一般演題
東京・島しょ地域における周産期医療の現状について
藤中 義史
都立大塚病院 新生児科医長 【要旨】 東京・島しょ地域（有人島 11 島）を対象に行ったアンケート調査によれば，産科医が常駐し分娩管 理可能な島は大規模離島である伊豆大島と八丈島の 2 島のみであり，産科医の常駐していない中・小 規模離島における妊婦健診は，主に診療所医師（総合医）が担当していた．島外で出産する妊婦は， 早い時期からの出島を余儀なくされ（妊娠 28 週から 36 週），出産に関わる支援体制は各島で違いがみ られた．伊豆大島では年々出産数が減少しているのに対し，八丈島では里帰り分娩を含め島内での出 産が増加していた． 島しょ地域からの母体搬送症例は最近の 10 年間で 60 件，そのうち 7 割は伊豆大島が占めていた． 収容先は都立大塚病院が 14 件と最多で，全体の 2 割，妊娠初期・早産例の 4 割を占めた．都立大塚病 院への母体搬送症例（14 件）のうち 8 件はそのまま分娩に至り，超早産（28 週未満）での分娩が 3 件， 早産（37 週未満）での分娩が 3 件であった． 島しょ地域から都立大塚病院への新生児搬送症例は，過去 31 年間で 9 件であるが重症例（死亡例、 脳性麻痺例）が 3 件含まれていた．新生児搬送の所要時間は母体搬送に比して長時間を要しており， 現地での医療スタッフにおける適切な新生児蘇生法のスキル習得および緊急薬剤の備えが重要である． 島しょ地域における周産期医療体制は，安全・リスクを重視して島外分娩へシフトしていくべきか， それを踏まえた上で島内分娩を維持していくべきか熟慮すべき課題である． 【キーワード】島しょ周産期医療，母体搬送，分娩 【序文】 東京・島しょ地域は，伊豆諸島 9 島，小笠原 諸島 2 島の計 11 の有人島（2 町 7 村）からなる 大小の島々から構成される（Fig.1）1）．本土か らの距離は 100km 程度から 1,000km と広範囲， かつ人口規模においては 1,000 人以下の小規模 離島（利島，式根島，御蔵島，青ヶ島，母島） から 2,000 から 3,000 人程度の中規模離島（新 島，神津島，三宅島，父島），8,000 人程度の大 規模離島（伊豆大島，八丈島）まで様々である． 医療施設においては医師複数体制の島から医師 一人体制の島があるが無医村の島はない．また， 周産期関連のスタッフ（産科医，小児科医，助 産師）が常駐している島は伊豆大島と八丈島の 2 島のみである（Table 1）． 今回，島しょ地域における母体・新生児搬送症 例について検討し，同地域における周産期医療体 制の現状と今後の方向性について考察したので報 告する．【方法】 各島（２町７村）に周産期医療体制の現状につ いて把握する目的でアンケート調査を行った．調 査内容は，2016 年から 2018 年の 3 年間における 島外，島内分娩数，妊婦健診の実施者，島外分娩 の場合は妊婦の出島する週数，出産に関わる支援 制度の有無（具体的な支援策），島内分娩を実施 している島では，帝王切開の可否，手術および麻 酔の担当医，出生した新生児の入院管理可能な条 件（週数，体重，医療処置），および実際の入院 数などとした． また，東京都福祉保健局が作成した島しょ医療 機関からの救急搬送記録を用いて，2009 年から 2018 年度までの 10 年間における母体・新生児搬 送症例を調査した．調査に使用した搬送症例一覧 表は，患者個人の情報と連結不可能かつ匿名化さ れた状態であった． 都立大塚病院への母体搬送症例は，診療記録を 用いてその後の経過について検討した． また島しょ地域からの新生児搬送症例は，症例 数が少なく都立大塚病院の NICU 開設（1987 年） 以降，2018 年度までの約 31 年分について調査， 検討した．
Table 1 Comparison of population statistics, medical facilities, and staff numbers on each islands (* another clinic) Fig.1 Map of Tokyo remote islands
