原 著
Original Article
近位型頚椎症性筋萎縮症 14 例に対しての前方手術成績
Successful Treatment of Proximal−type Cervical Spondylotic Amyotrophy by Anterior Decompression
福
田
美
雪
＊1,2知
禿
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郎
＊1米
田
弘
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＊1西
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田
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田
圭
介
＊3Miyuki Fukuda, M.D., Shiro Chitoku, M.D., Hiroyuki Yoneda, M.D., Iwao Nishiura, M.D., Shunichi Yoneda, M.D., Satoru Kawakami, M.D., Keisuke Yamada, M.D.
Abstract
Objective：Proximal−type cervical spondylotic amyotrophy（CSA）is a rare clinical condition characterized by focal disturbance of the C5−C6 ventral nerve roots and／or the spinal segment of C5−C6, especially at the site of the ventral horn. The purpose of this study was to investigate the effects of anterior decompression surgery on proximal−type CSA.
Materials and Methods：We retrospectively analyzed the course of 14 patients（11 men, 3 women）with proximal−type CSA who underwent anterior decompression at Nipponbashi hospital between 2003 and 2011. Clinical presentation, characteristics of images, particularly concerning kyphosis and high−intensity area（HIA）on T2−weighted magnetic resonance images（MRI）, surgical procedures, and improvement in manual muscle test（MMT）grade were reviewed. We also analyzed age−specific findings and the correlation between symptom duration and outcome.
Results：The proportion of CSA in all cases of surgically treated cervical spondylosis was 3.4％. The mean age of patients was 63.1 years（range 43−76 years）, and the mean symptom dura-tion was 14.7 months. Twenty−nine percent of the patients suffered from pure motor disturbance. Preoperative MMT grade was significantly lower in 59−69 years old patients. The preoperative MMT grades were 3.5（＜59 years old）, 1.4（59−69 years old）, and 3.4（＞70 years old）. There was no cor-relation between symptom duration and period until improvement. HIA was observed in eight cases （57％）. Among them, postoperative HIA resolved in two cases. The patients in the two cases were
under 59 years old and HIA was not accompanied by kyphosis. In contrast, HIA remained in cases where the patients were over 59 years old and HIA was accompanied by kyphosis. The surgical out-come was satisfactory in all cases, including those with long symptom duration. Surgical procedures were C4−C6 corpectomy in cases with multisegmental HIA and disk hernia, C4／5 corpectomy in cases with C4／5 localized disk hernia and instability, C3／4 corpectomy in cases with C3／4 localized disk hernia, and C4／5 foraminotomy in cases with the C5 ventral root disturbance.
Conclusion：It should be noted that same patients have no subjective symptoms despite mus-cle atrophy. Anterior decompression resulted in a good surgical outcome in all cases of proximal− type CSA. Since a certain amount of decompression of the ventral nerve roots and ventral horns is expected in an anterior approach, we recommend anterior decompression in proximal−type CSA.
