ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません.

(1)

Department of Cardiology Iwaki Kyoritsu General Hospital

Structure Club Japan Live Demonstration 2017

心不全急性期における BAV

高木祐介

いわき市立総合磐城共立病院循環器内科

ストラクチャークラブ・ジャパンライブデモンストレーション 2017

＜ Others BAV ＞

(2)

ストラクチャークラブ・ジャパン

COI 開示

発表者名

:

高木祐介

演題発表に関連し，開示すべき COI 関係にある

企業などはありません．

(3)

Q．治療抵抗性の AS の心不全がいます．

AVR も TAVI も難しく，このままでは厳しいです．

(4)

(5)

85歳女性

診断）

治療抵抗性心不全

既往歴）

高血圧症

現病歴）

2 年前の心エコーで A S を指摘されていたが，

無症状のために未治療．感冒を契機として

心不全を発症し，かかりつけ医療機関に入院．

心不全コントロールが困難で，第 3 病日に転送．

(6)

初診時

(7)

• 他院で初期治療も，改善なし

• 心機能低下

• 管理の長期化で，予後不良の予想

(8)

臨時 BAV （第 5 病日）

(9)

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

(10)

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

Swan-Ganz

(11)

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

Swan-Ganz

一時ペーシング

C A G

(12)

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

Swan-Ganz

一時ペーシング

C A G

A O G

(13)

臨時 BAV （第 5 病日）

(14)

臨時 BAV （第 5 病日）

ガイドワイヤー通過

(15)

臨時 BAV （第 5 病日）

ガイドワイヤー通過

同時圧

(16)

臨時 BAV （第 5 病日）

ガイドワイヤー通過

同時圧

L V G

Stiff wire 留置

(17)

臨時 BAV （第 5 病日）

(18)

同時圧

BAV 後

AV mean PG

52.6 mmHg

AVA

0.66 cm

2 _{, AVAI}

_0.53

_cm

2 _/m

2 AV mean PG 28.2

mmHg

AVA

0.98 cm

2 _{, AVAI 0.78}

_cm

2 _/m

2 BAV 前

(19)

胸部レントゲン写真

BAV 後 1 週間

BAV 前

(20)

心エコー

BAV 後 1 週間

BAV 前

(21)

第 3 病日

第 5 病日

第 6 病日

第 16 病日

約 7 ヶ月後

当院へ転送

臨時 BAV

一般病棟へ転床

リハビリ開始

退院

TAVI

・

(22)

A S による急性心不全

1．治療抵抗性

… カテコールアミン，カルペリチド，フロセミドなどの薬物療法，

NPPV などの呼吸管理で，改善に乏しいもの．

2．心原性ショック

… 血圧維持が困難なもの，短時間で失神を繰り返すもの．

3．保存的加療が奏功

… 一過性に心不全を生じ，急性期の管理で改善し，安定するもの．

(23)

(24)

症例データから，心不全の急性期における

(25)

BAV の年次推移

2

10

38 (60)

年

2014

2015

2016

2017

（件数）

0

10

20

30

40

50

60

70

49

（2017年11月現在累計 99 件）

過去 1 年間の

月平均 5.1 件から推計

(26)

BAV の理由

AVR，TAVI への

ブリッジ

34.0%

治療抵抗性の心不全

31.9%

心原性ショック

9.6%

症状の緩和

10.6%

悪性腫瘍の合併

8.5%

非心臓手術の術前

5.3%

(n=94)

(27)

緊急 / 準緊急

(n=31)

待機的

(n=61)

p 値 *

年齢

，中央値 (IQR)，歳

84.0

(80.0, 87.0)

84.0

(81.0, 89.0)

0.59 男性

，n (%)

8

(25.8)

19

(31.1)

0.60 体表面積

，中央値 (IQR)，m2

1.44

_{(1.35, 1.55)}

1.39

_{(1.31, 1.50)}

0.35 弁輪径

，中央値 (IQR)，mm

19.0

(17.8, 20.0)

19.0

(17.1, 20.0)

0.65 冠動脈疾患

，n (%)

18

(58.1)

26

(42.6)

0.16 血液透析

，n (%)

3

(9.7)

9

(14.8)

0.75

IQR, interquartile range.

* Chi-square test or Mann-Whitney test

(28)

患者背景

緊急 / 準緊急

(n=32)

待機的

(n=62)

p 値 *

NYHA クラス

< 0.001

I - II

0

(0)

22

(35.5)

III - IV

32

(100)

40

(64.5)

BNP

, 中央値 (IQR), pg/ml

1135.6

(515.9, 1629.2)

360.6

(127.9, 922.7)

0.003 心エコー

左室駆出率

, 中央値 (IQR), %

58.8

(49.9, 67.1)

63.3

(57.6, 67.6)

0.13 弁血流速度

, 中央値 (IQR), cm/s

493.5

(439.3, 571.3)

478.5

(440.0, 527.3)

0.37 平均圧較差

, 中央値 (IQR), mmHg

57.2

(46.5, 78.5)

55.0

(43.8, 67.0)

