在宅医療従事者のための せん妄対策研修会
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(2) １．背景と目的 緩和ケアを受けるがん患者が療養の場所を選択する際、 「最期は住み慣れた自宅で過ご したい」という希望のもと、在宅医療に移行することがある。せん妄はがんの治療経過 中に多くみられるが、終末期に近づくにつれてその頻度はより高くなる。 ただし、たとえ終末期におこるせん妄であってもその治療可能性は比較的高いとされ ており、適切な対応によってせん妄からの一時的な回復が可能である。また治療可能性 が低い場合でも、苦痛緩和目的で鎮静されることによって結果としてせん妄もコントロ ールされ、在宅医療を継続することができる。 しかしながら、在宅医療を受ける患者にせん妄がみられた場合、患者本来の希望に反 して入院に逆戻りとなるケースが存在する。この主な原因として、在宅医療従事者にと って｢せん妄の診断や治療可能性の評価などが困難である」ことに加えて、「せん妄の出 現を前にして動揺する家族への対応が困難である」ことが挙げられる。これらを鑑みる と、在宅医療従事者がせん妄を正確に診断できるだけでなく、治療可能性を評価したう えで適切なアプローチを行い、家族の感情に配慮したインフォームド・コンセントを行 うことができるような知識やスキルを習得することが重要と考えられる。 申請者らは、大学病院での精神科コンサルテーション・リエゾン活動において、日常的 にせん妄診療に従事している。その実績や経験を活かして、平成 26 年度には厚生労働省科 学研究費補助金・地域医療基盤開発推進研究事業「被災地に展開可能ながん在宅緩和医療 システムの構築に関する研究」として、 「在宅医療継続の障壁となりうるせん妄に関する教 育プログラム」を確立した。 今回、公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成を受けて「在宅医療従事者のた めのせん妄対策研修会」を開催したため、その概要と研修プログラムの効果について報告 する。. ２．研修会の開催概要 「在宅医療従事者のための せん妄対策研修会」は以下の日程・場所で開催した。 ① 平成 28 年 4 月 24 日 沖縄県医師会館（沖縄県那覇市） ② 平成 28 年 6 月 25 日 サンポートホール高松（香川県高松市） 研修会では、まずはじめにせん妄に関する基礎的知識の習得を目的とした講義を行った。 次に、各グループに分かれ、プレターミナル期およびターミナル期における患者家族への 対応（感情に配慮しながらせん妄の診断や治療内容などを伝える）をロールプレイで疑似 体験し、さいごにロールプレイで感じた点・気づいた点などをグループ内および全体で共 有した。 研修会の前後で、｢せん妄を評価し家族に説明することに対する自信度｣を問う質問紙調 査と｢せん妄に関する基礎的知識｣を問うテストを行い、本研修プログラムの有効性につい て検証した。.
(3) ３．結果および考察 ｢せん妄を評価し家族に説明することに対する自信度｣について、研修会の前後で有意差 を認めた。また、医師、看護師、薬剤師のすべての職種において有意差を認めた。 また、｢せん妄に関する基礎的知識｣を問うテストでも有意差を認めた。職種別では、医 師および薬剤師ではサンプル数が少ないため有意差は認められなかったが、看護師には明 らかな有意差を認めた。 さらには、自由記述の内容からも全体として高い満足度が得られており、本研修プログ ラムの有効性が示唆された (以上、別紙参照)。. ４．感想など 本研修会は多職種を対象としたが、ロールプレイのメンバー構成をできるだけ職種に偏 りがないように工夫したことで、専門的視点からより活発な意見交換がなされた。ただし、 意見が出にくいグループもあり、そのような場合などは特にファシリテーターの重要性を 感じた。 本研修会において、｢在宅医療従事者がせん妄を学習する機会は極めて少なく、大変役に 立った｣という声をたくさんいただいた。ただし、このような研修会の効果として、実施直 後の自信度や満足度は高いが、実際に継続して臨床に活かしていくのは難しいという指摘 がある。そのため、せっかく得られた知識やスキルの定着のためには、学習の機会をより 増やしていくことが必要ではないかと考える。 さいごに、本研修会の開催にご協力いただいた関係者の皆様、ならびに勇美記念財団様 に、心より感謝を申し上げます。 公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団の助成による.