Figure1 Map of Tokyo remote islands
Table1 Comparison of population statistics, medical facilities, and
staff numbers on each islands （* another clinic）
町村名 島名 ⼈⼝(⼈)(2019.1.1) 東京からの 距離(km) 医療機関数 スタッフ数 (⼈) ⼤島町 伊⾖⼤島 7,716 120 1（診療所） 医師 7 看護師 21 (産科 1 ⼩児科 1 助産師 1) 利島村 利島 323 133 1（診療所） 医師 1 看護師 2 新島村 新島 2,199 163 1（診療所） 医師 3 看護師 8 式根島 523 171 1（診療所） 医師 1 看護師 3 神津島村 神津島 1,898 178 1（診療所） 医師 2 看護師 6 三宅村 三宅島 2,481 180 1（診療所） 医師 3 看護師 11 御蔵島村 御蔵島 317 200 1（診療所） 医師 1 看護師 2 ⼋丈町 ⼋丈島 7,465 287 1（病院）* 医師 6 看護師 21 (産科 １ ⼩児科 １ 助産師 2) ⻘ヶ島村 ⻘ヶ島 159 358 1（診療所） 医師 1 看護師 1 ⼩笠原村 ⽗島 2,160 984 1（診療所） 医師 3 看護師 9 (助産師 1) ⺟島 465 1,033 1（診療所） 医師 1 看護師 2 (助産師 1)
【結果】 １）島しょ地域における周産期医療体制について のアンケート調査結果 最初に，島しょ地域に対して行ったアンケート 調査結果を示す（Table 2 〜 4）．島内分娩を実施 している島は大規模離島である 2 島（伊豆大島， 八丈島）のみであり，他の 9 つの中・小規模離島 は全て島外分娩であった．妊婦健診は，島内に産 科医がいない中・小規模離島では，主に診療所医 師である総合医が行っているところが多い（7/9） という結果であった． 島外分娩数は，小規模離島は年平均 0 〜 3 人程 度，中規模離島で年平均 10 〜 30 人程度（新島村 と小笠原村は 2 島合わせての数値）であった．出 産のため妊婦が出島する週数は，妊娠 28 週から 36 週（中央値 34 週）であった．出産に関する支 援制度の有無をたずねる質問には，あると答えた 自治体が 5/9 と，自治体により支援に差があるこ とが判明した．支援なしと答えた地域は出生数の 少ない小規模離島と島外よりも島内分娩の多い八 丈島であった． また，支援策の具体例としては，島外での健診 費用の助成や入院となった場合の補助，出産のた めの宿泊可能な病院を紹介し，出産までの妊産婦 の生活支援を行うなど様々であり，東京本土に拠 点のない妊婦に対しては，出産までの生活支援も 重要である（Table 3）．島内で分娩を実施してい る 2 島のうち，伊豆大島では帝王切開を実施して おらず，年々分娩数が減少しているのに対し，八 丈島では帝王切開を産科と外科 2 名で実施してお り（緊急帝王切開のみ），里帰り出産含め島内分 娩の割合が増加していた．一方で母体搬送件数に ついては，伊豆大島と八丈島では 3 年間で 7 件 と 0 件，新生児入院件数は 0 件と 17 件，新生児
Table 2 Questionnaire result about perinatal medical system Table 3 Details of out-of-Island hospital support system
Table 4 Comparison of perinatal medical status in Oshima and Hachijojima Table2 Questionnaire result about perinatal medical system
町村名 島名 妊婦健診 島内分娩 出島する週数 ⽀援制度 島外分娩数(⼈) 2016 2017 2018 ⼤島町 伊⾖⼤島 産科医 ○ 32 ○ 43 26 42 利島村 利島 総合医 × 32 × 3 2 3 新島村 新島 総合医 × 36 ○ 20 14 15 式根島 総合医 × 神津島村 神津島 総合医 × 34 ○ 11 20 10 三宅村 三宅島 巡回 × 34 ○ 17 20 22 御蔵島村 御蔵島 島外 × 34 × 0 0 1 ⼋丈町 ⼋丈島 産科医 ○ 34 × 35 11 17 ⻘ヶ島村 ⻘ヶ島 総合医 × 28 × 1 1 1 ⼩笠原村 ⽗島 総合医 × 32 ○ 31 23 20 ⺟島 総合医 ×