（Received：August 20, 2013；accepted：June 16, 2014）
Key words
cervical spondylotic amyotrophy, proximal type, C5 palsy, anterior decompression Spinal Surgery 28（2）151−158，2014
＊1 日本橋病院脊髄センター
Address reprint requests to：Miyuki Fukuda, M.D., Department of Neurosurgery, Kyoto University Graduate School of Medicine, 54 Kawahara−cho, Shogoin, Sakyo−ku, Kyoto−shi, Kyoto 606−8507, Japan
＊2 京都大学大学院医学研究科脳神経外科学／〒606−8507 京都市左京区聖護院川原町 54〔連絡先：福田美雪〕
頚椎症性筋萎縮症とは，頚椎の変化による上肢の筋萎 縮を主訴とする病態である1）．前根2）や脊髄前角3），また その両者に対して4）の循環障害を含めた局所的な障害に よって生じると考えられており，感覚障害に乏しいもの が多い．症状と比較して画像上の圧迫が軽度であること もよく経験する．頚椎症性筋萎縮症はおもに三角筋や上 腕二頭筋が萎縮する近位型と，手指など末 Wの筋肉が萎 縮する遠位型に分類されており，それぞれの原因となる 高位は近位型が C5，6 髄節（または C5，6 神経根），遠 位型が主として C8 髄節（または C8 神経根）である5）． 近位型の頚椎症性筋萎縮症に対しては，前方アプロー チによる手術がおもに行われているが，近年，後方アプ ローチでの椎間孔拡大術も報告されており6,7），前方か後 方かの手術選択はいまだ controversial である．一般的に 後方アプローチ術後には上肢挙上障害（いわゆる C5 麻 痺）が起こり得ること8）と，解剖学的な C5 神経根の構造 から，C5 麻痺など近位筋の障害を主体とした病態に対し ては，当施設では前方アプローチを選択している．そこ で，前方手術を行った近位型頚椎症性筋萎縮症 14 例に ついて症状・画像所見・手術方法・手術成績を後方視的 に検討した． 2003∼2011 年 に 当 院 で 行 っ た 脊 椎 脊 髄 手 術 症 例 1,337 例のうち頚椎変性疾患は 407 例，その中で上肢近 位筋麻痺を主とした症状で発症した頚椎症性筋萎縮症 14 例（頚椎変性疾患手術のうち 3.4％）につき検討した． 手術対象は，紹介元での経過観察期間を含め原則 3∼ 6 カ月の保存的加療で回復しない症例としているが，症 状が急激に増悪し日常生活に支障をきたしたものは発症 後早期の手術加療を行った．画像所見での神経根および
はじめに
対 象
脊髄前角への圧迫を参考とし，神経学的所見から障害部 位を同定した．知覚障害の乏しい症例に対しては神経内 科医による電気生理学的検査を用いた motor neuron dis-ease の除外診断と障害部位の同定を行った．症例は男性 11 例，女性 3 例で，手術前には全例で上肢の筋力低下に よって ADL が障害されていた．患者の手術時平均年齢 は 63.1 歳（43∼76 歳）であった． 1 術前の症状に対する検討 全例で近位筋（棘上・棘下筋，三角筋や上腕二頭筋） に限局した筋萎縮・運動障害を認めた．遠位筋の運動障 害を認めた例は除外している．筋萎縮や運動障害の生じ た部位と程度，感覚障害の有無を検討した．罹病期間は 患者が筋力低下を自覚した時点から（患者が症状を自覚 していなかった場合は診断日から）手術までとした． 2 画像所見の検討 全例で術前および術後に X 線・CT・MRI 検査を施行 した．正中位の X 線側面像にて脊柱管が 12 mm 未満の ものを脊柱管狭窄症あり，Cobb 法で 0 度を超える後弯 が認められたものを kyphosis ありとした．動態撮影にて 椎体後縁に 3 mm 以上の変化があるものを不安定性あり とした．また MRI T2 強調矢状断画像における，髄内高 信号の有無を術前後で比較した． 3 手術方法選択に対する検討 前方手術は corpectomy 法で行っている．Corpectomy 法では，椎体下縁から頭側へは 3∼5 mm の削除を行う が，垂直に約 10 mm 進入したのちは深部に向かうに従っ て頭側へ骨削除が進むよう斜めに進入する．神経根や前 角への除圧のためには，先端曲のペンフィールドの /離 子の先が椎弓根の基部に触れるまで十分に骨削除を行う 必要がある（Fig. 1）．骨削除の際には道具の先端が硬膜 *や神経根を圧迫しないよう道具を入れる角度に細心の方 法
Fig. 1 The typical extent of corpectomy at C4／5 as repre-sented by the images of case 6
Dotted line indicates the corpectomy area.
a：Anterior view of 3−dimensional computed tomography（3D− CT）. Corpectomy should be performed at 3−5 mm from the caudal edge of C4 spinal body for sufficient decompression of C5 nerve root（circle）.
b：Sagittal view of CT. Extent of corpectomy is widened in the deeper parts for adequate decompression of nerve root.
