ㅼ護保険ㅙ業者
指定申請
手引
特定福祉用具販売
特定ㅼ護予防福祉用具販売
成 作成
ㅼ護保険 度 い ㅼ護保険サヸビ 提供 サヸビ 行うㅙ業
所 指定 必要 あ
岡山 ㅙ業所 設置 新規指定 あ 書 従 申請書
類 作成 審査 い
キ 指定 い ･･････････････････････････････････････････････････････････- 2 –
位 指定申請 い ･･････････････････････････････････････････････････････- -
位点 指定 ㅙ務 流 ････････････････････････････････････････････････- -
位 指定申請 い ･･････････････････････････････････････････････- –
低 指定ヷ更新申請書類 い ･･･････････････････････････････････････････- 1 -
低 指定ヷ更新申請 必要 書類 申請書ヷ添付書類 ･････････････････- 1 -
低 指定 更新 申請書類 載ㄥ 留意ㅙ い ･････････････････- 1 –
住 指定 手簚 い ･･･････････････････････････････････････････････- -
住点 変更 出 い ･････････････････････････････････････････････- -
住点 ㅙ業 廃 ヷ休 い ･･･････････････････････････････････････- -
住点 ㅙ業 再開 い ･･･････････････････････････････････････- –
指定 い
キ点 指定 意義
ヷㅼ護保険サヸビ サヸビ 種類 定 ㅙ業運営 基準 指定基準 満 指定 う ㅙ業所 提供 岡山 ㅙ業所 設置 ㅼ護保険法 基 居宅サヸビ ㅼ護予防サヸビ ㅙ業 行いㅼ護報酬 岡山 長 指定 必要 あ
ヷ指定 ㅙ業者 申請 基 サヸビ 提供 拠 ㅙ業所 行い
ヷ指定 あ
申請者 法人 あ
従業者 人員及び設備 基準 満
ㆂ 申請者及び 役員等 格ㅙ 当 い 等 審査
主 指定 格ㅙ
ヷ暴力団員 い
ヷ禁錮刑ㆌㄥ 刑 執行 終わ 者
ヷㅼ護保険法 ㆂ保健 療福祉 関 法 及び労働基準法等 罰金刑 執行 終え 者
ヷ社会保険各法及び労働保険 保険料 徴 等 関 法 定 納付
義務 う保険料等 い 申請日 前日 滞納処 処
日 当 理 ㆌㄥ 期間 わ 処 日ㆌ降 納期限
到来 保険料等 引 簚 滞納 い 者
ヷ指定 消 経過 い者
ヷ申請者 密接 関 者 申請者 親会社等 指定 消 経過 い い
ヷ指定 消処 通知日 処 日等 間 ㅙ業廃 出 行い 出日 経過 い者
ヷ ㆌ ㅼ護保険サヸビ 関 ㄧ当又 著 ㄧ 行 者
ヷ指定 効期間 間 ㆌ降 簙簚 ㅙ業 実施 場合 指定 更新申 請 必要 あ 人員基準 満 い い場合や 基準 従 適 運営
キ点 指定 基準
指定ㅙ業所 要ㅼ護者ヷ要支援者 人格 尊 ㅼ護保険法 基 命ㆋ 遵 利用者 忠実 職務 遂行
ヷ特定福祉用具販売及び特定ㅼ護予防福祉用具販売 い 指定基準 国 ㄟ 省ㆋ 定 い ㅼ護保険法 ㄟ部改 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員
設備及び運営 関 基準等 い 岡山 条例 定 成
日 岡山 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条例 基準条例 及び 岡山 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運 営並び 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効果的 支援 方法 関 基
準等 定 条例 予防基準条例 公 い 成 日施行
ヷ岡山 独自基準 設 い ホヸムペヸ ドレ 必 基準条
例及び規則並び 解釈通知 確認 い
http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00070.html
岡山 独自基準ㆌ外 運用 い 指定居宅サヸビ 等及び指定ㅼ護予防サヸ
ビ 等 関 基準 い 成 日付 老企第 号 並び ㆂ厚
生労働省 出 各種通知及び ＆ い 示 い 容 適用 通知等 い 理解 必要
基準 性格 老企 ヷ第ㄟ
指定基準 指定居宅サヸビ ㅙ業 目的 成 必要 最ㆯ限度 基準 定 あ 指定居宅サヸビ ㅙ業者 遵 常 ㅙ業 運営 向ㄥ
ヷ指定基準 要件 定 い
基 方針 指定特定福祉用具販売 目的
人員基準 従業者 能ヷ人員 関 基準
設備基準 ㅙ業所 必要 設備 い 基準
ㅼ護保険 度 齢者 自立支援 尊厳 保持 いう基 理念 自 ヷ共 ヷ 公 ㅼ護 社会的 支え ㆁ組
自 用 割 又 割 利用者 担 残 共
ㆌㄥ 被保険者 払う保険料 及び 公 税金 折半 担 い
ㅼ護サヸビ ㅙ業者 自 ㅼ護保険法や指定基準 厚生労働省ㆋ 始
法ㆋ等 理解 遵 質 いサヸビ 提供 う 利用
者及び 民 信頼 得 必要 あ
ㅼ護保険サヸビ 運営 関連 法ㆋ等
ㅼ護保険法 特定福祉用具販売 関連 法ㆋ 省ㆋ 通知文 労働基準法 労 働 全衛生法 健康保険法 路運 法 齢者虐待防 法 個人情報保護法
老人福祉法 建築基準法 等
指定居宅サヸビ ㅙ業 行う者又 行 う 者 満 基準等 満 い場
合 指定居宅サヸビ 指定又 更新 基準 明
場合
相当 期間 定 基準 遵 う勧告 行い
相当 期間 勧告 従わ ㅙ業者 勧告 経緯 当 勧告 対 対応等 公表
当 理 無 当 勧告 措置 採 相当 期限 定 当
勧告 措置 採 う命ㆋ 命ㆋ 場合 ㅙ業
者 命ㆋ 経緯等 公示
命ㆋ 従わ い場合 当 指定 消 又 消 行う前 相当 期間 定 指定 全部 ㄟ部 効力 停 ㄧ適 サヸビ 行わ い 明 場合 当 サヸビ 関 ㅼ護報酬 請求 停
掲 場合 基準 従 適 運営 直
指定 消 又 指定 全部 ㄟ部 効力 停
掲 ㆂㅙ業者 自己 利益 基準
指定居宅サヸビ 提供 利用者 担 額 支払 適
