歴史きっかけは Cholera pandemic(1829 年 ~) 酸の定義 (acid:acidus=sour taste) 1880 年代 ~ Arrhenius 酸とは水に溶けたときに H + を増加させるもの (HCl が酸 ) Naunyn はイオン自体の性質が酸を定義する (Cl

(1)

酸塩基平衡２つのアプローチ

慈恵

ICU勉強会

2015/01/27 児島千里

Tradi0onal

(2)

•   酸の定義

(acid:acidus=sour taste)

1880年代～ Arrhenius「酸とは水に溶けたときにH+_{を増加させるもの」（}_HClが酸） Naunynは「イオン自体の性質が酸を定義する」（Cl-‐ _が酸） Van Slyke「電解質が酸塩基平衡で重要な役割を果たす」 BronstedとLowry「酸は陽子を与えるもの、塩基は受け取るもの」（_1910年）

• Henderson-‐Hasselbalch

1909年Henderson「Acid-‐Base Balance」 Hasselbalch「pHという概念」（Henderson-‐Hasselbalchの式）

• Great

Trans-‐Atlan0c

Acid

Base

Debate

（_{1950-‐60年代）}

Copenhagen Approach（Base Excess Approach）をAstrupとSiggaard-‐Andersenが提唱 Boston Approach(Bicarbonate Approach)をSchwartzとRehmが提唱

• Stewart approach

1970年代Stewart 「H+_{濃度を決定する因子は}_PaCO 2、SID、ATOTの3つであり、H+_や_HCO 3-‐はそれらによって決められる従属因子である。」

歴史

きっかけは　

Cholera pandemic（1829年～）

(3)

NEJM. 2014; 371: 1434-‐45.

(4)

酸塩基平衡の異常の鑑別のために

７つのステップを順にみていく

1　まずは病歴と身体所見から

2　原発性なのか二次性なのか

3　代謝性の中身（Anion Gapの話）

4　代謝性が複数存在するかも？

5　それでも説明がつかないとき

6　呼吸性の中身

7　臨床所見と矛盾がないか

(5)

•  糖尿病

•  心疾患

•  肺疾患

•  肝障害

•  腎障

•  妊娠

•  数字を読む前に病歴、症状、身体所見などを評価

　　　　　　　⇩

　　起こりうる酸塩基平衡障害の鑑別をあげる

Step１　まずは病歴と身体所見から

•  バイタルサイン

•  神経学的所見

•  感染兆候

•  呼吸パターン

•  消化器症状

•  薬物投与歴

•  中毒

(6)

u 原則として、代償性変化で

pHが完全に正常化することはないため、

原発性の判断は容易。

u 代償の予測値を計算し、実測値と異なれば、混合性を疑う。

Step2　原発性か代償性か

代謝性_{acidosisのとき
呼吸性代償　PaCO}₂_{=
HCO}₃-‐_{+
15}

代謝性alkalosisのとき呼吸性代償　PaCO₂ = HCO₃-‐_{+
15}

急性呼吸性_{acidosisのとき} PaCO₂ が10 mmHg 上昇する毎に HCO3 -‐_{は1
mmol/l上昇} 慢性 _HCO₃-‐_{は4～5
mmol/l上昇} 急性呼吸性alkalosisのとき PaCO₂ が10 mmHg 低下する毎に HCO3 -‐_{は2
mmol/l
減少} 慢性 HCO₃-‐_{は4～5
mmol/l減少} ベッドサイドで便利　_{J
Crit
Care.
2013;
28:
1103.} 呼吸性代償は即座に起こる（数時間）代謝性代償はゆっくり（2～5日間）低酸素血症では呼吸性代償は計算通りにはいかない。【予測値の計算式】

(7)

1　まずは病歴と身体所見から

2　原発性なのか二次性なのか

3　代謝性の中身（Anion Gapの話）

4　代謝性が複数存在するかも？

5　それでも説明がつかないとき

6　呼吸性の中身

7　臨床所見と矛盾がないか

(8)

