クリニカル・テクノロジー
歯科口腔外科手術の気道確保
―挿管困難症例について―
五 島 衣 子
Difficult Airway Management of Oral Surgery and Dental Treatment
Kinuko Got oh
Department of Dental Anesthesia, Showa University School of Dentistry
昭和大学歯学部歯科麻酔科 （2010年3月19日受理）
要旨
歯科口腔外科の全身麻酔は腫瘍摘出術，顎変形症，骨折，のう胞摘出術などの口腔外科手術 症例，インプラント手術，障がい者の全身麻酔下歯科治療などが対象に行われている．歯科口 腔外科手術の麻酔では手術野と気道が一致するため，麻酔医は患者の気道から離れて管理をし なくてはならない．また手術前からの開口制限や顔面の変形，先天的な原因や外傷による気管 挿管，気道管理が困難な症例がある．気道の問題は周術期に脳障害や死亡の原因となる可能性 があり，重大な問題である．挿管困難が予想される場合にはファイバースコープやトラキライト，
新しく開発された挿管補助道具などを使用している．また周術期のパルスオキシメトリー（動 脈血酸素飽和度）や終末呼気炭酸ガス濃度測定（カプノグラム）の使用は呼吸や循環系のモニター として重要である．
歯科口腔外科の気道確保の特徴と挿管困難症に対する最近の状況について述べる．
図1 A：喉頭鏡による気管内挿管 図1 B：マッキントッシュ型喉頭鏡 図1 C：マッコイ型喉頭鏡
図2 下顎半側切除後の瘢痕収縮が強く，マスク換 気と挿管困難が予想された症例
図3 トラキライト
図4 歯列弓が狭く喉頭鏡のブレードが入らずトラ キライトで気管内挿管を行った症例
図5 トラキライトのライトが明るく光り気管内挿 管が確認できる．
図6 エアウェイスコープ 図7 エアウェイスコープによる気管内挿管
図8 スタイレットスコープ
図9 エアウェイマネジメントモバイルスコープ
歯科口腔外科の全身麻酔は口腔外科手術症例，インプ ラント手術，障がい者全身麻酔下歯科治療など，どの手 術に際しても手術野と気道が一致する．気道管理の特徴 としては
1．咬合状態を観察するために経鼻気管挿管が多い．
2．開口障害が多い．
3．歯科治療のために水や切削片などが口腔内に入る．
4． 口腔内の出血や鼻出血による気管内チューブの閉 塞の危険性がある．
5． 麻酔中は麻酔医が気道の近く（頭部）から離れた 場所にいる．
6．手術後の顎間固定を行う場合がある．
7． 手術後の口腔や頸部の腫脹，出血や嘔吐などによ る気道閉塞の可能性がある．
8．緊急気管穿刺や気管切開の必要な症例がある．
などがあげられる．
気管挿管困難などによって起こる換気・気道管理のト ラブルは，アメリカ麻酔学会のClosed Claims Projects のデータでも脳障害や死亡原因として最も多いとの報 告があり1），日本麻酔学会の麻酔関連偶発症二次調査
（1999〜2001年度分）でも麻酔管理中の心停止の原因と して気道・換気に関連するものは薬剤投与の次に多く，
また死亡の原因の1位であり気道管理に起因する偶発症 は予後不良であったことが判明している2）．
アメリカ麻酔学会 （ASA） ではdifficult airway manage-
ment （DAM）に関連するガイドラインを1992年に公表
し，2003年に改定版が出され3），このガイドラインでは 気道の評価，気道の診察，患者管理のための基本的な準 備，戦略，抜管のための戦略，フォローアップまでの気 道管理について系統的な戦略が示されている．ASAの ガイドラインによるDAM は「トレーニングを積んだ麻 酔科医が，マスク換気か気管内挿管，あるいは両者の 困難をきたす臨床状況」と定義されており，状況とし ては①マスク換気困難（difficult mask ventilation），② 喉頭展開困難（difficult laryngoscopy），③気管挿管困難
（difficult tracheal intubation），④気管挿管失敗（failed intubation）に分類される．
臨床的には患者の状態や手術の内容，施設に準備され ている麻酔器材の種類，麻酔医の技術などによっても挿 管困難は変わる．いずれにしても麻酔の結果で歯牙損傷 や，咽頭痛や気道損傷，他の重篤な合併症などは起こっ てはならない．このためDAMのガイドラインが必要と されている4）．
歯科口腔外科関連の全身麻酔では，前述のような特徴 から，手術前に気道管理について開口域や顔貌，口腔内 の形態，瘢痕組織による口腔や頸部の可動制限を視診し，