イ 居宅ㅼ護支援ㅙ業者又 従業者 対 利用者 対 特定 ㅙ業者
サヸビ 利用 ㆊ償 金品 ㆂ 産ㄥ 利益 供ㄨ
◎運営 関 基準及びㅼ護予防 効果的 支援 方法 関 基準 従 ㅙ業
運営 理 指定 消 法 定 期間 経
過 再度当 ㅙ業者 当 ㅙ業所 い 指定 申請 場合 当 ㅙ業者 運営 関 基準及びㅼ護予防 効果的 支援 方法 関 基準 遵
確保 特段 注意 必要 あ 改善状況等 確認 い限 指定 行
わ い い
◎特 居宅サヸビ ㅙ業 多 い 基準 合 前提 自 ㅙ
業 参入 認 い 等 基準 対 厳 対応 あ
主 関 法ㆋ等
ヷㅼ護保険法 成9 法 第123号
ヷㅼ護保険法施行ㆋ 成10 政ㆋ第412号 ヷㅼ護保険法施行規則 成11 厚生省ㆋ第36号
ヷ指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関 基準 成11 厚生省ㆋ第37号
技 成 度 岡山 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関
基準等 定 条例 成24 条例第 号 適用
ヷ指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営並び 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効果的 支援 方法 関 基準 成18 厚生労働省ㆋ第35号
技 成 度 岡山 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営並び 指定ㅼ
護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効果的 支援 方法 関 基準等 定 条例 成
24 条例第 号 適用
ヷ指定居宅サヸビ 要 用 額 算定 関 基準 成12 厚生省告示第19号
ヷ指定ㅼ護予防サヸビ 要 用 額 算定 関 基準
成18 厚生労働省告示第127号
ヷ指定居宅サヸビ 等及び指定ㅼ護予防サヸビ 等 関 基準 い
成11 老企第25号
技 成 度 ㅼ護保険法 基 条例 定 指定居宅サヸビ 等及び指定
指定ㅼ護予防サヸビ 等 基準 い 成25 岡ㅙ指第 号 適用
ヷ厚生労働大臣 定 特定福祉用具販売 特定福祉用具 種目及び厚生労働大臣 定 特定ㅼ 護予防福祉用具販売 特定ㅼ護予防福祉用具 種目( 成11 厚生省告示第94号)
ヷㅼ護保険 給付対象 福祉用具及びㆰ宅改修 扱い い ( 成12 老企第34号)
ヷ 厚生労働大臣 定 特定福祉用具販売 特定福祉用具 種目及び厚生労働大臣 定 特定 ㅼ護予防福祉用具販売 特定ㅼ護予防福祉用具 種目 及び ㅼ護保険 給付対象 福祉 用具及びㆰ宅改修 扱い い 改 等 伴う実施ㄥ 留意ㅙ い ( 成21 老振 第
0410001号)
技ㄥ 法ㆋ･通知等 文献 ホヸムペヸ 等 確認 い
文献 ㅼ護報酬 解釈 単ㆮ数表編 成 版 行 社会保険研究所 ･･･青
ㅼ護報酬 解釈 指定基準編 成 版 行 社会保険研究所 ･･･赤
指定申請 い
位点 指定 ㅙ務 流
ㅙ前相談 申請書等 付 審査 申請書等 理 指定 更新 通知
新規 指定(更新)予定日 前々 日 約1ヶ 1日付 指定(更新)
指定 付担当部署
ヷㅙ業所 所在地 岡山 あ 場合 特定福祉用具販売ㅙ業者 指定 関 ㅙ務
ㄦ 岡山 ㅙ業者指 課 訪問通所ㅙ業者 い 行い
ヷㅙ前相談 新規申請 付 ㅙ前予約 必要 担当者 ㄧ在 あ 相
談 い 場合 あ 必 電 予約 い 申請窓口 越
い 新規ㅙ業所 管理者 就任予定 方又 法人ㆊ表 方 必 出席
席 い
ヷ予定 い ㅙ業開始日 見込 ゆ 持 相談ヷ申請 う 願い
申請 付
岡山 保健福祉局 ㅙ業者指 課 訪問通所ㅙ業者 電
岡山 大供 ㄠ目 ＫＳ 会館
ㅙ前相談 新規申請 場合
ヷ適 滑 申請手簚 申請 審査及び指定等 実施 指定 ㅙ業 サヸ ビ 質 確保 行う 指定申請 い ㅙ前相談 い
ヷ指定申請 行う予定 ㅙ業者 ㅙ業開始予定日 ヶ 前 遅 ヶ 前 必 当課 ㅙ前相談 行 い
ㅙ前相談 容
ヷㅙ前相談 留意ㅙ 等 明 質疑応答 ㆂ必要 指 ヷ 言 行い ㆌㄦ 書類 用意 うえ 越 い
ㅙ前相談 使用 書類 ヷㅙ前相談票
ヷㅙ業所 建物 計 面
指定 ュヸル 基 ルヸル
指定 指定予定 前々 就業時間 付 理 申請書類
審査 ㄥ 翌々 日付 行い 指定 回
例 日 指定 指定更新 場合 日 提出期限 閉庁日 場合 翌開庁日 締 日
例 日 土曜日 場合 翌々日 曜日 締 日
書類 ㄧ備 あ い 理
申請時 建物ヷ備品等 使用 能 状態 い 必要 あ
指定申請書 提出期限ヷ提出方法
指定申請書 ㅙ業開始予定日 ヶ 前 当課 1部持参 い 郵 付 原則行い
指定申請書等 様式 い 岡山 ホヸムペヸ 掲載
ダ ンロヸド 使用 い
指定申請様式 掲載場所
http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00003.html 岡山 トップペヸ > 組織ヷ部署案 > 保健福祉局> ㅙ業者指 課
技申請書類 容 ㄧ備 あ 場合等 当課 理 い 断 場合
希望 指定日 手簚 い場合 あ 十 余裕 申請
い
指定予定日 変更 い
ヷ指定予定日 い 指定申請書 載 日 行う 原則
ㆌㄦ 当 場合 あ 指定予定日 指定申請 行う 困難 あ 当課 断 場合 申請 容 審査 捗状況等 踏 え ㅙ業者 協議 ㄥ 指定予定日 変更 行う
指定予定日 変更 場合
指定予定日 前日 2 ヶ 前 過 指定申請 行わ 場合
指定申請書類 理 工ㅙ 遅延等 指定予定日 指定 困難 認 場合
申請書類 修 や追加資料 提出 審査 支 場合
ㆂㅙ業者 責 ㅙ 指定予定日 指定等 困難
認 場合
技指定申請書類 提出 人員 確保 い 明 場合や 人員 変更
生 場合 当課 連絡 い
連絡 指定 虚偽 申請 当 場合 指定 消
イ 指定申請 流
～
指
定
前
々
日
～
ㅙ前相談
申請準備
申請書類 作成
ㅙ業者 指定基準 関 質問 対 応答 面相談等
ヷㅼ護保険ㅙ業者 指定 申請者 要件 法 人格 得 ㅙ業目的 明確 等 サヸビ 種類 岡山 条例等 定 人員や設備 運営 関 基 準等 満 い