• anion gap（mmol/l） = [UMA] = [Na

+

_]-‐[Cl

-‐

_]-‐[HCO

3-‐

]

Step3　代謝性の中身

[Na

+

_]

_[K

+

_]

[Ca

2+

_]　[Mg

2+

_]

[H

+

_]

[unmeasured

ca0ons：UMC]

[Cl

-‐

_]　[HCO

3-‐

]　

[CO

32-‐

]　[OH

-‐

]

albumin　phosphate　sulfate

lactate　

[unmeasured anions：UMA]

＝

※

AG正常値は色々ある。

_{Clin
Chim
Acta.}_{2001;
307:
33-‐36.}

➡ここでは

AG 10以上で診断的意義があるとしている。

• anion gapが有用

＜代謝性アシドーシス＞

(9)

①

High AG

[Na

+

]-‐[Cl

-‐

]-‐[HCO

₃

-‐

]

⇩

Lancet. 2008; 372: 892.

「

GOLD MARRK」

G

：

glycols（ethylene and propylene）

O

：

5-‐oxoproline（pyroglutamic acid）

L

:L-‐lactate

D

:D-‐lactate(short-‐bowel syndrome)

M

:methanol

A

:aspirin

R

:renal failure

R

:rhabdomyolysis

K

:ketoacidosis

（_{GFR<20ml/min）}

半分が乳酸アシドーシス

Use of penicillin-‐derivered an0bio0cs

有用なケース・糖尿病性ケトアシドーシスの診断・ケトーシスのフォロー・生食の大量投与による_AG正常の　アシドーシスとの鑑別・飲酒歴がある場合　アルコール性　ケトアシドーシス　（この場合ケトン尿反応は陰性）・pHが正常化しているかもしれない場合も有用 　嘔吐による代謝性アルカローシスの合併　肝障害、妊娠、高熱、_{Sepsisによる呼吸性アルカローシスの合併} ・短腸症候群患者（D-‐lactate）では　「乳酸値（L-‐lactate）」は正常な　High AGアシドーシス

(10)

Anion Gap使用に関する注意

①乳酸アシドーシスで

AGの感度は高くない。

High AG代謝性アシドーシスの半分は乳酸アシドーシス。

しかし

AGの乳酸値上昇を予測する感度・特異度は80％程度。

※乳酸値が

3.0～5.0mmol/lであっても、半数はAG正常範囲！

②

AGはアルブミン濃度で補正する必要がある。

　アルブミンは

AG（unmeasured anions）の75％を占める。

1)2)

　アルブミン濃度が

1g/dl 低下する毎に、AGの計算値は

　

2.3～2.5mmol/l 増加させなければならない。

1)2) 3)

2) J　_{Emerg
Med.
2009;
36:
391-‐394.} 1)BMC Emerg Med. 2008; 8: 18.

3)Best　_{Pract
Res
Clin
Endocrinol
Metab.
2003;
17:
559-‐574.}

(11)

（②

Nega7ve AG）

AGが低すぎる（むしろマイナス）場合=

　　　　　　　　　

Na以外のca0onの増加によるCl増加

【高

Cl血症】

リチウム中毒、モノクローナル

IgG 免疫グロブリン血症

高

Ca血症、高Mg血症

【偽性高

Cl血症】

ブロマイド中毒、ヨード中毒

[Na

+

_]　-‐[Cl

-‐

_]-‐[HCO

3 -‐

]

⇧

(12)

③

Normal AG

[Na

+

]-‐[Cl

-‐

]

⇧

-‐[HCO

₃

-‐

]

