富山県における地域リハビリテーション連携の現状と課題 ~ 病院 - 在宅連携に関するアンケート調査から ~ 2013 年 7 月富山県リハビリテーション支援センター ( 富山県高志リハビリテーション病院 ) 富山県介護支援専門員協会

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富山県における

地域リハビリテーション連携の現状と課題

～病院-在宅連携に関するアンケート調査から～

2013 年７月

富山県リハビリテーション支援センター

（富山県高志リハビリテーション病院）

富山県介護支援専門員協会

(2)

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P1～

アンケート調査方法・・・・・・・・・・・・・・・P1～

アンケート調査結果・・・・・・・・・・・・・・・P2～

1. 介護支援専門員の担当ケースに関して・・・・・P2～

2. 病院-在宅機関との連携に関して・・・・・・・・P3～

3. 主治医意見書・・・・・・・・・・・・・・・・P5～

4. 連携パス・・・・・・・・・・・・・・・・・・P6～

5. 情報提供について・・・・・・・・・・・・・・P9～

6. 退院調整における問題点と要望・・・・・・・・P10～

まとめ

① 介護支援専門員の担当ケース数について

② ケアプラン作成の依頼率等について

③ ケア会議の開催について

④ ケアプラン作成の依頼形式について

⑤ 主治医意見書について

⑥ 連携パスについて

⑦ 病院間の情報提供の在り方について

⑧ 退院調整における問題点の解決について

7. 結論・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P13～

参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P15～

病院-在宅連携に関するアンケート富山県リハビリテーション支援センター地域リハ支援体制連携マップ

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1

はじめに

平成 12 年から介護保険が導入され、障害のある人に対するリハビリテーションは施設ケアから在宅ケアに重点が移行し、さらに平成 18 年には「介護予防」の概念が導入された。そして、

日常生活圏域での医療・介護・福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが提供できる「地域包括ケアシステム」の概念が紹介され、それを平成37年（2025年）までに構築するという政府の方針のもと、地域リハビリテーションの一層の充実が求められている。この「地域包括ケアシステム」における課題は急性期病院をも含めた医療系サービスと、介護サービス、そしてインフォーマルな支援活動も含めた福祉系サービスを地域で有機的に統合していくことであるが、そのうち最も重要と思われるのは、自宅への退院調整を含めた病院と在宅機関との連携の在り方であり、それを保障する地域でのネットワークの構築である。

そこで、県内での病院‐在宅連携における現状の課題を把握し、地域でのネットワークの構築をいかに推進していけばよいのかを検討する目的で、居宅介護支援事業所及び地域包括支援センターの介護支援専門員（以下、ケアマネジャー）に対し、病院-在宅連携に関するアンケート調査を行った。その結果を報告するとともに考察を加えたい。

方法

平成24年（2012年）10月現在の県下全ての地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所 380ヶ所に「病院‐在宅連携に関するアンケート調査票」を郵送した（参考１）。アンケート調査票は連携に関する10項目からなり、選択または記述で答える形式とした。回答を得た184事業所(回収率48.4%)、ケアマネジャー439名分について県下を4つの医療圏域に分類し、検討を行った（図1）。回答した184事業所の内訳は、新川医療圏が25事業所（回収率58.1％）、富山77 事業所（41.4％）、高岡56事業所（52.3％）、砺波26事業所（59.1％）であった。また、回答したケアマネジャー439名の職種別内訳は社会福祉士11.3%、介護福祉士62.6%、看護師15.9%、

保健師1.5%、作業療法士0.2%、栄養士0.7% 、その他7.7%であり、福祉系が74％、医療系が

18％であった（図2）。なお、ダブルライセンス者についてはそれぞれを1として計算した。

図 1．富山県の 4 つの医療圏図 2．回答者の基本資格（職種）

社会福祉士 11%

介護福祉士 63%

看護師 16%

保健師 1%

栄養士 1%

その他 8%

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2

結果

１．介護支援専門員の担当ケースに関して

平成24年10月現在、県全体のケアマネジャーが担当しているケース数は介護保険関係では1 人あたり平均29.3件で、介護予防では平均6.7件であり、介護・介護予防を合わせると概ね1人あたり35人前後を受け持っており、約8割が介護保険、約2割が介護予防の対象であることがわかった（表1）。4つの医療圏での担当ケース数においては介護保険では特に地域差は見られなかったが、介護予防では、新川医療圏での受持ち数が16.2件と他医療圏に比べ多かった。

病院‐在宅連携の現状を検討するために、担当しているケースのうち病院から退院してきたケース数の割合を求めたところ、介護保険では 19.6％、介護予防では 10.4％で、全体では 18.4%

であった（表1）。病院以外からのケースの紹介元の詳細は不明であるが、地域包括支援センターから紹介されたり、前任から引き継いだため過去の入院歴等が分からなかったり、自宅へ退院した後に本人または家族がケアプラン作成等の申請を行ったなどが「病院以外」と判断されたものと想像される。

病院からの退院ケースのうち、99.4％は県内の病院からのもので、他県からは 0.6％であった

（表 2）。また、他医療圏からの退院ケースの割合は、新川では 7.6％、富山では1.1％、高岡で

は10.4％、砺波では4.2％で、高岡、新川医療圏が高く、また、他医療圏への退院ケースの割合

は新川では 1.9％、富山では6.8％、高岡では2.6％、砺波では3.6％であり、富山の割合が高かった（表3）。このことから病院‐在宅連携は単一の医療圏での問題にとどまらないことが明らかである。