(4) 在宅医療従事者対象. せん妄対策研修会のご案内 在宅医療を継続するうえで、「せん妄」が大きな支障となることがあります。在宅医療 を受ける患者さんにせん妄がみられた際、どのように対応すればいいのか？また、どう すれば動揺するご家族に安心してもらえるのか？このたび、これらについての研修会 (レクチャー＆グループワーク)を企画いたしました。 多くの職種の方々のご参加を、心よりお待ちいたしております。. 2016.4.24(日) 12:00～16:00（受付11:30～） 会場. 対 定 参加 主 共. 象 員 費 催 催. 沖縄県医師会館 大ホール. 南風原町新川218-9. ：在宅医療に従事している方(医師、看護師、その他) ： 60名程度 ： 無料 ： 岡山大学病院精神科リエゾンチーム ： 沖縄県在宅医療人材育成・質の向上センター. プログラム ●講義：せん妄に対するアプローチ（50分） ●グループワーク（DVD視聴、ロールプレイ、ディスカッション×２セッション） ＃ セッション１：プレターミナルのせん妄（可逆性せん妄） ＃ セッション２：ターミナルのせん妄（不可逆性せん妄） ※プログラムすべての参加を原則とします。途中参加・退席はできません。 ※研修会前後にアンケート調査（研修会に関する評価）へのご協力をお願いします。. 応募締切 : 4月 8日（金） 申し込み多数の場合はお断りする場合もございます 応募方法は裏面をご参照ください。4月18日から、事務局より受講通知を郵送いたします。. ＜お問い合わせ先＞ 沖縄県在宅医療人材育成・質の向上センター （琉球大学医学部附属病院がんセンター内）. 担当：山口 Tel：098-895-1369 〒903-0215 西原町字上原207番地. 本研修会は公益財団法人 勇美記念財団の助成を受けて実施するものです。.
(5) 在宅医療従事者対象. せん妄対策研修会のご案内 在宅医療を継続するうえで、「せん妄」が大きな支障となることがあります。在宅医療 を受ける患者さんにせん妄がみられた際、どのように対応すればいいのか？また、どう すれば動揺するご家族に安心してもらえるのか？このたび、これらについての研修会 (レクチャー＆グループワーク)を企画いたしました。 多くの職種の方々のご参加を、心よりお待ちいたしております。. 2016.6.25(土) 12:30～16:30（受付12:00～） サンポートホール高松 会議室61. 会場. 高松市サンポート２−１ マリタイムプラザ高松. ※最寄りの有料駐車場をご利用ください. 対 定 参加 主. 象 員 費 催. ：在宅医療に従事している方(医師、看護師、その他) ： 60名程度 ： 無料 ： 岡山大学病院精神科リエゾンチーム. プログラム ●講義：せん妄に対するアプローチ（50分）. ●グループワーク（DVD視聴、ロールプレイ、ディスカッション×２セッション） ＃ セッション１：プレターミナルのせん妄（可逆性せん妄） ＃ セッション２：ターミナルのせん妄（不可逆性せん妄） ※プログラムすべての参加を原則とします。途中参加・退席はできません。 ※研修会前後にアンケート調査（研修会に関する評価）へのご協力をお願いします。. 応募方法は裏面をご参照ください。 応募締切 : 5 月 31日（火）. ＜問い合わせ先＞. 岡山大学病院 精神科神経科 井上 真一郎（研修会責任者） 〒700-8558 岡山県岡山市北区鹿田町2-5-1 TEL 086-235-7242（精神科神経科医局） 本研修会は公益財団法人 勇美記念財団の助成を受けて実施するものです。.