⇩　

（

⇧

と

⇩

が釣り合う）

高

Cl 性アシドーシスと呼ばれることも

【原因が腎か腎以外かを鑑別するために・・・尿に注目】

高

Cl性アシドーシスでは、

正常腎では遠位尿細管からの

アンモニウム

排泄が増加するはず

　　　　　　　⇩

　　　　尿中アンモニウム増加あり＝原因が腎ではない

　　　　　　増加なし＝原因が腎（遠位尿細管）　

　　　　　　　⇩

　　　　　　　一般的には尿中アンモニウムを測定しないため、

　　　　　　　『尿の

AG』や『尿浸透圧gap』で代用しよう

NH

₄+

_+Cl

-‐

_=NH

4

Cl

（として尿中へ）

・

_HCO

₃-‐

_{の喪失（下痢　尿路変更}

_type2RTA）

・腎での酸の排泄増加（

_{type1RTA：Sjogren
etctype4RTA：hypoaldosteronism）}

・生食輸液　　　　　　

・・・原因はいろいろ

(13)

•  尿

AG = [Na

+

_]+[K

+

_]-‐[Cｌ

-‐

_{]　腎正常は尿AGがnega0ve（ゼロ以下）}

　　　　　　腎性は尿

AGがposi0ve

尿AGを信頼できないとき： 多尿のとき、尿_{pHが6.5以上のとき、尿中NH4}+ _が_{Cl以外（ケト酸・アセチルサリチル酸・} D-‐lactate・大量のペニシリン）と結合しているとき、尿Naが20mmol/l以下のとき

尿の

AG

尿浸透圧

gap

•  （2×[Na

+

_]+2×[K

+

_{]）+UN/2.8+Glu/18　　　mOsm/L}

　　　　　　　UNとGluの単位はmg/dl

• 40mmol/l以下：尿へのアンモニウムの排泄障害

信用できないとき：非遊離酸が大量のときそんな時に有用なのは（尿浸透圧の計算値と実測値の_gap）

(14)

•  治療方針決定のために、分類は尿中

Cl濃度に基づいて行う

Step3

　代謝性の中身

＜代謝性アルカローシス＞

主な原因は、胃液の喪失

　　　　　　　　利尿薬（ループ・サイアザイド系）など

尿中Cl 低い　 25mmo/l 以下（_{Cl感受性）} 胃液の喪失→Cl-‐の喪失→ 腎での_HCO₃-‐_再吸収_up Hypovolemia→RAA系亢進 →Na+、HCO₃-‐、Cl-‐の再吸収up 治療：生食輸液（_{volumeとCl補充）} 尿中Cl 高い 40mmol/l以上（_{Cl抵抗性）} 腎からCl だだもれ（重症低_{K
、Barher、Gitelman、} 重症高_{Ca、重症低Mgが原因）} 原疾患の治療例外：利尿薬による場合、尿中Clは初期は増加するが、徐々に減少し、　　　　最終的には25以下となる。

(15)

• High AG アシドーシスに他の代謝性の要因がないか

• AGの増加分とHCO

₃-‐

_{の減少分は相関するはず}

　　　

ΔAG -‐ Δ[HCO

₃-‐

]

　（デルタデルタ）

Step4　代謝性の異常が複数あるか

ΔAG=（AG -‐12）

Δ HCO

₃-‐

_=（HCO

3-‐

-‐24）

ケトアシドーシス ΔAG：Δ[HCO₃-‐_{]
=
1：1} （_{AGが1上昇ごとに[HCO}₃-‐_] が_{1減少する）} ΔAG -‐ Δ[HCO₃-‐_] 0±5：　混在なし 5以上： HCO₃-‐_が_{ΔAGに比して減少が} 少ない、つまり代謝性アルカローシスが混在 -‐5以下： HCO₃-‐_が_{ΔAGに比して減少が} 多い、つまり_{normalAG代謝性} アシドーシスが混在乳酸アシドーシス ΔAG：Δ[HCO₃-‐_{]
=
1：0.6}※ （_{AGが1上昇ごとに[HCO}₃-‐_] が0.6減少する） 0.6 ΔAG -‐ Δ[HCO₃-‐_] ※痙攣後や運動直後の乳酸アシドーシスの場合は_1：1 もとの_AG値やHCO₃-‐_値によらず正確といえる。ケトアシドーシスと乳酸アシドーシスでは計算が異なるので注意