ヷ 指定申請 あ ㅙ前 必要 手簚 や人 員 手配 設備面 整備 申請書類 作成 様々 準備
必要 あ
ヷ準備 容 明や 相談 時 い
い段 連絡 い
ヷㅙ前相談 管理者又 法人ㆊ表 方 席 願い
申 請
申請書類 提出
申請書類 確認
格ㅙ 人員基準 設備ヷ運営基準 適合性 チ ッ ヷ申請時 必要 人員 確保 い 基準 適
建物設備 備品等 設置 完了 い 必要
ヷ指定申請書類 指定 う 前々 日
提出 い 書類 ㄧ備等 理 い場合
あ 提出 い
ヷ申請者 え 申請書類ㄟ式 写 必 保管 い
付 日締 日 閉庁日 場合 翌開庁日
前
審 査 理
書類審査 申請 容 指定基準 適合 い 確認 ㅼ護保険ㅙ業者 帳 録 ㅙ業所番号付番
指定通知書 付
技指定通知書 再 行 大 保管 い
指
定 指 定
◎毎 回 日付 指定
ヷ指定 効期間 間 当 効期間 更新 更新申請 必要
指 定 月 以 降
公 示 情報提供
ヷ指定ㅙ業者 ㅙ業所 所在地 サヸビ 種類等 公示 ホヸムペヸ 掲載
ヷㅙ業者情報 岡山 国民健康保険団体連合会 情報提供
実地指導
指定申請書 付 留意ㅙ
指定申請書 付 指定 約 あ 期間 指定申請書等 審査期間
あ 指定予定 あ 指定 間 利用者 契約
注意 い
広報等 い ㆌㄦ 注意 い
ヷ 容 虚偽 誇大 い う
ヷパンフレット リヸフレット チラ 等 ㅼ護サヸビ ㅙ業所 既 指定
い う 表現 い
ヷ各家庭 訪問 広報 行う 強引 勧誘 い う 対応 慎
ㅙ業 開始 原則 指定日 日 い
ㆂ 主 手簚 生活保護法ㄥ 指定
ヷ 成26 7 1日ㆌ降 生活保護法第54条 2第2 規定 ㅼ護 保険法 規定 指定 場合 生活保護法 指定ㅼ護機関 指 定
生活保護法 指定ㅼ護機関 指定 ㄧ要 場合 途 申出書 ㄦ 担当課 提出 い
岡山 保健福祉局 生活保護ヷ自立支援課 療扶 適 電
業務管理体 関 出
ヷㅙ業者 初 ㅼ護サヸビ ㅙ業所等 指定 場合 業務管理体
関 出 必要 ㄦ 問い合わ い
岡山 保健福祉局 ㅙ業者指 課 訪問通所ㅙ業者
◎ 業務管理体 関 出 関 ホヸムペヸ
位点 指定申請 い
指定申請 あ
ヷ居宅サヸビ ㅙ業 ㅼ護予防サヸビ ㅙ業 実施 人員及び設備 基準
満 い 運営 関 基準 従 ㅙ業運営
実施 条件
指定申請 行う前 必 運営 関 基準 い 基準 ㅙ業 実
施 能 う 断 ㄥ 申請 行 い
ㅙ業所 場所や建物 い 都 計 法 開 許 及び建築基準法並び 消防法 関 部署 協議 必要 手簚等 あ 場合 手簚 完了
い 必要 完了 い い場合 付 い あ
必 ㅙ前 担当部署 確認 建築物関連法ㆋ協議 録 様式 所定 ㅙ 載 うえ 提出願い
指定 要件
ヷㅼ護保険法ㄥ 指定ㅙ業者 ㅙ業所 サヸビ 種類 ㆌㄦ
要件 満 い 必要 あ
申請者 法人 あ 定款等 当 ㅙ業実施 明確 あ
株式会社等 営利法人ヷ特定非営利活動法人 場合
載例
特定福祉用具販売 行う場合 ㅼ護保険法 基 居宅サヸビ ㅙ業 特定福祉用具販売 ㅙ業
特定ㅼ護予防福祉用具販売 行う場合 ㅼ護保険法 基 ㅼ護予防サヸビ ㅙ業 特定
ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業
・定款等 ㄥ 載 い場合 あ 定款 び 変更手簚 完了
い い
療法人 社会福祉法人等 所轄ヷ監督庁 あ 法人 特定非営利活動法人 除 場合
技定款 載 文言や定款変更認 手簚 い 必 所轄ヷ監督官庁 相談
ㄥ 指定申請期限 手簚 完了 い
変更手簚 い 併 指定申請期限 手簚 完了 い
定款及び ㅙ 証明書 当 ㅙ業 載 い場合 原則 申請書類 理
ㅙ業所従業員 知識及び 能並び 人員 特定福祉用具販売ㅙ業 場合 岡山 指定居宅サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条例 成24 条例第 号 定 基準 び員数 満 い
特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業 場合 岡山 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅙ業 人員 設備及び運営並び 指定ㅼ護予防サヸビ 等 ㅼ護予防 効果 的 支援 方法 関 基準等 定 条例 成 条例第 号 定
基準及び員数 満 い
厚生労働省ㆋ 定 運営 関 基準 従 適 ㅙ業運営
申請者や 役員等 ㅼ護保険ㄥ 格ㅙ 当 い者 あ
◎ㄟ体的 運営 特定福祉用具販売ㅙ業所 特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業所 場合 指定特定福祉用具販売ㅙ業者 指定特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業者 指定 併
両ㅙ業 ㄟ ㅙ業所 い ㄟ体的 運営 い 場合 い
指定特定福祉用具販売ㅙ業 人員基準及び設備基準 満 指定特定ㅼ護 予防福祉用具販売ㅙ業 基準 満
◎ㄟ体的 運営 特定福祉用具販売ㅙ業所 特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業所 福祉 用具貸ㄨㅙ業所 ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業所 場合
指定特定福祉用具販売ㅙ業者 指定特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業者 指定福祉用 具貸ㄨㅙ業者 指定ㅼ護予防福祉用具貸ㄨㅙ業者 指定 併 両ㅙ業 ㄟ ㅙ業所 い ㄟ体的 運営 い 場合 い 指定特定福祉用具販 売ㅙ業ヷ指定特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業 人員基準及び設備基準 満
指定ヷ更新申請書類 い
低点 指定ヷ更新申請 必要 書類 申請書ヷ添付書類
ヷ特定福祉用具販売 特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業 指定申請 ㄦ 書類 必要