a
C2 C4 C5 C3b
C3 C2 C4 C5注意を払っている．スペーサーは HOYA Technosurgical 社製アパセラムを用い，1 椎間ではスペーサー単独の固 定であるが，そのうち後弯があるもの・術後の前屈，後 屈の機会が多いと考えられる症例にはプレート（ビー・ ブラウンエースクラップ社製・ABC プレート）での固定 を追加し，2 椎間以上の固定は自家腸骨，もしくはアパ セラムスペーサーでの固定にプレート固定を追加してい る．各症例での手術方法の違いとその選択理由を検討し た． 4 手術成績に対する検討 術前後での三角筋の筋力を徒手筋力テスト（MMT）を 用いて年齢別に比較し，術前後の MMT の改善度と罹病 期間との関連を検討した．また，術後少なくとも MMT で 1 以上の改善が認められた時点までを回復期間とし， 罹病期間との関連を検討した． 症例のまとめを Table 1，2 に示す．
結 果
Table 1 List of the 14 cases according to age
Fixation level, material Kyphosis Canal stenosis HIA Diagnosis Sensory disorder Motor disorder Age Case C4／5, A Key hole foraminotomy C4−6, I C3／4 A＊ None C2−7 None None None None None C3−6 None None C4−6 （disappear） C3／4 （disappear） He（C4／5） He（C4／5） He（C4−6） He（C3／4） Pain, Nu Pain, Nu None Nu Lt, C5, C6 Rt, C5 Lt, C5, C6 Lt, C5−7 43 45 51 53 1 2 3 4 C4−6, A, P C4／5, A, P C4／5, A C4／5, A C4−6, I C3−7 C2−5 None C2−7 C3−6 C3−6 C4／5 None None C3−6 （C4／5 instability） C4／5 None None None C4−6 C4−6 OPLL He（C4／5） He（C4／5） He（C4／5） He（C4−6） Pain, Nu Nu None None Pain, Nu Lt, C5 Bil, C5, C6 Rt, C5, C6 Rt, C5, C6 Lt, C5−C7 59 63 64 68 68 5 6 7 8 9 C4／5, A, P C4／5, A, P C4／5, A C4−6, I C4−6, I, P C5−8 C3−7 None C3−6 C4−6 None C4／5 C4−7 （C4／5 instability） C3−6 None （C4／5 instability） C4／5（SEA） C4／5（SEA） C3−6 C4／5 None DS（C4／5） He（C4／5） He（C4／5） He（C4−6） He（C4−6） Nu Nu Pain, Nu None Nu Bil, C5 Rt, C5, Leg Lt, C5,6 Lt, C5 Rt, C5, C6 72 72 74 76 76 10 11 12 13 14
A：Apaceram spacer, DS：degenerative spondylolisthesis, He：disk hernia, HIA：hyper intensity area on T2 weighted image, I：autogenous iliac bone, Nu：numbness, ＊：laminoplasty（1 month after anterior fusion for
canal stenosis）, SEA：snake eye appearance, P：fusion with plate
Table 2 List of the 14 cases according to age
Occupation Improvement of MMT Post−operative MMT Pre−operative MMT Recovery period Symptom duration Case Stage carpenter Clerk Unknown High place worker Average 1.25 1 1 1 2 5 4 5 5 Average 3.5 4 3 4 3 10 days 1 M 13.5 M 7 M 18 M 3 M 24 M 7 M 1 2 3 4 Driver Builder Retired Unknown Director 2.2 3 2 1 3 2 3 4 3 4 4 1.4 0 2 2 1 2 21 days 2 days 5 days 2 M 1.5 M 12 M 60 M 36 M 3 M 2 M 5 6 7 8 9 Director Retired Medical doctor Retired Lawyer 1.4 1 1 1 1 3 5 5 5 4 5 3.4 4 4 4 3 2 2 days 2 M 1 M 5 days 43 M 11 M 2 M 4 M 1 M 23 M 10 11 12 13 14