(16)

•  それでも説明がつかない高いAGがある場合、

昏睡、アルコール（毒物）摂取の疑いがある場合、

プロピレングリコール（ロラゼパム）中毒の疑いのある場合・・・

Step5　それでも説明がつかないとき

•  血漿浸透圧の予測値と、実測値のgapをみる（浸透圧gap）

浸透圧＝

2×[Na

+

] + UN/2.8 + Glu/18

Gapが10以下（-‐10から10 mOsm/L）が正常

ü アルコール中毒などでは上昇する。初期に異常値となるので有用。ちなみに_{3.7をかけるとエタノール摂取量（mg/dl）になる。} ・感度、特異度は高くない・正常範囲が広い・エチレングリコールやメタノールなど少量でも毒性の強いとき過小評価になる・乳酸アシドーシス、糖尿病性ケトアシドーシス　でも若干陽性になってしまう

(17)

1　まずは病歴と身体所見から

2　原発性なのか二次性なのか

3　代謝性の中身（Anion

Gapの話）

4　代謝性が複数存在するかも？

5　それでも説明がつかないとき

6　呼吸性の中身

7　臨床所見と矛盾がないか

(18)

•  急性か慢性か、Ⅰ型かⅡ型か

• A-‐aDO

₂

　

(alveolar-‐arterial oxygen diﬀerence)

＝

FiO

₂

×（大気圧-‐水蒸気圧）-‐PaO

₂

-‐（PaCO

₂

÷ガス交換率）

＝

FiO

₂

×（760　　-‐ 　 47） -‐PaO

₂

-‐（PaCO

₂

÷0.8）

＝

FiO

₂

×713 -‐ PaO

₂

-‐ 1.25×PaCO

₂

　

（_{37℃として）}

Ø 

_{5-‐10mmHg（young）、15-‐20mmHg（elderly）}

Ø 

Age/4 + 4

•  呼吸性アルカローシスの場合は

重症基礎疾患がベースにある場合があるので注意。

Step6　呼吸性の中身

呼吸性の異常がある場合は、以下も_check

(19)

•  以上のステップと臨床所見を照らし合わせて評価する

•  段階を踏んで病態を理解するこの方法は有用であるが、

診断の助けになるその他の情報も常に

checkするべきである。

（例：エチレングリコール中毒での乳酸

_{gapや、一酸化炭素中毒/}

　　　　メトヘモグロビン血症

/青酸カリ中毒での酸素飽和度gapなど）

Step7　矛盾する所見はないか

(20)

Stewart Approach

(21)

Stewart

が着目したもの

Strong ion

(fully dissociated)

Strong ca0ons: Na

+

_、

_K

+

_、

_Mg

2+

_、

_Ca

2+

Strong anions: Cl

-‐

_、

_lactate

_、

_{sulfate、ketones}

_etc

SID= Na

+

_+K

+

_+Mg

2+

_+Ca

2+

_-‐Cl

-‐

_-‐Lac

-‐　※

Weak Acid

(not fully

　　　

dissociated)

albumin、phosphate、

globulin

A

_TOT

= Alb

-‐

_+Pi

-‐

一． 全ての水溶液は電気的に中性である

二． 全ての水溶液中の物質は保存される

三． 電解質は容易に電離する

※_{StewartオリジナルではSID=Na}+ _-‐Cl-‐ _{だったが、} 　血ガス装置で測定できるようになり、現在では　 K+ _、_Mg2+ _、_Ca2+ _{だけでなく}_Lac-‐ _{も含めている。} 　その場合の

