Yarrowia lipolytica によるカテーテル関連血流感染症の 1 例 1

第92回日本感染症学会学術講演会座長推薦論文

Yarrowia lipolytica

によるカテーテル関連血流感染症の

例

1）日本赤十字社武蔵野赤十字病院感染症科（現 独立行政法人労働者安全機構関東労災病院総合内科）

2）同 感染症科（現 独立行政法人労働者安全機構関東労災病院感染症内科）

3）同 臨床検査部，^4）千葉大学真菌医学研究センター臨床感染症分野

関川 喜之

小野 恵美

本郷 偉元

渡辺 哲

亀井 克彦

（平成30年12月6日受付）

（平成31年3月20日受理）

Key words : Yarrowia lipolytica, catheter-related blood stream infection

序 文

Yarrowia lipolytica

は子嚢菌類に属し偏性好形性の二

形成酵母である．有性世代を

を

とも呼ばれていた．Y. lipolytica は環境中に広く存在し，土壌や汚水などの環境から分 離される．また，石油製品，冷凍肉製品，チーズやヨー グルトなどの食品からも分離される．健常人の口腔，

気道，腸管，皮膚にも常在する．米国食品医薬品局

（Food and Drug Administration）によれば

に分類され，ヒトには病原性が 低いと考えられている

．また脂質とタンパク質の高 度な分解活性を持つことから，洗剤，食品，薬品に広 く利用されている

．しかし，1985 年に

と

らによりヒトへの感染の最初の報告が

なされた

．その後，報告が散見されるようになり

lipolytica

感染症の大半はカテーテル関連血流感染症

（catheter-related blood stream infection：CRBSI）で ある．日本からの報告は我々が調べた限り認められず 稀な症例を経験したことから報告する．

症 例

患者：73 歳，男性．

主訴：四肢の浮腫．

現病歴：入院

カ月前，かかりつけ医で

dL

と貧血を指摘された．入院

カ月前，当院消化器 内科に紹介され上部消化管内視鏡を施行されたが慢性 胃炎の所見のみであり経過観察されていた．入院

日

前から四肢浮腫が出現した．入院当日，同医を再診し た際に呼吸困難，SpO

野全体で

を聴取した．胸部

線で心 不全を疑う所見を認めたために，精査加療目的に当院 循環器内科に紹介受診し入院した．

既往歴：高血圧，2 型糖尿病，糖尿病性腎症，両白 内障．

常用薬：プレガバリン，シタグリプチン，クエン酸 第一鉄，ロキソプロフェン，ランソプラゾール，イン スリングラルギン．

飲酒歴：ビール

本/日（20〜65 歳まで）．

職業歴：無職（元自動車整備士），動物接触歴・海 外渡航歴：なし．

土壌接触歴（庭仕事や家庭菜園など）：なし．

入 院 時 現 症：体 温

拍

肢の浮腫著明．

入院時検査所見：Table 1に示す．

胸部

線：両側胸水貯留と心拡大を認めた．

12

誘導心電図：完全房室ブロック．

入院後経過：右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留 置され硝酸剤，降圧剤，利尿薬を開始された．また，

完全房室ブロックに対して恒久式ペースメーカー植え 込み術を施行された．第

病日に発熱を認め，誤嚥性 肺炎を疑われアンピシリン・スルバクタム（ABPC/

SBT）を開始された．このとき採取された血液培養

と尿培養は陰性だった．第

病日に採取された血液培 養，第

病日に抜去された中心静脈カテーテル先端

別刷請求先：（〒211―8510）神奈川県川崎市中原区木月住吉 町1―1

関東労災病院総合内科 関川 喜之

感染症学雑誌 第93巻 第4号 Table 1 Laboratory data on admission

Complete blood counts Biochemistry Biochemistry

WBC 7,200 /μL Na 141 mEq/L CK 111 IU/mL

RBC 467×10⁴/μL K 3.7 mEq/L CK-MB 6.0 IU/mL

Hb 10.0 g/dL Cl 107 mEq/L BNP 1,142.1 pg/mL

Ht 32.5 % Ca 8.2 mg/dL FT3 1.47 pg/mL

PLT 25.3×10⁴/μL BUN 19.5 mg/dL FT4 0.94 pg/mL

Cre 0.72 mg/dL TSH 2.83μIU/mL

BS 73 mg/dL HbA1c 5.7 %

Alb 2.9 g/dL LDH 341 U/L

AST 36 U/L

ALT 8 U/L

CRP 0.52 mg/dL

から共に酵母様真菌を認めた．真菌性眼内炎が疑われ，

第

病日よりリポソーマルア ム ホ テ リ シ ン

病日に

が中止 された．検出された酵母様真菌は，BD クロムアガー カンジダを使用して，白色集落を認めたが，当院では それ以上の同定および感受性試験が施行できず，Can-

