頭頸部領域以外の癌化学放射線療法で発症する
口腔内症状の実態と看護
関
美 幸， 北 田 陽 子， 石 川
仁
谷 山 奈保子， 白 井 玲 子， 井 上 エリ子
武 者
篤， 河 村 英 将， 高 橋
夫
中 野 隆
要 旨 【目 的】 化学放射線療法を受けた患者に対する口腔ケアの内容や介入方法を検討するため, 口腔内症状の 実態を明らかにする. 【対象と方法】 化学放射線療法を受けた患者 79 例を対象に, 疾患名, 治療内容, 口腔 内症状, 経過, ケア内容などについて診療録からデータを収集した. 【結 果】 79 例中 7例 (9％) で口腔内 症状を認めた. 7例中 5例が口腔粘膜炎であり, 疾患別にみると, 子宮頸癌・直腸癌と比較して食道癌と肺癌 の患者で発症割合が高かった. 放射線治療はいずれも 線量 60Gy/30fr. 以上であり, 口腔粘膜炎をきたした 5例には化学療法剤として代謝拮抗薬を 用していた. ケア内容はステロイド含有軟膏や含嗽液の対応でい ずれも改善し, 2次感染などの口腔内合併症は認めなかった. 【結 語】 化学放射線療法の開始早期から口 腔内の観察や口腔ケアを行うことは口腔粘膜炎を含む口腔内症状の発症予防に寄与する可能性が示唆され た.（Kitakanto Med J 2010；60：339∼344） キーワード：化学放射線療法, 口腔内症状, 口腔粘膜炎, 口腔ケア ．は じ め に 癌治療では, 手術・放射線治療・化学療法が 3本柱と なっている. 現在, 癌の罹患率は年々増加し, 患者の高齢 化も進んでいる. 放射線治療は, 手術と比較して侵襲が 少なく, 高齢者や合併症を有する患者にも施行できる効 果的な癌局所療法である. 一方で, 放射線治療に伴う有 害事象は患者の Quality of life (QOL) を損なうため, そ の発症予防や症状緩和対策も癌治療の成功に重要な役割 を担うと えられる.National Cancer Institute(NCI)によると,口腔を含む 頭頸部領域の放射線治療を受ける患者では口腔粘膜炎は 必発とされるが, 化学療法のみでも約 40％の患者で発症 し, 口腔粘膜炎を含む口腔内症状は患者の QOL を著し く低下させるだけでなく, 疼痛や不安が持続することに より闘病意欲の低下にもつながることが報告されてい る. 経験的にも口腔を含まない頭頸部領域の放射線治療で 口腔内症状を訴える患者がしばしばみられる. そこで, 本研究は化学放射線療法を受ける患者の口腔内症状の発 症頻度や実態などを把握することで, 効果的な口腔ケア などの介入方法を検討することを目的とし, 化学放射線 療法を施行した食道癌, 直腸癌, 子宮頸癌, 肺癌患者の口 腔内症状の実態やケア内容について過去の診療録から後 ろ向きに調査した. ．対 象 と 方 法 対象は 2008年 1月∼12月末の期間に当院に入院し, 頭頸部領域以外の癌化学療法を受けた患者のうち口腔を 照射野に含まない患者 79 例とし, 疾患名, Easten Coop-１ 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部附属病院看護部 ２ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科 腫瘍放射線学 平成22年８月18日 受付 論文別刷請求先 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-15 群馬大学医学部附属病院看護部 関 美幸
erative Oncology Group (ECOG) 基準の Performance Status (PS) (表 1), 年齢, 治療内容, 治療開始から口腔内 症状出現までの期間, 症状の経過, 血清アルブミン値, ケ ア内容等の項目について, 診療録からデータを収集した. 倫理的配慮については, 患者情報は本研究のみで 用 し, 個人情報を扱う場合は個人名の ID 化を行った. 診療 録より得られた情報から個人を特定できる情報 (氏名, 住所, 生年月日等) を削除し, 個人と ID の対応表を作成 してデータの管理を行った. 対応表は研究代表者が施錠 できる場所に保管し, 研究終了後に紙面データはすべて 削除した. また, 個人が特定できないようプライバシー の保護に努めた. ．結 果 対象者の内訳は男性 51名, 女性 28名であり, 疾患別 には食道癌 31名, 直腸癌 20名, 子宮頸癌 18名, 肺癌 10 名であった (表 2). 口腔内症状は, 79 例中 7例 (9％) で認められ, 口腔粘 膜炎 5例, 舌苔付着 1例, 歯周炎 1例であった. 