マスク換気が可能かどうか，気管内挿管のために十分な 開口ができるか，など気管挿管困難を評価する．挿管困 難の簡単な評価としてMallampati分類やCormackの分 類が使用される5）．
また，必要であればX線写真を追加撮影するが，当 院ではCTの3次元構築画像を気管支鏡モードで行い，
気道確保の評価に有用であった症例を報告しており6）， 今後も使用が期待される．手術後の気道管理として，挿 管困難が予想される場合には気管切開や，手術後の挿管 管理などの必要性も検討する．
気道確保の方法としては，①用手・マスクによる方法，
②エアウェイ類を使用する方法，③気管挿管を行う方法，
④気管切開などがあり，通常の気管挿管は喉頭鏡を口腔 内に挿入し，喉頭展開を行い気管の入り口を直視して挿 管チューブを挿入する方法が行われている（図1A）．喉 頭鏡は通常はマッキントッシュ型を使用する（図1B）が，
開口障害のある症例などでは，症例によって他の喉頭鏡
（マッコイ型（図1C），ミラー型など）も使用されている．
気管挿管が難しく，かつマスク換気が不可能な症例では，
意識下で喉頭鏡やそのほかの器具で気管挿管を行う意識 下挿管を，喉頭鏡を挿入するための開口域が十分ではな い顎関節強直症や顎骨骨折，リウマチなどの症例では，
経鼻で気管チューブを挿入し呼吸に合わせて気管方向に チューブを進めて挿管する盲目的挿管，または気管から 鼻の間にカテーテルを逆行性に通し，そのカテーテルに 沿わせて気管チューブを挿管する逆行性挿管などが行わ れていた．しかしこれらの方法は鎮静法を併用しても侵 襲が強く，現在はマスク換気が可能であれば，ファイバー スコープや挿管用スタイレットなどの器具が使用される ようになり，意識下挿管や盲目的挿管，逆行性挿管はほ とんど行われなくなっている．最近ではさらに新しい挿 管用補助具が発売されており7），当科でもそのうちのい くつかを試用したり，購入したりして使用している．
1．気管内挿管の補助器具 1）気管支ファイバースコープ
経口または経鼻挿入したチューブの内側にファイ バースコープを挿入し，声門部および気管内を確認 したのち，ファイバースコープに挿管チューブを沿 わせて挿管する方法である．
2）トラキライトTM
光源つきのスタイレット．挿管チューブの内側に セットし，口腔内から気管方向に光源をつけた状態 で挿入する（図3）．気管内に挿入された場合に光源 の位置と明るさで挿管の成功が判断できる（図5）．
下顎の半側切除術や頸部の瘢痕などによる気管の
変位がある場合はやや挿入が難しくなることがある．
3）エアウェイスコープTM（AWS，Pentax社製）
CCDカメラとカラーの液晶を持つ本体にＪの字型 のディスポーザブルのブレードであるイントロック を組み合わせて使用する．イントロックには気管内 掃管チューブを装填するガイドが付いている．気管 内挿管時に液晶画面にあるターゲットマークを声門 に一致させることで円滑な挿管が行える（図6, 7）．
AWSは口腔内に挿入するため，経鼻挿管の場合には マギル釬子を使用する．
4）スタイレットスコープTM（日本光電社製）（図8）
手元に小さなモニターのついたスタイレットで，
手元のレバーを操作することでスタイレット先端を 90度近い湾曲操作角度で前後方向に曲げることがで きる．チューブの誘導方向の自由度が高い．
5）エアウェイマネジメントモバイルスコープTM（図9）
ファイバースコープの手元にデジタルのモニター が付いたもの．気管挿管の状態を撮影して保存する ことも可能である．
6） ガムエラスティックブジー（Gum elastic bougie : GEB）
気管チューブイントロヂューサー．長さ60 cmで，
先端が約30度の角度のついたチップ構造のために気 管の中に挿入しやすい．喉頭蓋は見えるが喉頭部が 直視できない場合にGEBの先端が気管軟骨にあた り生じる抵抗で気管内に挿入し，気管内チューブを GEBに沿わせて挿管した後GEBと喉頭鏡を抜き取る．
7）ラリンジアルマスクエアウェイ（LMA）
LMA-FastrachTMは気管チューブより短く金属製 のエアウェイチューブにハンドルが付いている．マ スク内に気管チューブ挿入時に喉頭蓋を持ち上げる バーが付いている．通常のラリンジアルマスクと同 じように口腔内に挿入して換気をするほか，気管 チューブを挿入することができる．
2．チューブの種類
当院では経鼻挿管が多いため，経口挿管に比べ鼻出血 のリスクが加わる．そのため最初に綿棒を鼻孔に挿入し，