退院してきた病院の病床別分類では急性期病床からの退院が全体の51%を占め、次いで回復期

病床が35%、生活期(維持期)病床が14%であった（図3）。

表 1．平成 24 年 10 月に担当していたケース数および病院からの退院ケース数総数ケアマネジャー一人当た

り数

病院からの退院ケース数

（総数に対する退院ケース率）

県全体介護 12,003 件 29.3 件

36.0 件介護 2,358 件(19.6%) 介護予防 1,868 件 6.7 件介護予防 195 件(10.4%) 新川医療圏介護 1,170 件 28.5 件

44.7 件介護 288 件(19.5%) 介護予防 485 件 16.2 件介護予防 34 件(7%) 富山医療圏介護 5,078 件 31.1 件

35.6 件介護 978 件(19.3%) 介護予防 386 件 4.5 件介護予防 48 件(12.4%) 高岡医療圏介護 3,575 件 27.9 件

34.8 件介護 630 件(17.6%) 介護予防 713 件 6.9 件介護予防 79 件(11%) 砺波医療圏介護 2,180 件 28.7 件

33.5 件介護 462 件(21.2%) 介護予防 284 件 4.8 件介護予防 34 件(12%) 表 2．退院ケースの病院の県内・県外別分類

県内県外

全体 2,498 件（99.4％） 14 件（0.6％）

要介護者 2,312 件（99.5％） 12 件（0.5％）

要支援者 186 件（98.9％） 2 件（1.1％）

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3 表 3．他医療圏ケースの退院ケースの割合

図 3．退院ケースの病床別分類

２．病院‐在宅機関との連携に関して

１）ケアプラン作成依頼

病院から退院してきた2,512件について、病院と在宅機関との連携に関する検討を行った。病院からの退院者での介護保険と介護予防の認定の比率では介護 2,324 件 92.5％、介護予防 188

件 7.5％であった。退院後のケアプラン作成の依頼が病院からあったか否かの質問では「有り」

と答えたケースは1,493件 (59.5%)であり、「無し」が1,017件 (40.5%)であった（未記入2名、

表4）。すなわち、40.5%の患者ではケアマネジャーとの退院調整がされずに自宅退院となったことを表している。医療圏別では、砺波、新川医療圏が平均値より高く、病院‐在宅の連携が他医療圏よりできていると推察されたが、それでも約30%のケースがケアマネジャーとの退院調整を行わず退院していたことになる。急性期・回復期・生活期等の病床別のケアプラン作成依頼の割合は、回復期が63%であり、急性期、生活期より高かった（表5）。

ケアマネジャーへのケアプラン作成依頼の割合が、退院調整での病院‐在宅連携の一つの指標と考えられるのであれば、60%の作成依頼率は決して高い値とは言えず、また回復期病床が高かったと言っても63%であり、今後連携を更に高める努力が必要と思われる。また、作成依頼には地域差が見られたことから、県下の地域間格差をなくすことも検討していかなければならない。

表 4．病院から退院ケースのケアプラン(CP)作成依頼件数、割合

退院元の病院のある医療圏居宅介護支援事業所のある医療圏

依頼有依頼無割合依頼有依頼無割合

県全体 1,486 件 1,010 件 59.5% 1493 件 1,017 件 59.5%

新川医療圏 199 件 107 件 65% 212 件 109 件 66%

富山医療圏 566 件 503 件 52.9% 528 件 482 件 52.3%

高岡医療圏 359 件 297 件 54.6% 390 件 321 件 54.9%

砺波医療圏 362 件 103 件 77.8% 363 件 105 件 77.6%

県外 7 件 7 件 50%

急性期 51%

回復期 35%

生活期 14%

他医療圏からの退院数

（退院ケースでの割合）

他医療圏への退院数

（退院ケースでの割合新川医療圏 20 件（7.6％） 5 件（1.9％）

富山医療圏 11 件（1.1％） 70 件（6.8％）

高岡医療圏 74 件（10.4％） 19 件（2.6％）

砺波医療圏 21 件（4.2％） 18 件（3.6％）

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4

表 5. 急性期・回復期・維持期等の病床別のケアプラン(CP)作成依頼件数 ※県外病院は除く全体急性期回復期生活期

県全体 59.5％ 59％ 63％ 49.3％

新川医療圏 65％ 59.9％ 76.3％ 59.6％

富山医療圏 52.9％ 55.2％ 50.9％ 50.5％

高岡医療圏 54.6％ 57.6％ 57.6％ 34.5％

砺波医療圏 77.8％ 68.9％ 92.9％ 63.9％

２）退院前のケア会議開催の有無

退院前にケア会議を開催したケースは1,703件 (68.2%)、しなかったのは793 件 (31.8%)であり、約7割のケースが退院時にケア会議がなされていた（2名は記載なし、表6）。ただし、

この設問においては「ケア会議」の明確な定義を設けなかったため、ケアマネジャーと担当看護師などとの病棟での小規模な「話し合い」や病院スタッフの退院前在宅訪問の際での話し合いなども「ケア会議」としてカウントされた可能性があり、色々なタイプのケア会議が含まれていると解釈される。退院前ケア会議が行われなかった約 30%のケースの対応が今後の課題である。

