ： An autopsy case Qf acute severe gastroenteritis by salmonella typhi murium with Cholera−like symptom．

一810一

表1．臨床検査成績

検 査 項  目 ^15／VPI

ll

項 ^目 15バ亜 1・8／皿

血

液

血 液 像

血    色    素

赤   血   雪

白    血    球 網   状    球 血    小    板 出  血  時  間

隔離｛

完

好 中 球

好   酸 好  塩  基 単

… 副

1

蓋

副

葉

小

ls ．8 g ／d1

596×104   9300  25 900  53，640

7分30秒 4分30秒 23分00秒 32 28 660／0

6

Oo／．

o／！

0、グ

14   34 ／i 20

血 清 理 化 学 検 査

  色     調1   混      濁1

尿  反        応 1

  比      重：

   ク ソ パ  クi

 黄  酸

測定不能

 正常

総タンパク Alb ai−G

cr，一G

，（11−G

7−G

AIG 尿素N

Na

K

Cl P

GOT GPT

アルカリホスファターゼ 総コレステロール Lipoid P．

 11 ．0 B fdl   560／e   10 11   14 11   11、ク   9，グ  1．3  30皿9／d1 135 mEq／L

3．7 ！1

93 mEq／L   mg／dl  96 unit  58 ．ク

 8 KAunit

loOO t mgldl  30．3mg／d1

132 10．0 9．2

 82 14．4

BSG

   糖

ウロビリノーゲソ

梅毒反応 陰．  四

日／月 便  細  菌  検  査

 「扁平上皮

淘白血 球

 ：赤  血  球 渣  硝 子 円 柱

 1結     晶

 ト

 1〜2／視  3〜4／視  2〜3／視  2〜3／数日 無晶性尿酸塩

15／VII

16／VllI 17！VII

サルモネラ菌陽性 S．typhi murium 赤痢菌      陰 性

病原大腸菌    陰 性 S．typhi muriurn 陽 性   ■！     陽 性

℃．脈拍100／min整，微弱．一血圧80〜SOmmH9．呼吸 は浅在性で36〆min．眼険・眼球結膜，咽頭部には 異常なく，舌には褐色苔を認めた．頚部リンパ節 は触れない．胸部：肺肝境界第6肋間，心，肺と

もに異常所見なし．腹部：平坦で肝脾を触れず，

圧痛もない．膝蓋腱反射やや充進，左バビンスキ ー現象陽性．その他に病的所見を認めなかった。

入院時の検査成績は表1のごとくであり，便培養 の結果Salmonella typhi murium陽性であった．

 入院当初より口渇を訴え，病室に入るやいなや コップ1／2杯の水をのみ，直ちに洗面器に約2／3ぐら いの唯吐があった．吐物は茶褐色（これは自宅で

来院前に大量の麦茶をのんでいたためと思われ る）で，上層に粉末薬剤様の物が浮いていた．大 量の輸液，強心剤，抗生物質の投与，酸素吸入な どを行ない，午前7時半頃には血圧も110−80mm H9に上昇し，体温も36．6℃に上昇，発汗も減少し 駆吐も消失，やや元気が出てきたようにみえた が，手足は相変らず冷たく，チアノーゼがあり，

洗濯婦の手 を呈していた．下痢は25回で茶褐 色，水様で，血液や粘液の混入はなかった．

 16日：体温37．8℃．血圧110〜80mmHg、脈拍 120／min・意識明瞭で，発汗は前日より減少．顔 面紅潮したが，なお手足のチアノーゼがあり，倦

BD P K丁

mmHg／徳n℃ 補液強心剤抗生剤

180

140

100

60 120

100

80

60 38

37

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．35 o

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便 25回

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12

17回 図1．経 過 怠感を訴えていた．下痢は17回．

 17日：手足のシビレ感つづぎ，血圧は上昇し 146〜88mm｝ig．脈拍112／min，緊張良 胸腹部と もに事変を認めず．食事もほぼ1／3量ぐらい摂取し た．しかし午後7時頃より胸部重圧感を訴え，．血 圧162〜98imiiH9，次第に呼吸困難を訴えるように なり，一般状態悪化し，胸部にラ音を聴取，午後

9時下顎呼吸となり，この間強心剤その他の対症 的治療を行なったが効果なく，18日午前2時54分

死亡した。

 臨床診断：SalmoneHa typhi murium tlこよる 激性急性胃腸炎．

 剖検診断：

 1．急性サルモネラ胃腸炎

 （a）胃体部に著しい急性ビマン性ビラン〜潰 瘍と広汎な粘膜萎縮とうっ血．

 （b）特に回腸に著明な粘膜下浮腫を主所見と

する小腸炎．

 2．高度の全身脱水状態と屍血の濃縮，ならび に著しく不均一な臓器湿潤度．

 3．組織学的にみられた膵全体の異常に高度な 外分泌の充進と中等度変性傾向．

 4．肝・腎の中等度脂肪化．

 5、末期の急性心不全状態。

10 V 盆 辱

12

@畠 12

  憲 尭   喜 亡   鐘

 （a）組織学的にみられた心筋間質の中等度浮 腫と初期心筋変性．

 （b）両側広汎な中等耳うつ血性肺水腫．

 （c）肝・脾・腎の急性らつ血  6．比較的良好なる全身栄養状態．

       総括ならびに考案

 本症例は臨床経過およびその検査成績からも明 らかなように，S． typhi muriumによる激烈な食：

中毒症であり，病理学的には激性急性胃腸炎であ る．サルモネラの菌型は多種であり，Kauffman

（1966）2）によれぽ962菌型が収録されており，現在 ではさらに増加し約エ，200菌型となっている．こ のうちわが国で最も多いのはS．enteritidisによ るものであったが，近年はS．typhi muriumに よるものが多くなっている．サルモネラの感染症 は，抗生物質の出現により多少の変貌を示したと いわれながらも，その根源を絶つことは現段階で は不可能に近く，抗生物質の開発進歩に逆行し，