疾患別割 合は肺癌 10例中 2例 (20％) と最も多く, 次いで食道癌 31例中 4例 (13％), 直腸癌 20例中 1例 (5％) であった (図 1). 次に口腔内症状のうち口腔粘膜炎を有した 5症例の詳 細について以下に詳細を説明する. 症例１：食道癌 StageⅣa PS1,60歳台の男性.治療内容は 3剤併用の化学療法ド セタキセル (7mg/m , day 1), ネダプラチン (70mg/m , day 1), 5-FU (700mg/m , day 1-5) を 1コースと同時に 放射線治療として外部照射 ( 線量 64Gy/32fr.) を施行 した. 化学療法開始時からアロプリノール含嗽液の 用 を開始したが, 治療開始後 39 日目に下口唇に無症状の 口唇炎が発症した. 同日からクロルへキシジン塩酸塩・ ヒドロコルチゾン酢酸エステル・ジフェンヒドラミンサ リチル酸塩 (デスパコーワ軟膏 ) の 用を開始し, その 後数日で口唇炎は軽減し, 発症 7日目に消失した. 症例２：食道癌 StageⅢ PS1,50歳台の男性.治療内容は化学療法ネダプラチン (70mg/m , day 1), 5-FU (700mg/m , day 1-5) を 2コー
スと同時に放射線治療として外部照射 ( 線量 64Gy/ 32fr.) を施行した. 化学療法開始時からアロプリノール 含嗽液の 用を開始したものの, 治療開始後 13日目に 下口唇に口唇炎が多発した. 本症状は疼痛を伴い, 食事 摂取量の低下をきたした. 発症当日よりデスパコーワ軟 膏 の 用を開始し, 治療開始後 27日目 (発症後 14日 目) から口唇炎は改善した. 症例３：食道癌 StageⅢ PS1,50歳台の女性.治療内容は化学療法ネダプラチン (70mg/m , day 1), 5-FU (700mg/m , day 1-5) を 2コー
スと同時に放射線治療として外部照射 ( 線量 60Gy/ 30fr.) を施行した. 化学療法 1コース目では口腔粘膜炎 は出現しなかった. アロプリノール含嗽液を化学療法 2 コース目から 用したが, 治療開始後 47日目に軟口蓋 に疼痛を伴う口腔粘膜炎が出現した. 治療開始後 51日 目 (発症 4日目) よりデスパコーワ軟膏 , アズレンスル ホン酸ナトリウム (アズノール含嗽液 )の 用が開始と なった. 口腔粘膜炎発症後も食事摂取は可能であった. 治療開始後 54日目 (発症後 11日目) から口腔粘膜炎は 改善した. 表１ 対象者の概要 性別 疾患名 年齢中央値 男性 51名 (65％) 食 道 癌 31名 (39％) 66歳 (45歳∼81歳) 女性 28名 (35％) 直 腸 癌 20名 (25％) 63歳 (46歳∼76歳) 子宮頸癌 18名 (23％) 67歳 (47歳∼77歳) 肺 癌 10名 (13％) 52歳 (34歳∼73歳) 79 名 61歳 (34歳∼81歳) 表２ 代謝拮抗薬 用症例の平 投与量と口腔内症状発症率 食道癌 肺 癌 直腸癌 3疾患の合計 平 投与量 5-FU963mg TS-1 77.5mg 5-FU395mg 口腔内症状発症率 4/19 例 (13％) 2/4例 (50％) 1/17例 (5.8％) 7例/40例 (17.5％) 図１ 疾患別における口腔内症状の割合
症例４：肺癌 StageⅢb PS1,60歳台の男性.治療内容は化学療法シスプラチン (40mg/m ,day 1),テガフール・ギメラシル・オテラシル カリウム配合薬 (TS-1 ) (50mg/m , day 1-14) 内服を 6 コースと同時に放射線治療として外部照射 ( 線量 60Gy/30fr.) を施行した. 経過は治療開始後 11日目に下 口唇の内側に口唇炎が出現したため, 同日からポピドン ヨード含嗽液 (イソジンガーグル )による含嗽を開始し た.治療開始後 25日目 (発症後 14日目)から口唇炎は一 時改善したものの, 治療開始後 35日目に疼痛を有する 口腔内全域の炎症が出現した. デスパコーワ 軟膏の 用を開始し,治療開始後 49 日目 (発症後 14日目)に口腔 粘膜炎は改善した. 症例５：肺癌 StageⅢa PS2,70歳台の女性.治療内容は化学療法シスプラチン (40mg/m ,day 1-7),TS-1 (50mg/m ,day 1-14)内服を 6コースと同時に放射線治療として外部照射 ( 線量 60Gy/30fr.)を施行した.治療開始前から口腔内の乾燥や 不快感などの症状が出現していたため, 治療開始時から イソジンガーグル による含嗽を開始した. 