疥癬
ヒゼンダニの見つけ方
国立国際医療研究センター病院 皮膚科四津里英
先生 国立感染症研究所 ハンセン病研究センター センター長石井則久
先生 赤穂市民病院 皮膚科 部長和田康夫
先生鼎
談
司
会
2013 年 2 月、鼎談「疥癬 ヒゼンダニの見つけ方」が開催されました。 疥癬は、診断・治療の両面でその原因であるヒゼンダニをどう見つけるか、 ということが重要なポイントとなります。 この鼎談では石井則久先生の司会のもと、疥癬診療の達人でいらっしゃる 和田康夫先生、そして若手臨床医を代表して四津里英先生に参加いただき、 疥癬の歴史やヒゼンダニの生態・見つけ方、疥癬の治療方法などについて お話を伺いました。国立感染症研究所 ハンセン病研究センター センター長
石井則久
先生 ■図 1 疥癬の原因がヒゼンダニだと判明した歴史 石井 本日は、疥癬診療の達人として知られる赤穂市民 病院の和田康夫先生をお迎えして、疥癬の病因であるヒ ゼンダニの生態から疥癬診療のポイントまで、幅広くお 話を伺います。また、大学や臨床研修の現場では疥癬に ついての教育を受ける機会は少なくなっていますが、国 立国際医療研究センター病院の四津里英先生にも参加 いただき、若手臨床医が実際にどのように疥癬診療に関 わっているのか、その現状についてお話を伺います。 ●●●疥癬の歴史
石井 まず、どのようにして疥癬の病因がヒゼンダニだと わかったのかお伺いできますか。 和田 ヒゼンダニに関する最古の記述は、1634 年に出 版された昆虫学の書籍に登場します（図１）。疥癬の病因 としては、1687 年に Bonomo が「疥 癬患者の水疱か ら虫を取り出した」として初めて議論の的になりました。 1723 年にはイギリスの皮膚科医 Turner が疥癬をシラ ミ症として教科書に記載しています。ヒゼンダニのイラス トは掲載されていませんが、皮膚に棲む虫がいたことは 理解されていたようです。1778 年にようやく、スウェー デンの昆虫学者 DeGeer がヒゼンダニの姿を明らかにし ました。そして1805 年にイギリス人医師の Adams が 著書『病毒の観察』で、マデイラ諸島で発生した疥癬の集 団感染の経験から、「水疱ではなく、線状皮疹の端から虫 を取り出すことができる」と述べています。しかしながら、 この頃は疥癬の原因がヒゼンダニであるかどうかはまだ 意見が分かれていました。1834 年にフランスの聖ルイ 病院で、皮膚科医 Alibert が診察中に患者からヒゼンダ ニを見つけ出し、その姿や見つけ方について詳細な報告 がなされたことから、最終的な決着をみました。 ●●●ヒゼンダニの生態
石井 次にヒゼンダニの生態について伺います。ヒゼンダ ニは独特の形状をしていますね。 和田 そうですね。日本皮膚科学会が作成した疥癬診療 ガイドライン1）には、「約 0.4mm の雌のヒゼンダニは、白 ［1634 年］ ヒゼンダニに関する最古の記述 「昆虫の劇場」 Thomas Moffet ［1778 年］ ヒゼンダニの姿が明らかに 昆虫学者 DeGeer による ［1834 年8月13日］ ヒゼンダニ見つかる！ フランス 聖ルイ病院 皮膚科医 Alibert による疥 癬
ヒゼ ンダニ の
見つ け 方
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % 手 肘 足 陰部 殿部 腋窩 膝 臍 腰 大 腹 腕 胸 乳頭 背部 首 赤穂市民病院 皮膚科 部長
和田康夫
先生 ■図 2 ヒゼンダニの正面像 ■図 3 Mellanbyによる寄生部位ランキング 雌成虫の寄生部位：886 症例、9,978 匹 く乱反射する曲がりくねった疥癬トンネルの先端部に、顎 体部と前二対の脚が黒褐色で、その後方に続くほぼ透明 な円形の胸腹部として観察される」とあります。ヒゼンダ ニを真正面から見ると、顎体部と前二対の脚が黒褐色で、 その後方に続くほぼ透明な円形の胸腹部として観察され ます（図２）。 石井 ヒゼンダニはヒトの身体部位では主にどこに寄生 していますか。 和田 昆虫学者の Mellanby が、第二次世界大戦中に出 征拒否者を対象にして疥癬の寄生実験を行いました。そ の 結 果、886 名 の 男 性 から 9,978 匹 のヒゼンダニ雌 成虫が検出され、その約 8 割が手に、約 4 割が肘に、次 いで足や陰部に多く寄生していたと報告しています（図 ３）。一方、当院が 2008 年に実施した、近隣の老人施設 で集団感染が発生した際のスクリーニング調査では、手・ 手首が 72%、足が16%、膝が９％、陰部が 7%でした。 Mellanby は手掌に寄生していたのは1.4%で少なかった と報告していますが、私の経験では手掌によく寄生してい る印象があります。 オリンパス実体顕微鏡 SZX12 ＋ニコン COOLPIX E8400Mellanby, K.: Cutaneos infestations and insect/（1985）: Biology of the Parasite