患者数は年とともに増加し，それに伴って死亡者 数まで増加してきている現状である．散発患者例 も伝染病院などで多数報告されている3）．最近5 年間，日本においてもサルモネラ症が増加してぎ ている主要な原因の1つは，諸外国からの輸入食 料や飼料の増加と，それらのサルモネラ汚染にあ

るといえる．これら食肉の汚染は，ハエその他虫 類，ネズミ等を媒介とし，国内産食肉の汚染をお

こす，現在市販されている店頭食肉の汚染率は20

％内外といわれている4）．

 サルモネラの病型は食中毒症の場合，胃腸炎，

腸炎，赤痢様のものが大多数を占め，この他疫痢 様，コレラ様，チフス様，単純下痢様のものがあ るが，コレラ様，チフス様のものは少なく，これ らは斉藤の報告（1968）5）によれぽ，報告例97例 中おのおの1例にすぎない．著老らの経験した本 症例は44才男性で，腹痛・裏急後重を欠き，1日 40〜50回に及ぶ激烈な下痢と嘔吐を主訴とし，

洗濯婦の手，四肢冷厭等脱水症状強く，コレラ様 症状を呈したサルモネラ食中毒であった．入院後 僅か4日間で死亡したが，その死因は脱水による 急性心不全であり，剖検所見では，胃の変化は広 汎なビマン性潰瘍像（写真1）が中心で，しかも かなり離れた非潰瘍部にも筋層内への炎性細胞浸

鰐∵．1@       ∴；窪

翰

写真1．×4

写真2．×10

潤が著しい（写真2）．腸の変化は肉眼的所見より もはるかに高度で，粘膜下層にも強い循環障害性 変化，すなわち強い血行静止状態と間質浮腫がみ

られ，またそれぞれ若干の炎性細胞浸潤が認めら れるが，最も著しいのは粘膜上皮部であり，絨毛 は全体に著しく萎縮し，これを被覆する細胞も変 性に陥り，丈が低く，隣接絨毛間の部分的癒着が いたるところにみられる（写真3，4）．このよう な組織像より，

 1）吸収面積の著明な減少，2）細胞体の変性 による細胞自体の吸収能力の減退，3）絨毛の運 動不全による吸収能力の低下および血流のうつ 滞，がおこり，このような強い腸粘膜の変化によ り水分の吸収が阻害され，大量の水分が下痢とな

盤L

σ「A悔職奪

写真3．×2

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写真4．×10

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薦嘱覇

写真5．×40

に分泌されねぽならぬとされ，コレラの下痢液中 に大量のアミラーゼが含有されているところが ら，膵臓からの外分泌昂進ということが充分に考 えられるとされている．またW．B． Greenough

（1965）もコレラの場合の異常な下痢が，単に小腸 からの吸収不全のみならず膵の外分泌門札が大き な意味を有するといっている．本症例はコレラで はな意いが，激烈な下痢を主徴とし，コレラの場合

と基本的に非常に類似しており，このような例で 膵において著明な外分泌充進所見を認め得たこと は，前記Greenough，渡辺の提唱したHypothese

と考え合わせると興味ある事実である．サルモネ ラ食中毒における単発剖検例の報告は余り多くな いので，興味ある剖検所見と併せここに報告した。

         結  び

 44才男性で，発熱および頻回の下痢を主訴とし て来院し，コレラ様症状を呈したが，検査成績 から糞便中にSalmonella typhi mur二umを検出

し，剖検上興味ある所見を得た激性急性胃腸炎の 1例を報告した．

写真6．×40

り体外に失なわれていったといえる．しかしこの 剖検所見で今一つ注目すべきは，膵における外分 秘の異常に強い充進を示す組織像を認めたことで ある（写真5，6）．渡辺の最近の報告（1968）6）に よれぽ，消化管内容を腎における尿生成に当てて 一考えてみると，消化液は原尿に当り，小腸は再吸 取という点から尿細管に該当し，大腸は膀胱に比 することができ，したがって次のごとき公式が成

．立するという．すなわち

 下痢の強さ＝下痢液の量＝（消化液の量十摂取 一水分量）一再吸収せられた水分量．

 またコレラの場合セこは1日15〜20 しの下痢はま れではないといわれ，成人1日の消化液分泌量は

．平均8しといわれるので，仮に小腸からの再吸収 が全くなくなったとしても，7しの消化液が過剰

  （本稿の大要は，昭和44年1月東京女子医科大学 学会，第153回例会において発表した．）

         文  献

 1）斎藤 誠；最近のサルモネラ症．Medicina 4   （11） 127 （1967）

 2） Kadiman， F．： The Bacteriology of Ente−

  robacteriaceae．149（1966）． Munksgaard−Co−

  penhagen

 3）丹治 圧・他＝サルモネラ菌による急性下痢   症の散発発生例について．日伝染会誌42161   （1968）

 4）菩養寺 浩：サルモネラ症の臨床，病理と疫   学．The Clinical Report基礎と臨床2（10）

  731 （1968）

 5）斎藤誠：大人の食中毒．医人口人7｛7｝4   （1968）

 6）渡辺豊輔＝下痢の病理解剖．日伝染会誌39（3｝

  91 （1965）