SID

正常値

：

38～44 mEq/L（

文献により前後）

(22)

[HCO

₃

-‐

]は結果にすぎない

Independent

variables

　①

PaCO

₂

　②

SID　

　③

A

_TOT

dependent

variables

　緩衝系

　

HCO

₃-‐

　　

CO

₃2-‐

OH

-‐　　　

_H

+ 影響

[H

+

_]や[HCO

3-‐

]は水の電離状態によって容易に変化する。

（＝

dependent variable ）

(23)

Na+ Ca2+ K+ Mg2+ Cｌ-‐ HCO₃-‐ UMA Alb-‐ Pi-‐

A

_TOT

SID

Lac-‐

シンプルに図で考えていく！

「全ての溶液は電気的に中性である」（陽イオン＝陰イオン）

140 100

(24)

A

_TOT

SID

Lac-‐

SID = [Na

+

_]+[K

+

_]+[Mg

2+

_]+[Ca

2+

_{]

-‐[Cl}

-‐

_]-‐[Lac

-‐

_]

シンプルに図で考えていく！

(25)

A

_TOT

SID

Lac-‐

SID = [Na

+

_]+[K

+

_]+[Mg

2+

_]+[Ca

2+

_{]

-‐[Cl}

-‐

_]-‐[Lac

-‐

_]

シンプルに図で考えていく！

(26)

A

_TOT

SIDa

SIDe

Lac-‐ SIG

• SIDaとSIDeの間のわずかな差をstrong ion gap（SIG）とし、これにより測定

できない陰イオン（

unmeasured anion:UMA）の総量が計算される。

2)

UMA：unmeasured anion

(27)

A

_TOT

SIDa

SIDe

Lac-‐ SIG

• SIDaとSIDeの間のわずかな差をstrong ion gap（SIG）とし、これにより測定

できない陰イオン（

unmeasured anion:UMA）の総量が計算される。

（硫酸、ケトン、サリチル酸）

1)Figge J, et al. J Lab Clin Med.1991; 117: 453-‐67.

SIG = SIDa－SIDe = UMA

　

_SIDeはPi

-‐

_も

_Alb

-‐

_{も定量化されているので}

（1）

_{、計算が可能}

※

※_[Pi-‐_](mEq/L)

　_{=
10/30.97×[P](mg/dl)×(0.309×pH-‐0.469)}

[Alb-‐_](mEq/L)

(28)

A

_TOT

SIDa

SIDe

Lac-‐ SIG

• SIDaとSIDeの間のわずかな差をstrong ion gap（SIG）とし、これにより測定

できない陰イオン（

unmeasured anion:UMA）の総量が計算される。

（硫酸、ケトン、サリチル酸）

1)Figge J, et al. J Lab Clin Med.1991; 117: 453-‐67.

SIG = SIDa－SIDe = UMA

　

_SIDeはPi

-‐

_も

_Alb

-‐

_{も定量化されているので}

（1）

_{、計算可能}

※ [Alb-‐_](mEq/L) 　_{=
10×[Alb](g/dl)×(0.123×pH
-‐
0.631)} ※_[Pi-‐_](mEq/L) 　_{=
10/30.97×[P](mg/dl)×(0.309×pH-‐0.469)}

最終的にこれらの

Strong ionやA

_TOT

の

増減の結果、

(29)

(30)

乳酸増加でアシドーシス

低アルブミン血症で

_{アルカローシス}

(31)

Case 1　vomit

31歳女性。胃腸炎で2日前から嘔吐。衰弱している。

pH 7.54 PaCO₂ ₄₈ HCO₃-‐ ₄₀ Na+ ₁₂₅ K+ _2.6 Cl-‐ ₇₂ 薬局2014.vol65(6)

呼吸性代償　予測

PaCO

₂

＝

HCO

₃-‐

+15

40+15＝55　実際48→過換気状態かな？

ICUでの胃管からの吸引も同様

(32)

Case 2　saline

22歳女性。事故による外傷で6Lの生食を輸液された。

pH 7.28 PaCO₂ 39 HCO₃-‐ ₁₈ Na+ ₁₃₅ K+ _3.8 Cl-‐ ₁₁₅

呼吸性代償：

18+15=33

予測値より代償できていない→実は肋骨骨折もあった！

NEJM. 2014; 371: 1434-‐45.