didasp.と菌名の同定まで至らなかった．第20

病日，

貧血精査目的に施行された下部消化管内視鏡で直腸癌 を認めたが全身状態を考慮し適応であった外科手術は 見送りとなった．第

病日の血液培養は陰性となら ず，第

病日，恒久式ペースメーカーを抜去し一時 的ペースメーカーに交換した．その後も血液培養陽性 が持続したため，第

病日ホスフルコナゾール（F-

FLCZ）を追加した．第35

病日の血液培養で

陽性となったため，バンコマイシンを追加し一時的 ペースメーカーを右内頸静脈から左内頸静脈へ交換し た．その後，MRSA は陰性化したが

血症は持続した．感染性心内膜炎の可能性を考え経食 道心臓超音波検査を施行したが疣腫は認めなかった．

第

病日，一時的ペースメーカーを抜去し血管内人 工物を除去したが，第

病日永眠された．

第

病日の血液培養より検 出 さ れ た

は

（BRUKER DALTONICS））および

領域の

解析により

同定された．

考 察

Y. lipolytica

による感染症は外傷性眼感染症，慢性

副鼻腔炎の急性増悪，皮膚感染症

などの症例報告が あるが，CRBSI が大半を占める．

Y. lipolytica

真 菌 血 症 は 症 例 報 告 も し く は 小 規 模 ケースシリーズしか報告がないが，危険因子として，

広域抗菌薬投与，ICU 長期入院，カテーテル留置，手 術，静脈栄養，酵母様真菌の以前からの定着，糖尿病 が挙げられる

．

米国感染症学会（Infectious Diseases Society of

に よれば，CRBSI の治療法は抗真菌薬の使用＋カテー テル抜去が推奨されている．

は

や

に比べ，病原性は弱いが血 管内カテーテルに付着しバイオフィルムを形成しやす いという報告があり，Y. lipolytica による

では

Candida

属よりもさらに血管内カテーテル抜去の重要

性を 言 わ れ て い る

．そ の た め，Y. lipolytica に よ る

CRBSI

の場合，カテーテル抜去のみで抗真菌薬を使

用しなかったという報告もある

．Y. lipolytica によ る

の予後だが，Zhao らの報告

では

例中

例，Liu らの報告

では

例中

例，それぞれ死亡し ている．これらの報告では全例カテーテルは抜去され ており，比較的予後良好と考えられる．一方，

らの報告

では全例

症例で

例中

例，死亡し ている．感染カテーテルを抜去した症例が多いが，

入室患者のため血管内人工物の除去が困難な状況と推 測され予後が悪くなった可能性がある．これらを踏ま えると，本症例も第

病日まで中心静脈カテーテル もしくはペースメーカーのリードが留置されていたこ とが，真菌血症が持続し予後不良となった原因の一つ と考えられる．

Y. lipolytica

感染症は推奨された治療法はないが，ア

ムホテリシン

（AMB），フルコナゾール（FLCZ）で 治療された報告が約

を占める

．Zhao らの報 告によれば，Y. lipolytica 菌血症

例において，エキ ノキャンディン系薬は

は

と低値であったが，FLCZ の

は

と菌株により幅があり治療薬と

する場合，注意が必要としている．また，近年

ボリコナゾール（VRCZ），ポサコナゾールの感受性 が低下しているという別の報告もある

．本例の

lipolytica

の

は

の

は

の

は

で あ っ

Fig. 1 Clinical course of the patient Table 2 Results  of  MIC  (μg /mL)  testing  of Can-

dida sp. and Yarrowia lipolytica

Candida sp. (Day8)  Yarrowia lipolytica (Day 41)

