Simulation Education for Establishing the Nursing Education System Which Develops Clinical Practice Skills of Nurses
Yoko I
SHIBASHISchool of Nursing, Faculty of Medicine, Fukuoka University
Abstract
It is particularly important for nurses to develop their clinical practice skills such as communication and ethical judgment in order to perform well on diversifying clinical practice. One method for this is simulation education. We report here the details of a training program conducted for constructing the system of nursing education aiming for cultivating nurses’ ability of clinical practice. Simulation education is conducted by faithfully reproducing actual clinical situations. The clarification of learning purpose is the most important for it. It is necessary to keep in mind learners’ perspectives of what to learn when conducting scenario making, practice, debriefing, and evaluation. It is also necessary to change it so that a learner learns the failure
（experience）by the simulation session for carrying out simulation education successfully. Therefore, facilitators and debriefers must proceed simulation by giving their full attention to learners’ mental aspects. It is considered that simulation scenarios are going well when learners motivate their desire to learn and experience achievements. Yet, there are not enough instructors of simulation education in Japan, failing to develop systematic curriculum as yet. It is therefore necessary to improve the quality of simulation education through the fostering of simulation instructors.
Key words: Simulation Education, Basic Nursing Education, Scenario Design, Curriculum, debriefing, Evaluation
臨床実践能力を養う看護教育システムを構築するための シミュレーション教育
− University of Hawaii John A. Burns School of Medicine Sim Tiki Simulation Education −
石橋 曜子 福岡大学医学部看護学科
要旨：近年，多様化する医療現場で活躍する看護師を育成するために特にコミュニケーション能力や倫理 的判断能力などの臨床実践能力を養うことは重要である．その教育方法の一つとしてシミュレーション教 育がある．今回，臨床実践能力を養う看護教育システムを構築することを目的に研修を行ったのでここに 報告する．シミュレーション教育は、臨床現場を忠実に再現した状況下で行為を行うものであるが，学習 目標・目的を明確かつ具体的にしておくことが最も重要であった．学習者が何を学ぶかという視点を念頭 に置き，シナリオ作成，実践，デブリーフィング，評価を行っていかなければならない．また、シミュレー ション教育を成功させるためには， 学習者がシミュレーションセッションでの失敗（経験）を学びに変える
別刷請求先：〒 814-0180 福岡市城南区七隈７丁目 45 番 1 号 福岡大学医学部看護学科 石橋曜子 TEL： 092-801-1011（内線4382） FAX：092-865-5117 E-mail： yohishibashi@adm.fukuoka-u.ac.jp