M：month, MMT：manual muscle testing, ＊p＜0.05 ＊
1 術前の症状に対する検討 1 ．運動障害 症状側は右側が 36％（5 例），左側が 50％（7 例），両 側が 14％（2 例）であった．三角筋の MMT 平均値は 59 歳未満で 3.5，59∼69 歳で 1.4，69 歳以上で 3.4 であ り，59∼69 歳の群ではほかの年齢と比較して有意に術前 の筋力が低下していた（Kruskal Wallis test，p＜0.05）． 罹病期間の平均値は 14.7 カ月で，59 歳未満で 13 カ月， 59∼69 歳で 22.6 カ月，70 歳以上が 8.2 カ月で，年齢に よる差は認めなかった． 2 ．感覚障害 29％（4 例）は純粋な運動障害であった．痛みやしび れなどごく軽度であっても感覚障害を伴う症例は 71％ （10 例）あった．その内訳はしびれのみを伴っていた症 例が 36％（5 例），しびれに加え痛みを伴っていた症例が 36％（5 例）であった． 2 画像所見の検討 1 ．脊柱管狭窄，不安定性，kyphosis について 脊柱管狭窄は 50％（7 例）に認めた．障害部位におい て不安定性を認めた症例が 21％（3 例）あった．Kyphosis は 65％（9 例）に認めたが，59 歳未満で 25％（1 例）， 59∼69 歳で 80％（4 例），70 歳以上では 80％（4 例）と 年齢とともに alignment が悪化する傾向にあった． 2 ．髄内高信号について 髄内高信号は 57％（8 例）に認めた．術前の髄内高信 号の有無は年齢による影響を受けなかった．髄内高信号 のあった 8 例のうち 2 例（case 3，4）では術後高信号が ほぼ消失した．（代表例 case 4；Fig. 2）． 3 手術方法選択に対する検討 症例の多くは中間位での MRI や CT により C4／5 レ ベルを主として神経根や脊髄前角に対する圧迫所見を認 めた．手術方法の選択基準は，多椎間にわたる髄内高信 号（case 3，9）やヘルニア（case 13，14），後縦靭帯骨 化症（OPLL）（case 5）を認めるものは C4−6 の前方固定 を，C3／4 のみの髄内高信号を伴うヘルニアには C3／4 固 定を（case 4），C4／5 局所のヘルニア（case 1，6∼8，11） や不安定性（case 10）のある症例には C4／5 固定を行っ ていた．髄内高信号は多椎間に認めたものの C4／5 の不 安定性による圧迫が主原因と考えられた 1 例（case 12） では C4／5 固定を行っていた．C4／5 のヘルニアで前根の みの障害と考えられた症例（case 2）のみ key−hole fora-minotomy が選択されていた． 4 手術成績に対する検討 1 ．罹病期間と MMT 改善度，回復期間との関連の検 討 14 例全例で良好な筋力の回復を認めた．術後新たな運 動障害や感覚障害が出現した例は認めなかった．罹病期 間は平均 14.7 カ月（1 カ月∼5 年），MMT 改善度は平均 1.4（1∼3），回復期間は平均 5.2 カ月（2 日∼43 カ月） で，罹病期間と，MMT の改善度，および回復期間には 相関関係は認めなかった．術後 15 日以内に 5 例が，1 カ月以内に 8 例が回復しており，1 年以上の罹病期間を もつ症例 6 例でも 4 例において術後 1 カ月以内に良好 な筋力の回復を認めた． 2 ．手術成績と年齢とのかかわり 前述の通り，59∼69 歳の患者は術前の筋力が有意に低 下していた．この群の患者では，職業が会社役員など職 場での運動量が多くないと推察される職種が目立った． 59 歳未満の患者において高所現場の作業員や舞台大道 具など，肉体労働者が目立つのと対照的であった． MMT 改善度の平均値は 59 歳未満で 1.25，59∼69 歳 で 2.2，70 歳以上で 1.4 であり有意差なく，回復期間も 59 歳未満で平均 5.5 カ月（10 日∼13.5 カ月），59∼69 歳 で 0.9 カ月（2 日∼2 カ月），70 歳以上で 9.2 カ月（2 日∼ 43 カ月）で有意差はなかった． 63 歳男性（case 6）．8 年前に右上肢のしびれを伴う頚 椎脊柱管狭窄症に対し，某総合病院で C3−6 の椎弓形成 術を受けた．脊柱管は十分拡大され，術後しびれは改善 したが，5 年前から右 C5，6 麻痺が出現し，保存的加療 を行ったが筋力低下と上腕の筋萎縮は増悪した．上記病
症例提示
（Fig. 3）Preoperative image（T2 WI） Postoperative image（T2 WI）
C4 C4
aa
C3 C3
Fig. 2 Case 4, pre and postoperative MRI
a：Preoperative MRI demonstrated a disk hernia and hyper−in- tense area on T2−weighted imaging（T2−WI）（arrow）at C3／4.
b：One month after operation, MRI presented a total removal of disk hernia and the disappearance of hyper−intense area.