ヷ特定福祉用具販売ㅙ業 特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業 時 申請 場合 々 書
類 作成 必要 あ 各書類 い サヸビ 種類 載 箇所
両方 サヸビ 入 必要 あ
◎申請 あ 必要書類 指定 更新 申請書類ㄟ覧表 番号 揃え 指定 更
新 申請等 自己 検表 提出 い ㄦ 書類 必要 応
追加資料 求 場合 あ
◎申請者 え 申請書類ㄟ式 写 必 保管 い
指定 更新 申請書類ㄟ覧表
◎必須 ○ 当 場合 必要 △ 出 容 変更 い場合 省略 不ㄧ要
提出書類 新規 更新 備考
□
1
指定・許可 更新 申請書 ◎ ◎ 様式第 号□
2
特定福祉用具販売ヷ特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業 所 指定 載ㅙ◎ ◎
□
3
定款 寄付行 等 写 ◎ ◎ 原 証明□
4
法人 履 ㅙ 全部証明書 ◎ ◎ 原□
5
従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 ◎ ◎□
6
資格証等 写 及び原 ◎ ◎□
7
雇用契約書 写 ヷ法人役員従ㅙ申立書 ◎ ◎□
組織体 ○ ○□
９
管理者経 書 ◎ △□
11
ㅙ業所 ㆮ置 ◎ △□
12
面 ◎ △□
13
専用設備等 写真 ◎ △□
14
運営規程 販売物品 タロ 含 ◎ △□
15
利用者 情 処理 講 措置概要 ◎ ◎
□
16
建物 ㅙ 証明書ヷ賃貸借契約書 写 ◎ ◎□
17
ㅙ業計 書及び 支予算書 ◎ 不□
18
法人 決算書 産目録等 ◎ ◎□
19
損害賠償 対応 能 あ わ 書類 ◎ ◎ 証書等□
20
誓約書 ◎ ◎ ヷ□
21
役員等 簿 ◎ ◎□
22
特定福祉用具販売計 書 様式 ◎ ◎□
23
建物関連法ㆋ協議 録報告書 ◎ △□
24
指定更新申請 出ㅙ 確認書 不 ○□
25
指定 更新 申請等 自己 検表 ◎ ◎低点 指定 更新 申請書類 載ㄥ 留意ㅙ い
□
1
指定ヷ許 更新 申請書 様式第 号ヷㆌㄦ ㅙ 留意 ㄥ 載例等 参考 当 様式 必要ㅙ 載 い
載 目 載ㄥ 留意ㅙ
申 請 書 欄 外
ㄥ 部
日 ヷ指定申請書 提出 日 入
申請者ヷ ヷ法人 ㆰ所 称 ㆊ表者 職 氏 載
技法人 ㄥ 主 ㅙ務所 所在地 載 い ㆰ所 ㄠ目ヷ番地 ビル 等 省略 載
法人 称 い 省略 ㄥ 式 法人 載
例 株式会社 株 等 う 省略 い
ヷ押 法務局 鑑 書 録 鑑 法人 ㆊ表者 使用
申 請 者
欄
法人 種 ヷ 営利法人 株式会社等 社会福祉法人 療法人 ㄟ般 団法人 ㄟ般社団法人 特定非営利活動法人 農業協 組合 等
載
法人所轄庁 ヷ営利法人 株式会社 合 会社等 場合 載ㄧ要
ヷ申請者 行政庁 大臣 都 府 知ㅙ等 許認 等 設 立 法人 あ 場合 所管庁 載
ㆊ表者 職ヷ氏 ヷ生 日
ヷ法人 ㆊ表者 職 ㆊ表 締役 理ㅙ長 ㆊ表社員等 及 び氏 並び 生 日 載
ㆊ表者 ㆰ所 ヷ法人 ㆊ表者 個人 ㆰ所 自宅 ㆰ所 載
申 請
ㅙ 業 所 等
欄
ㅙ業所 称 ヷ指定 う ㅙ業所 称 載
技 称中 空白 注意
例 福祉用具販売ㅙ業所○○○ 空白 福祉用具販売ㅙ業所 ○○○ 空白あ
技類似 称 あ 場合 トラブル 起 想定
ㅙ前 ㅼ護サヸビ イドブッ 岡山 等 調査 確 認 ㄥ ㅙ業所 称 決
ㅙ 業 所 所 在 地ヷ連絡
ヷ申請者 主 ㅙ務所 所在地や連絡 あ 必
載
申 請
ㅙ 業 種 類 欄
実施ㅙ業 ヷㅻ回申請 ㅙ業 当 欄 ◎ 既 指定等 い ㅙ業や 時 指定申請 ㅙ業 当 欄 ○ 入
ㅙ業開始予定 日
ヷ申請書類 提出 日 属 翌々 日 指定予定 日 入
技 ㄟ敷地 い ㆂ サヸビ ㅙ業 時 指定申請 い 場合 指定予定 日 入
現 指定 い ㅙ業
ヷ ㄟ敷地 い 既 指定 い ㅙ業 あ 場合
当 欄 指定ヷ許 日 入
療機関コヸド ヷ現 療機関コヸド 付番 い 場合 載
□
2
特定福祉用具販売ヷ特定ㅼ護予防福祉用具販売ㅙ業所 指定 載ㅙ 付表載 目 載ㄥ 留意ㅙ
ㅙ 業 所
称
ヷ特定福祉用具販売ㅙ業所 称 フリ ナ 載 技運営規程 ㅙ業所 称 ㄟ い
所在地 ヷ郵便物 確実 う ビル や部 番号等 載 技運営規程 ㅙ業所所在地 ㄟ い
e-mail ドレ
ヷ 連絡文書等 信 携 メヸルㆌ外 e-mail ドレ 載
定款等 条
ヷ定款 ㅙ業目的 い 特定福祉用具販売ㅙ業 特定ㅼ護予防福 祉用具販売ㅙ業 載 い 条 載
管 理 者
氏 ヷㆰ所ヷ 生 日
ヷ管理者 氏 フリ ナ 生 日 ㆰ所 郵便番号 載
兼務 無
ヷ当 特定福祉用具販売ㅙ業所 ㆂ 職務 福祉用具専門相談
員 兼務 無 入
ㆂ ㅙ業 職務 兼務
ヷ ㄟ敷地 ㆂ ㅙ業所 施設 職務 兼務 場合 ㅙ業所 施設 称 兼務 職務 び勤務時間 載
従 業 者
職 種 ヷ 員 数
福祉用具専門 相談員
ヷ福祉用具専門相談員 数 常勤ヷ専従 常勤ヷ兼務 非常勤ヷ専 従 非常勤ヷ兼務 勤務形態 入
ヷ管理者 兼務 福祉用具専門相談員 常勤ヷ兼務 入
ヷ管理業務 専従 い 管理者や ㅙ務員 福祉用具専門相談員 数 含 い
ヷ指定申請書類 従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 人数 常勤換算数 ㄟ い
技従業員 常勤換算 勤務形態 常勤ヷ非常勤 専従ヷ兼務 い 参考 従業者 常勤換算 び勤務形態 い 参照
主
掲 示 ㅙ
営業日ヷ 営業時間ヷ
休日
ヷㅙ業所 開い い 日 時間 申 込 や相談 付 能 日ヷ時 間 載 サヸビ 提供 能時間 い
技運営規程 載 容 ㄟ い
利用料 ヷ 法定ㆊ理 領 欄 ㅼ護報酬告示ㄥ 額 ㄟ割 又 ㅚ割 ヷ 法定ㆊ理 領 ㆌ外 欄 ㅼ護報酬告示ㄥ 額 載
ㆂ 用
ヷ運営規程 定 い 用 あ 場合 載
載例 通常 ㅙ業 実施地域 越え 地 交通
通 常 ㅙ 業 実施地域
ヷ運営規程 定 容 載
技 村行政 単ㆮ 学 単ㆮ等 客観的 地域 特定 う具 体的 載 当 地域 越え ㅙ業展開 妨
参考１
従業者 常勤換算及び勤務形態 い常勤換算 考え方
常
勤
換
算
従業者 間 勤務延時間数 与 常勤 従業者 間 勤務 時間数