Table3 Details of out-of-Island hospital support system
Table4 Comparison of perinatal medical status in Oshima and Hachijojima
島名 年度 分娩数島外 分娩数島内 切開数帝王 ⺟体搬送 切開 執⼑医帝王 ⿇酔 新⽣児⼊院数 ⼊院条件 保育器 ⼈⼯呼吸 輸液 光線療法 新⽣児搬送 伊⾖⼤島 2016 43 14 0 3 × 0 37週 2,500g ○ × ○ ○ 0 2017 26 5 0 3 0 0 2018 42 2 0 1 0 0 ⼋丈島 2016 35 44 3 0 ○ 産科医外科医 外科医 5 36週 2,400g ○ × ○ ○ 0 2017 11 36 0 0 5 1 2018 17 49 1 0 7 1
医が常駐していることもあり，概ね同様であった （Table 4）． ２）島しょ地域からの母体搬送症例結果 次に、島しょ地域からの母体搬送症例について の結果を示す（Fig.2，Table 5）． 島しょ地域からの緊急搬送は，東京消防庁ある いは自衛隊による航空機搬送である（伊豆諸島 はヘリコプター，小笠原は航空機による搬送）． 2009 年から 2018 年までの 10 年間で計 60 件の搬 送症例（平均年 6.0 件）があり，2014 年からの 5 年間は年々減少傾向であった．搬送元の内訳は， 伊豆大島が 43 件（72%）と最多であり，続いて 小笠原村が 8 件（13%），八丈島と神津島が 3 件 ずつ（5%）であった．搬送時間（搬送要請から （120㎞）のに加え，現地の産科医が添乗医となる ケースが多く，他の島と比べて搬送時間の短縮に 寄与していることが推察された．搬送理由は，正 期産症例 25 件と妊娠初期・早産症例 35 件にわけ て検討したところ，正期産の母体搬送は 25 件中 24 件が伊豆大島からであり，分娩進行中の胎児 仮死，前期破水，胎盤早期剥離などで，多くは緊 急帝王切開が必要であると推察された．その他， 弛緩出血や癒着胎盤など分娩後の出血で大量輸血 が必要とされる症例であった．妊娠初期・早産例 の搬送理由は切迫早産，流産が 35 件中 30 件と多 くを占めており，産科医不在の小，中規模離島で は対応困難と思われた． 収容先については，全 16 施設のうち都立大塚 病院が 14 件（全体の 23%）と最多であり，特に 妊娠初期・早産 35 件のうちの 13 件（37％）と， 早産例が多くを占めた．他の施設は都立広尾病院 が 12 件（正期産 6，早産 6），賛育会病院（東京 都地域周産期母子医療センター）が 10 件（正期 産 8，早産 2），順天堂大学病院 6 件（正期産 5， 早産 1），多摩総合医療センターと東邦大森病院 が各 3 件ずつであった（Table 6）．都立病院以外 の病院は，伊豆大島への産婦人科派遣医局の関連 病院に多く収容されていた（2004 年まで東邦大 森病院，2005 年以降は順天堂大学病院から派遣）． 収容先と東京ヘリポートからの距離を調査した ところ（Fig.3），直線距離では都立大塚病院（豊 島区）が一番遠く，都立広尾病院（渋谷区）は中間， 賛育会病院（墨田区）が一番近くであり，正期産 で緊急帝王切開を要する症例では東京ヘリポート に近接している病院へ搬送し，妊娠初期・早産例 では都立大塚病院など周産期母子医療センターへ の搬送が多い傾向が見られた．また，都立広尾病 院は島しょ医療基幹病院として島しょ地域からの 相談，依頼を受けやすく，屋上ヘリポートも併設 されていることから緊急手術が必要なケースでの 救急搬送症例の受け入れが多いと思われる．