退院前のケア会議開催の率を医療圏別にみると、新川医療圏が最も高く 76.1%であり、砺波

医療圏が 64.7%と最も低い数値であった。居宅介護支援事業所別でみてもほぼ同様の数値を示

していた。病床別では、全体では回復期でのケア会議実施率が最も良く、生活期での実施率は低かった（表7）。しかし、砺波では生活期でのケア会議実施率が最も高く、地域差を認めていた。ケア会議実施率のこうした地域差、病床別差をなくし、県下での均霑化を図る必要がある。

表 6．医療圏病院群別および居宅介護支援事業所別のケア会議(CC)実施件数

退院元の病院のある医療圏居宅介護支援事業所のある医療圏 CC 有 CC 無実施率 CC 有 CC 無割合県全体 1703 件 793 件 68.2% 1709 件 801 件 68%

新川医療圏 233 件 73 件 76.1% 244 件 77 件 76%

富山医療圏 710 件 359 件 66.4% 662 件 348 件 65.5%

高岡医療圏 459 件 197 件 69.9% 505 件 206 件 71%

砺波医療圏 301 件 164 件 64.7% 298 件 170 件 63.7%

県外 6 件 8 件 42.8%

表 7. 急性期・回復期・維持期等の病床別のケア会議(CC)実施件数 ※県外病院は除く

全体急性期回復期生活期

県全体 68.2% 65.1% 76.5% 59.3%

新川医療圏 76.1% 70.4% 94.8% 57.4%

富山医療圏 66.4% 61.8% 75.6% 49.5%

高岡医療圏 69.9% 71.8% 74.9% 48.8%

砺波医療圏 64.7% 59.4% 70.6% 72.2%

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5 ３）ケアプラン作成等に関する依頼形式について

「病院からケアマネジャーへの退院後のケアプラン作成等に関する依頼はどの様な形式が望ましいと思うか」の問いに対して、「連絡票のような書面による依頼がよい」と答えたものが最も多く(45.3%)、次に「特にこだわりはなくどちらでも良い」(44.2%)であり、「口頭連絡だけでよい」

と答えたものが全体の 7.1%に過ぎなかった（図4）。このことから書面形式による依頼を望んでいる方が多いのではないかと推測され、今後病院‐在宅連携では何らかの統一した依頼文書および返書文書を作成し活用していく体制を作っていく必要があるものと思われる。ケアマネジャーへの文書での依頼は、作成されたケアプランを病院側にフィードバックすることにつながり、医療と福祉との情報のやり取りが出来る文化を作るきっかけになると思われる。

図 4．ケアプラン作成等に関する依頼の形式について（数値は回答実数）

３．主治医意見書

ケアプランでの情報収集の手段として「主治医意見書を参考にしている」と回答したものが439 件中 424 件(96.6%)あり、殆どのケアマネジャーが意見書をケアプラン作成での情報収集の手段として活用していることがわかった（図5）。医療圏での地域差は特になかった。主治医意見書の記載内容については、9割以上のケアマネジャーが「参考になる」「時々参考になる」と答えており、参考にならないと答えたのは3.4％であった（図6）。これに関しても地域差はなかった。

図 5．主治医意見書の参考割合図 6. 主治医意見書の記載内容について 31

199 194

9 6 0

50 100 150 200

250 口頭連絡

連絡票

どちらでもよい

その他

97%

3%

参考にしている参考にしていない

53%

42%

3% 2%

参考になる時々参考になるあまり参考にならないその他

(8)

6

主治医意見書に対する自由記載欄には194名（44.2％）のケアマネジャーが記載していた。「サービス事業所にとって主治医意見書はとても重要な情報となっています。本人の心身状況や今後の生活における留意点等が詳しく記載されていると利用者へ提供するサービスにも反映でき、とても助かっています」、「経過、治療内容、特記事項の部分については今後も詳しくご記載して頂けると助かります」、「既往歴や現状について記入されていたり、特記すべき事項に医師の見解が明瞭に記入されていたりすると、身体的や医療面のことが分かりとても参考になる」、「機能低下になる原因が書かれてあり参考になった」、「服薬状況が参考になる」、「特記欄が参考になる」等の肯定的意見が多く見られた。

一方、「字が読みにくい」(20名)、「パソコン入力にしてほしい」(3名) 、「専門用語や略語が多く読み取れない」(2名)、「状態が変化しているにも関わらず、前回のコピーを提出する人がいる」

(30名)などの記載内容についての意見があった。また、「障害高齢者の日常生活自立度や認知症高齢者の日常生活自立度の判断にズレがあり、本人からは想像が出来ないほどかけ離れたところにチェックが付いている」(48名)、「書かれている状態と実生活での状態に格差がある」(14名)、

「本人や家族の受診時の応対を鵜呑みにしないでほしい」との厳しい意見も見られた。更に特記事項欄についての要望として、「生活上の注意点・助言、特に福祉用具の必要性、ケアプラン作成に関する意見(水分、塩分、摂取カロリー、運動制限、入浴時の注意点、リハビリなど)を書いてほしい」(38名)、「他科を受診している場合、その病名、内服薬名なども書いてほしい」(11名)、