ㅙ業所 従業者 勤務延時間数 当 ㅙ業所 常勤 従業者 勤務 時間数
時間 ㄦ回 場合 時間 基 除 当 ㅙ業所
従業者 員数 常勤 従業者 員数 換算 方法
技算出例 常勤 従業者 勤務 時間数 時間 ㅙ業所 い
時間勤務 場合 Ｈ/ Ｈ 常勤換算
時間勤務 時間勤務 計 ㅙ業所 場合
Ｈ Ｈ / Ｈ 常勤換算
就労形態 常勤ヷ非常勤 専従ヷ兼務 考え方
定義 当例
常 勤
ㅙ業所 勤務時間 当 ㅙ業所 常勤 従業者
勤務 時間数 い
技 規職員 パヸト 派遣 雇用形態 わ 常勤職員 勤務時間数 勤務 場合
常勤
ヷ常勤者 時間勤務 ㅙ 業 所 時 間 勤 務 者
非 常 勤
ㅙ業所 勤務時間 当 ㅙ業所 常勤 従業者
勤務 時間数 い い
技 規職員 あ ㄟ敷地 いㆂ ㅙ業所 業務 兼務 い 場合 非常勤
ヷ常勤者 時間勤務 ㅙ
業所 時間勤務
専 従
専 職務 従ㅙ ㅙ業所 従業者
常勤ヷ非常勤 問わ い 当 ㅙ業所
勤務時間 通 ㆂ 職種 業務 従ㅙ い
ヷ勤務時間数 関わ 勤務 時間中 当 サヸビ 業務
従ㅙ 場合
兼 務
ㅙ業所 従業者 常勤ヷ非常勤 問わ い 当 ㅙ業所 勤務時間 通 当 ㅙ業所 ㆂ 職種 業務 又 ㄟ法人 経営 ㄟ敷地 ㆂ ㅙ業所 業務 従ㅙ い
ヷ勤務時間中 当 サヸビ 併 ㆂ 業 務 従 ㅙ
就労形態 パタヸン
専従 兼務
常
勤
常勤専従
常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所 勤務時間 通 当 サヸビ ㆌ 外 職務 従ㅙ い
例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所 時間勤務 者 勤務時間中 当 サヸビ 従ㅙ 場合 特定福祉用具販売ㅙ業所 専従管 理者
常勤兼務
常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所 勤務時間 通 当 サヸビ 併 ㆂ 業務 従ㅙ い
例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所 時間勤務 者 勤務時間中
当 サヸビ 併 ㆂ 業務 従ㅙ 場合
特定福祉用具販売ㅙ業所 管理者兼 福祉用具専門相談員
非
常
勤
非常勤専従
非常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所 勤務時間 通 当 サヸビ ㆌ外 勤務 従ㅙ い
例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所 時間勤務 者 勤務時間中 当 サヸビ 従ㅙ 場合
非常勤兼務
非常勤 勤務 い 者 当 ㅙ業所 勤務時間 通 当 サヸビ 併 ㆂ 業務 従ㅙ い
例 常勤者 時間勤務 ㅙ業所 時間勤務 者 勤務時間中 当 サヸビ 併 ㆂ 業務 従ㅙ 場合
常勤兼務 考え方 い
ヷㅙ業者側 見 建物 複数ㅼ護保険ㅙ業所 あ 従業者 兼務 場合 常勤
兼務 考え ㅼ護保険ㅙ業所 い 独立 ㅙ業所 考え
ㅙ業所 非常勤 専従扱い 注意 ㄦ い
例え 特定福祉用具販売ㅙ業所 訪問ㅼ護ㅙ業所 人 時間 勤務
う 場合 ㅙ業所 非常勤扱い 基準ㄥ 常勤要件 い 者
い 注意 必要
技基準ㄥ 常勤者 必要 い 場合 常勤者 い い 人員基準
時間 明確 必要 あ 勤務表 作成 ㅙ業所 勤務時間 作成 ㄦ い
例外的 兼務 認 場合 管理者 あ ㄟ敷地 ㆂㅙ業所 管理業務 行う 場合 業務 支 い 認 場合 場合 管理者ㆌ外 業務 行う
常勤換算 計算 い
ヷ常勤換算方法 常勤 従業者 休暇等 期間 い 期間 暦 超え
常勤 注意 ㄦ い い 計算 必要 あ 非常
勤 従業者 い 予定表 計算 実 勤務 時間 計算
ヷ計算方法 い 間 勤務延 時間数 ㆂㅙ業所 非常勤 兼務 い 人 ㅙ業所 計算 割 間 均時間数 算出 就業規則 定 い 常勤 従業者 勤務 間 時間数 時間 満 場合 時間 割 計算
ヷ勤務延 時間数 い 算入 時間数 当 ㅙ業所 い 常勤 従業者 勤務 勤務時間数 ㄥ限
ヷㄟ人 従業者 常勤換算数 超え あ 常勤時間 常
勤者
ヷ例 間 特定福祉用具販売ㅙ業所 非常勤 時間 訪問ㅼ護ㅙ業所 非 常勤 時間働い い 人 就業規則 間 勤務 時間 時間 定
い 場合 特定福祉用具販売ㅙ業所 常勤換算時間 割 与
間 勤務時間数 算出 時間数 間 勤務 時間数
割 与 人 場合 常勤換算
就業規則 間 勤務 時間数 時間 定 い 間
勤務時間数 い 時間 ㄥ限 あ 超え 勤務 時間 考慮
特定福祉用具販売ㅙ業所 時間 訪問ㅼ護ㅙ業所 時間 計 時間 場合等
ヷ常勤換算 人数 定 い ㅙ業所 い 常勤換算 人数 絶対 ㄦ回 い
う ㄦ い 時間 満 い場合 基準 ㅼ護報酬全額返還
ヷ 通常 ㅙ業 実施地域 地域ㆌ外 利用者 サヸビ 提供 い
いう 利用者 希望 サヸビ 提供
ㅙ業者 立場 通常 ㅙ業 実施地域 意義
ヷㅙ業者 当 理 サヸビ 提供 拒 い 通常 ㅙ業 実施地域外 あ サヸビ 提供 拒 当 理 あ
ヷ通常 ㅙ業 実施地域ㆌ外 地域 い 特定福祉用具販売ㅙ業 行う場合 通 常 ㅙ業 実施地域 越え 地 交通 移動 要 実 ㆂ
用 徴
添付書類
□
3
定款 寄付行等 写
申請者 ㅼ護保険 関 ㅙ業 実施 規定や ㆊ表権 付ㄨ状況 い 確認
◎申請者 法人 場合
ヷ定款 寄付行 等 写 原 証明要 添付 技既 定款等 申請 場合 新規申請 ㅙ業 実施 能
う 必 ㅙ前 法人所管庁 確認 ◎指定管理者 場合
ヷ指定管理協定書 写 原 証明要 添付
□
4
法人 ㅙ 証明書申請者 法人格やㅙ業目的 い 確認
ヷ法人 履 ㅙ 証明書 原 証明日 申請 3 ヶ ㆌ 最
新 添付
ヷ 申請中 場合 法務局 付 押 あ 申請 書類 写 及び確約書 ㅙ 証明書 提出 期日 示
提出
技 ㄟㅙ業者 時 複数 ㅙ業所 指定申請 行う場合 例 え 法人 福祉用具貸ㄨ 特定福祉用具販売 ㅙ
業所 共 日開始予定 申請 場合 ㅙ
業所 指定申請書類 ㅙ 証明書 原 添付 い ㆂ ㅙ業所 指定申請書類 写 添付 差
支えあ 場合 当 写 原 福祉用具
貸ㄨ 添付 等 載 原 添付 明
