第 １ 号 様 式 （ 第 ６ 条 第 １ 項 ）
浦 安 市 小 児 慢 性 特 定 疾 病 児 童 日 常 生 活 用 具 給 付 申 請 書
年 月 日
浦 安 市 長 様
住 所 申 請 者 氏 名 電 話
（ 対 象 者 と の 続 柄 ）
日 常 生 活 用 具 の 給 付 を 受 け た い の で 、 浦 安 市 小 児 慢 性 特 定 疾 病 児 童 日 常 生 活 用 具 給 付 事 業 実 施 要 綱 第 6 条 第 1 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 申 請 し ま す 。
対
象
者
住 所
氏 名 生 年 月 日 年 月 日 （ 歳 ）
疾 病 名
手 帳 の 有 無
有 ( 身 ・ 療 ・ 精 ) 障 害 支 援 区 分 ( ) 無
世
帯
の
状
況
氏 名
対 象 者 と の 続 柄
生 年 月 日 職 業
備 考 （ 対 象 者 に 対 す る 介 護 の 状 況 ）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
給 付 を 希 望 す る 理 由
住
ま
い
の
状
況
住
宅
１ 持 家 ２ 借 家
浴
槽
１ 和 式 ２ 洋 式 ３ 無 し
便
器
介
護
の
状
況
入
浴
１ 介 助 が 必 要 ２ 清 拭 の み ３ 入 浴 ・ 清 拭
と も し な い 。 ４ 自 分 で で き
る 。
排
便
１ 介 助 が 必 要 ２ 便 器 （ 携 帯
用 ） を 使 用 ３ 自 分 で で き
る 。
移
動
１ 車 椅 子 を 使 用
２ 介 助 が 必 要
３ 自 分 で で き る 。 給 付 を 受 け た い 用 具
の 名 称
希 望 す る 形 式 、 規 模 等 給 付 を 受 け る 上 で 特
に 希 望 す る 事 項
備 考
注
１ 添 付 書 類
( 1 ) 千 葉 県 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療 受 給 者 証 の 写 し ( 当 該 受 給 者 証 の 交 付 を 受 け て い な い 者 に あ っ て は 、 小 児 慢 性 特 定 疾 病 児 童 で あ る こ と を 証 す る 医 師 の 診 断 書 )
( 2 ) 用 具 の 種 目 及 び そ の 価 格 が 記 載 さ れ た 見 積 書
( 3 ) 世 帯 全 員 に 係 る 市 町 村 民 税 の 課 税 状 況 を 明 ら か に す る 書 類 。 た だ し 、 そ の 課 税 状 況 に 係 る 事 実 に つ い て 市 が 保 有 す る 情 報 に よ り 確 認 す る こ と が で き る 場 合 で あ っ て 、 市 長 が そ の 事 実 を 確 認 す る こ と に つ い て 世 帯 全 員 が 同 意 し た と き は 、 こ の 限 り で な い 。
( 4 ) そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類
上 記 添 付 書 類 の う ち 市 町 村 民 税 額 を 証 す る 書 類 を 省 略 し 、 私 及 び 世 帯 員 に 係 る 浦 安 市 保 有 の 市 民 税 の 課 税 状 況 を 調 査 す る こ と に 同 意 し ま す 。
氏 名 ㊞
