急性期NPPVを見直す

89s SW6 特別発言：メディカルスタッフの今後あるべき姿と学会 との連携 岩手医科大学共通基盤看護学講座／日本看護協会 ○秋山智弥 厚労省は，「医師の時間外労働の上限規制が適用される ₂₀₂₄ 年 ₄ 月に向け，医療専門職種の法令等を改めて精査し，現行 制度の下で可能な領域におけるタスク・シフティングを最大 限に推進できるよう，また，多くの医療専門職種それぞれが 自らの能力を活かし，より能動的に対応できる仕組みを整え るための具体的検討を行う」ことを目的に，₂₀₁₉ 年 ₁₀ 月 ₂₃ 日に「医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフト／ シェアの推進に関する検討会」を立ち上げ，₂₀₂₀ 年 ₁₂ 月 ₂₃ 日に「議論の整理」を公表した．今後は，国において必要な 法令改正や通知等が行われ，タスク・シフト／シェアが推進 されていく． 本検討会では，医師のどの業務をどの職種にタスク・シフト／ シェアするかが主に議論されてきたが，診療の補助を業とす る看護師については，看護師の裁量を拡大することで「患者 へのタイムリーな対応」と「医師の業務の効率化」の両立が 図れることも示唆され，医師の指示の在り方についての整 理・検討も行われた．例えば，患者を特定しない事前指示に ついては，医師法第 ₂₀ 条の観点から整理され，医師が診察す る前の「治療」の指示は当該法律に抵触するが，「検査」は 「治療」に含まれないため，医師の診察前に，患者を特定しな くてもプロトコール等により，予め看護師に検査の指示を行 うことは可能とされた．また，治療については，患者を特定 すれば，プロトコール等による事前指示が可能と明示された． 呼吸ケアは時間との勝負．どれほど早く，タイムリーに患者 の呼吸を楽にしてあげられるか，医師，看護師，薬剤師，理 学療法士，その他の職種が，それぞれの役割と資質に応じて 連携できる仕組みが重要である．高度急性期から在宅に至る まで，今日の療養環境は様々であり，それぞれの場で活躍で きるメディカルスタッフの育成や学会間の役割分担，連携が 今後ますます重要になってくると考える．

シンポジウム 1

司会の言葉 急性期 NPPV を見直す 神戸市立医療センター中央市民病院呼吸器内科₁），獨協 医科大学埼玉医療センター集中治療科₂） ○富井啓介₁），長谷川隆一₂） NPPVは様々な急性呼吸不全症例に用いられ，臨床家の大き な武器となっている．しかし昨今の新型コロナウイルス （COVID-₁₉）肺炎については残念ながら推奨されていない． その理由はまず NPPV によるエアロゾルが環境を汚染すると 考えられていることにある．また進行が速い COVID-₁₉ 肺炎 では，NPPV で粘ると気管挿管，人工呼吸の導入が遅れる可 能性もある．医療者を守る手段が確立すれば状況は変わるだ ろうが，NPPV の弱点が露呈した形となった．NPPV を導入 する場合の課題としては，NPPV が推奨される疾患背景か， 気道を確保しないことのデメリットがないか，意識レベルが クリアで患者が NPPV を受け入れられるか，マスクの扱いな ど NPPV に慣れた医療スタッフが確保できるか，などがあげ られる．近年 NPPV は一般病棟でも多く用いられるようにな り，上記の要件を満たせば必ずしも ICU のような環境でなく てもそれなりの成果を得られることがわかっている．しかし これらを網羅するシステムを作ることは決して容易ではなく， スタッフ教育や経験値によって NPPV の成功率が異なること も示されている．このように NPPV はその利点や欠点が明確 であることが特徴で，これまで多くのデータが積み重ねられ た結果といえる．一般的に NPPV はその名の通り患者への侵 襲度は低いと考えられているが，それはマスクや機器の選択 や患者ケアが適切に行われて初めて実現するもので，安易な 導入はかえって患者の苦痛やリスクを増すことを忘れてはな らない．事実私たちは，患者が受け入れを拒否して NPPV が 継続困難となる場面にしばしば遭遇する．そうなれば本来得 られるはずの NPPV の有用性を失することになり患者の予後 が悪化する．今回のセッションでは NPPV の科学的な背景を もう一度確認し，NPPV が急性呼吸不全症例に最大限の効果 を発揮するための理論やケアについて最前線で活躍する講師 陣と議論したい．