原 証明 例
写 原 相 い 証明
成 日 ← 証明日 入
法人
ㆊ表職ヷ氏 ← 法人 ㆊ表者 押
技定款及び法人 ㅙ 変更手簚 中 申請期限日 提出 出来 い場合 書類 添付 い 変更 定款及び ㅙ 証明書等 提出 い場合 指定 予定日 変更 必要
変更前 定款 寄付行 等 写 び ㅙ 証明書
□
5
従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表従業者 勤務体 や勤務 形態 ㄟ覧表 従業者 配置 人員基準 遵 状況 確認
技 ㄟ法人 運営 ㆂ 職場 技ㅼ護保険サヸビ ㆌ外 職場 含 勤務 い 者 い 場合 当 従業者 ㆂ 職場 勤務形態ㄟ覧表 合わ 提出 い
載 目 載ㄥ 留意ㅙ
作成 ヷㅙ業開始予定 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 作成 技更新申請 場合 申請書 提出 い 載
営業日ヷ営業時間 ヷ運営規程 定 い 営業日 ◎ 営業時間 入
勤
務
形
態
ㄟ
覧
表
職種 ヷ管理者 福祉用具専門相談員 ㆂ ㅙ務員等 載 資格 ヷ資格 必要 職種 福祉用具専門相談員 い 資格証等 確
認 うえ 載例 従 載 載例 ヷ 護師
ヷ理学療法士 理 ヷ義肢装具士 義
ヷㅼ護保険法施行ㆋ第4条第 定 講習 課程
修了 証明書 交付 者 福
勤務形態 ヷ 常勤 専従 常勤 兼務 非常勤 専従 非常勤
兼務 入
氏 ヷ 体 注意 資格証等や組織体 等ㆂ 書類 ㄟ
例 国 國 恵 惠 浜 濱
広 廣 沢 澤 勤務時間表
間
ヷ管理者及び従業者全員 い ㅙ業開始予定日 間 勤 務表 作成 入
技常勤職員 い 公休 不 給休暇 休 出張 出
張 載 い
技運営規程 定 営業日ヷ営業時間 基準 人員 配置 い 必要 あ
労働基準法 定 労働時間 ㄥ限 時間 超え 勤務時間数 勤務割表 作 原則
均 勤 務 時間
ヷ 合計勤務時間 与 算出
数 第 ㆮ 捨
常 勤 換 算 人数
ヷ非常勤等 福祉用具専門相談員 均 勤務時間 足 常勤 従業者 勤務 あ 勤務時間 割 数 数 ㆌㄦ第 ㆮ 捨 常勤 従業者 員数 足
非常勤等 従業者 均 勤務時間 合計 常勤 従業者 員数
常勤 従業者 勤務 あ 勤務時間
技 常勤換算 人数 合計 サヸビ 提供 従ㅙ い管理 者 勤務時間 含
兼 務 職 務 容
ヷ ㄟ法人 ㄟ敷地 あ 又 隣接 ㆂ ㅙ業所等 職務 兼 務 場合 入
備
考
欄
常 勤 従 業 者 勤 務
あ 勤務時間
ヷ常勤職員 勤務時間 労働基準法 日 時間ヷ
時間 ㄥ限 変形労働時間 採用 場合 ㅙ
業所 就業規則や雇用契約書等 確認 載
技 時間ㆌㄦ 場合 い 常勤 勤務 時間
時間 い
利用者数 ヷ新規ㅙ業所 い 適 方法 利用者 数 定 入
勤 務 時 間 ヷ個々 従業員 勤務時間 番号 付 番号 入
載例 ～ 時間
～ 時間 ～ 時間 ～ 時間
□
6
資格証等 写従業 予定 者 い 必要 資格 容 確認
ヷ資格証等 サイ コピヸ 従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 載 氏 並 提出
技現在 資格証等 異 場合 公的機関 行
書類 改 確認 必要 あ
戸籍抄 や 免許証 表面 裏書 写 等 提出
技改 手簚 行 い い場合 資格証 変更手簚
□
7
雇用契約書 写 ヷ法人役員従ㅙ申立書
従業者 手配 確保 状況や契約 容等 確認
◎従業者 雇用契約等 当 ㅙ業所 管理者 指揮 命ㆋㄦ あ 者 いう
ヷ雇用期間 勤務ㅙ業所 勤務場所 業務 容 勤務時間 休日 賃金ヷ手当 等 社会保険 金ヷ 療保険 加 入状況 労働保険 雇用保険ヷ労災保険 無 い
確認 雇用契約書 人直筆 署 ヷ捺 あ
又 雇用関 確認 書類 労働条件通知書ヷ辞ㆋヷ 労働者派遣契約書等 写 従業者 勤務体 及 び勤務形態ㄟ覧表 載 氏 並 提出
技雇用契約書ㆌ外 場合 写 表面 余白 余白 い場合 裏面 人 直筆 署 ㆰ所ヷ氏 ヷ 人 電 番号ヷ就業開始 日 必要
技業務 契約 使用者 労働者 従業者 間 指揮命 ㆋ関 あ いえ い 認
ヷ ㄟ法人 異動 場合 申請日時 ㅙ業開 始予定日ㆌ降 雇用関 確認 書類 辞ㆋ 写 又 就任 諾書等 添付
技労働基準法 最ㆯ賃金法等 従い 適 雇用契約
通勤手当ヷ家族手当ヷ時間外手当等 最ㆯ賃金 含 い 注意
技変形労働時間 採用 場合 労使協定 写 又 就 業規則 添付
法人役員 当 ㅙ業所 管理者や福祉用具専門相談員 業務 従ㅙ 場合 当 業務 従ㅙ い 申立書 勤務 時間ヷ勤務 容等 明 添付
□
8
組織体申請者 法人 組織 指揮命ㆋ 流 確認 従業者 ㆂ ㅙ業所 兼務状況等 明
ㅙ業所 い 適 人員配置 い 確
認
ヷ岡山 あ 全 ㅼ護ヷ 害福祉サヸビ ㅙ業所ヷ施設 載
ヷ ㄟ敷地 ㆂ ㅙ業所ヷ施設等 サヸビ 付 齢者向 ㆰ 宅ヷ 料老人ホヸム等 含 あ 場合 破線
方法 明示 従業者 氏 及び職 載
技当 申請ㅙ業所 従業員 ㆂ ㅙ業所 業務 兼務 場 合 当 従業者 ◎ 付 兼務関 わ う
□
9
管理者経 書管理者 経 い 確認
ヷ管理者 氏 生 日 自宅 ㆰ所ヷ電 番号 職 当
ㅙ業 関 資格 場合 種類及び資格
得 日 載
ヷㅙ業開始予定日 当 ㅙ業所 管理者 あ 指定 従ㅙ 職務 欄 載
ヷ 備考 欄 当 ㅙ業 関 研修 講状況 入
□
10
管理者就任 諾及び誓約書
管理者 責務 容及び就任 意志 確認
技 人 岡山 ㅙ業者指 課 越 い い 入い
書類 ㅙ業所側 ㅙ前準備 ㄧ要
□
11
ㅙ業所 ㆮ置ㅙ業 実施 ㅙ務所 所在地 確認
ヷ全体的 地 及び近隣 ㆰ宅地 色塗 所在地 わ う
□
12
面ㅙ業所 設備 容 い 確認
ヷ当 ㅙ業 使用 設備基準ㄥ 専用 ㅙ務室 相談室 等 明示 当 ㅙ業 使用 備品 書庫 配置 状況 含 作成
技ㆂ ㅙ業所 ㅙ務所 共用 構い 机
備品 ㅙ業所 明確
福祉用具販売ㅙ業所 専用部 面ㄥ 色
技相談室 共用 場合 明
ヷ写真 確認 面 写真 番号 撮影 方向 矢 明示
□
13
専用設備等 写真サヸビ 提供 必要 設備や備品 準備状況 い 確認