「認知症の状態をもっと詳しく記載してほしい。中核症状、周辺症状、診断の根拠、タイプ等を記載してもらいたい」、「身長、体重、内服薬、感染症の有無を記載してほしい」などがあった。

こうした要望、意見以外に、「医師へ新しい情報を伝えなかったことに反省している」、「短い診療時間では、細かなところの把握は難しいと思われるので、意見書を依頼する際は、書面を添えて状況を伝えるようにしている」、「更新や変更申請の場合は、ケアマネジャーの方から情報提供をしていかないとならない」、「主治医意見書の記入に際し、ケアマネジャーからの情報提供が必要なのかと思う」といったケアマネジャーからの連携アプローチを訴えている意見もみられた。

今後の体制作りの参考になると思われる。

医療側は、介護認定審査に利用されることを目的に「主治医意見書」を記載し、ケアマネジャーが参考にすることを余り念頭においていないことが多かったので、記載する医師側の意識改革も必要と思われる。また、障害高齢者の日常生活自立度や認知症高齢者の日常生活自立度の判断にズレに関しても多くの意見が寄せられていた。医師が記載した時期からケアマネジャーに意見書がわたるまでに病態が変化することもあれば、主治医が在宅での生活を必ずしも正確に把握することが出来ないなどの限界もあり、ズレが生じることもあり得ると思われる。こうした在宅での状況のズレの解消には主治医意見書の更新時などに、ケアマネジャーからの医師への積極的な情報提供が有用である。

４．連携パス

１）連携パスの認知度・経験度

「連携パスを知っている」と答えたケアマネジャーの率は全体で44％、「知らない」が28.7％、

(9)

7

「知っているが見たことはない」が27.1％であり、連携パスの認知度の低さが明らかになった（図

7）。医療圏別の調査では新川が96%、富山が47.3%、高岡が33.6%、砺波が22.4%であり、地域

差が明瞭であった（図 8）。「退院した方の中に連携パス対象のケースがあったか」の経験度に関する問いに「はい」が 18.5%、「いいえ」が 78.6%、「分からない・未回答」が 2.9％であり、多くのケアマネジャーが連携パスを経験していない現実が明らかだった（図9）。パスの経験したケアマネジャーの比率では新川医療圏では約82％、富山で約17%、高岡で約7%、砺波で約3%であり、認知度と同様に地域格差を認め（図 10）、また実際に連携パスがケアマネジャーにまで届いているケースにも地域差を認めた（図11）。

図 7. 連携パスの認知度図 8．連携パスの医療圏別認知度（数値は％）

図 9．連携パスケースの経験度図 10.連携パスケースの医療圏別経験度（数値は％）

図 11．連携パスの対象ケース数（数値は実数）

44%

29%

27% 0% _{知っている}

知らない

知っているが見たことはない未回答

96

47 34 22

2

27 37

34 2

26 30

42

0%

20%

40%

60%

80%

100%

新川富山高岡砺波知っている知らない見たことがない

18%

79%

3% はい

いいえ

分からない・未回答

82

17 7 3

18

79 93 88

0 4 0

9

0%

20%

40%

60%

80%

100%

新川富山高岡砺波

分からない・未回答

パスケース無パスケース有

90

48

27

5 10

87

57

23

6 1

2 2

0 20 40 60 80 100

全体新川富山高岡砺波

脳卒中大腿骨不明

(10)

8

こうした地域差が生じている原因として、圏域内での人口、病院数、地域の医師会をはじめとした諸団体の体制の違いなどが考えられるが、パスの取り組み方にも大きな要因があると思われる。最もパスが普及している新川医療圏では、地域連携パスの作成時から厚生センター、広域支援センター、急性期病院、回復期病院、かかりつけ医、ケアマネジャーが一体となって運営に取り組んできているが、一方、富山医療圏でもパスは普及しているが、この地域には急性期病院、

回復期病院が他医療圏より多く、脳卒中、大腿骨頸部骨折のどちらの連携パスも医療側の主導で作成された経緯があり、こうした取り組みの違いがケアマネジャーの認知度・経験度の違いに反映しているものと思われる。富山のみならず、高岡、砺波医療圏においても、連携パスの企画・

運営においてケアマネジャーとの連携が今後の課題と言える。

２）連携パスのルートについて

連携パスの届いたルートについての質問では、回復期からのものが最も多く約 60％であった

（図 12）。特に高岡、砺波医療圏ではほとんどが回復期からであり、急性期、生活期病床からのパスは少なかった（図13）。

図 12．連携パスが届くまでのルート図 13．医療圏別の連携パスのルート（数値は実数）

３）パスを生活期までにまわす取り組みについて

「連携パスを生活期まで上手くまわしていくには、どの様な取り組みが必要だと思うか」の問いに、「急性期・回復期→開業医→ケアマネジャー」のルートが良いと答えたものが 127 名、「急性期・回復期→ケアマネジャー→開業医」が 96 名、「IT や新たな連携ツールの開発」が 74 名、「定例会の実施」が 57 名であった。新川医療圏では、「病院→ケアマネジャー→開業医」と「病院→

開業医→ケアマネジャー」がほぼ同数であった（図 14）。一方、未回答が 214 名と最も多かったが、その要因として情報共有のツールとしての連携パスを目にする機会が少ないことが挙げられ、