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(8) ～香川研修会 報告～ 参加者：24名（見学含む） 欠席者：3名 事後アンケート（自由記述） 医師. 認知症のBPSDとの鑑別が難しいのですが、そこの説明がもう少しあればよかったです。 休日なのにお時間をさいて頂き、先生の皆様には感謝しております。ありがとうございました。 岡大のリエゾンチームが在宅医療を進める熱意の理由を知りたかった。せん妄についてはよ く理解できました。ありがとうございました。. 薬剤師. 改めて患者の立場になって考えられて良かったです。内容も分かりやすかったと思います。当 院は島にいらっしゃる患者さんも多く在宅の難しさを日に感じています。せん妄の患者さんを 自宅でというのは、医療従事者にとっても家族にとってもとても難しい選択で悩むのも当然だ と思います。島の患者さんは「自宅で」との希望者が多いのですが、1日に数本しかフェリーも なく、必死で通院されてる方がほとんどです。「看取り」ができる勇気が患者さんにあるのか？ までは考えた事がなく、今回とても良い機会だったと思います。 せん妄が在宅医療の障壁になるということがよくわかりました。本日はありがとうございました。 いつでも家族にせん妄についての説明ができるように今回の研修を参考にしていきたいと思 いました。シナリオ通りにはなかなか進まないような気がしますが・・・ 3者の立場でのロールプレイで、それぞれの感じ方が少しだが理解できた様な気がする。家族 は聞きたいことすべてを聞けるわけではないので、そのあたりの配慮をしていきたい。頭では 理解できていても、現状を見れば（あたれば）どんな説明を受けても受け入れられないことが あると思う。その時はどういう対応で臨めばいいのか？ パンフレットは素人でも分かりやすく作られていて説明をするときに大変心強いと思いました。 今回の内容はせん妄の原因、治療など医療目線のことが主で、実際に介護している家族の 精神的、身体的負担は計り知れないと思います。多職種で支えていかないと在宅介護の継続 は難しいです。家族へ説明をするときには、在宅を支える訪問看護師や在宅医、ケアマネー ジャーなど、在宅のプロの同席が大切だと思います。病院のスタッフはやはり病院目線中心で す。在宅介護継続するのなら、ＩＣに必ず呼んでいただかないと連携が難しいです。介護者の 理解力、介護力量は本当に差が大きいです。. 看護師. 在宅医療を経験してみたいと思いました。家族との関わり方、説明するための知識、技術がと ても重要である事への気づきを勉強させていただきました。また、この講義を受講させていた だく事を希望します。 DVDを見てからのロールプレイだったのでやりやすかったです。自分が役になって話をしだし て気づくことがあるんだと知りました。国の地域包括ケアの中で認知症施策があるが、一般の 人に認知かせん妄か、精神病かの区別がつかないと思うので安易な研修が多いなと思いま す。 パンフレットを参考にロールプレイングしたのでわかりやすかった。患者さんに説明し、納得・ 同意を得る難しさ、言葉の大切さ、信頼関係など改めて考えた研修でした。患者役はもっと無 理難題を設定しても、より考えさせられるロールプレイングになったかとも思います。 他施設の方とのロールプレイで情報収集、共有の場となり、学びが多かったです。今回の研 修に参加でき、自施設への伝達講習も検討中。せん妄について、Ｐｔ、家族へのＩＣの重要性を 改めて感じました。ありがとうございました。 せん妄の理解が深まった。認知症やうつ病との判別は難しい事も多いと思うが、今日教わっ た事を助けにやっていきたいと思います。どんな事にもコミュニケーション力、共感力の大切で ある事をあらためて学んだ。.
(9) ＭＳＷ. ロールプレイで、実際に患者側としての話をしながら、医療者側の説明の大切さと寄り添う気 持ちが大事であると改めて思った。医療についての学び・知識は支援するにあたり必要不可 欠であると思った。. せん妄ということが知識として理解出来ました。医療現場に立っていませんが、患者や家族の 立場に立ってロールプレイで体感することが出来、ソシオエステにも生かせる時間になりまし ソシオエス た。とても参加して良かったです。ありがとうございました。医療とソシオの寄りそいが必要な 活動現場を見せていただきました。 テ 参加してとても良かった。在宅に関してもっと視野を広げたいと改めて思いました。しっかりとこ れからの仕事に役立てたいと思いました。 ロールプレイで家族役においてもっと色々な困りごとの相談があっても良かったと思う。在宅 エステティ 医療の必要性、重要性について理解でき、又、せん妄の正しい知識をもって家族に寄り添い シャン ケアをしていきたいです。本日はありがとうございました。.
(10) 2016/8/26. せん妄対策研修会. せん妄に対するアプローチ 本研修会の目的について 岡山大学病院 せん妄対策チーム 精神科リエゾンチーム. 講義内容. せん妄は在宅医療継続の障壁となる. ① 患者「最期は住み慣れた 自宅で過ごしたい」. 1. せん妄の症状. 2. せん妄の要因. 3 ③ 家族の動揺 医療者のスキル不足. ② せん妄を発症. せん妄へのアプローチの実際 -1 可逆性せん妄のケース -2 不可逆性せん妄のケース. → 患者本来の意に反すること…. せん妄に関する教育プログラム実施の必要性 ＊. がん在宅医療において、せん妄は最も多くみられる精神 疾患のひとつである。. ＊. 終末期であっても治療可能性は比較的高いが、実際には 対応に難渋するとの理由で、患者の在宅医療の希望に 反して入院に至るケースが存在する。. ＊. がん在宅医療に携わる在宅医や訪問看護師がせん妄の 診断や治療可能性の評価を行い、患者及び家族に適切に ICするための知識やスキルの習得が必要である。. １ せん妄の症状. 1.