ヷㅙ業所 外観 建物全体 出入口 玄関 ㅙ務室 相談室 備品類 個人情報 管理 ャビネット パソコン フ
ッ 電 い 方向ㆌㄥ 死角 い
う 撮影 A4 紙 付又
ヷ各写真 タイトル び番号 付 写真 面
部 撮影 う明示
技写真 最新 状況 撮影 ラヸ写真 撮影日 明
技用途 従い 適 使用 状態 あ 確認
工ㅙ中ヷ改修中 設備ヷ備品 揃 い い状態
□
14
運営規程ㅙ業所 い ㅙ業運営ㄥ 要ㅙ 関 規程 適
定 い 確認
ヷ関 省ㆋや基準等 従 適 作成 提出
ヷ 容 網羅 具体的 や い ㅙ業 目的及び運営 方針
従業者 職種 員数及び職務 容 営業日及び営業時間
指定特定福祉用具販売 提供方法 扱う種目及び販売
用 額 ㆂ 用 額 通常 ㅙ業 実施地域
ㅙ故 生時 対応方法 虐待 防 措置 関 ㅙ
成 見 度 活用支援 情解決体 整備
ㆂ運営 関 要ㅙ 書類 保管 限等
技従業者 員数 常勤ヷ非常勤 実人数 明
例 福祉用具専門相談員 常勤 非常勤
技祝日 営業 い 明 い
技 ㆂ 用 ㅼ護保険利用料ㆌ外 徴
載 利用者 ㆂ 用 徴
指定基準 徴 根拠 あ あ
利用者 金額等 明 意 得 必要
技 通常 ㅙ業 実施地域 交通 駐車料金 含
ㅼ護報酬 含 い 途請求
い
技通常 ㅙ業 実施地域外 居ㆰ 利用者 対 利用 者 意 得 通常 ㅙ業 実施地域 越え 地
交通 移動 要 実 ㆂ 用 途
請求 交通 請求 い ㅙ
業所 断 請求 場合 運営規程 明
い 公共交通機関 電車 バ 等 利用 場合 い 実 明確 自動車 場合 実 明確 い 運営規程 金額 明示 必要 あ
技販売 用 額 タロ 載 い 場合 運営規程
□
15
利用者 情処理 講
措置 概要
利用者及び 家族 サヸビ 提供等 い 情 あ 場合 処理体 や対応策 い 確認
ヷ 情 関 滑 迅速 対応 利用者等 対 情解決責任者 情 付担当者等 定 相談ヷ連絡 電 番号 対応時間 明 ㄥ ㅙ業所 情処
理 体 び手 等 具体的 や 載
ヷ公的機関 情相談窓口 岡山 国民健康保険団体連 合会 岡山 ㅙ業者指 課 及び通常 ㅙ業 実施地域
保険者 村 載
技当 文書 容 ㅙ業所 見や い場所 掲示 利用者 適 周知 必要 あ
□
16
建 物 ㅙ 証 明書ヷ賃貸借契約書 写
ㅙ業 使用 建物 使用権限 い 確認 ◎ㅙ業所 建物 申請者 法人 自己所 場合
ヷ ㅙ 証明書 全部ㅙ 証明書 原 添付
◎ㅙ業所 賃貸借 使用 場合 ヷ賃貸借契約書 写 添付
技賃貸借契約 い 使用目的 居ㆰ用 ㆰ居 使用 条件 付 い 場合 貸主 特定福祉用具販売
ㅙ業所 ㅙ務所 使用 認
書面 い 写 添付
技賃貸借 借主 申請者 法人 い
ㆊ表 締役個人 契約 場合やㆊ表 締役 経営 い ㆂ 会社 場合 原則認
技ㆊ表者 個人所 物件 特定福祉用具販売ㅙ業所 使用 場合 賃貸借契約書又 使用貸借契約書 必要
□
17
ㅙ業計 書及び 支 予算書ㅙ業所運営 骨子 理念及び基 方針等 ㅙ業運営 確実性やㅙ業 簙簚性 確認
技ㅙ業計 書 支予算書 ㅙ業開始 ヶ 度 提出
◎ㅙ業計 書
ヷㅙ業理念 ㅙ業運営 基 方針 具体的 施策 職員体 利用者 見込 数 載
◎ 支予算書
ヷ 確実 支計 立
ヷㅙ業所 経理 必要 あ ㅙ務所等 共
用 場合 原則 用 家賃ヷ 熱水 按
□
18
法人 決算書 産目録等
新規ㅙ業 実施 あ 法人 資産状況 経営状況等 確認
ヷ法人 直近 決算書類 決算書 賃借対照表 損益計算書等 び 産目録等 提出
技法人設立 満 場合 開始時貸借対照表又 試算表 び 産目録等 提出
□
19
損害賠償 対応能 あ わ
書類
ㅙ業実施 損害 賠償 ㅙ故等 生 場合 対応 能 あ 確認
ヷ損害賠償責任保険証書 写 効期間 添付
技手簚 中 場合 加入申込書及び領 証 写 添付 い
□
20
誓約書法人役員及び申請ㅙ業所 管理者 ㅼ護保険法及び岡山 条
例 定 格ㅙ 当 い 者 あ 確認
技誓約 容 い 関 条文 十 確認 うえ 提出 い
技誓約書 役員等 範 管理者 含
□
21
役員等 簿法人役員及び申請ㅙ業所 管理者 い 確認
ヷ 誓約書 い ㅼ護保険法 定 格ㅙ 及び暴 力団員 当 い 誓約 い 役員及び管理者 い 氏 ㆰ所 自宅 生 日 役職 電 番号 フ
ッ 番号 就任 日 載 い
技役員 管理者 場合 就任 日 段書 い
技 役員 業務 執行 立場 あ 者 いい い
称 者 あ 問わ 当 法人 対 業
務 執行 者及び 準 者 等 支配力
認 者 含
役員等 当 申請ㅙ業所 管理者 含 注意 い 法人 ㆂ ㅙ業所等 管理者 載 い
諾 欄
□
22
特定福祉用具販売計書 様式
特定福祉用具販売サヸビ 提供 あ ㅙ業所 使 用 特定福祉用具販売計 書 様式 確認
ヷ 特定福祉用具販売計 少 容 載
必要
利用者 基 情報 氏 齢 性 要ㅼ護等 福祉用具 必要 理
福祉用具 利用目標
具体的 福祉用具 機種 当 機種 選定 理
ㆂ関 者間 共 ㅙ 福祉用具 全 利用 特 注意 必要 ㅙ 日常 衛生管理 関 留 意 等
□
23
建物関連法ㆋ協議 録報告書
申請ㅙ業所 建物 い 関連法ㆋ 都 計 法 建築基準 法 消防法 協議 容 確認
ヷ開 許 用途変更 農地転用等 各種手簚 必要 場合
あ 協議 い
□
24
指定更新申請出ㅙ 確認書
指定更新申請 い 書類 添付 省略 場合等 既 提 出 申請又 出 容 い 変更 い 確認
□
25
指定 更新 申請等自己 検表
参考 役員等 範 い
ヷㅼ護サヸビ ㅙ業者 指定等 格ㅙ ヷ 消ㅙ 指定 消 経過 い
者 あ 等 あ 役員等 範 い ㄦ 参照 い
法人 い病院等 場合 療法及び薬ㅙ法 規定 い 管理者
法人 あ 場合 役員
業務 執行 社員ヷ 締役ヷ執行役又 準 者
技 準 者 具体的
ヷ合 会社 合資会社 合 会社 会社法 規定 社員
ヷ株式会社 会社法 規定 役員 締役 会計参ㄨ 監査役 執行役 理ㅙ 監ㅙ 会計監査人
ヷ社会福祉法人 社会福祉法 規定 役員 理ㅙヷ監ㅙ ヷ 療法人 療法 規定 役員 理ㅙヷ監ㅙ
ヷ 法人 特定非営利活動 法 規定 役員 理ㅙ 監ㅙ
相談役 顧問等 称 う 問わ イ 掲 者 等
ㆌㄥ 支配力 法人 対 認 者
ㅙ業所 管理 者 ㆂ 政ㆋ 定 使用人 ヷㅙ業所 管理者 基準省ㆋ等 規定 管理者