C4 C4
b
b
C3 C3院では画像上責任病変がないとして診療中止とされてい たが，1 年前からは左上肢の筋力低下も出現し当院を受 診した．右 C5，6 麻痺（MMT 2／5）と左 C5 麻痺（MMT 3／5）を認め，右三角筋，右上腕二頭筋，右棘上・棘下 筋の筋萎縮を認めた．感覚障害は軽度であった．針筋電 図にて motor neuron disease は否定された．CT および MRI では C4／5 レベルにおいて椎間板ヘルニアと骨棘に より，前根の圧迫と軽度の脊髄の変形が認められた．発 症後 5 年で C4／5 前方固定を行い，両側椎間孔の十分な 除圧を行った．椎間板ヘルニアによる前根への圧迫は軽 度であった．発症から手術までの期間が 5 年と長期間で あったが，術翌々日から両上肢の挙上が可能となり（両 上肢 MMT 4／5），建築業に復帰可能となった． 1 近位型頚椎症性筋萎縮の病因 近位型頚椎症性筋萎縮症においては前根障害説2）や， dynamics の関与した脊髄の循環障害による脊髄前角の 障害説3），両者の混在説4）があり，病因はいまだ contro-versial である．また，感覚障害が軽度であるゆえにこの 疾患はつねに筋萎縮性側索硬化症（ALS）などの motor neuron disease あ る い は 平 山 病 を 中 心 と し た flexion myelopathy との鑑別が問題となる．今回の症例では 8 例
考 察
に，浮腫や炎症，虚血や myelomalacia，gliosis を反映し ているといわれる髄内高信号9）を認めた．信号変化の局 在は C3／4 限局が 1 例，C4／5 限局が 4 例，C3−6 が 1 例， C4−6 が 2 例であった．少なくともそれらの症例では脊 髄前角の障害が病因になっていたと考えられる．ただし， 前根障害の混在を否定できるものではない． 次に，髄内高信号を認めなかった 6 症例での病因につ いて考察する．5 症例では C4／5 レベルに限局した椎間 板ヘルニア，1 例は多椎間の椎間板ヘルニアを認めた． この C4／5 レベルの椎間板ヘルニアが原因であった 5 例 のうち C5 領域単独の運動障害を認めたものは key− hole foraminotomy を行った 1 例のみで，残り 4 例では C5，6 領域の筋肉の萎縮であった．C4／5 レベルでは前根 は C5，髄節は C6 が存在するため，これら 4 例では前 根・前角両者の障害があったと考えられる．以上から神 経根単独の障害は 1 例のみで，13 例では前角（±神経根） の障害が病因となっていたと推察される． 2 C5 神経根の解剖学的特性が近位型頚椎症性筋 萎縮症に与える影響 C5 は C6，7 と比較すると上関節突起が椎体後縁に対 して前方に位置している場合が多く，解剖学的に椎間孔 において前後方向の狭小化が生じやすい10）． また神経根の前枝と脊髄長軸のなす角度も C6，7，8 と比較して C5 では大きく，頭尾方向にも C5 神経根がa
C4/5 C4/5b
c
Fig. 3 Radiological images of Case 6
C5 root and ventral horn were slightly compressed and deformed by spur and disk hernia mainly on the right side（arrow）in preoperative MRI T2−WI（a）and CT（b）.
Bilateral foraminotomy was completely performed on C4／5 as shown in the postoperative MRI（d）and CT （e）. The deformation improved after operation.
Postoperative sagittal CT（f）showed sufficient removal of spinal bone when compared with preoperative CT （c）.