治療開始後 53日目に右下口唇に疼痛を有する口唇炎が出現した. そ の 3日後 (治療開始後 56日目) には右上顎にも口腔粘膜 炎が出現したため歯科受診し, ポラプレジンク (プロ マック OD 錠 ) の内服薬を併用した. 治療開始後 63日 目 (発症後 7日目) から口腔粘膜炎が改善した. 口腔粘膜炎を発症した全例で化学療法剤として代謝拮 抗薬を用いていた. 代謝拮抗薬の 用状況や口腔粘膜炎 の発症率を表 3に示す. 症例 1, 2, 3では代謝拮抗薬が 5 -FU であったため, 治療開始時からアロプリノール含嗽 液を 用した. 口腔粘膜炎発症後のケアや治療内容は 5 例中 4例でステロイド含有軟膏や含嗽液を 用した. 栄 養状態は各症例とも治療の前後で血清アルブミン値の著 しい低下は認めなかった. 5症例の平 血清アルブミン 値は治療前 3.9mg/dl, 治療後 3.9mg/dlと変化がなかっ た. 口腔内のセルフケアは全症例で可能であった. ． 察 １．化学放射線療法を受ける患者の口腔内症状の発症頻 度について NCI は化学療法を受ける患者の 40％,口腔内を含む頭 頸部領域の放射線治療を受ける患者の 100％に口腔粘膜 炎が出現する と報告している. 今回我々の調査からは 口腔内を含まない頭頸部領域以外の癌化学放射線療法を 受ける患者の 9 ％に口腔内症状が出現し, NCI の示す値 と比較すると低い頻度であった. これは, 放射線治療に よる外部照射の照射範囲に口腔が含まれていないことに 加え, 79 例中 36例 (45％) に化学療法剤として 5-FU が 用いられており, 口腔粘膜炎の予防効果のあるアロプリ ノール含嗽液 を 用していたことが関連していると えられる. しかしながら, 口腔粘膜炎が発症した 5例中 4 例 (80％) で疼痛を有していることから, 患者の QOL の 側面から えると決して軽視できないものであり, 発症 予防に重点をおいた看護介入等の検討が必要である. また, 今回の研究では, 後ろ向きに診療録から看護師 の記録や患者の発言, 疼痛の有無, 薬剤投与状況などの データを収集したため, 研究者の評価には差がでないよ う配慮したものの, 得られた結果には多くのバイアスが 含まれた可能性がある. そのため, 患者本人による主観 的評価, 統一された評価指標の確立, 口腔内写真, 口腔内 所見などにより詳細で前向きな解析・検討が必要である と える. ５．口腔内症状の発症要因について 今回の調査では, 79 例中 40例 (51％) に化学療法剤と して 5-FU, TS-1 等の代謝拮抗薬が 用されており, そ 表３ 口腔粘膜炎を発症した 5例の詳細 症例 1 症例 2 症例 3 症例 4 症例 5 用薬剤 5-FU,ネダプラ チン, ドセタキ セル 5-FU,ネダプラ チン 5-FU,ネダプラ チン TS-1 , シ ス プ ラチン TS-1 , シ ス プ ラチン 口腔粘膜炎発症期間 39 日 13日 47日 11日 53日 口腔粘膜炎発症部位 下口唇 下口唇 軟口蓋 下口唇 下顎歯肉 口腔内全域 下口唇 右上顎 疼痛の有無 無 有 有 有 有 対応 (投薬など) デスパ軟膏 デスパ軟膏 デ ス パ 軟 膏 , アズノール含 嗽 デ ス パ 軟 膏 , イソジンガーグ ル イソジンガーグ ル , プ ロ マッ ク錠内服 血清 Alb値(g/dl) 治療前 4.3 治療前 4.1 治療前 4.0 治療前 3.0 治療前 4.1 後 3.9 後 4.0 後 4.2 後 3.6 後 4.2
の 40例中 7例 (17.5％) に口腔内症状が出現した. 全症 例の口腔内症状発症率と比較すると代謝拮抗薬の併用例 での割合は約 2倍である. 一般的に代謝拮抗薬は口腔粘 膜炎の発症率が高い傾向にある と報告されており, 口 腔内症状の発症要因の一つであることが示唆された. 食道癌ではシスプラチンと 5-FU を用いた化学放射線 療法を行った症例の 10.7％に口腔粘膜炎が発症したとの 報告があるが, これと比較すると本調査では口腔内症 状発症率は 13％とほぼ同程度であった. 食道癌の化学療 法による口腔粘膜炎の予防として, アロプリノール含嗽 液の 用が効果的であること が報告されているが, これ はアロプリノールが xanthine oxdaseの阻害剤となり体 内での 5-FU のリン酸化を抑制するという機序によるも のとされている.