指定 手簚 い
住点 変更 出 い
ヷ既 申請 出 い ㅙ 変更 生 場合 ㅼ護保険法 定 日ㆌ
変更 出 必要
ヷ変更 容 ㅙ業所 移転 要 変更 場合 ㅙ前協議 必要
ヷ期限 提出 い 遅延理 書 添付 必要
時 複数 目 変更 出 場合 複 書類 省略
人員基準 割 込 人員確保 難 い場合 ㅙ業 休 又 廃 必要
指定申請 必要 書類ㄟ覧
変更 出 必要 ㅙ 提出書類
ㅙ 業 所 称
関 連 目
定款等 載 変更 あ
場合 参照 い
変 更 様 式 第 号 付 表
変 更 運 営 規 程
ㅙ業所 所在地
関 連 項 目
定款等 載 変更 あ
場合 参照 い
要
岡山 ㆌ外 所在地 ㅙ業所
移転 場合 岡山
廃 移転 所在地
指定権者 新規指定申
請
技ㅙ前協議 必要
変更 様式第 号
技変更 変更 容 欄 変更 郵便番号 所在地 電 番号 Ｆ Ｘ番号 載
付表
ㅙ業所 ㆮ置 ㆰ宅地 写 等 ㅙ業所 面 各室 用途 明示
ㅙ業所 写真 外観 ㅙ業所 出入口部 ㅙ務室 相談室 保管 ペヸ 消毒済 消毒
技各 方向ㆌㄥ 死角 い う 撮影 用紙 付 又
変更 運営規程
ㅙ業所 使用 建物 使用権限 証明 書類 技自己所 場合 建物 ㅙ 証明書又 済権利証 写 等 土地 ㄧ要
技賃貸 場合 賃貸借契約書 写 建築物関連法ㆋ協議 録報告書
申請者 称及び
主 ㅙ務所 所在地
要
運営法人 法人 合併 含
場合 変更
廃 新規指定
申請
変更 様式第 号
申請者 定款又 寄附行 等 原 証明 必要 申請者 ㅙ 証明書又 条例等
技申請者 等 場合 ㅙ業所 設置条例等 指定管理者 場 合 指定管理協定書 原 証明 必要 添付
ㆊ 表 者 氏 生 日 ㆰ 所 及 び 職
変更 様式第 号
申請者 ㅙ 証明書等
誓約書 居宅サヸビ ヷㅼ護予防サヸビ 役員等 簿
技ㆊ表者 ㆰ所変更 場合 ㄧ要 申 請 者 定 款 寄 附
行 等 及 び ㅙ 証 明 書 又 条 例 等
当 ㅙ 業 関 限
変 更 様 式 第 号
申 請 者 定 款 又 寄 附 行 等 原 証 明 必 要 申 請 者 ㅙ 証 明 書 又 条 例 等
技申請者 等 場合 ㅙ業所 設置条例等 指定管理者 場 合 指定管理協定書 写 原 証明 必要 添付
ㅙ 業 所 面 レイ ト 専用
変 更 様 式 第 号 ㅙ 業 所 面
ㅙ 業 所 写 真 外観 ㅙ業所 出入口部 ㅙ務室 相談室 技 各 方 向 ㆌ ㄥ 用 紙 付 又
ㅙ 業 所 管 理 者 氏 生 日 ㆰ 所 及び経
変 更 様 式 第 号 付 表
管理者経 書
資格証等 写 当 ㅙ業 関 資格 場合 管理者就任 諾及び誓約書 様式
雇用契約書又 辞ㆋ等 写
従業者 勤務体 及び勤務形態ㄟ覧表 変更 技管理者 載
技当 ㅙ業所 ㆂ 職種又 ㆂ ㅙ業所 兼務 あ 場合 兼務 ㆂ 職種又 兼務 ㅙ業所 及び職種 載 組織体 管理者 管理 全 ㅙ業所 い 載 誓約書 居宅サヸビ ヷㅼ護予防サヸビ
役員等 簿
技管理者 改 又 ㆰ所変更 場合 ～ ㄧ要
運営規程 変更 様式第 号
技変更 変更前 及び 変更 欄 変更 容 載
紙 変更 容 載 添付
付表
技 載ㅙ 変更 あ 場合 添付 変更 運営規程
技販売 用 額 変更 あ 場合 運営規程 ㄟ部
タロ 利用 い ㅙ業所 新 い タロ 添付
営業日ヷ営業時間 変更 場合
10 役 員 氏 生 日 及 び ㆰ 所
関 連 目
営利法人等 ㅙ 証明
書 載 変更 あ 場
合 参照 い
変更 様式第 号
技 変更前 欄 任 役員 氏
変更 欄 就任 役員 氏 載
役員等 簿 技変更 あ 役員 載 誓約書 居宅サヸビ ヷㅼ護予防サヸビ
技役員 改 ㆰ所変更又 役員 任 場合 ㄧ要
住点 ㅼ護給付 請求ヷ支払い い
ヷㅼ護保険ㅙ業者 利用者 サヸビ 提供 ㅼ護給付 支払い
村 保険者 審査ヷ支払 関 ㅙ務 岡山 国民健康保険団体連合 会 国保連 請求 必要 あ
指定通知書 理 国保連 手簚 行 い
ヷサヸビ 提供 請求 翌 日 行い 国保連 い 請求 容 審査 サヸビ 提供 翌々 請求 翌 ㅙ業者 支払わ
請求 ラヸ 場合 支払い い場合 あ 留意 い
岡山 国民健康保険団体連合会 問い合わ い
岡山 国民健康保険団体連合会
700-8568
岡山 桑 番 号
電 ㅼ護保険課
過誤申立 ㅼ護給付 請求 ㄦ い
過誤申立 国民健康保険団体連合会 請求 ㅼ護報酬 容 誤 あ 場合 請求 ㄦ 支払金額 返還 行う
ヷ請求誤 実 サヸビ 提供実績 異 額 ㅼ護給付 支払わ 場合 ㅼ護給付 ㄦ 行う必要 あ
既 審査決定済 又 支払い済 ㅼ護給付 誤 訂 ㄟ度請求 ㄦ 支払わ ㅼ護給付 返還 うえ 再請求 行わ いㅼ護給付
支払い ㄦ 行わ 再請求 場合 ㅚ 請
求 ラヸ
請求 い請求 行い 支払い 場合 過誤申立 方法
ㅼ護給付 返還 行わ
再度 い 容 請求 行う場合又 請求 消 場合 ㅼ護給付 過誤申立書
岡山 保険者 提出 過誤 決定 必要 あ 岡山 保健
住点 ㅙ業 廃 ヷ休 い
ㅙ前 出
ヷㅼ護サヸビ ㅙ業 運営 場合 廃 又 休 前
出 ㅼ護保険法第75条第2 及び第115条 5第2
例え 日 ㅙ業 休 う 場合 日 出 行わ
簙簚的 サヸビ 確保
ヷㅙ業 廃 又 休 う 引 簚 サヸビ 提供 希望 利用者 対 必要 サヸビ 簙簚的 提供 う 居宅ㅼ護支援ㅙ業者やㆂ 居宅サヸビ ㅙ業者 ㆂ関 者 連絡調整 行わ
利用者 サヸビ 簙簚 措置
廃 ヷ休 ㆂㅙ業所 紹ㅼヷ引 簙 等
廃 ヷ休 日 1 前
住点 ㅙ業 再開 い
ㅙ業所 休 再開 場合 再開 日 10日ㆌ 出 必要 あ
再開 出書 提出 ㅙ い 指定基準 人員基準ヷ設備基準 満 い 確認 要 ㅙ業 再開 検討 う 場合 ㅙ前 ㅙ業者
指 課 訪問通所ㅙ業者 連絡 い
住点 指定 更新 い
ヷㅼ護保険 度 指定ㅙ業者 基準適合状況等 定期的 確認 指定 効力 6 間 期限 設 い
ヷ現在指定 い ㅙ業者 指定日 6 経過 指定 更新 行わ 効期間満了 ㅼ護保険ㅙ業所 指定 効力 失い
ヷ指定日 6 経過 日 効期間満了日 翌日 更新予定日
技指定更新申請 必要 書類 い 低点 指定ヷ更新申請 必要 書類 申請書ヷ
添付書類 確認 い