そのため連携パスに関する意見を持ちにくかったのであろうと推察される。また、「概要の確認には良いが、現状のパスはケアマネジャーにとって有用とは言い難い」、「どのように活用されているのか、周知するシステムがほしい」等との意見も挙げられており、連携パスの有効活用についての研修や話し合いが必要と思われた。

19%

60%

6%

9% 6%

パスルート

急性期回復期かかりつけ医

34 28

6 106

61

32

11 11

11 8 2 1

16 11 7 9

1 1

0 50 100 150

県全体新川富山高岡砺波急性期回復期かかりつけ医家族その他

(11)

9

図 14．連携パスを生活期までまわしていくために必要な取り組みは(複数回答、数値は実数)

５．情報提供について

「これまでに受け持ちケースが入院となった際、病院側に何らかの情報提供をしたことがあるか」の質問に、「ある」と答えたものは 359 名 81.8%で、8 割以上のケアマネジャーが病院へ情報提供を行った経験があることが分かった（図 15）。医療圏別では砺波が最も高く 88.2%で、高岡が 84.9%、富山が 80.2%であり、新川が 67.3%であった（図 16）。過去半年間に病院へ情報提供した数は介護保険では 1,377 件（１人あたり概ね 4.3 件）、介護予防 78 件(1.6 件)で、計 1,455 件（5.9 件）であり、過去 6 カ月間にケアマネジャー一人あたり概ね６件の情報提供をしていたことがわかった（表 8、図 17）。情報提供の方法として「口頭及び文書による情報提供」と回答したものが 193 名で、「ケアプラン等、文書による情報提供」と回答したものが 138 名、「口頭による情報提供」と回答したものは 109 名、「その他」と回答したもの 6 名であった（図 18）。その他には「実際に病院に出向いて、カンファレンスに出席させてもらっている」、「受診後入院となる予定が分かっていた場合に予め家族に文書による情報提供書を渡しておき、受診の際に持参してもらった」、

「書面で情報提供を実施したが、あまり見ていない印象を持った」との意見が書かれていた。

情報提供に関する業務については、大きな地域差はなく、「連携」という意識がケアマネジャー側にしっかり根付き実践されていると考えられる。こうしたケアマネジャーからの情報が、急性期病床のみならず、回復期や生活期まで伝達されるシステムの構築を検討すべきである。

図 15.病院側への情報提供図 16．医療圏別の情報提供（数値は％）

57

96

127 74

11

214

0 50 100 150 200 250

定例会ケアマネ→開業医開業医→ケアマネ新たな連携ツールその他未回答

82%

16% 2%

情報提供をしたことがある情報提供をしたことがない未回答

67 80 85 88

33 17 2 13 2 9 3

0%

20%

40%

60%

80%

100%

未回答情報提供なし情報提供あり

(12)

10 表 8．過去 6 ヶ月間に病院へ情報提供を行った件数

介護

（1 人あたり件数）

介護予防

（1 人あたり件数）

未回答数

全体 1377 件(4.3 件) 78 件(1.6 件) 10 新川医療圏域 106 件(4.1 件) 25 件(2.4 件) 3 富山医療圏域 512 件(4.1 件) 15 件(1.25 件) 5 高岡医療圏域 449 件(4.36 件) 30 件(1.36 件) 0 砺波医療圏域 310 件(4.76 件) 8 件(1 件) 2

図 17.医療圏別ケアマネジャー1 人当たりの情報提供件数（数値は実数）

図 18．どのような方法で情報提供を行ったか(複数回答あり、数値は実数）

６．退院調整における問題点と要望

退院調整に関する自由記載欄には 198 名が記入し、その内訳は、①連携調整体制に関することが 88 件、②退院前カンファレンスについてが、51 件、③退院時期に関することが、37 件、④退院後サービス調整が、27 件、⑤情報提供についてが、25 件、⑥住宅評価についてが、24 件、⑦ その他が 18 件であった（表 9）。

連携調整体制に関しては「地域医療連携室が積極的に稼働している病院は情報を共有しやすく助かる」などの地域連携室に関する肯定的意見が多かった。一方「連携室と病棟がうまく連携しておらず、振り回されることがある」など病院内で退院調整窓口の一本化や病棟看護師と地域連携室との情報共有化への要望もあった。

退院前カンファレンスに関しても多職種参加のカンファレンスの有用性を、退院時期について 4.1 4.1 4.4 4.8

2.4

1.3 1.4 1

0 1 2 3 4 5 6 7

介護予防介護

6

193 138

109

0 50 100 150 200 250

その他口頭及び文書による情報提供文書による情報提供口頭による情報提供

(13)

11

は、「退院日など、前もっての知らせは無く、退院直後に家族から連絡をもらった」、「何の連絡もなく急に退院したり、退院日前日に連絡が入ったりすることがあって困る」といった急な患者の退院への苦情が見られた。病院側にもそれなりの理由があるとは思われるが、急な退院は患者の在宅でのサービス提供に支障をきたすことになり、こうしたことを少なくするためには病院と在宅支援施設との退院時のルール作りが急がれる。

