MRSA による偽膜性腸炎の 1 例 川崎医科大学附属川崎病院内科

序 文

メ チ シ リ ン・セ フ ェ ム 耐 性 黄 色 ブ ド ウ 球 菌

（ methicillin cephem resistant staphylococcus aureus；以下 MRSA）による腸炎は消化管手術後 の発症が多く，激しい水様下痢や小腸の麻痺性イ レウスを来たし，敗血症や多臓器不全を呈すると 重症化，致死的な転帰をたどることが知られてい る

．しかし，報告の多くは術後感染例で，それ以 外の原因による症例の報告は少ない

．今回私ど もは，尿路感染症の治療終了後 6 日目に水様下痢 で発症，麻痺性イレウス，敗血症を合併し，急激 な転帰をたどった MRSA による偽膜性腸炎の 1 例を経験したので文献的考察を交え報告する．

症 例

症例は 47 歳女性．精神発達遅滞，うつ病のため 紹介医に長期間入院中であった．今回は 2001 年 5 月 21 日から 39℃ の発熱が出現，尿路感染症とし て levofloxacin（LVFX）300mg ! 日の投与を受けた が解熱しないため，5 月 25 日治療目的で当院紹介 入院となった．入院後，尿検査において白血球が 100 以上 ! HPF と多数で，末梢血検査でも白血球 数 11,600 ! µ l，CRP 19.19mg ! dl と炎症反応の亢進 を 認 め た こ と か ら，尿 路 感 染 症 と 診 断 し，

imipenem ! cirastatin（IPM ! CS）1g ! 日の投与を開 始，6 日間の投与で尿所見と炎症反応の改善を認

めたため，IPM! CS 投与を中止した．しかし，投与 中止 6 日目の 6 月 6 日から突然の水様性下痢と 39℃ 以上の高熱が出現した．理学所見では軽度の 腹部膨満が認められるのみであった．尿路感染症 に対し抗菌薬投与を行った病歴があるため，抗菌 薬起因性腸炎を疑い，咽頭ぬぐい液と便の培養を 行うと共に便中 Clostridium difficile 抗原（以下 CD 抗原） 検査を行ったが CD 抗原は陰性であった．血 液検査（Table 1）で白血球数 17,400 ! µ l，CRP 1.53 mg! dl と炎症反応の亢進を認めたため，細菌性腸 炎を考え補液と fosphomicin（FOM）4g ! 日の経口 投与を開始した．しかし，翌 6 月 7 日（第 2 病日）

朝には腹部膨満の増悪，腸蠕動音の亢進が出現，

炎症反応は白血球数 7,100 ! µ l と低下傾向を示し たが，CRP は 27.61mg ! dl と悪化を認めていた

（Fig. 1）．また，腹部単純写真（Fig. 2A）では小腸 の拡張像を，腹部 CT（Fig. 2B）では腸管の拡張と 壁の肥厚，腸管内の液体貯留を認め，麻痺性イレ ウスを示唆する所見であった．急激な症状の悪化 と麻痺性イレウスを呈していることから MRSA 腸炎を疑い，便培養の結果を待たずに vancomy- cin（VCM）経口投与を開始した．しかし第 2 病日 夜から血圧低下，意識レベル，尿量の低下など ショックを呈し，昇圧剤，補液などの全身管理に もかかわらず回復せず，第 3 病日の 6 月 8 日に死 亡された．ご家族の同意を得て病理解剖を行った ところ，小腸全体は偽膜に覆われ （Fig. 3A） ，病理 組織像では偽膜の付着とその表面には H-E 染色