AMPH-B 1 1

5-FC ＞＿ 128 ＞＿ 128

FLCZ 4 4

ITCZ 0.5 0.5

MCZ 0.5 0.5

CPFG 1 1

MCFG 0.5 0.5

VRCZ 0.06 0.12

た．また，参考値となるが，欧州抗菌薬感受性法検討 委員会（European Committee on Antimicrobial Sus-

属のブレ イ ク ポ イ ン ト

に よ れ ば，FLCZ は

AMB

は

で感受性を示す．これらのこ

とを踏まえると，本例の

に対して

は感受性を示し，途中から併用を始めた

は耐 性の可能性があったと考えられた．

以前より，AMB とアゾール系薬の併用に拮抗作用 がある可能性が指摘されていたが，本例は菌血症が陰 性化しなかったことから，L-AMB 耐性の

の可能性を考え，眼内炎も疑われていたために中枢神 経移行性も考慮し

の併用を選択した．確か に，アスペルギルスの治療においては拮抗作用の可能

性を指摘した報告

を認めるものの，C. albicans に対 して

と

と

での拮抗作用は 認めない

，C. glabrata に対して

とポサコナ ゾールは拮抗作用は認めない

，といった

属 の治療の際に拮抗作用があると報告したものはみつか ら な か っ た．む し ろ，Candida krusei 以 外 の

菌血症の場合は

の方が

単剤より 治療成績が良い

という盲検化比較試験の報告もあっ た．これらのことから，AMB＋FLCZ の併用は，菌 種により拮抗作用の有無が変わり，Candida 属に関し て拮抗作用は

であり，むしろ治療効果 が良い可能性がある．エキノキャンディン系薬は中枢 神経への移行が乏しく，VRCZ は眼内炎に対して第

選択ではな く

で あ る こ と か ら 選 択 し な かった．

また，経過中に

菌血症も併発したが，第

病日に一時的ペースメーカーを右内頸静脈から左内頸 静脈に留置を変更後，第

病日に

陰性となっ た．第

病日に恒久式ペースメーカーから一時的ペー スメーカーを右内頸静脈に留置した際に感染した可能 性を考えている．

本症例は第

病日から

し第

病日に陰性化したが，再度第

病日から第

病日まで陽性になった．同定検査の施行は第

病日

の株のみであり，当初より

真菌血症が持

感染症学雑誌 第93巻 第4号

続していたのか，当初の

代を起こし

血症を発症したのか，厳密に は判然としない．また，直接の死因に関しても第

病日の

とから，Y. lipolytica 血症に加えて他の

属が重 複感染した可能性もある．しかし，検出された

同一菌種ではないかと考えている．

結 語

Y. lipolytica

による感染症の大半は血管内カテーテ

ルに由来し，カテーテルを含む血管内人工物の除去が 予後にも関与し極めて重要である．推奨された治療法 はなく，過去の報告例では約

でアムホテリシン

やフルコナゾールを使用しているが，フルコナゾー ルやポサコナゾールなどアゾール系薬は感受性が低下 しているという報告もあり注意が必要である．同定困 難な酵母様真菌による難治性血流感染症は，同定検査 を可能な限り追求し，血管内人工物を除去できないか 常に考えることが肝要である．

謝辞：杏林大学医学部付属病院臨床検査部微生物検 査室 米谷正太技師に深謝します．

本稿の要旨は，第

回日本感染症学会学術講演会・

第

回日本化学療法学会総会合同学会において発表 した．

利益相反自己申告：関川喜之，小野恵美，本郷偉元 は申告すべきものなし．

亀井克彦と渡辺 哲は，大日本住友製薬（株），ファ イザー（株）より講演料を受けている．亀井克彦と渡 辺 哲は，ファイザー（株）より奨学（奨励）寄付金 を受けている．

文 献

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Catheter-related Bloodstream Infection byYarrowia lipolytica

Yoshiyuki SEKIKAWA^１）, Emi ONO^３）, Igen HONGO^２）, Akira WATANABE^４）& Katsuhiko KAMEI^４）

１）Division of Infectious Diseases,^２）Department of Infectious Diseases and^３）Department of Clinical Laboratory, Musashino Red Cross Hospital,⁴⁾Division of Clinical Research, Medical Mycology Research Center, Chiba University

A 73-year-old Japanese man was admitted with edema of the limbs for 3 days. He was diagnosed with complete atrioventricular block. He underwent permanent pacemaker implantation and had a central ve- nous catheter inserted into the right internal jugular vein. On day 8 of hospitalization, he had fever and his catheter was pulled out. The blood and catheter cultures were examined. On day 10, his blood culture yieldedCandidasp. and liposomal amphotericin B was initiated. On day 12, the catheter tip culture was posi- tive forCandidasp. Because of anemia, lower gastrointestinal endoscopy was performed, which revealed rec- tal cancer. On day 21, the permanent pacemaker was changed to a temporary pacemaker. Fluconazole was added to liposomal amphotericin B. On days 38 and 41, blood cultures remained positive for Candida sp., which was identified asYarrowia lipolytica using a polymerase chain reaction assay. Transesophageal echo- cardiography was performed, but vegetation was not observed. On day 52, he died.Y. lipolyticacolonizes the human skin and feces and is poorly pathogenic. In recent years, case reports of immunocompromised and critically ill patients have increased, and catheter-related bloodstream infections have been particularly re- ported. Appropriate management of Y. lipolytica fungemia is controversial. Some patients with catheter- related bloodstream infections by Y. lipolytica have been treated only with catheter removal without sys- temic antifungal therapy, but many patients have been treated with amphotericin B, fluconazole, or echino- candins.

〔J.J.A. Inf. D. 93：515〜519, 2019〕