どちらの鼻腔が挿入しやすいかを判断し，チューブの鼻 腔挿入時には潤滑ゼリー，またはリドカインゼリーを使 用している．そして鼻出血をさせないためにやわらかい チューブを使用している．また，挿管チューブは手術野 の邪魔にならないよう，頭部方向に固定を行うため，手 術中の脱管などの危険を回避するため，経鼻用として販 売されている通常よりも長く，角度のついたチューブを 使用している（Portex社製Ivory）．また他の弾力性の
あるチューブを使用する際には，チューブの先端をお湯 につけて軟化させてから挿入するようにしている．
1）エンドフレックスTM（スズケン 東京）
チューブのカフ部分に隠れた切れ込みがあり，手 元のフリクションロックというレバーを操作すると チューブの先端部を屈曲できるため，チューブ先端 を正門に誘導しやすくすることができる．
2）パーカーチューブTM（Parker Flex-Tip tube）
先端が柔らかく，チューブの中心にむかってかぎ 爪様に曲がっているため，狭いところにも進めやす く気管支ファイバーを挿入した場合，チューブの内 径とファイバーの間の段差が小さくなる．
気道管理が困難と考えられる症例は，開口域が狭いも の，小顎症，顎関節の可動制限がある症例，巨舌，頭頚 手術後の瘢痕や片顎の切除後，関節リウマチによる頸部 可動制限などがある症例などがあげられる．また挿管困 難症を伴う疾患として，Down症候群， Pierre Robin症候 群， Teacher Collins症候群， Goldenhar症候群， Kippel-Feil 症候群，その他いろいろな症例が報告されている8〜11）． 手術前からマスク換気や気管内挿管が困難であると予 測される症例では，麻酔導入で気道閉塞を起こさないよ うにする必要があるが，まず，全身麻酔が必要不可欠で あるかを再検討する必要もある．もし精神鎮静法の併用 による局所麻酔で可能であれば，麻酔法を変更する．ま た，歯科口腔外科では口腔内が治療対象であるため，手 術後の腫脹や出血の可能性，安静度の問題などから，気 管内挿管にするか，気管切開による管理が必要かを検討 する．最近の症例（図2,4,5,7）について供覧する．
1） 下顎半側切除後，顎骨再建術を予定された．下顎 の健側変位と瘢痕のため導入および手術後の気道 管理に困難が予想された（図３）．当日マスク換気 は可能であり，開口域が大きく，気管挿管は可能 であったが，手術後の安静保持と気道管理のため，
全身麻酔下で気管切開を施行した．
2） 多数歯う蝕の治療のため全身麻酔下歯科治療が予 定された．開口域は十分であるが歯列狭窄が非常 に強く（図5），喉頭鏡のブレードが挿入できない ためトラキライトとファイバースコープを準備し た．トラキライトにより気管内挿管が可能であった．
3） 慢性リウマチのため頸部後屈および側方方向も約 30度程度の可動制限があり，開口は不可能であっ
た（図6）．ファイバー挿管を試みたが，鼻出血に
より視野を確保できず，トラキライトにより挿管 することができた．
4） エアウェイスコープによる挿管（図8）は，喉頭
鏡と同じように喉頭蓋を背側から直接持ち上げる 操作を行う．カメラで見ることによって喉頭の状 況が喉頭鏡よりも見やすく，ターゲットマークに 声門を合わせることにより，喉頭鏡による挿管よ り容易であった．
3．挿管・換気困難が予測されている場合の気道確保 手術前から気管挿管やマスク換気の困難さが予測され る場合は，麻酔導入で気道閉塞を起こさないことが重要 である．症例によって最適な気道確保法を以下のような 項目により検討する．
1） 全身麻酔が必要か，局所麻酔，精神鎮静法が可能 であれば変更を考える．
2） 気管挿管が必要か
歯科口腔外科手術では，麻酔中の誤嚥性肺炎の予 防のために気管挿管が必要なことが多い．症例によっ てはラリンジアルマスクや，気管切開の適応を考える．
3） 全身麻酔中に気道閉塞を起こす危険性はないか 4）筋弛緩薬や静脈内麻酔薬の必要性
麻酔の導入時に自発呼吸を抑制しても安全かどう かの検討をする．筋弛緩薬を使用せず，高濃度セボ フルラン吸入による麻酔深度の保持し，自発呼吸を 保った状態で気管挿管を行うことも可能である．
5）覚醒下挿管が必要か
誤嚥の危険性や気管挿管による脳圧亢進などでは 覚醒状態での挿管をすることを考える．
6）外科的気道確保（気管切開などの必要性）
7）麻酔からの覚醒
挿管を何度も行う結果，口腔や咽頭，喉頭からの 出血や浮腫によって気道閉塞を起こすことがあるた め，換気を保つことが優先になる．マスク換気がで きなければ致死的となる．
これらの項目を検討し，麻酔の導入法および使用する 麻酔薬の種類，および挿管方法と挿管補助器具の選択を し，手術後の気道確保と麻酔管理について患者の安全を 最優先に，症例ごとに計画している．