Fig.2 Number of maternal transport in 10 years 0 2 4 6 8 10 12 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 母体搬送件数 伊豆大島全体
Figure2 Number of maternal transport in 10 years
Table 5 Number of maternal transport from each island, and details
Table5 Number of maternal transport from each island, and details
町村名 島名 搬送件数 搬送時間 正期産 初期・早期産 ⼤島町 伊⾖⼤島 43 2:42 24 19 利島村 利島 1 3:07 1 新島村 新島 1 3:18 0 1 式根島 神津島村 神津島 3 4:47 0 3 三宅村 三宅島 1 4:20 0 1 御蔵島村 御蔵島 0 ⼋丈町 ⼋丈島 3 4:42 1 2 ⻘ヶ島村 ⻘ヶ島 0 ⼩笠原村 ⽗島 8 9:12 0 8 ⺟島 計 60 25 35
次に，都立大塚病院へ母体搬送された 14 件の 転帰を示す（Table 7）．14 件中 8 件が当院での分 娩となり，超早産（28 週未満）での分娩が 3 件， 早産（37 週未満）での分娩が 3 件，正期産での 分娩が 2 件という結果であった．妊娠継続，退院 （他院への転院を含む）例が 6 件であった．24 時 間以内の緊急帝王切開での分娩が 2 件（早期産と 正期産），また超早産例では分娩進行し 24 時間以 内に分娩となったものが 2 件であった．この 2 件 は，死亡と後遺症ありと予後は不良であった．母 体搬送中の航空機内での分娩に至った例はなかっ た． ３）島しょ地域からの新生児搬送症例のまとめ 次に，島しょ地域からの新生児搬送症例につい ての結果を示す（Table 8）．過去 31 年間で当院 に搬送入院した症例は計 9 件であった（他に，東 京都の救急搬送記録には伊豆大島から他院へ新生 児搬送された症例が 1 件あり）．搬送元は八丈島 から 5 件，大島から 3 件，小笠原村（父島）か
Fig.3 Distance from Tokyo Heliport to hospitalFigure3 Distance from Tokyo Heliport to hospital
Table 6 Destinations(total 16 hospitals), divided
by delivery time Table 7 Outcomes after being maternal transferred to Ohtsuka hospital
収容先 件数 正期産 初期・早産 都⽴⼤塚病院（豊島区） 14 1 13 都⽴広尾病院（渋⾕区） 12 6 6 賛育会病院（墨⽥区） 10 8 2 順天堂医院（⽂京区） 6 5 1 多摩総合医療センター（府中市） 3 0 3 東邦⼤森病院（⼤⽥区） 3 1 2 その他（10施設） 12 4 8 計 60 25 35
Table6 Destinations（total 16 hospitals), divided by delivery time
搬送時週数 退院時週数分娩時・ 転帰までの時間 児転帰 超早産 22 22 <24H 死亡 22 22 <24H 後遺症あり 21 26 5W 軽快退院 早産 24 29 5W 軽快退院 31 34 3W 軽快退院 35 35 <24H 軽快退院 正期産 20 38 18W 軽快退院 40 40 <24H 軽快退院 退院 29 31 2W（転院） 33 34 1W 28 32 4W 25 27 2W 35 37 2W 29 32 3W