(33)

SID40未満の輸液製剤は輸液すれば

するほどSIDは低下しアシドーシスへ

• Cｌの上昇が相対的に問題となる製剤（生食や多くの外液）

• Naの減少が相対的に問題となる製剤（マンニトールなど）

+

→

(34)

メイロン®：NaHCO

₃

• Stewart では、「HCO

₃-‐

_{を投与」ではなく「}

_Na

+

_を投与」

する結果、

HCO

₃-‐

が増加してくれる

生食輸液によるアシドーシスのケースではメイロンが必要か？

→輸液の大量負荷がなくなればおのずと改善するはずなので必要ではない。

アシデミアが強いケースや、依然として輸液負荷が必要な症例では考慮しよう！

(35)

Case 3　AKI

急性腎障害（

AKI）の患者に透析を行った。

UMA、Pの除去が代謝性アシドーシスを改善させる P、UMAの増加により代謝性アシドーシスに。透析前透析後 pH 7.30 7.4 PaCO₂ 38 39 HCO₃-‐ _18.9 _24.8 Na+ ₁₃₉ ₁₃₇ K+ _4.7 _4.0 Cl-‐ ₁₀₂ ₉₉ Lac-‐ _3.7 _3.2 Alb 2.3 2.3 P（mmol/ L） 2.1 1.4 SID 42.0 42.8 SIG 13.4 8.8

(36)

Case 4　ARDS

75歳男性。数日前からの呼吸苦で来院。肺炎の診断にて病棟にて

管理されていたが、数時間前から呼吸状態の増悪を認め、

意識レベルも低下している。

ICU入室前の血ガス分析の結果が以下。

pH 7.26 PaCO₂ 115 HCO₃-‐ ₄₄ Na+ ₁₃₉ K+ _3.5 Cl-‐ ₈₇ Lac-‐ _1.1 Alb 2.1 P(mmol/L) 0.8

高二酸化炭素血症を

低

Cl と低Albで代償している

(37)

Case 5　SEPSIS

• Sep0c shockによるLac増加

• AKIをきたしてリン酸と不揮発酸の排泄低下によるP増加、UMA増加

•  大量の輸液などによる

Cl 増加

•  肝臓でのタンパク合成低下、異化亢進、血管透過性亢進による

Alb低下

(38)

Tradi7onal Approach

Stewart Approach

○

•  より臨床的 •  既往歴や原疾患から鑑別していくことで、原因不明の酸塩基平衡の障害を診断可能 •  複雑な重症患者でも理解可能 •  定量的に酸塩基平衡を把握することができる •  それにより適切な治療が行える

×

•  Anion gapはアルブミンと乳酸の問題があり、集中治療領域では適切な補正なしには理解が難しい •  例外や注意事項が多い •  詳細な評価のためには多くの計測値が必要 •  原因不明の酸塩基平衡の障害を診断はできない、あくまでも病態を確認するというかたち

歴史 きっかけは Cholera pandemic(1829 年 ~) 酸の定義 (acid:acidus=sour taste) 1880 年代 ~ Arrhenius 酸とは水に溶けたときに H + を増加させるもの (HCl が酸 ) Naunyn は イオン自体の性質が酸を定義する (Cl

酸塩基平衡 ２つのアプローチ

慈恵

ICU勉強会

2015/01/27 児島千里

Tradi0onal

•

酸の定義

(acid:acidus=sour taste)

•

Henderson-­‐Hasselbalch

•

Great

Trans-­‐Atlan0c

Acid

Base

Debate

•

Stewart approach

歴史

きっかけは

Cholera pandemic（1829年～）

NEJM. 2014; 371: 1434-­‐45.