4．気道確保による合併症と対策 1）嗄声
手術後の嗄声は患者にとって苦痛であり症状が持 続することがある．嗄声の発生は手術操作によるも の（甲状腺手術など）と，挿管操作によるものが考 えられるが，歯科口腔外科症例では挿管操作による ものが多いと思われる12）．挿管操作による嗄声の原 因は気管チューブや喉頭鏡の直接刺激のために，声
門とその周囲組織に浮腫，血腫，裂傷などを起こし 神経性，筋性障害が発生するが，第一の原因は挿管 操作の粗雑さによるものと考えられる．気管操作に よる嗄声の症状は一過性のものが多く，手術後3日 以内に回復し，10日以上症状が持続するものは全嗄
声症例の12.4％であるとの報告がある13）．
2）嘔気・嘔吐
3）術後咽頭痛，嚥下時違和感
気管チューブのカフ圧の上昇や注入量過多が原因 と考えられる．
4）発声障害，声帯麻痺 5）その他
神経麻痺，不適切なチューブサイズの使用による 誤嚥，鼻出血や口腔からの液体流入による誤嚥など
以上の合併症を避けるためには適切なチューブサイズ の選択，気管挿管操作をスムーズかつ愛護的に行うこと，
カフ圧計を使用することで適切なカフ圧を保持するなど で予防が可能であろう．また挿管補助具の使用法によっ ては喉頭鏡によらなくても安全かつ容易な挿管ができる 場合があり，合併症の減少につながると考えられる．
現在，調節性の良い新しい麻酔薬や，挿管補助具，
チューブ類によって麻酔法も進歩している．また各種 のモニターが開発され，動脈血酸素飽和度（SpO2）や，
カプノグラム（呼気CO2モニター）の使用により，呼 吸管理の安全性を向上させている．今後もより安全な気 道管理を行うために，モニターや器材の進歩と普及，臨 床技術の向上に努めていきたい．
文 献
1） Cheney FW, Posner KL, Lee LA, Caplan R, Domino KB : Trends in anestesia-related death and brain dam- age; a closed claims analysis: Anesthesiology, 105：
1082 1086, 2006
2）入田和夫，川島康男，巌 康秀，瀬尾憲正，津崎晃 一，森田 潔，尾原秀文史：「麻酔関連偶発症例調査
2002」および「麻酔関連偶発症例調査1999 2002」
について：総論―（社）日本麻酔科学会安全委員会偶 発症例調査専門部会報告．麻酔，53：320 335, 2004 3） Practice Guidelines for Management of the Difficult
Airway―An updated report by american society of anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology, 98：1269 1277, 2003
4）倉田二郎：DAM（Difficult Airway Management）ア ルゴリズム．臨床麻酔，32：546 555, 2008
5） TEXT 麻酔・蘇生学，東京，2008, 南山堂， p 194, 198．
6）田口明日香，岡秀一郎，藤原 広，関 健次，遠藤
敦，阿部淳子，増田陸雄，吉村 節：3D-CTが気道 狭窄の診断に有用であった2症例．日歯麻誌，37：
161 166, 2009
7）鈴木昭広，岩崎 寛：最近の気管挿管補助具の進歩．
臨床麻酔，32：701 709, 2008
8）大野 幸，糀谷 淳，高橋直樹，下松孝太，椙山加 綱．ラリンジアルマスクと気管支ファイバースコー プ併用法により挿管しえたGoldenhar症候群の1 例．日歯麻誌，37：187 188, 2009
9）大船由理，亀倉更人，藤澤俊明，福島和昭：小額症 を合併したKippel-Feil症候群患者の上顎側方拡大 術の全身麻酔経験．日歯麻誌，37：305 306, 2009 10）吉田理英，五島衣子，小倉あき子，加々美智，増田
陸雄，吉村 節：挿管困難に対してトラキライトTM を使用したメビウス症候群の1例．日歯麻誌，34：
286 287，2006
11）有坂博史，桜庭茂樹，買原一郎，今泉うの，松田欽 也，古屋宗孝，吉田和市：口腔外科手術時の経鼻挿 管にGum elastic bougieが有用であった1例．日歯 麻誌，37：560 561， 2009
12）栗田直子，中橋一喜，岩坪友美，下田孝司，堀内俊 孝，謝 慶一：術後嗄声の発生率と持続期間につい ての検討．麻酔，51：737 742, 2002
13）高畑 治，岩崎 寛：気道確保に伴う合併症と対策．
麻酔，55：44 50, 2006