ら 1 件であった（なお，小笠原村は 2002 年まで 産科医が常駐し分娩を実施していた経緯がある）． 低出生体重児が 6 件，未受診の自宅分娩例や極低 出生体重児（出生体重 1,500g 未満），重症新生児 仮死，外科手術症例もあり，搬送時間は母体搬送 よりもさらに 2-3 時間を要していた．転帰は軽快 退院が 6 件，死亡例や脳性麻痺など後遺症を残し た症例が 3 件であった． ここで，島しょ地域からの新生児搬送症例の一 例について提示する． 〔症例〕 母 37 歳 2 経産 八丈島在住 分娩前日（妊娠 29 週 2 日）日中から張りを自覚 しており，23 時頃に陣痛が発来し，分娩当日 1:00 に入院した . 入院後分娩進行し，小児科医立会の もと頭位経腟分娩で出生した． 2：17 出生 在胎 29 週 3 日 出生体重 1,482g Apgar…Score6 点 /7 点（1 分 /5 分） 呼吸窮迫症状が強く挿管し，人工呼吸管理開始． 胸部 X 線上 RDS（新生児呼吸窮迫症候群）と診断， サーファクタント気管内投与を行い，都立大塚病 院へ搬送要請となった． 当院から新生児科医が添乗，搬送要請から都立 大塚病院収容まで 7 時間 20 分を要した． 島しょ地域における航空機搬送は，通常は現地 ヘリポートで患者の受け渡しを行うことが多い が，新生児搬送に関しては，添乗医（収容先の新 生児科医）が搬送用保育器と一緒に現地医療機関 まで出向き，搬送可能なレベルになるまで患者の 状態を安定させ，搬送用保育器に移しての搬送と なるため，搬送時間は母体搬送と比較すると長時 間となる．本症例の転帰は，人工呼吸管理を 11 日間施行し，その後 NICU で計 101 日間入院管 理を要したが軽快退院し，退院後は八丈島に戻り， 正常発達で経過している．搬送時間が長時間に渡 ることを考慮すると現地医療従事者による適切な 処置が児の予後に影響すると言っても過言ではな い．本症例では適切な新生児蘇生ならびに搬送前 の薬剤投与（サーファクタントの気管内投与）が 児の良好な転帰に寄与したと思われる．分娩を実 施している島においては医療従事者への新生児蘇 生のスキル習得および緊急薬剤（人工肺サーファ クタントなど）の備えが重要である． 【考察】 全国の離島のうち，分娩を取り扱っている島 は 16 島，20 施設であり，さらに人口 10,000 人 以下の離島で分娩を取り扱っている島は，東京 都内の伊豆大島と八丈島の 2 島のみである2）． また，島内で産科医が 1 名しかいない離島は 7 島， 助産師が 3 名以下の施設は 5 施設と周産期医療 に携わる医療従事者のマンパワーが不足してい る現状がある2）．伊豆大島（産科医 1 名，助産 師 1 名）と八丈島（産科医 1 名，助産師 2 名）も 同様にマンパワー不足の状況であることが伺える （Table 1）． Table 8 Outcomes after being perinatal transferred to Ohtsuka hospital
2017年 ⼋丈島 極低出⽣体重児 7時間 29週 1482 6点/7点 同 101 軽快退院 2006年 ⼋丈島 重症新⽣児仮死 8時間 37週 2930 0点/2点 同 46 脳性⿇痺 2003年 ⼋丈島 超低出⽣体重児 8時間 未受診 922 不明 同 2 死亡 1997年 ⼋丈島 低⾎糖・痙攣 7時間 39週 3910 8点/9点 膵島細胞腫 233 脳性⿇痺 1994年 伊⾖⼤島 低出⽣体重児 4時間 未受診 2080 9点 同 32 軽快退院 1994年 伊⾖⼤島 低出⽣体重児 4時間 39週 2030 5点/8点 同 34 軽快退院 1993年 ⼩笠原⽗島 ⼗⼆指腸閉鎖の疑い 9時間 38週 2798 9点 同 42 軽快退院 1992年 伊⾖⼤島 低出⽣体重児 4時間 35週 2380 9点/9点 同 36 軽快退院
分娩を維持できる人口限界は，一体どのくらい なのであろうか？およそ 5,000 人から 8,000 人の 地域人口で，分娩数年間 20-30 件が分娩施設を維 持できるぎりぎりのラインだろうとの医療者側 の予測がある3）．東京都では，小笠原父島（人口 約 2,000 人）が 2002 年までで分娩を取りやめた のは，産科医の確保ができなくなったからであ る．他に島内で分娩をやめた理由としては，小笠 原村と同様に産科医の退職後の後任がいなかった （2008 年；沖縄県久米島，人口約 8,000 人），常位 胎盤早期剥離による母体死亡がきっかけになった （2002 年；鹿児島県喜界島，人口約 7,000 人），外 科系医師が産婦人科医のみとなり緊急帝王切開が 実施困難となった（2011 年；長崎県上対馬，人 口約 7,000 人）などがある4）． そこで，島内分娩数および母体搬送数の推移か らみた東京・島しょ地域の周産期医療体制につい て考察を試みたい（Fig.4）． 