顎体部
トンネルの長さ （mm） 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1 2 3 4 5 寄生後の日数（日）6 7 8 9 10 11 12 トンネル数︵個︶ 60 50 40 30 20 10 0 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 長さ（mm） 平均 2.3±2.1mm 石井 寄生しにくい場所はありますか。 和田 顔には少ないです。 四津 男性の陰嚢にはよく検出されるようですが、女性 の場合はいかがでしょうか。 和田 痒みの訴えがなければ診察時に注目しません。女 性の陰部にはあまり寄生しないようです。男性の場合は、 陰部に症状がなくても疥癬を疑う場合は診るようにして います。男性は用を足す度に陰部を触りますので、手から 移るのかもしれません。 石井 どれくらいの速度で移動できるのですか。 和田 皮膚表面を移動するときは毎分2.5〜5cmほど 進みます。しかし、ヒゼンダニは皮膚に潜り込み、移動し ながら白い線状の「疥癬トンネル」を形成します（図４）。 私が自身の手にヒゼンダニを寄生させる実験を行った 際に疥癬トンネルの成長速度を記録したところ、12日間 で 3.5mm、1日当たり約 0.3mm 進むことがわかりまし た（図５）。疥癬トンネルの長さは平均約 2mmで、5mm 程度のものが特に見つけやすいです（図６）。 石井 何を栄養にしているのでしょうか。 和田 ヒゼンダニは主に表皮の角層から顆粒層に寄生し ていて、真皮にはいませんから、血液を吸っているのでは なく角層中の何らかの栄養分や滲出液を摂取しているの だと思います。 ●●●
臨床教育の現状
石井 四津先生は医学生時代や研修医時代に、疥癬につ いてどのように学ばれましたか。 四津 大学では診る機会がなく、研修中に初めて疥癬の 患者さんを診ました。顕微鏡で初めてヒゼンダニを見た ときは、大変驚いたのを記憶しています。それからも実地 診療で診断・治療方法を覚えていくという状況でした。ヒ ゼンダニの見つけ方について具体的な指導は受けません でしたが、今は線状皮疹と鱗屑を見ればその先端にヒゼ ンダニがいるという認識で、そこをメス刃で削ぎ取るかハ サミで切り取ってヒゼンダニを採取しています。 石井 その方法は一般の教科書には具体的に書かれてい ないですね。マルホ株式会社が制作した DVDでは、そう した方法が動画で解説されていますが、四津先生はご覧 になったことがありますか（図７）。 四津 はい。疥癬の診断方法について詳しく説明されて いますので、大変役立っています。 石井 都心では疥癬を診る機会は少ないと思いますが、 後輩にはそのテクニックを伝えていらっしゃいますか。 四津 疥癬の患者さんは年間10〜20名は受診されます ので、その機会に同僚や後輩に声をかけ、採取したヒゼン ダニを実際に顕微鏡で見てもらうように勧めています。 ■図 4 手指間の疥癬トンネル ■図 5 疥癬トンネルの成長速度 ■図 6 疥癬トンネルの長さ 疥癬トンネルの先端部に 虫体を認める 和田康夫先生ご提供 和田康夫先生ご提供 ダーモスコピー所見疥 癬ヒゼ ンダニ の見つ け 方
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達人の診かた
石井 それでは、和田先生に疥癬の診断、ヒゼンダニの見 つけ方などについて伺いたいと思います。まず、疥癬を疑 い、診断する際の手順とポイントを教えてください。 和田 疥癬の診断で最も重要なのは疥癬トンネルを見つ けることですが、まずはどういうときに疥癬を疑うかを考 える必要があります。疥癬を疑う動機の１つ目は非常に 激しい痒みです。２つ目に感染源との接触の有無、例え ば老人施設で働く介護者、病棟看護師、疥癬患者さんの 家族などです。3 つ目はステロイド外用薬を1週間継続 しても治らない湿疹です。 石井 なるほど。まずは「疥癬ではないか」と疑うことが 重要なのですね。 和田 そうですね。また皮膚症状の観点からは、紅斑性 小丘疹や広範で均等に分布する散発性の発疹がみられ る場合や、腋窩・陰部に発疹がある場合も疥癬を疑いま す。