その他、退院後サービス調整、情報提供、住宅評価などについての多彩な意見や要望が寄せられていた。

表 9．退院調整における問題点や要望

① 連携調整体制に関する意見（88 回答）

１）肯定的意見 59 回答

・情報共有が可能となり、在宅生活での問題点となっている部分を情報提供し、退院後の予後予測の検討での不安材料など医療と連携してクリアしている事例も多い。

・病状確認やカンファレンス調整等において、地域医療連携室の存在がとても助かる。

・地域医療連携室が積極的に稼働している病院は情報を共有しやすく助かる。

・地域医療連携室へ退院支援依頼があったケースについては、退院時のカンファレンス実施率が高く、病棟ナースや主治医からの助言等、情報を多く集めることができ、かつ、各支援スタッフとの情報共有もスムーズに行えたように思う。

２）要望 29 回答

・連携室のない病院では、担当看護師が退院の調整を担っている。そのため、連絡の時期や方法がまちまちで統一してほしいと思っている。

・連携室と病棟がうまく連携しておらず、振り回されることがある。

②退院前カンファレンスに関する意見 51 回答１）肯定的意見 31 回答

・退院前のカンファレンス後、サービス調整が出来てから退院されたケースは支援体制が整っているのでスムーズに在宅生活を送っている。

・在宅復帰のイメージがもちやすかった。退院後に必要な支援を準備しやすかったし、退院後に利用する事業所とも情報共有がしやすかった。

・食事形態など細かい事項について、迅速に把握することができた。

・訪問リハ、デイケア職員へのリハ継続方法について引き継ぐことができた。

２）要望 20 回答

・多くの職種が集まってほしい。

・退院前カンファレンスは連携室が中心となってやってもらいたい。

・患者・家族の思いを引き出すような意義のあるカンファレンスを開催することが間違いの少ない退院支援に繋がるのではないかと思う。

・在宅医が必要な場合、在宅医も交えた退院カンファレンスが行えるよう、日程に幅を持たせてほしい。

③ 退院時期に関する意見 37 回答１）肯定的意見 1 回答

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・在宅生活の準備ができるまで退院日を待ってもらえた。

２）問題点

急な退院について 16 回答

・サービス調整を整える日程を考慮して退院日を決めてほしい。

・急に退院日を言い渡され、サービスの調整がつかず困ったことがある。

・サービスが整っていなくても退院を強要されたことがある。病院の立場しか考えておられないケースがみられた。

退院日の連絡について 9 回答

・退院前にケアマネジャーへの連絡がない（退院後のサービス調整に支障をきたす）。

・退院日など、前もっての知らせは無く、退院直後に家族から連絡をもらった。

・何の連絡もなく急に退院したり、退院日前日に連絡が入ったりすることがあって困る退院への家族の同意について 6 回答

・家族の退院への理解が不十分だと、サービス調整で家族と齟齬をきたす原因となる。

・家族協力が困難なケース程、退院直前の連絡が多い。

その他 5 回答

・連休前、正月、お盆等は早めに連絡をもらいたい。

④ 退院後サービス調整(27 回答)

・地域連携室に関わってもらいサービス調整がうまくできてから退院となった。

・病院により関わり方が全く異なるので、その都度確認ながら調整しているが、あまりにも差があり過ぎるので戸惑うことが多い。

・サービスの調整には時間が掛かることもあるので、入院中から連携室と在宅復帰に向けた相談が出来れば、全てのケース依頼に対応することができる。

⑤ 情報提供(25 回答)

・入院時にはケアマネジャーからも在宅情報の提供を行っている。

・文書での情報提供の場合、病院からの情報提供も受けやすい。

⑥ 住宅評価(24 回答)

・リハビリスタッフによる評価は、在宅環境整備に有効である。

⑦ その他(18 回答)

・退院後の自宅での生活をイメージしてくれる医療職が増えるとよい。

まとめ

１）県全体のケアマネジャーが担当しているケース数は介護保険関係では1人あたり平均35人前後であり、約8割が介護保険、約2割が介護予防の対象であることがわかった。病院からの退院ケースの 82％は県内の病院からのもので、他県からは 18％であり、他医療圏からの退院ケースの割合も決して少なくなく、病院‐在宅連携は単一の医療圏での問題にとどまらないことが明らかである。

２）病院から退院してきたケースにおいて、退院時に病院からケアマネジャーにケアプランの作成依頼のあったものは約 60%にすぎなかった。逆に言えば約 40%の要介護者がケアマネジャーに連

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絡なしで退院していたことになり、病院と在宅支援機関との連携の充実を図る必要性が明らかになった。連携の充実にあたり、ケアプラン作成依頼時期、方法、フィードバックの方法などについても病院・ケアマネジャー間でのルール作りが必要と思われる。

３）ケア会議の開催については、68%のケースで実施しているとの回答があった。残りの 32％についてはほとんど情報が無いままに在宅に戻っていることになり、ケア会議による退院調整の充実が大きな課題と思われた。今後、病院‐在宅の連携が進むにつれケア会議の回数が増加し、病院担当者、ケアマネジャーの負担はさらに増加することが予想されるので、日程調整、ケア会議の運用、その他、退院調整上の諸問題について病院と在宅担当者との協議が必要である。