必要がある．これは，ファシリテーターやデブリーファーが学習者の精神的側面にも細心の注意を払い，シ ミュレーションを進めていくことである．その中で，学習者がシミュレーションを通して知識欲を駆り立て られ，達成できたという実感を持つことでシミュレーションシナリオが成功したと言える．日本におけるシ ミュレーション教育は，まだインストラクターが不足しており，系統的なカリキュラムの構築には至ってい ない．今後、インストラクターの育成を図るとともにシミュレーション教育の質の向上を目指していくこと が課題であると考える．
キーワード：シミュレーション教育，看護基礎教育，シナリオデザイン，カリキュラム，デブリーフィング，評価
は じ め に
多様化する医療や患者のニーズ，価値観に伴い，看護 師の役割や専門職としての資質，能力の育成は大きな課 題となっている．現代の看護学生は，看護に必要な基礎 能力の低下が指摘されているが，過密化したカリキュラ ムは，学生の主体性や自立性を阻害した教育を行わなけ ればならない現状がある１，２）．その結果，文部科学省や 厚生労働省は，
2002
年頃から看護に必要な能力を養う １つの手段としてシミュレーション教育に注目し始め，2011
年にその有効性を示した３）．そして現在，看護基 礎教育では，専門知識に基づいた問題解決能力の育成に 幅広く取り組むためにシミュレーション教育が積極的に 取り入れられている．米国では，
1960
年代から看護基礎教育においてシミュ レーション教育が取り入れられ，現在，学部教育から卒 後教育まで体系化されている．最近の米国における研究 では，臨地実習がシミュレーション教育で代替できると いう根拠も示された．そこで今回，臨床実践能力を養う看護教育システムを 構築するために，研修を行ったのでここに報告する．
研 修 概 要
１）研修施設：
（１）
University of Hawaii John A． Burns School of Medicine Sim Tiki Simulation center（以下 Sim Tiki Simulation center
という）（２）
School of Nursing University of Hawaii
２）研修期間：
平成
27
年９月２日～平成27
年10
月２日３）施設概要
（１）
Sim Tiki Simulation center
：ハワイ州ホノルルのハワイ大学マノア校に併設 され，今年
50
周年を迎えたセンターである．米国でも有数の設備を誇り，最先端の様々な医療シ ミュレーション訓練が実施可能である．ハワイ大 学医学部生やレジデントなど他種職の医療従事者 を対象とした多くのシミュレーションコースを開 催しているとともに新たなコース開発やシミュ レーション教育指導者養成，教育効果や遠隔医療 に関する研究などを行っている．
（２）
School of Nursing University of Hawaii
ハワイ大学マノア校は，州立大学でハワイでも 有数の総合大学である．大学で開講されている
授業の
60％以上が 20
名以下の少人数制の授業を行っている．授業は，講義と演習，実習で構築さ れており，演習内容はほとんどすべてシミュレー ションを導入している．
４）用語の説明
（１） シナリオ：効果的なシミュレーション学習を目 標に設計する体系化された計画のすべてを指す。
（２） デブリーフィング：シミュレーションでの経験 を目標に沿って振り返り、さらに向上するための ディスカッションをグループメンバーで行うこ と。指導者からのフィードバックも含む。
（３） デブリーファー：シミュレーションを体験して いる学習者を詳細に観察し、その後のデブリー フィングで学習者の学びを発問や質問を活用して 学習の支援を行う。
医学教育におけるシミュレーション教育
１）コロキアム
毎週月曜日コロキアムが開催される．参加者は，
ディレクターとインストラクターおよび
Sim Tiki
Simulation center
で研修している医師や看護教員である．コロキアムは，１つのテーマについて３～４つの 文献を抄読してディスカッションを行う．はじめに，
テーマに関連した講義が
30
分程度行われ，次に内容 についてディスカッションを行う．各研究員の所属す る施設の現状やその比較，教育体制について発表し，共通する課題や対策を導いていく．私は，シミュレー ションシナリオを作成するためのガイドラインをもと に基本的なシミュレーション教育の構築について理解 することができた．
今回，実施された４つのテーマに沿って内容を記載 していく，
（１）
Simulation-based curriculum
米国の医学教育では，シミュレーション教育が 学部及び卒後研修，キャリアアップ研修としてカ リキュラムに組み込まれ，システム化されている．
現在，シミュレーション教育の効果を評価するた めに多角的な研究がすすめられている．研究の基 盤となっている学習者の反応と学び（知識）につ いては、評価が容易であり筆記試験による評価な ど容易に成果の確認ができることが明確になって いるが，学習者の行動（実践）の変化や社会にお いて実践的結果につながったかどうかを明確にす るための研究は調査が進められている段階であ る．資料では，カナダ西部の教育施設（病院を含 む）でシミュレーション教育の質を維持しつつ 拡大するための取り組みが紹介されていた３）．シ ミュレーション教育を導入するには，まずシミュ レーション教育プログラムの必要性を明らかにし なければならない．次に運営に関すること，地方 モデルを確立すること，機能させることが必要で ある．施設同士の連携も重要であり，この文献で は政府の協力のもとシミュレーション教育の基盤 づくりが行われていた３）．また，シミュレーショ ンデザインの作成において，ガイドラインが必要