(11) 2016/8/26. せん妄の主な症状. 低活動型せん妄はしばしば見逃される. 対象別 不眠、昼夜逆転. 興奮、易怒性. 見当識障害. 幻覚、妄想. 研究数 （症例数）. 高齢者. 低活動型. 過活動型. 混合型. なし. 14 (1595). 32% ＞ 25% (13-46) (10-81). 28% (12-52). 15% (0-31). がん／HIV. 11 (865). 51% ＞ 31% (10-84) (3-71). 15% (5-64). 3% (0-19). 精神科への紹介. 6 (413). 26% (15-48). -. 15% ＜ 59% (0-32) (36-79). Meagher D. Int Rev Psychiatry 21:59-73, 2009 .. せん妄の診断基準 ＊注意の障害(注意の集中や維持)と、意識の障害(環境認識の 低下)がある ＊短期間で出現し（通常数時間から数日） 、日内変動がある ＊認知の障害(記憶障害、見当識障害)がある ＊身体疾患や物資中毒・離脱などの直接的な生理学的結果に より起こる. ２. せん妄の要因. もし、すべての診断基準がせん妄に合致するのであれば その現在の臨床的な状態を特定せよ → 過活動型、低活動型、または混合型 米国精神医学会. DSM-5, 2013より一部抜粋・改編. せん妄のサブタイプ別の症状. 過活動型 せん妄の症状. 低活動型 せん妄の症状. 不眠 落ち着きがない 早口で大声 易刺激性 易怒性・興奮 暴言・暴力 徘徊. 不眠または過眠 無関心 不活発・臥床 注意減退 発語が少なく緩徐 動作緩慢. せん妄の3つの因子 せん妄 = 火 直接因子 （ライター）. 促進因子 （油）. 引き金になる. 準備因子 （薪）. 促進・遷延化させる. 起こりやすい素因. 2.
(12) 2016/8/26. 準備因子について. 緩和医療におけるせん妄の直接因子. 準備因子=『せん妄の準備状態となる素因』. ①高齢（70歳以上） ②認知機能障害 ③身体疾患が重篤であること ④頭部疾患の既往（脳梗塞・脳出血・頭部外傷など） ⑤せん妄の既往. 原因. (％). 薬物. 57. 低酸素. 44. 脱水. 28. 代謝性 (肝・腎不全、 電解質異常). 24. 感染. 18. 頭蓋内. 14. 血液 (貧血、DIC). 11. 不明. 2.8. ＊複数の原因で起こる ことが多い ＊終末期であっても 49%は回復が可能. Lawlor PG et al：Arch Intern Med，2000. 準備因子に対して. せん妄治療の原則. 準備因子は個体要因であるため、. 原因を除去. 実際には改善が見込めない。 準備因子における各項目に対して介入をするのではなく、 例えば担当する患者がせん妄ハイリスクかどうかを判断す. （例：カルシウムを補正する、 原因薬剤を中止する など）. 対症療法 抗精神病薬などの 薬物療法. るために、介入の指標として用いることがポイントである。 「せん妄ハイリスク」という概念. 直接因子について. ■. 不穏・幻覚・妄想など、表現型は“精神症状”. ■. せん妄の治療は①「原因に対するアプローチ」②「薬物療法」の2本立て. 緩和医療における薬剤性せん妄. 直接因子=『せん妄を直接引き起こすもの』. ①身体疾患. ②薬剤（副作用または離脱） ③手術. ・ローテーションなどを検討 ・ただし、疼痛コントロール も重要. 避けることが可能. From Gaudreau JD. Gagnon P.Roy MA, et al. ： Psychosomatics 2005. 3.
(13) 2016/8/26. ハイリスク患者に対する医師の役割 薬剤性のせん妄は極めて多い！！. 睡眠薬 など. せん妄ハイリスク 患者. ３ せん妄へのアプローチの実際 -1 可逆性せん妄 -2 不可逆性せん妄. ■ 薬剤選択の際に注意が必要 ■ いわゆる“約束指示”は注意が必要. 可逆性せん妄. 促進因子について. 患者及び家族へのアプローチの流れ. 促進因子=『せん妄を誘発しやすく、悪化や遷延化につながるもの』. ①せん妄について説明する（何がおきているか） ②せん妄の原因について説明する（何故おきているか）. ①身体的要因 疼痛・便秘・尿閉・脱水 不動化・ドレーン類・拘束 視力低下・聴力低下 ②精神的要因 不安・抑うつ ③環境変化 入院・ICU入室・明るさ・騒音 ④睡眠 不眠・睡眠関連障害. ③せん妄の治療可能性が高いことについて説明する（どうな るのか） ④せん妄からの回復を目的とした治療の実際について説明す る（何をするのか） ⑤家族の関わり方について説明する（どうしたらいいか） ＊必要に応じて パンフレットを用いる. ①せん妄について説明する. 促進因子をなくしていく. 不快. パンフレットの活用. 快 ○除痛 ○排便コントロール ○睡眠衛生・環境整備. ×疼痛 ×便秘 ×睡眠障害. 患者及び家族の気持ち に共感を示す. パンフレットを用いるメリット [患者・家族] 視覚的に理解しやすい・何度も読み返せる [医療者] 説明が容易になり漏れがなくなる. 介入 非日常 ×安静 ×感覚遮断 ×見当識障害. 日常 ○早期離床、歩行器 ○眼鏡、補聴器 ○面会、時計・ｶﾚﾝﾀﾞｰ. □「せん妄」とは、体調の悪さなどが原因で、一定の期間、意識 が混乱することです □「せん妄」のときは、患者さんに次のような変化があります 場所や時間の感覚が鈍くなる／幻覚が見える／昼と夜の 感覚が鈍くなる／落ち着きがない／話していることのつじ つまが合わない／怒りっぽくなったり時には荒っぽくなる／ 治療のための管を「知らずに」抜いてしまう. 4.