酸塩基平衡の異常の鑑別のために

７つのステップを順にみていく

1 まずは病歴と身体所見から

2 原発性なのか二次性なのか

3 代謝性の中身（Anion Gapの話）

4 代謝性が複数存在するかも？

5 それでも説明がつかないとき

6 呼吸性の中身

7 臨床所見と矛盾がないか

• 糖尿病

• 心疾患

• 肺疾患

• 肝障害

• 腎障

• 妊娠

• 数字を読む前に病歴、症状、身体所見などを評価

⇩

起こりうる酸塩基平衡障害の鑑別をあげる

Step１ まずは病歴と身体所見から

• バイタルサイン

• 神経学的所見

• 感染兆候

• 呼吸パターン

• 消化器症状

• 薬物投与歴

• 中毒

u 原則として、代償性変化で

pHが完全に正常化することはないため、

原発性の判断は容易。

u 代償の予測値を計算し、実測値と異なれば、混合性を疑う。

Step2 原発性か代償性か

1 まずは病歴と身体所見から

2 原発性なのか二次性なのか

3 代謝性の中身（Anion Gapの話）

4 代謝性が複数存在するかも？

5 それでも説明がつかないとき

6 呼吸性の中身

7 臨床所見と矛盾がないか

•

anion gap（mmol/l） = [UMA] = [Na

]-­‐[Cl

]-­‐[HCO

]

Step3 代謝性の中身

[Na

]

[K

]

[Ca

] [Mg

]

[H

]

[unmeasured

ca0ons：UMC]

[Cl

] [HCO

歴史きっかけは Cholera pandemic(1829 年 ~) 酸の定義 (acid:acidus=sour taste) 1880 年代 ~ Arrhenius 酸とは水に溶けたときに H + を増加させるもの (HCl が酸 ) Naunyn はイオン自体の性質が酸を定義する (Cl

酸塩基平衡２つのアプローチ

  酸の定義

• 

Henderson-‐Hasselbalch

Trans-‐Atlan0c

• 

きっかけは　

NEJM. 2014; 371: 1434-‐45.

1　まずは病歴と身体所見から

2　原発性なのか二次性なのか

3　代謝性の中身（Anion Gapの話）

4　代謝性が複数存在するかも？

5　それでも説明がつかないとき

6　呼吸性の中身

7　臨床所見と矛盾がないか

•  糖尿病

•  心疾患

•  肺疾患

•  肝障害

•  腎障

•  妊娠

•  数字を読む前に病歴、症状、身体所見などを評価

　　　　　　　⇩

　　起こりうる酸塩基平衡障害の鑑別をあげる

Step１　まずは病歴と身体所見から

•  バイタルサイン

•  神経学的所見

•  感染兆候

•  呼吸パターン

•  消化器症状

•  薬物投与歴

•  中毒

u 原則として、代償性変化で

u 代償の予測値を計算し、実測値と異なれば、混合性を疑う。

Step2　原発性か代償性か

1　まずは病歴と身体所見から

2　原発性なのか二次性なのか

3　代謝性の中身（Anion Gapの話）

4　代謝性が複数存在するかも？

5　それでも説明がつかないとき

6　呼吸性の中身

7　臨床所見と矛盾がないか

• 

_]-‐[Cl

_]-‐[HCO

Step3　代謝性の中身

_]

_[K

_]

_]　[Mg

_]

_]

_]　[HCO

]　

]　[OH

albumin　phosphate　sulfate

lactate　

• 

]-‐[Cl

-‐

]-‐[HCO

₃

-‐

5-‐oxoproline（pyroglutamic acid）

:L-‐lactate

:D-‐lactate(short-‐bowel syndrome)