４）ケアプラン作成等に関する依頼形式については、病院‐在宅連携では何らかの統一した依頼文書および返書文書を作成し活用していく体制を作っていく必要がある。

５）主治医意見書を 97%のケアマネジャーが参考にしているとの結果であったが、そのこと自体、

それを記載する医師に知らされていない現状がある。医師側は主治医意見書が単に介護度認定会議での資料としてだけではなく、ケアプラン作成の参考資料として活用されていると理解すべきである。また、日常生活自立度の判断について、ケアマネジャーより判断のズレを多く指摘されていたが、ケアマネジャーに意見書が届くまでに時間的な差があり、患者の病状のある程度のズレは仕方がないところであろう。また、医師は病棟や外来でしか患者を観察していないことが多いため、自宅に戻ったときの活動を予想することに限界があることもケアマネジャーに理解して欲しいところである。また、判断に違いが生じた際や意見書の更新時には、在宅の状態をケアマネジャーから医師に向かって積極的に情報提供していくことにより個人的連携が深まると思われる。このような意見書とケアマネジャーからの双方性の情報提供が日常化することにより、好ましい連携形態ができることを期待したい。

６）連携パスの認知度と経験度については地域差があった。各医療圏で開催されている連携パス会議等でパスの企画、運用についてケアマネジャーの参加をさらに推進していく必要がある。

７） 8 割以上のケアマネジャーが病院へ情報提供を行った経験があり、過去 6 カ月間に概ね６件の情報提供をしていたことがわかった。こうしたケアマネジャーからの情報が、急性期病床のみならず、回復期や生活期まで伝達されるシステムの構築を検討すべきである。

８）ケアマネジャー側からは、急な退院、連絡なし退院等についての指摘が多く挙げられていた。

こうした退院調整における問題点の解決には、単に個々の病院と個々のケアマネジャーとの個人的連携ではなく、地域全体での連携に関する問題点・課題に関しての共通理解と、統一したルール作りが必須と思われた。そのための早急な体制作りが望まれる。

７．結論

今回、ケアマネジャーからのアンケートで多くの課題が明確になった。これらの課題の解決には各地域での実情に合わせた方法で、病院・ケアマネジャーとの協議の場が必要であるとの結論に達した。協議の場としては、事例検討会、勉強会、連絡調整のための協議会など幾つかの形態が考えられる。どのような形態で連携の場を作っていくかは、地域リハビリテーション広域支援センター、厚生センター、市町村保健所、医師会、その他の関係機関で早急に検討していく必要がある。

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また、県外の病院からのケースが約18％あり、さらに他医療圏からのケース、あるいは他医療圏へ退院するケースも2～10％あり、このことから病院‐在宅連携は単一の医療圏域での問題にとどまらないことが明らかである。他医療圏も含んだ全県的な論議も必要であろう。

今回は、在宅支援者側へのアンケートであったが、平成 25 年度には県下の病院側の退院支援実務者へのアンケートを実施する予定である。双方の意見を集約して、再度報告していきたいと思っている。

ケアマネジャーの方々の貴重な意見が富山県での地域包括ケアシステムの構築への一助になることを願っている。

今回のアンケートに協力してくださったケアマネジャーの皆様に深謝します。

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参考１．病院-在宅連携に関するアンケート

居宅事業所名（新川・富山・高岡・砺波）

※該当広域に〇印をお願いします

ケアマネジャー氏名 (基本資格)

県・広域リハビリテーション支援センターでは、地域包括ケアシステムの実現へ向けて、今後どのような取り組みをおこなっていくべきかを模索しております。そのなかで、自宅への退院調整も含めた病院-在宅のネットワークの在り方が、地域包括ケアシステムの実現のための重要な鍵となるのではないかと考えております。

現状の課題を把握し、病院-在宅のネットワーク構築をより良く推進していくため、居宅介護支援事業所の皆様へ病院-在宅連携に関するアンケート調査を行いたいと考えております。お忙しいとは思いますが、是非、御協力お願い申し上げます。

１現在担当しているケースが何件あるかお答えください。介護件

介護予防件

２担当ケースのうち病院から退院してこられたケースが何件あるかお答えください。

介護件

介護予防件

３病院から退院してこられた方について、以下の内訳等をご記入ください。

利用者退院された病院名

退院後のケアプラン作成等に関する依頼

退院前のケア

会議開催介護・予防の区別

1 有・無有・無介護・予防

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４病院からケアマネジャーへの退院後のケアプラン作成等に関する依頼はどのような形式が望ましいと思うかチェックしてください。

□ 口頭連絡だけで良い

□ 連絡票のような書面による依頼が良い

□ 特にこだわりはなく、どちらでも良い

□ その他( )

５ケアプランを立案する際の手段もしくは情報収集の手段として、主治医意見書を参考にしていますか

はい・いいえ６主治医意見書の記載内容について日頃どの様に思っていますか。チェックしてください。

□ 参考になる

□ 時々参考になる

□ あまり参考にならない

□ 全く参考にならない

□ その他

( )

主治医意見書についてのご意見を自由にご記入ください。

７大腿骨連携パスや脳卒中連携パスという情報共有のツールがあることを知っていますか。

知っている・知らない・知っているが見たことはない

８これまでに退院してこられた方の中に連携パス対象のケースはありましたか。

はい・いいえ上記質問にて「はい」と答えられた方のみお答えください。

現在受け持っているケースで連携パスの対象となっているケースが何件あるかを分かる範囲でお答えください。

脳卒中連携パス件

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大腿骨連携パス件

同じく、上記質問にて「はい」と答えられた方のみお答えください。

その連携パスはどのようなルートで届くことが多いかをチェックしてください。

※答えられる方は件数のご記入もお願いします。

□ 急性期病院からの送付( 件) □ 回復期病院からの送付( 件) □ 開業医からの送付又は提示( 件) □ 家族からの提示( 件)