(14) 2016/8/26. ②せん妄の原因について説明する. 可逆性せん妄の原因. 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. ③せん妄の治療可能性が高いことについて説明する. 原因へのアプローチが可能. 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. ④せん妄からの回復を目的とした治療の実際について説明する. せん妄の薬物療法(内服薬). 【内服薬】 ＜興奮を伴わない場合＞・・・ベッド上ゴソゴソ・多弁 など ◎ トラゾドン（レスリン・デジレル） (25mg～150mg) ・抗うつ効果＜入眠効果。mildな鎮静効果。半減期短い。 ＜興奮を伴う場合＞・・・ベッド柵を乗り越える・易怒的・暴力行為 など ◎ ＊リスペリドン（リスパダール）(錠剤・液剤 0.5mg～3mg) ・パーキンソニズムは比較的少なく、抗幻覚妄想効果＞鎮静効果。 ・液剤は効果が速やか。 ・腎機能低下時は排泄遅延に注意。 ◎ ＊クエチアピン（セロクエル）(25mg～150mg) 糖尿病に禁忌 ・パーキンソニズムが非常に少なく適度な鎮静効果あり。用量に幅が あるため使いやすい。半減期短い。 ◎ オランザピン（ジプレキサ）(2.5mg～10mg) 糖尿病に禁忌 ＊印はレセプト上 ・パーキンソニズムは比較的少ない。 保険適応OK ・抗幻覚妄想効果強く、適度な鎮静効果もあり。半減期長め。. ④せん妄からの回復を目的とした治療の実際について説明する. せん妄の薬物療法(注射薬). 【注射薬】・・・内服困難・拒薬傾向・即効性が要求される など ◎＊ハロペリドール（セレネース） （1/4A～3A） 静注or筋注 ・ルートがある場合は、副作用が少なく即効性もあるためできれば 静注がbetter ☆即効性＞持続性→セレネース1A＋生食20mlを側管より静注 (ワンショット) ☆即効性＜持続性→セレネース1A＋生食100mlを点滴静注 ・パーキンソニズム・悪性症候群・QT延長等の副作用に注意（パー キンソン病の患者には禁忌）。 ・鎮静効果が乏しい際には、ヒドロキシジン（アタラックスP）と 併用する 。 例：セレネース1A+アタラックスP(25)1A+生食100ml ＊印はレセプト上 入眠まで滴下し、覚醒したら滴下再開 保険適応OK. ④せん妄からの回復を目的とした治療の実際について説明する. ④せん妄からの回復を目的とした治療の実際について説明する. 薬物投与のポイント. せん妄のアプローチの実際. ■早めの薬剤投与を原則とする。. 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. せん妄発生 起こる前なら 少量の薬で せん妄発生を抑制 （せ 鎮 静ん に妄 必の 要症 な 薬状 の 量 ）. 日中. 起こってしまうと 抑えるのに 多量の薬が必要. 投与. 20時 夕食 朝 種類によるが、内服から効果発現まで30分～1時間 →せん妄発生する時間より1時間以上前に投与. 5.