C4/5
最も横走し短いことがわかる（Fig. 4）11,12）． このような C5 神経根の解剖学的特性から，C5 神経根 は圧迫，および牽引に対して脆弱で損傷を受けやすい． 亀山13）は，頚椎症性筋萎縮においては頚椎中間位での MRI では脊髄圧迫が軽度で，臨床症候と比較して画像所 見が軽すぎる感があると注意を喚起しているが，われわ れの検討でも case 6（Fig. 3）のごとく，前根や前角に対 する圧迫は必ずしも強くない症例も多く，この疾患に対 する診断や手術適応を難しくしていると考えられる．C5 神経根は解剖学的に脆弱であるがゆえに圧迫が軽度でも 運動障害や筋萎縮を生じるものと推察される． 3 近位型頚椎症性筋萎縮症における髄内高信号の 意義 脊髄の T2 髄内高信号9）は，頚椎症性脊髄症においては 手術成績の悪化と相関するとの報告がされており14,15）， 術後信号変化が軽快した症例は手術成績が良好であった との報告もされている16）が，頚椎症性筋萎縮症では手術 成績との関連はないとの報告もある7）．今回の検討でも 髄内高信号のあった 8 例を含め 14 例全例で手術成績は 良好であり，術後の信号変化の残存の有無も手術成績に は関与しなかった．この疾患での脊髄変化は比較的限局 しているため，適切な除圧によって症状が回復し得るの かもしれない．2 症例においては，減圧術後に信号変化 がほぼ消失したが，そのような症例での信号変化は炎症 や浮腫のような可逆的な現象を反映していたのであろ う．この 2 例は 59 歳未満でかつ kyphosis を伴っておら ず，かたや髄内高信号の変化しなかった 59 歳以上の症 例（6 例）では kyphosis や局所の不安定性を伴っていた． Oshima ら17）は髄内高信号を伴った頚椎症性脊髄症にお いて kyphosis やすべりの存在が予後に関与したと報告 している．年齢とともに悪化する alignment の悪化が， 脊髄の変化をより強く・不可逆にしている可能性があ る． 4 前方手術を選択する理由 近位型頚椎症性筋萎縮症に対してはおもに前方手術が 行われてきたが，椎間孔拡大術を併用した後方手術も近 年行われており6,7），手術方法は議論のあるところであ る．手術成績は報告によりさまざまで（前方手術7,18,19），後 方手術6,7,20）），いずれも手術成績は良好であるが，頚椎症 性筋萎縮症の病因となる椎間板ヘルニアや骨棘は前方か ら発生することが多く，前方からの除圧が論理的である と考える．一般的な後方アプローチでの術後 C5 麻痺を きたす要因として，手術操作による神経障害，減圧後加 わる神経根への過剰な牽引，脊髄の循環不良部位に与え る循環動態の変化の 3 つが挙げられており8），後方手術 後起こり得るこれら神経根への牽引や脊髄の循環障害は 頚椎症性筋萎縮症の病因とも一致するため，頚椎症性筋 萎縮症に対する治療として後方手術を第一選択とするこ とは適切ではないと考えられる．また，今回の検討にお いて kyphosis は半数以上で認められたが（Table 1）， kyphosis を伴う中年発症の flexion myelopathy の中には 頚椎症性筋萎縮症との合併例も存在する21） ため，kypho-sis を伴う頚椎症性筋萎縮症には特に後方手術は避ける べきと考える．以上の理由から当院では近位型頚椎症性 筋萎縮症に対しては前方手術を行っている． なお頚椎前方固定においてはチタンケージを用いて固 定する場合が多いが，椎間腔の減圧が中心になりがちで 外側頭側への骨削除，すなわち C5 神経根への減圧が不 十分となることが危惧されるため，術前の十分な検討が 必要である． 5 手術成績に罹病期間が与える影響 Tauchi ら7）は頚椎症性筋萎縮症の手術成績に対する不 Fig. 4 Anatomical characteristics of C5 nerve root
Dotted lines（a）and arrows（b）demonstrate the directions of nerve roots. C5 nerve roots are shorter and lie almost horizon-tally when compared with C6, C7, and C8 nerve roots.
Fig. 4b is reprinted from reference 12 with the permission of the auther, Dr. Shinomiya K.