となる４- ５）．基礎教育において，学習者は学年進
行に伴いレディネスが変化するため，学習者のレ ディネスを踏まえた上で，現場に即した臨場感あ ふれるシナリオを作成し，学習目標を到達させる ためのデブリーフィングが重要である．
（２）
Debriefing with good judgment
このテーマで使用した参考文献の内容は，デ ブリーフィングの効果を検証したものであっ
た６- ７）．デブリーファーは，巧みな判定を行いな
がら振り返りを進める役割があり，学習者の認知 に働きかけ，知識，アセスメント，感情，行動を 明らかにする必要がある．そして，学習者の知識 欲を駆り立てなければならない．そのためには，
単に間違いを正すよりも間違った思考を解明する ことが望ましい．また，学習目標・目的に沿った 学習者の行動を判定し，好奇心をそそるような質 問を投げかけて思考プロセスを導くことが，学習 者とデブリーファーの相互作用であると述べられ ていた．
また，デブリーフィングの方法として，デブリー ファーは学習者の発言を妨げないためにもあまり語 らないように注意する必要があるといわれることが 多い．しかし，活発なデブリーフィングを求めよう とすると，発言を促すために質問を繰り返す傾向に ある．米国人の場合は，主体的に質問をする学習者 が多いが，日本人の場合は，押し黙ってしまう傾向 にある．文化の違いはあると思うが，デブリーファー が注意をしなければならない点は，学習者が失敗し たり，見当違いの解答を行っても責められることな く，すべての経験を学習としていかすことができる 安全な環境を提供することが最も重要であることを 学んだ．考えを促すために質問をする手法は有効な 場合もあるが，学習者に知識がなく解答ができない 場合もあるため答えるまで待つのではなく，別の視 点からの質問に変えたり，ヒントを与えたり，解答 を伝えて解説をしながら知識を再度定着させること もデブリーファーにとって重要な手法であること は，新たな発見であった．
シミュレーション教育は，学習者が間違った発言 や行動を行っても恥ずかしさや屈辱感を感じること なく，失敗を経験として学びに変えられる環境の下 で，知識を定着させ，思考方法や判断を学びながら 問題解決のプロセスを身に付けることである．体験 しながら学んだことを次の行動にいかすことができ ることが重要であるため，デブリーフィングでは，
学習者の情緒的な部分を推し量りながら進行するこ とが重要である．
（３）
Leaner needs assessment
シミュレーション教育を系統的に構築するため には，学習者が何を学ばなければならないか，何 を習得しなければならないかを査定する必要があ る８）．学習目標は，最も重要なポイントであり，
学習目標を基準にシナリオデザインが組み立てら れる．日本において看護基礎教育に必要な学習内 容は，文部科学省と厚生労働省が提示している．
看護基礎技術については，卒業要件として
145
項 目を４段階の習得レベルで明確に示されており，それに沿って講義、演習を組み立てていく．つま り，技術演習課題を踏まえてシミュレーションデ ザインを構築することが，学習者にとっての必要 な内容となる．また，学習者が興味を持ち，知識 欲を駆り立てられるようなシナリオを作成するた めには，学習者の学習に対する認識，課題を明ら かにする必要がある．学習者が抱いている課題を 一つずつ解決することが達成感を味わい，主体的 に学習に取り組む意欲につながることを理解した．
図1 シミュレーションの実際
図2 デブリーフィングルームからの観察学習
（４）
Evaluation
シミュレーションを使った評価は，目標と目 的が具体的かつ明確でなければ評価につながら
ない９-10）．授業の実践，フィードバックを含む
学習の方向性，実践後の行動，トレーニングの 着地点においてコンピテンシーを構築する．学 習目的を明確にするツールとして，“SMART”と いう考え方がある．「Specific」，「Measurable」，
「
Achievable
」，「Realistic
」，「Targeted to Learner/
Time-limited」で構成された視点であるが，これ
を指標にシミュレーションデザインの着地点を作 成すると，一貫性のあるシナリオを作成すること ができ，評価が容易となる．評価ツールとしては，信頼性・妥当性が検証された一般的な評価尺度が 開発されているが，１つのシミュレーションを評 価する目的であれば，チェックリストが有効であ る．チェックリストは，評価者のスキルに左右さ れることなく同じレベルで評価されるため，評価 者による評点に差がないことが利点である．リッ カート尺度を用いた評価を行う場合は，学習者が 同じ行為を行っても評価者によって評価点が異な ることがある．そのため，評価者同士の評価指標 を事前に調整しておかなければならない．チェッ クリストとリッカート尺度は，それぞれ利点と欠 点があるため組み合わせて作成するなど，評価す るシナリオデザインに沿った評価の方法を考える 必要がある．
２）Scenario Design Practice Sheetの作成
私は，２つのシミュレーションシナリオを作成した．
１つは，急性期の状況設定で，「リハビリテーション後 の心不全急性増悪患者の看護」のシナリオを作成した．
今までも，授業の中で活用していた部分があり，そこ では学習目標を「観察できる」のレベルで設定していた．