(15) 2016/8/26. ⑤家族の関わり方について説明する. せん妄患者へのケア. 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. ３ せん妄へのアプローチの実際 -1 可逆性せん妄 -2 不可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. ⑤家族の関わり方について説明する. NICEガイドライン：せん妄に推奨される介入法 関連する要因 低酸素 感染. 認知機能障害. 促 進 因 子. 介入内容. 患者及び家族へのアプローチの流れ. 職種. 低酸素の評価とO2投与. （せん妄について説明する（何がおきているか））. 医師. 感染徴候の検索と治療 感染対策・カテーテル使用の最少化. ①せん妄の原因について説明する（何故おきているか）. 適切な照明とわかりやすい標識 見当識を促す(話しかけ、時計とカレンダーの 設置) 家族や友人の定期的な面会. 脱水. 飲水励行、脱水補正. 便秘. 排便の確認、排便コントロール. 安静. 動くよう促す(早期離床、歩行器の使用). 疼痛. 疼痛の評価(特に非言語的な疼痛症状を評価) 適切な疼痛マネージメント. 感覚遮断. 治療可能な感覚障害の改善(耳垢の除去など) 視覚・聴覚補助器具. 睡眠障害. 睡眠時間中のケア・処置を極力避ける 睡眠の妨げになる肺薬スケジュールの見通し 騒音の低減. 多剤併用. 薬剤のレビュー(種類と剤数の両方を検討). 在宅では 家族. 看護師. 患者及び家族の気持ち に共感を示す. ②せん妄の治療可能性が低いことについて説明する（どうな るのか） ③せん妄の部分症状の緩和を目的とした治療の実際について 説明する（何をするのか）→鎮静を含む ④家族の関わり方について説明する（どうしたらいいか） ＊必要に応じて パンフレットを用いる. 薬剤師. ⑤家族の関わり方について説明する. ①せん妄の原因について説明する. 家族ができるケア内容. 不可逆性せん妄の原因 夜間の照明は薄暗く （睡眠覚醒リズム）. 日中はカーテンを開けて 部屋を明るくする （見当識，睡眠覚醒リズム） 家族の写真 （見当識，不安軽減）. ラインやドレーン類の整理 （刺激軽減，安全対策）. 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. カレンダーや時計 （見当識）. 眼鏡，補聴器など 使い慣れた日用品 （感覚遮断への対策， 不安軽減，見当識）. 家族からの声かけ （見当識，不安軽減）. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. ベッド柵設置，周囲の危険物除去（安全対策）. 33. 6.
(16) 2016/8/26. ②せん妄の治療可能性が低いことについて説明する. 原因へのアプローチが困難. ③せん妄の部分症状の緩和を目的とした治療の実際について説明する. せん妄の鎮静についての要件. ・医療者の意図 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. ③せん妄の部分症状の緩和を目的とした治療の実際について説明する. せん妄のアプローチの実際. 典型的な原因 治療可能性 目標 薬物療法. ケアの内容. 可逆性せん妄. 不可逆性せん妄. 脱水、感染 高Ca血症、薬剤性. 肝不全、腎不全 脳転移. 高い （原因へのアプローチ が可能）. 低い （原因へのアプローチが 困難）. せん妄からの回復. 部分症状の緩和. 抗精神病薬など. 鎮静を目的とした ベンゾジアゼピンの併用. 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア. 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア. →医療チームにより、苦痛緩和のために鎮静が適切な方法であると 理解される（患者にとって耐え難い苦痛があり、その苦痛は治療 抵抗性であると評価される）. ・患者の意思 →意思決定能力がない場合は、患者が本来であれば鎮静を希望する ことが十分に推測できる. ・家族の意思 →医療チームにより現在の病状について十分な説明を受け、患者本 来の価値観などに照らし合わせて、鎮静が適切な方法であると理 解される. 不可逆性せん妄. 患者および家族の感情への配慮. 「せん妄が不可逆であること」や「鎮静の選択肢」を伝える際には 患者および家族の感情に配慮することが重要である。. せん妄の不可逆性を伝える. 今後のことについて話し合う. ・心の準備のための言葉をかける ・検査データを用いる ・わかりやすく明確に伝える ・家族の理解度を確認し、 速すぎないか尋ねる ・感情を受け止め、気持ちをいたわる ・家族の気持ちを支える言葉をかける. ・鎮静など、とりうる選択肢に ついて説明する ・推奨する薬物治療を伝える ・責任をもって診療にあたること を伝える. ③せん妄の部分症状の緩和を目的とした治療の実際について説明する. せん妄の鎮静に関するガイドライン. ＊日本緩和医療学会 「苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン」 ★ 鎮静の対象となり得る苦痛は、せん妄、呼吸困難、過剰な気道分泌 疼痛、嘔気・嘔吐・・・・・・・・・ ★ 「耐えがたい苦痛」についての評価. ロールプレイの実際. ①患者自身が耐えられないと表現する あるいは ②患者が表現できない場合、患者の価値観に照らして、患者にとって耐え 難いことが家族や医療チームに十分推測される（→せん妄は意識障害の ため意思決定能力を欠く場合が多く、②として慎重に検討する。). ・鎮静による好ましい結果 →苦痛の緩和 ・鎮静による好ましくない効果 →意識の低下、コミュニケーション能力の喪失. 7.