□ その他

( )

連携パスを生活期まで上手く廻していくには、どのような取り組みが必要だと思いますか。

思うもの全てにチェックをしてください。

□ 回復期病院や開業医を含めた関係機関との定例会実施

□ 急性期病院若しくは回復期病院⇒ケアマネジャージャー⇒開業医へというシステムの構築

□ 急性期病院若しくは回復期病院⇒開業医⇒ケアマネジャージャーへというシステムの構築

□ IT活用や連絡票等を含めた連携ツールの開発導入

□ その他

( ) ９これまでに受け持ちケースが入院となった際、病院側へ何らかの情報提供をしたことが

ありますか。

はい・いいえ

上記質問にて「はい」と答えられた方のみお答えください。

ここ半年の間(平成24年4月～9月末)で、何件の情報提供を行ったかをお答えください

介護件

介護予防件同じく、上記質問にて「はい」と答えられた方のみお答えください。

どのような方法で情報提供を行ったかチェックしてください。

□ 口頭による情報提供の実施( 電話・訪問 )

□ ケアプラン等、文書による情報提供の実施( 訪問・郵送 )

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□ 口頭及び文書による情報提供の実施( 電話・訪問・郵送 )

□ その他

( )

１０病院との退院調整でうまくいった点や、問題点及び病院側への要望等をご記入ください。

御協力ありがとうございました。

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富山県リハビリテーション支援センター

安心して心豊かに、住み慣れた地域に住み続けたい。

人間誰しも、障害があろうとなかろうと、尊厳を持ち、将来の心配がなく、安心してできるだけ長く住み慣れた自宅で心豊かに生活を続けたいものです。そして、地域の中で築き上げた友人や近隣の人たちとの交流を維持していきたいと願っていると思います。こうした「願い」こそが、

地域とともに生きる私達の共通した願いではないかと思われます。

富山県リハビリテーション支援センターは、地域リハビリテーションの定義である「障害のある人びとや高齢者、およびその家族が住み慣れたところで、そこに住む人びととともに、一生安全に生き生きとした生活が送れるよう、医療や保健、福祉および生活に関わるあらゆる人びとや機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行う活動のすべて」1) を推進し、地域とともに生きている障害を持った人びと・支援する方々の活動を県・各厚生センター・各リハビリテーション広域支援センターとともに支えています。

富山県リハビリテーション支援センターの役割として以下の事項が挙げられます。

① 地域リハビリテーション広域支援センターへの支援(人的支援、新たなリハビリテーション技術の研修等)

② リハビリテーション資源の調査・研究、実施体制などに関する調査・研究

③ 県、厚生センター、保健センター、医療機関、関係団体等との連携を密にするための連絡・

調整(会議の開催等)

④ 脳血管疾患、脊髄損傷、関節障害、四肢切断、神経難病等あらゆる疾病・障害をテーマとした専門職に対するリハビリテーション研修会の開催

⑤ リハビリテーション技術、介護予防、コミュニケーションエイドや福祉機器に関する情報提供の実施

富山県リハビリテーション支援センターは、今回の病院-在宅連携に関するアンケート調査結果 (24年9月)及び次回のアンケート調査結果(25年7月)を踏まえて、地域包括ケアシステム構築における重要な「病院と在宅の連携」の課題について取り組み、地域リハビリテーション体制の中核的機関としての責務を果たしていこうと考えております。

文献

1) 澤村誠志 : 実践地域リハビリテーション私論 . 三輪書店 2005

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地域リハビリに関するご相談は、所轄圏域の厚生センターまたは、広域支援センターが承ります。

厚生センター住所連絡先

新川厚生センター〒938-0025 黒部市堀切新 343 TEL 0765-52-1224 FAX 0765-52-4440 中部厚生センター〒930-0355 上市町横法音寺 40 TEL 076-472-1234 FAX 076-473-0667 高岡厚生センター〒933-8523 高岡市赤祖父 211 TEL 0766-26-8415 FAX 0766-26-8464 砺波厚生センター〒939-1506 南砺市高儀 147 TEL 0763-22-3511 FAX 0763-22-7235

広域支援センター住所連絡先

黒部市民病院〒938-8502 黒部市三日市 1108

TEL 0765-54-2211 FAX 0765-54-2962 Mail [email protected]

かみいち総合病院〒930-0391 上市町法音寺 51 TEL 076-472-1212 FAX 076-472-1213 Mail [email protected]

富山市民病院〒939-8511 富山市今泉北部町 2-1

高岡市民病院〒933-0064 高岡市宝町 4-1 TEL 0766-23-0204 FAX 0766-26-2822 Mail [email protected]

市立砺波総合病院〒939-1347 砺波市新富町 1-61 TEL 0763-32-3320 FAX 0763-33-1487 南砺市民病院〒932-0211 南砺市井波 938 TEL 0763-82-1475 FAX 0763-82-1853

県リハ支援センター住所連絡先富山県

高志リハビリテーション病院

〒931-8517 富山市下飯野 36

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ご意見、ご質問がありましたら下記にお知らせください。