伊豆大島の島内分娩数は年々減少しており， 2018 年度はわずかに年間 2 件となっている．筆 者が過去（2012 年）に同様の調査を行った際， 年間分娩数は 30 件程度であった．島内における 分娩数の減少に伴い，母体搬送数（正期産におけ る）も比例して減少していることが推察される． 伊豆大島のように，東京本土から比較的近く（距 離約 120km），麻酔科医が不在，かつ医局派遣の 産科医 1 名体制（非常勤で数ヶ月交代）では，安 全に帝王切開手術を実施することは困難と判断す ることはやむを得ない．帝王切開ができない産科 施設は分娩を取り止めることが一般的である．し かしながら住民からの要望があり，行政的な理由 で分娩中止ができないのであれば，院内助産とい う形態で島内分娩を存続していくことは可能かも しれない．もちろん緊急帝王切開を要する場合 に，母体搬送が増えるのは止むを得ないであろ う．実際に産婦人科医１名体制となり分娩停止を 余儀なくされた島根県の隠岐諸島（人口約 15,000 人）において，院内助産体制（妊娠経過に問題の ない経産婦のみの分娩を取り扱い，分娩時に異常 があれば産婦人科医が介入する）で分娩を取り扱 い，4 年間で計 154 件の分娩を取り扱ったという 加藤の報告5）は参考になると思われる．しかも，
いては興味深い． 一方，八丈島では長期間，島で勤務する熟練し た産科医と外科医で緊急帝王切開を実施してい る．年間分娩数は 30 〜 50 件を維持し，里帰り出 産など島内在住者以外の分娩も取り扱っており， 島内分娩への住民からの信頼は厚い．地理的環境 としては，東京本土からは遠距離（約 300㎞）で あり，救急搬送時間が 4 時間を超えることを考慮 するとやはり現地で帝王切開ができる体制を維持 することが重要となる．しかし，麻酔科不在であ り，全身麻酔が必要となった場合の麻酔管理や， 大量輸血が必要になった場合の対応（輸血の常備 はある），熟練した現地の医師が退職した後にも 同じような体制を維持できるのか，など課題は残 る． 東京・島しょ地域における周産期医療体制は， 安全・リスクを重視し島外出産へシフトしていく べきか，安全・リスクを承知の上で島内出産を維 持していくべきか，その方向性については医療者 だけで決めるべきものではなく，住民，行政，医 療者ともに話し合っていくことが望ましいと考え る． 本稿の内容は，第 15 回島しょ医療研究会（都 立広尾病院；令和元年 11 月 15 日）で講演した内 容に加え，第 64 回日本新生児成育医学会・学術 集会（鹿児島；令和元年 11 月 27 日）で発表した 内容を一部追記したものである． 【謝辞】 今回の論文執筆及び第 15 回島しょ医療研究会 での発表にあたり，ご紹介をいただきました都立 広尾病院小山茂先生，また都の救急搬送記録調査 にあたりご協力いただきました東京都福祉保健局 の田口健先生に深謝申し上げます．また，島しょ 地域へのアンケート調査に関して取りまとめ役と なっていただいた令和元年度小笠原村母島診療所 この場を借りて深く御礼申し上げます． 【引用文献】 1）…田口健．東京都の島しょ地域における救急患 者搬送．医学のあゆみ．2008；226：605-611． 2）…山口純子．離島における産婦人科診療．月刊 地域医学．2016；30（11）：924-929． 3）…第 37 回長崎県地域医療研究会シンポジウム 1 「どうする？ 20 年後の離島周産期医療」…2015 年 .https://www.nagasaki-hosp-agency.or.jp/ file/ncmsg/37k10.pdf 4）…山内祐樹，山口純子，小屋松加奈子ほか．長 崎離島の現状 2016．へき地・離島救急医療学 会誌．2018；16：85-91． 5）…加 藤 一 朗． 隠 岐 の 島 で の 産 科 医 療 再 開 と ALSO を利用した今後の展開．月刊地域医学． 2011；25（1）：23-27．