(17) 2016/8/26. ロールプレイ（２パターン）. 一回のロールプレイの流れ. ロールプレイ（８分）. がんの経過. プレターミナル （予後6カ月程度）. 役作り（2分）. ロールプレイ 1. ロールプレイ 2. 治療可能性の高いせん妄 ⇒症状改善のための治療. 治療可能性の低いせん妄 ⇒症状緩和のための鎮静. 20分. DVD視聴. ターミナル. フィードバック（10分）. ・シナリオ確認 ・全員で共有 ・役づくり. 1. 医療者役が感想や、議論したいこと を話す 2. 家族役が気持ちを話す 3. 観察者が気づいた点などを話す. 各々のロールプレイの目的 ＜プレターミナルのせん妄・・・可逆性せん妄のケース＞ ①(家族に対して)せん妄の症状、原因、治療可能性、対応などに ついて説明し相談することができる。 ②必要に応じてパンフレットなどを用いる。. ＜ターミナルのせん妄・・・不可逆性せん妄のケース＞ ①(家族に対して)鎮静の必要性について、患者の意思や家族の意思、 医療者の意図などを十分に検討し、相応性に配慮して判断を行う ことができる。 ②「せん妄が不可逆であること」や「鎮静の選択肢」について伝え る際に、家族の感情に配慮することができる。. ロールプレイの手順. 医療者役. •. 3人ひと組、交代でロールプレイ. •. 役作り2分、ロールプレイ8分 振り返り10分 ロールプレイは8分だが、8分で 終わらすことが目標ではないの で、途中で終わっても構わない。 ロールプレイ終了後、医療者役 →家族役→観察者の順で振り返 りを述べていただく。. • 家族役. • 観察者. ロールプレイの注意点. • • • • •. 8分間で面談が終了しなくてよい 役になりきって演技する ロールプレイが終了したら、完全に役からおりる 振り返りではポジティブフィードバックを心掛ける 平均的な家族を演じる. ＜フィードバックのポイント＞ • 気づいたことすべてではなく、受け手が対処できる量（1つか2つ） を扱う • 医師役の気持ちに配慮し、利益となるかを考えて発言する • 良い、悪いといった評価、批判、指摘ではなく、具体的にどう したら問題が解決するかを話し合う. アイスブレイク. • 一人2分間で自己紹介 • 自己紹介の内容は自由（以下を参考に） 例えば・・・ ・名前、勤務先、職種 ・出身地 ・趣味、特技 ・休日の過ごし方 ・現在の仕事内容 ・本研修会への参加動機. など. 8.
(18) 2016/8/26. ロールプレイ１. ロールプレイ１－①. － プレターミナルの可逆性せん妄 － •. もともとは患者・家族ともに最期は自宅で過ごしたいと思っており 在宅医療に携わる医療者(医師・看護師等)もそれを支持していた。. •. ただし、患者が混乱している様子を目の当たりにした家族が、「家では もう見ることができないのでは」などと動揺している。. •. 医療者はすでに診察を終えてせん妄であると診断しており、原因も 同定している。. •. 家族はせん妄についてよく理解していない。. •. 家族役が「主人はおかしくなったのでしょうか？」と発言する場面から ロールプレイを開始し、｢入院させてもらえませんか？｣の台詞を入れる. •. 医療者は家族に対して、①せん妄の症状、原因、治療可能性、対応 について説明・相談し、②家族の気持ちのつらさを理解し支え、在宅 医療が継続できるようにすすめてゆく。. ①. ③. ロールプレイ（８分） 20分. DVD視聴. ②. ④. 役作り（2分）. ・シナリオ確認 ・全員で共有 ・役づくり. フィードバック（10分）. 1. 医療者役が感想や、議論したいこと を話す 2. 家族役が気持ちを話す 3. 観察者が気づいた点などを話す. 可逆性せん妄. ロールプレイ１－②. 患者及び家族へのアプローチの流れ. ①せん妄について説明する（何がおきているか） ②せん妄の原因について説明する（何故おきているか）. ②. 患者及び家族の気持ち に共感を示す. ③せん妄の治療可能性が高いことについて説明する（どうな るのか） ④せん妄からの回復を目的とした治療の実際について説明す る（何をするのか）. ①. ロールプレイ（８分） 20分. ③. 役作り（2分）. ・シナリオ確認 ・全員で共有. ⑤家族の関わり方について説明する（どうしたらいいか） ＊必要に応じて パンフレットを用いる. ロールプレイ1 シナリオ(プレターミナル期) ＜患者背景＞ ・71歳 男性 元会社員 ・妻(68歳 専業主婦)・長男(40歳 独身 会社員)と同居 ＜診断＞ ・食道がんⅣa期/頸部リンパ節転移及び骨転移あり ＜経過＞ ・根治不能、自宅療養希望で退院 ・週一回ペースで往診中 ・痛みが強く、オキシコドンが漸増となってきている ・最近になって辻褄の合わない言動が認められるようになり、 不眠や不穏がみられている ・高Caが原因のせん妄と考えられる. ・役づくり. フィードバック（10分）. 1. 医療者役が感想や、議論したいこと を話す 2. 家族役が気持ちを話す 3. 観察者が気づいた点などを話す. ロールプレイ１ 全体のまとめ. 最後に、全体で振り返りを行いましょう. グループ内で、どのような意見や気づきがありましたか？ 医師役として・・・ 家族役として・・・ 観察者として・・・. 9.