C4 C5 C6 C5 root C6 root C7 root
a
b
C5 C6 C7 C8良因子として長い罹病期間を挙げている．しかし，手術 方法間の成績に有意差はなかったものの，彼らの報告で は椎弓形成の 45 例中 15 例が成績不良で，前方固定を 行った例では 8 例全例が成績良好であったため，前方固 定を行った症例に関しては罹病期間との関連はない．中 嶋ら18）も近位型頚椎症性筋萎縮症で手術成績と罹病期間 が関連するとの報告をしているが，前方手術・後方手術 含めた解析であり，前方手術群のみにおいても罹病期間 との相関があるかは記載されていない．今回の検討にお い て は 14 例 全 例 で 手 術 成 績 が 良 好 で， 罹 病 期 間 と MMT の改善度および回復期間にも相関関係は認められ なかった．なお近位型頚椎症性筋萎縮症に対する前方手 術例での回復期間に関する報告としては，Zhang ら19）の 57％の症例で術後 15 日以内に筋力の回復が認められた との報告がある．今回の検討でも 15 日以内に 5 例 （36％）が，1 カ月以内に 8 例（57％）が回復していた． 近位型頚椎症性筋萎縮症に対する前方手術では，罹病期 間が長くても良好な筋力の回復が術後早期に見込めると 考えられ，保存的加療に反応しない症例では積極的な手 術加療を奨励したい． 6 活動性との関連および適切な診察の重要性 今回の症例では 59∼69 歳の術前の筋力が，ほかの年 齢と比較して有意に低下していた．この理由としては， 特定の筋力低下に対する代償機能と日常生活における活 動性の，年齢による違いが関与していると考えられる． 三角筋の筋力が低下した場合，肩挙上は僧帽筋の筋力な どで補うことになるが，70 歳以上ではそのような代償機 能が低下して，わずかな筋力低下でも日常生活に不自由 を感じ発見にいたった可能性がある．それ以下の年齢で はあまり不自由を感じず症状に気づきにくいが，59 歳未 満の患者では舞台大道具や高所作業員など職場での肩挙 上の機会が多いと思われる職業が多く，筋力の低下が軽 度でも容易に症状を自覚できたのではないだろうか． 59∼69 歳の患者では事務系の職業や会社役員が大多数 であり，上肢近位筋のみの運動障害が生じても気づきに くい環境にあったと考えられる．加藤ら22）は，近位型の 頚椎症性筋萎縮症の患者は比較的高齢で力仕事が少な く，上肢挙上運動を強いられる機会が少ないため症状が 自覚されにくいのだろうと考察している．通常の頚椎症 ではしびれや痛みなどの強い感覚障害を伴うことが多 く，患者も症状を自覚しやすいが，徐々に進行する近位 筋の麻痺には気づきにくいと推察される．実際われわれ の症例でも，罹病期間は短くてもすでに近位筋に強い萎 縮を認め，患者が症状に気づくよりも以前から発症して いたと考えられる症例が存在した．患者の自覚する罹病 期間が短くても，筋萎縮が明らかに認められる場合は積 極的に手術加療を検討するのがよいと思われる． 診察の際には，自覚しない近位筋の萎縮や筋力低下の 有無には注意する必要がある． 近位型頚椎症性筋萎縮症 14 例に前方手術を行い，全 例で術後筋力の回復を認めた．病因が神経根単独であっ たものは 1 例のみで，13 例では脊髄前角の障害が関与し ていたと推察された．髄内高信号は 8 例と半数以上に認 めたが，うち kyphosis がなく，比較的若年の 2 例では術 後高信号がほぼ消失した．59∼69 歳の年齢では発症時の 筋力がほかの年齢と比べて有意に低かったが手術成績は 同等であった．罹病期間は MMT 改善度や回復期間との 相関関係を認めなかった．近位筋に限局した症状のため 患者が自覚に乏しい場合があり，診察時には近位筋の萎 縮や筋力低下に注意する． 筆頭著者には本論文の発表に関して開示すべき COI はあ りません． 文 献 1） 祖父江逸郎，加藤寿雄，柳 務：頚部脊椎症性ミエロパチー の臨床像と病型―頚部脊椎症性筋萎縮 Cervical spondylotic amyotrophy の提唱と Crandall & Batzdorf の病型分類の問題 点を中心として．臨整外 10：999−1006，1975
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