なお、ヒゼンダニは顔にはあまり寄生していませんの で、顔が痒ければ慢性湿疹など他の疾患を疑います。 石井 先ほど和田先生のお話にあったように、疥癬トン ネルやヒゼンダニの存在が疥癬診断の決め手になります が、それらを探すテクニックを教えてください。 ■図 7 マルホ株式会社作成の DVD ■図 8 ダーモスコープ 「エピライトエイト」 和田 前述のとおり、ヒゼンダニは圧倒的に手に寄生し ていることが多いので、疥癬を疑った場合は、まず手をよ く観察します。肉眼である程度見当がついた後に、ダー モスコープというライト付きの小型ルーペを使って検査 します＊１。疥癬診療に適したダーモスコープは、視野が広 く、偏光タイプで、ライトが明るいものです。お勧めのダー モスコープは株式会社おんでこの「エピライトエイト」（図 ８）です。手を中心に観察して疥癬トンネルを見つけるこ とができれば、そこからヒゼンダニを探します。 ＊１疥癬に対するダーモスコピー検査は、保険算定できません。（2013 年 5月現在） ●ライト付きの小型ルーペ ●特徴：視野が広い ライトを常時オンにできる ↓ 疥癬トンネルを探すのに適している。 エピライトエイト （株式会社おんでこ） 国立国際医療研究センター病院 皮膚科四津里英
先生石井 ダーモスコープではヒゼンダニはどのように見え ますか。 和田 ダーモスコープで見ると、ヒゼンダニは角層の中 に寄生していても、顎体部と前二対の脚が黒い背の低い 二等辺三角形として見えます（図 9）。診断するには、角層 の中に埋もれたこの黒い三角形を目印にして探すと非常 に良いと思います。また、鱗屑が浮いて白くなり疥癬トン ネルが見えにくい場合は（図10）、エタノールでサーッと拭 くと表面の乱反射が取れて、奥の方に虫体が透けて見え るようになります（図11）。 石井 どのようにヒゼンダニを採取するのですか。 和田 私は左手にダーモスコープ、右手に 27ゲージか 28 ゲージのツベルクリン用の針を持ち、スコープを覗き 込みながら、ヒゼンダニのいる位置から少し手前部分の 疥癬トンネルの天井から針をほぼ水平に刺し込み、掘り 出すようにしています。 石井 疥癬トンネルの途中からアプローチするのですね。 和田 そうです。反対側の正常な皮膚側からアプローチ すると必ず失敗します。疥癬トンネルには天井にところど ころ空気口のような穴が開いていますので、そこを利用し て針を挿入します。穴がなければ、虫体の1mm ほど手前、 後ろ側から針を刺します。 四津 ダーモスコープと針があれば誰でも簡単にできま すか。 和田 簡単ではないのですが、「エピライトエイト」を使 えばライトを常時オンにできますので、他のダーモスコー プのように点灯スイッチを押し続ける必要がなく、覗き込 みやすくなるので作業が楽になります。 四津 私は念のためヒゼンダニを採取してから KOH 法 で確認し、疥癬と診断していますが、和田先生はどうされ ていますか。 和田 私も以前は KOH 法に従って顕微鏡下で観察して いましたが、今は KOH 法を使うことはほとんどありませ ん。疥癬を疑った患者さんで疥癬トンネルを確認できれ ば、疥癬と診断することが多いです。 石井 和田先生は疥癬診療の達人でいらっしゃるので、 省略されているのですね。ところで、四津先生は採取した ヒゼンダニを患者さんに見せることはありますか。 四津 見たいとおっしゃる患者さんには見ていただきま す。意外に女性が多いです。最近はご自身でインターネッ ト等で調べられ、「疥癬ではないか」と来院される患者さ んも多いです。 石井 自身の病気を知れば治療意欲が高まるかもしれま せんね。疥癬に関しては、マルホ株式会社が webサイトで 患者さん向けの情報を発信していますから、それをご覧 になって来院される患者さんも増えているのでしょうね。 ■図 10 手掌の疥癬トンネル ダーモスコピー所見（エタノール塗布前） ■図 11 手掌の疥癬トンネル ダーモスコピー所見（エタノール塗布後） ■図 9 ダーモスコープでのヒゼンダニの見え方 実際のヒゼンダニ ダーモスコープで見える ヒゼンダニ（イメージ図） オリンパス実体顕微鏡 SZX12 ＋ニコン COOLPIX E8400
ハイネ DELTA20 ＋ニコン COOLPIX E8400
ハイネ DELTA20 ＋ニコン COOLPIX E8400
エタノールで塗布すると、 表面の乱反射が取れ、 虫体を認めやすくなる。
雌成虫 ５∼１４日 卵の時期は イベルメクチンが 無効 第２若虫 第１若虫 幼虫 卵 ２∼４ 日 3 ∼ ４ 日 3∼４日 3日 ２日 1） 疥癬診療ガイドライン策定委員会：疥癬診療ガイドライン ( 第 2 版 )，日皮会誌， ●●●