しかし，どのように観察，判断しているかを教育者は 判断できないことが発見された．看護は，観察が重要 であるが，それをどのように分析し判断したかは「報 告」という手段をもって確認する方法が学習者の思考 過程を理解し集積できることが明らかとなった．慢性 期の状況設定では，「低血糖患者の看護」のシナリオで，
テストで評価できるものを作成した．テストシナリオ の作成は，初めてであったが，これを作成すると，実 習前演習において点数評価することができる．シミュ レーション教育の評価は，OSCEを用いることが多い が，看護においては，「できた」「できない」だけでは 評価しがたい部分がある．よって，スケール評価も組 み合わせ，そして自己評価と客観評価を統合しながら 評価できる評価表の作成は今後の課題となった．
３）UH Manoa Nursing
ハ ワ イ 大 学 マ ノ ア 校 の 看 護 学 部 で は，Nursing
Management
とCommunity Nursing
の授業に参加し た．Nursing Managementの授業では，看護学生が師 長業務を担うシミュレーションシナリオが設定されて いた．その内容は，あらゆる年代のスタッフ看護師が どの患者を担当するかを検討するグループワークを行 い，その後，実際にその患者を設定したシミュレーショ ンを行った（図１）．シミュレーションは，２名の学 生が実践したが，他の学生は演習室で実践している様 子と患者状況をモニターで見ることができる．２つの 部屋は，離れた場所にあるがビデオ中継システムで同 時に行うことができるようになっていた（図２）．
Community Nursing
の授業では，訪問看護師として５名の学生が同時に家庭訪問を行う設定であった．
模擬患者は，閉塞性呼吸器疾患で退院して間もない状 況であった．そこで，学生は情報収集を行いながら，
健康管理や社会資源の活用，サポート体制等指導を 行っていた．（平成
28
年度医学部看護学科FD
活動報 告書に記載）考 察
今回，コロキアムやシミュレーションシナリオの作成，
ハワイ大学看護学部のシミュレーション演習に参加した ことで，シミュレーション教育の在り方や構築の基盤に ついて深く考えることができた．
シミュレーション教育は，何を教えるかではなく何を 学ぶかという視点で教育を進める教育手法であることを 念頭に置くことを基盤に構築する必要がある11）．つま り，学習目標・目的を明確かつ具体的にすることが，シ ナリオ作成，シミュレーション，評価に発展し１つのシ ミュレーションを作り上げることにつながる．シミュ レーションは，臨床現場をそのまま再現したような状況 下で実践し，デブリーフィングをすることで，専門職者 としての思考プロセスや専門的スキルの向上を図ること ができ，それと同時に倫理的判断能力や主体性を身に付 けることができる．学習者をそのような到達点にたどり 着かせるためには，学習者の学習に対する課題や認識を 明らかにしなければならない．そして，シミュレーショ ンで行った行為に対して，デブリーファーが良いデブ リーフィングをすることで，知識欲を掻き立てることに つながる．デブリーファーは，単に学習者に考えること を投げかけるのではなく，なぜそのように考えたのか，
判断したのかを明らかにし，専門職者としてどのように 考えたほうが妥当なのかを根拠とともに導くことが重要 である．また，基礎教育では，知識を習得していく段階 の学習者であるため，一概に学習者に考えを述べさせる のではなく，不足している知識を補いながら考えを深め るデブリーファーが必要であることが理解できた．今回，
研修を行ったのは米国であり，シミュレーション教育の 学習者は，殆どが米国人であった．デブリーフィングは 主体的に進められており，活発なディスカッションが展 開されていた．日本では，高等教育までは静かに講義を 聞くことがマナーであると教育されるため，大学教育で 突然主体的なディスカッションを展開するように促して も，学習者は実践できないのが現状である．これは，文化・
教育の違いが大きいと考えられるが，シミュレーション では，事前に，間違ってもよいこと，自分の意見を主体 的に述べることが重要であることを認識させて意見を引 き出すことから始める必要がある．コロキアムでも，何 度となく強調されていたことが，学習者の失敗を責める ことのない安全で安心できる学習環境の提供であった．
看護は，臨機応変に適切な対応ができることを求められ るが，シミュレーション教育では，間違いながら適切な 対応を実践できることを求める．学生が，知識をどのよ うに活用し，分析・判断すれば実践に結びつくのかを理 解し，また具体的ではない現象を予測することで看護の 展開を考えることができるようにするためのデブリー
フィングを展開するテクニックが明らかとなった．その ためにも，シミュレーション指導者は，学習者のメンタ ル面に細心の注意を払い，学習者の考えを認めていくこ と，間違っていても根拠とともに知識・技術の活用や習 得を図り，シミュレーションが終了したときには到達感 が味わえる展開をしなければならないことを認識するこ とが重要であると考えた．
お わ り に