また,栄養製剤 (ラコール )に配合され ている中鎖脂肪酸トリグリセリドは消化吸収に優れてお り, 消化吸収能力が低下している抗癌剤投与時において も有用な栄養源となることから, 食道癌の化学放射線療 法による副作用の軽減としてラコール のような栄養製 剤投与が効果的であるとの報告 もあり, 今後その有用 性について検討する必要性が示唆される. 治療中の患者 の QOL 維持や向上に対して, 治療開始前からこれらの 予防対策を一貫したケアプランとして提供できるような 看護介入が重要であると えられる. 肺癌では化学療法剤としてカルボプラチン, パクリタ キセルが用いられた治療を行った症例の 17％に口腔粘 膜炎が発症したとの報告がある. 本調査でも 20％と高 値を示しており, 肺癌症例 10例中 4例 (40％) にTS-1 などの代謝拮抗薬が投与されていたことが食道癌と同様 にその一因となった可能性が示唆された. 一般的に 5-FU は口腔粘膜炎の原因とされているが, 単剤での発現率は 6.2％でそれほど高くない. これに対 して 5-FU とレボホリナートの併用療法では 20.5％と高 率となることが報告されている. 直腸癌の術前化学放 射線療法として 5-FU とレボホリナートの併用療法を 行った症例の口腔粘膜炎発症率は 17例中 1例 (6％) と 低値であり, 本調査結果からは関連性は認められなかっ た. また, 5-FU による口腔粘膜炎発症の男女比につい て, 女性で高率に発症するとの報告があるが, 本調査で は口腔内症状を発症した症例の男女比は 4:3であり, 口 腔内症状発症率における関連性は認められなかった. 患者背景における発症要因として, 年齢が低いこと, 栄養不良, 歯, 義歯の 用などがあげられる. 疾患別 の年齢中央値は若年順に示すと子宮癌 (52歳)・肺癌 (63 歳)・食道癌 (66歳)・直腸癌 (67歳) であり,最も年齢が 低い子宮頸癌の口腔内症状発症率は 0％と関連性は認め られなかった. 栄養状態に関しては, 口腔内症状発症率 が高かった食道癌と肺癌においては, 放射線治療による 食道炎や食道癌そのものによる嚥下障害が, 食事摂取に 影響した可能性が えられる. 口腔粘膜炎を発症した 5例に関しての血清アルブミン値の平 は治療前後で変 化なく 3.9mg/dlと基準値範囲内であったが,食事摂取量 などのデータは明らかではないため, 口腔粘膜炎の発症 率との関連性は不明である. 今後, 栄養指標や食事摂取 量等のデータ収集も含めた前向き研究を行うことで, そ の関連性を明らかにしていく必要があると える. 歯, 義歯などの口腔内の所見や状態については後ろ向き調査 であったことから, 化学放射線療法開始前後の口腔内の 状態に関する詳細なデータが収集できなかったため本調 査での関連性は不明である. 口腔粘膜炎を含む口腔内症状の予防対策として癌治療 開始前の口腔内観察や歯科受診, 口腔ケア指導などが効 果的であるとの報告もあるため, 看護師の知識や技術 の向上を図り, 治療開始前から予防対策として患者への 口腔ケアに関する説明や指導などの看護介入を行うこと で, 口腔内症状の発症率を低下させることができるので はないかと える. また, 口腔内症状の発症要因である 栄養状態においては, 今回の結果では血清アルブミン値 の低下は認めなかったものの, 摂取しやすい食事形態へ の変 の検討などを行うことで, 栄養状態を良好に保て るような看護介入ができると える. さらに, 歯科医師, 薬剤師, 栄養師など多職種と連携し, 口腔ケアを様々な 側面からアセスメントすることでより個々の患者に適し たケアを提供できる可能性が示唆された. ．結 語 1. 口腔が照射野に含まれない化学放射線療法を受ける 患者の 9％に口腔内症状が認められ, 治療開始早期 から口腔ケアを行う必要性があることが示唆され た. 2. 口腔粘膜炎を含む口腔内症状は,QOL に影響を及ぼ すため, 症状を悪化させないような口腔ケアに加え, 予防対策として多職種と連携した口腔ケア指導が重 要であることが えられた. 謝 辞 本研究にご協力頂いた職員の方々に深く感謝を申し上 げます. 尚, 本研究は日本放射線腫瘍学会第 22回学術大 会で発表した内容を一部変 したものです. 文 献
1. T. matsuda, T. Marugame and K. Kamo et al., Cancer incidence and incidence rates in Japan in 2002: based on data from 11 population-based cancer registries, Jpn J Clin Oncal 38 (2008), pp.641-648.