MRSA による偽膜性腸炎の 1 例

川崎医科大学附属川崎病院内科

藤田 和恵 本多 宣裕 栗原 武幸 大場 秀夫 沖本 二郎

（平成 16 年 7 月 6 日受付）

（平成 16 年 7 月 23 日受理）

別刷請求先：（〒700―8505）岡山市中山下 2―1―80 川崎医科大学附属川崎病院内科

藤田 和恵

pseudomembranous enterocolitis, MRSA

Key words：

Table  1 Laboratory data on June 7

Electrolytes Blood chemistry

Peripheral blood

  Na  137 mEq/l

  TP  5.5 g/dl

  WBC  7,100 /µl

  K  2.9 mEq/l

  Alb  2.9 g/dl

  Neut.  95.7 %

  Cl  100 mEq/l

  T.Bil.  0.6 mg/dl

  Lym.  1.7 %

Urinalysis  Sugar  （−）

  γ -GTP  19 U/l

  Eo.  0.8 %

  Protein （−）

  ALP  153 U/l

  Mono.  1.6 %

  WBC  5―9 /HPF

  LAP  34 U/l

  Baso.  0.1 %

  RBC  1―4 /HPF

  GOT  37 U/l

  RBC  446 × 10

 / µ l

Culture

  GPT  36 U/l

  Hb.  11.6 g/dl

  Throat  MRSA 1 ＋

  LDH  284 U/l

  Ht.  36.9 %

  Stool  MRSA 2 ＋

  ChE  75 U/l

  Plt.  37.8 × 10

 / µ l

  Blood  MRSA 1 ＋

  Crn  0.71 mg/dl

  CRP  27.61 mg/dl

  BUN  20.5 mg/dl

  BS  121 mg/dl

で球菌の存在が認められた （Fig. 3B） ．その後，生 前行った咽頭ぬぐい液と便培養から MRSA が培 養され，また剖検時に行った小腸偽膜，心臓血か ら の 培 養 で も MRSA が 検 出 さ れ た こ と か ら，

MRSA による偽膜性腸炎と診断した．その他の臓

器には明らかな異常は認められなかった．

考 察

本症例は抗菌薬投与終了後 6 日目に突然の発

熱，水様下痢を来たし，画像上麻痺性イレウスを

認めたことから，MRSA 腸炎を疑い VCM 経口投

与を開始したものの敗血症性ショックを呈し死亡 され， 病理解剖にて MRSA による偽膜性腸炎と確 定診断された症例である．

MRSA 腸炎は抗菌薬関連腸炎として C. difficile と共に重要な起炎菌のひとつである

．MRSA は 主として第 3 世代セフェム系抗菌薬投与後の小腸 に増殖，エンテロトキシンや TSST-1 などの毒素 を産生して病変を形成，胃切除後などの腹部手術 後の男性に多くみられるとされる

．本邦におけ る MRSA 腸炎の報告は片山ら

や加藤ら

による 1986 年の報告が最初で，その後同様の報告が多く なされたが，その多くは手術例に発症した症例の 報告である． しかし松尾ら

は内科領域の疾患を有 する患者にも MRSA 腸炎患者が多く存在するこ とを指摘し， 稲松ら

による内科系病棟入院中に発 症した抗菌薬関連腸炎 88 例の検討では，MRSA 単独検出例は 18.2％ で，基礎疾患は悪性腫瘍，神 経疾患，血液疾患などが多く，抗菌薬投与理由は 呼吸器感染症が最も多かったと記載されている．

しかし，これらはすべて抗菌薬投与中に腸炎を発 症しており，本症例のような抗菌薬投与終了の後 に発症した例の報告は認められなかったが，抗菌 薬投与終了後に重篤な下痢を診た場合にも，抗菌 薬投与中と同様，MRSA 腸炎の可能性を考えるべ きと思われた． また稲松ら

は内科症例と開腹手術 症例との比較検討を行っており，内科症例では下 痢と共にイレウス徴候やショックに陥った例はな く，下痢症状や全身症状の軽い例が多かったと述 べている．しかし，本症例は下痢発症後急激な転 帰をたどっており，開腹手術を行っていない例で も，重症化する可能性があることに注意を要する と考えられた．

MRSA 腸炎の原因として ! 口腔もしくは鼻腔 を含む上気道に定着・増殖した MRSA の胃への

侵入， " H2 ブロッカー投与などにより胃酸 pH

が上昇し，MRSA が増殖・腸へ侵入， # 抗菌薬投 与による腸内細菌叢の変動および MRSA の選択，

増殖などの機序が考えられている

．上気道への

（A）

Fig. 2 （A）Abdominal radiograph on the day severe watery diarrhea and pyrexia de- veloped shows small bowel dilatation.（B）Abdominal CT scan on the same day shows thickening of the ileal wall and intra-abdominal fluid.