今回，シミュレーション教育の考え方について，シナ リオデザインの基盤を習得することができた．シミュ レーション教育は，限りなく臨床現場に近い状況設定の 中で，看護実践を行い，振り返ることで思考の整理・統 合を図り，物事の認知を変容させることで問題解決能力 を養う教育方法であり，一連のプロセスを系統的に構築 するためには，学習目標と目的が明確かつ土台となって いなければ結果につながらないことを改めて再確認し た．日本の看護教育では，シミュレーション教育を取り 入れて５～６年程度であり，カリキュラムに組み込んだ 教育を行っている大学はまだ多くはない．そして，シミュ レーション教育の実践力はまだまだ乏しく，シミュレー ション教育指導者としての能力向上は急務を要する．今 後，シミュレーション教育に関する研究を進め，データ の蓄積とシミュレーション教育指導者の育成を図ること が必要である．
謝 辞
Sim Tiki Simulation center
ディレクターのBenjamin W. Berg, MD
お よ び イ ン ス ト ラ ク タ ー のJannet Lee- Jayaram，スタッフの方々には，熱心にご指導いただき
誠に感謝しております．また，福岡大学在外研究員および海外研修員に推薦し て下さった医学部長朔啓二郎教授および看護学科主任宮 林郁子教授，並びにサポートしてくださった看護学科教 員の方々に感謝申し上げます．
この報告は，平成
28
年度医学部看護学科FD
活動報 告書に掲載したものに一部加筆・修正を行ったものであ る．参 考 文 献
１）
文部科学省：看護教育の在り方に関する検討会，
2002，http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/
chousa/koutou/018/gaiyou/020401.htm
２）厚生労働省：看護教育の内容と方法に関する検
討 会 報 告 書，2012．http://www.mhlw.go.jp/stf/
houdou/2r98520000013l0q-att/2r98520000013l4m.
３）
Karim Q, Stuart D, Bin Z, Lynne Y, James D, Monica A, Ron B, Adam C: British Columbia Interprofessional Model for Simulation-Based Education in Health Care.
Society for simulation in healthcare, 7
（5）, 295-307, 2012.
４）
Michael F.F, Christine R.A, Leslie C, Simon J.G, Thomas J.B, Rosemarie F: An in Situ Standardized Patient-Based Simulation to Train Postpartum Hemorrhage and Team Skills on a Labor and Delivery Unit. Society for simulation in healthcare, 9
（1）, 65-71, 2014.
５）
Ivette M, Luke A. D, Hyun S.C, John E.S & S. Barry I:
Simulation in healthcare education: A best evidence practical guide. AMEE Guide No.82. Medical teacher, 35, 1511-1530, 2013.
６）
Jill E.S, Carman L.T: Does the Sequence of Instruction Matter During Simulation?. Society for simulation in
healthcare, 9
（1）, 15-20, 2014.
７）
Jenny W.R, Robert S, RonaldL,D, Daniel B.R: There’s No Such Thing as “Nonjudgmental” Debriefing:
A Theory and Method for Debriefing with Good Judgment. Simulation in health care1
（1）, 49-55, 2006.
８）
Janet G: Learning needs assessing the need. British Medical Journal 324
（19）, 156-159, 2002.
９）
Rovbert A.d, Jorie M.C, Eric B, David C, William C.G, Salwa K, Rosaltn S, Michael B: Evaluation of a simulation-based pediatric Clinical Skills Curriculum for Medical Students. Society for simulation in healthcare, 9
（1）, 21-32, 2014.
10） Suzue K, Katie A.A, Cynthia F: A review of currently Published Evaluation Instruments for Human Patient Simulation. Clinical Simulation in Nursing, 6
（1）, 25-35, 2010.
11） 玉井和子：看護教育におけるシミュレーション教育
の研究．佛教大学大学院紀要
43: 19-34, 2015.
（平成 28．4．9 受付，平成 28．7．1 受理）
「本論文内容に関する開示すべき著者の利益相反状態：なし」