2. National CancerInstituteU. S. National Institute of Health : www. cancer. gov
3. 菱川良夫監修, 藤本美生 (編): 放射線治療を受ける癌患 者の看護ケア. 日本看護協会出版会, 2008: 82. 4. 南出純二,小泉博義,小沢幸弘ら.CDDP＋5FU 療法の副 作用 (口内炎)に対するアロプリノール含嗽水の効果.癌 の臨床 1993; 39 : 1249-1251 5. 能登英子, 荒川裕貴, 川出義浩ら. 癌化学療法に伴う口腔 粘膜炎の支持療法.愛知県病院薬剤師会雑誌 2008; 36: 36∼40 6. 宮本典文,高平豊他ら.癌化学療法施行患者の口内炎に対 する支持療法の検討. 日本癌治療学会雑誌 2008; 43: 894 会議録 7. 坂由昭, 高木 融, 星野澄人ら. 進行食道癌に対する化 学放射線療法を用いた集学的治療の適応と問題点. 癌の 臨床 2007; 53: 31-35 8. 南有紀子, 宮田博志, 土岐祐一郎ら. 栄養製剤 (ラコー ル ) による食道癌に対する化学放射線療法施行時の副 作用の軽減効果. 癌と化学療法 2008; 35: 437-440 9. 宍野友紀, 飛鷹範明, 井門敬子ら. 癌化学療法の標準レジ メンにおける口内炎発症要因の解析. 日本緩和医療薬学 雑誌 2009 ; 2: 51-53 10. 谷山奈保子, 中島陽子, 石川 仁ら. 放射線治療を受けた 食道癌・肺癌患者における放射線食道炎の実態と看護介 入. 北関東医学 2010; 60: 105-110 11. 守屋智紗, 川崎恵子, 郷田竜大ら. 化学療法・放射線治療 による口内炎の予防―口腔内環境の清浄化―. 香川労災 病院雑誌 2006; 12: 39-42
Analysis of Incidence and Nursing Care
for Oral Adverse Events Induced by Chest or Pelvic
Irradiation Combined with Chemotherapy
Miyuki Seki,
Yoko Kitada,
Hitoshi Ishikawa,
Naoko Taniyama,
Reiko Shirai,
Eriko Inoue,
Atushi Musha,
Hidemasa kawamura,
Takeo Takahashi
and Takashi Nakano
1 Department of Nursing, Gunma University Hospital, 3-39-15 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan
2 Department of Radiation Oncology, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan
Purpose: The aim of this study was to clarify incidence and severity of oral adverse events induced by chemoradiotherapy and to explore efficient nursing-intervention or oral-care for the oral complications. M ethods and Patients: Seventy-nine subjects who were treated with chemoradiotherapy at the radiation oncology unit of Gunma University Hospital were retrospectively analyzed using collected data from patients medical chart including location of tumor, details of treatment, incidence and care of oral adverse events. Result : Oral adverse events occurred in 7(9 ％)of 79 patients. The complication rate in patients with lung or esophageal cancer was much higher than that with rectal or cervical cancer. All patients with the events received a total irradiation dose of 60 Gy in 30 fractions or higher. Oral mucositis was observed in 5 patients given antimetabolic chemotherapeutic agents,but they were success-fully treated with steroids and/or gargles. Conclusion : Our results suggest that early intervention of oral care may reduce risks of developing severe oral adverse effects induced by chemoradiotherapy.
（Kitakanto Med J 2010；60：339∼344）