(19) 2016/8/26. ロールプレイ２. ロールプレイ２. － ターミナルのせん妄 － •. もともとは患者・家族ともに最期は自宅で過ごしたいと思っており 在宅医療に携わる医療者(医師・看護師等)もそれを支持していた。. •. ただし、患者が混乱している様子を目の当たりにした家族が、「家では もう見ることができないのでは」などと動揺している。. •. 以前医療者はせん妄について家族に説明している。. •. 家族役が「主人はおかしくなったのでしょうか？」と発言する場面から ロールプレイを開始し、｢入院させてもらえませんか？｣の台詞を入れる. •. 医療者は家族に対して、鎮静の必要性について患者の意思や家族の意思、 医療者の意図などを十分に検討し相応性に配慮して判断を行い、また「せ ん妄が不可逆であること」や「鎮静の選択肢」について伝える際に、家族 の感情に配慮し、在宅医療が継続できるようにすすめていく。. 不可逆性せん妄 患者及び家族へのアプローチの流れ. ①. ③. ロールプレイ（８分） 20分. DVD視聴. ②. ④. 役作り（2分）. ・シナリオ確認 ・全員で共有 ・役づくり. フィードバック（10分）. 1. 医療者役が感想や、議論したいこと を話す 2. 家族役が気持ちを話す 3. 観察者が気づいた点などを話す. ロールプレイ２ 全体のまとめ. （せん妄について説明する（何がおきているか）） ①せん妄の原因について説明する（何故おきているか）. 患者及び家族の気持ち に共感を示す. ②せん妄の治療可能性が低いことについて説明する（どうな るのか） ③せん妄の部分症状の緩和を目的とした治療の実際について 説明する（何をするのか）→鎮静を含む ④家族の関わり方について説明する（どうしたらいいか） ＊必要に応じて パンフレットを用いる. 最後に、全体で振り返りを行いましょう. グループ内で、どのような意見や気づきがありましたか？ 医師役として・・・ 家族役として・・・ 観察者として・・・. ロールプレイ２ シナリオ(ターミナル期) ＜患者背景＞ ・71歳 男性 元会社員 ・妻(68歳 専業主婦)・長男(40歳 独身 会社員)と同居 ＜診断＞ ・食道がんⅣa期/頸部リンパ節転移及び骨転移あり ＜経過＞ ・根治不能、自宅療養希望で退院 ・週一回ペースで往診中 ・高Caが原因のせん妄は点滴治療により改善し、一時は落ち 着いていた ・ここ数日は興奮が強く、周囲の制止もきかない状態 ・がんの進行に伴うせん妄と考えられる. 10.
(20) 2016/8/29. テスト平均点. せん妄の評価・説明自信度. （対象者56名). (対象者72名). **. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 pre. post. ■p =.000. pre. **：ｐ＜.01 *：ｐ＜.05. 80. **. **. (3職種：医師6名,看護師31名,薬剤師2名). 医師. 70. 看護師. 60. 薬剤師. 50 40 30 20 10 0 ■p = .001. pre. ■p = .000. ■p = .010. post. テスト平均点. せん妄の評価・説明自信度 **. ■p =.000. **：ｐ＜.01 *：ｐ＜.05. (3職種：医師10名,看護師37名,薬剤師4名) 90. **. 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0. 90. post. 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0. ** 医師 看護師 薬剤師. pre. **：ｐ＜.01 *：ｐ＜.05. ■p = .497. ■p = .000. ■p = .070. post. **：ｐ＜.01 *：ｐ＜.05. 1.
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