（B）

MRSA の定着について松尾ら

や渡辺ら

は検討 した症例の多くに，上気道，喀痰から MRSA が検 出されたことを， また Watanabe ら

は同一患者の 気 道 と 便 中 か ら 分 離 さ れ た MRSA に お い て 92.3％ が pulsed-field 電気泳動法による分子学的 タイピングの相同性が認められたと報告してい る．本症例では，発熱出現時採取した咽頭ぬぐい 液から MRSA が検出されており， 気道から侵入し た MRSA が原因となり MRSA 腸炎を発症した可 能性が考えられた．

また胃酸と MRSA 腸炎発症の関連について， 松 尾らの検討

では H2 ブロッカー投与もしくは胃 ゾンデ挿入例が 76％ に，渡辺らの検討

では 9 例 中 7 例に抗潰瘍剤投与がなされており，その関連 性が示唆されたことを，また鈴木ら

は胃液 pH4 以下で MRSA の発育はなかったことを報告して おり，胃切除後や抗潰瘍剤投与中で低酸状態にあ ると考えられる患者に対して注意を要すると考え られた．しかし本症例では H2 ブロッカーや制酸 剤などの投与はなされておらず関連は認められな

かった．

治療は，投与されている抗菌薬の中止と VCM 経口投与が第一選択とされる

．早期に適切な診 断， 治療が行われれば予後は良好とされるが

，本 症例のように，急激な転帰をたどる症例もあり，

輸液などの全身管理を行いながら厳重な管理が必 要な場合があると考えられた．

謝辞：本稿を終えるに当たり，貴重な御指導・御助言賜 りました，当院病理部 物部泰昌先生，消化器・肝臓病セ ンター 吉田展啓先生に深謝いたします．

文 献

1）吉岡政洋，鈴木紘一：抗生物質起因性腸炎―診断 の ポ イ ン ト と 対 策―．Medical Practice 1997；

14：1109―12.

2）松尾収二，相原雅典，高橋 浩：便よりメチシリ ン耐性黄色ブドウ球菌が検出された 34 患者の臨 床的および病理学的検討．感染症誌 1991；65：

1394―402.

3）稲松孝思，巨島文子，増田義重，深山牧子，安達 桂子，竹島寿男，他：MRSA 腸炎．日本臨床 1992；50：1087―92.

4）片山隆市，桜井健司，西満 正：胃癌手術後の多

（A）

Fig . 3 （ A ）Macroscopic appearance of pseudomembranous enteritis . Scattered plaques are seen.（B）Microscopic specimen showing pseudomembranous enteritis.

The pseudomembrane was composed of mucus, fibrin, necrotic epithelial debris and inflammatory cells.（H-E stain, B×100）

（B）

剤耐性黄色ブドウ球菌による下痢症．日消外科誌 1986；19：1333.

5）加藤一彦，滝口 進，片山憲侍，森 潔，久代裕 史，趙 茂，他：MRSA による術後重症腸管感染 症．日臨外会誌 1986；48：1544.

6）渡辺 浩，佐藤哲史，栗田伸一，佐藤晃嘉，吉嶺 裕之，田中宏史，他：MRSA 便培養陽性 18 例の臨 床的検討―特に腸炎発症例と定着症例の比較に ついて―．感染症誌 1996；70：1170―5.

7）Watanabe H, Masaki H, Asoh N , Watanabe K , Oishi K, Kobayashi S,

et al.

Staphylococcus aureus

45：629―34.

8）鈴木章一：胃液酸度と MRSA の発育に関する研 究．日医大誌 1994；61：563―71.

A Case of Pseudomembranous Enterocolitis Caused by Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Kazue FUJITA, Yoshihiro HONDA, Takeyuki KURIHARA, Hideo OHBA & Niro OKIMOTO Department of Internal Medicine, Kawasaki Medical School, Kawasaki Hospital

A 47-year-old woman was hospitalized because of urinary-tract infection. She was treated with antibiotics for 6 days. However, severe watery diarrhea and pyrexia developed 6 days after stopping administration of antibiotics. Stool, throat and blood cultures were positive for methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA）and negative for Clostridium difficile DI toxin. In spite of administration of VCM, she died of septic shock. At autopsy, macroscopic observation revealed a pseudomembrane in the ileum. MRSA enterocolitis can occur in patients with antibiotic-related diarrhea, and physicians should be aware of its rapid clinical course and possible lethal outcome.

〔J.J.A. Inf. D. 78：905〜909, 2004〕