0.24 弁口面積係数

, 中央値 (IQR), cm2_/m2

0.30

_{(0.26, 0.43)}

0.42

_{(0.32, 0.50)}

0.013

BNP, brain natriuretic peptide; IQR, interquartile range; NYHA, New York Heart Association. * Chi-square test or Mann-Whitney test

(29)

手技内容

緊急 / 準緊急

(n=32)

待機的

(n=62)

p 値 *

アプローチ

, n (%)

0.52 順行性

1

(3.1)

0

(0)

逆行性（シングルバルーン法）

30

(93.8)

60

(96.8)

逆行性（ダブルバルーン法）

1

(3.1)

2

(3.2)

麻酔

, n (%)

<0.001

全身麻酔

8

(25.0)

0

(0)

局所麻酔

24

(75.0)

62

(100)

IABP

, n (%)

16

(50.0)

2

(3.2)

<0.001

最終バルーン径

, 中央値 (IQR), mm

22

(20, 22)

22

(20, 22)

0.91

IABP, intra-aortic balloon pump; IQR, interquartile range. * Chi-square test or Mann-Whitney test

(30)

術後所見

緊急 / 準緊急

(n=32)

待機的

(n=62)

p 値 *

NYHA クラス III – IV

, n (%)

5

(15.6)

6

(9.7)

0.50 BNP

, 中央値 (IQR), pg/ml

389.1

(244.3, 648.4)

227.0

(84.6, 529.6)

0.09 心エコー

左室駆出率

, 中央値 (IQR), ％

60.0

(46.5, 65.2)

64.2

(58.1, 67.5)

0.08 弁血流速度

, 中央値 (IQR), cm/s

416.0

(370.0, 487.0)

410.0

(383.5, 457.0)

0.78 平均圧較差

, 中央値 (IQR), mmHg

38.6

(31.3, 51.7)

38.8

(31.0, 48.5)

0.62 弁口面積係数

, 中央値 (IQR), cm2_/m2

0.48

_{(0.38, 0.58)}

0.52

_{(0.41, 0.61)}

0.14

BNP, brain natriuretic peptide; IQR, interquartile range; NYHA, New York Heart Association. * Chi-square test or Mann-Whitney test

(31)

合併症

0 2 4 6 8 10 12 14

高度 AR

弁輪破裂

大動脈

損傷

心筋損傷

症候性

脳卒中

穿刺部

トラブル

房室ブロック

（要 PMI）

V F

その他

肺疾患

増悪

30 日死亡

1.1

0

2.1

1.1

8.5

3.2

2.1

3.2 (n = 94)

(%)

(32)

追加 AVR / TAVI

0

20

40

60

80

100 緊急 / 準緊急

（ n = 32 )

p = 0.52

（％）

待機的

（ n = 62 )

41.9

34.4

(33)

予

後

0

3

6

9

12

15

18

21

24

0

20

40

60

80

100 観察期間 (ヶ月)

生存率

(%)

70.8

41.2

HR 95% CI p 値緊急 / 準緊急 1.67 0.69 – 4.02 0.25 非心臓手術の術前 0.04 0.00 – 24.18 0.33 手技合併症 3.69 1.31 – 10.37 0.013 AVR / TAVI 0.07 0.02 – 0.31 0.001 AS サブタイプ

High gradient (Ref.) 1.00 -

-Classical LF-LG <0.001 - 0.99

Paradoxical LF-LG <0.001 - 0.98

NF-LG 1.47 0.42 – 5.12 0.55

AS, 大動脈弁狭窄症; AVR, 大動脈弁置換術; CI, 信頼区間; HR, ハザード比; LF, low flow; LG, low gradient; NF, normal flow; TAVI, 経カテーテル大動脈弁留置術.

Kaplan-Meier 曲線

Cox モデル（単変量解析）

80.9

68.7 p = 0.25

待機的（n=61）

緊急 / 準緊急（n=31)

(34)

0

3

6

9

12

15

18

21

24

0 観察期間 (ヶ月)

20

40

60

80

100 生存率

(%)

p = 0.025

AVR / TAVI （n=13）

なし（n=18)

緊急 / 準緊急例

(35)

ストラクチャークラブ ジャパン COI 開示 発表者名 : 高木祐介 演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある 企業などはありません.

心不全急性期における BAV

高木 祐介

いわき市立総合磐城共立病院 循環器内科

ストラクチャークラブ・ジャパン ライブデモンストレーション 2017

＜ Others BAV ＞

ストラクチャークラブ・ジャパン

COI 開示

発表者名

:

高木 祐介

演題発表に関連し，開示すべき COI 関係にある

企業などはありません．

Q．治療抵抗性の AS の心不全がいます．

AVR も TAVI も難しく，このままでは厳しいです．

85歳 女性

診 断）

治療抵抗性心不全

既往歴）

高血圧症

現病歴）

2 年前の心エコーで A S を指摘されていたが，

無症状のために未治療．感冒を契機として

心不全を発症し，かかりつけ医療機関に入院．

心不全コントロールが困難で，第 3 病日に転送．

初 診 時

•

他院で初期治療も，改善なし

•

心機能低下

•

管理の長期化で，予後不良の予想

臨時 BAV （第 5 病日）

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

Swan-Ganz

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

Swan-Ganz

一時ペーシング

C A G

臨時 BAV （第 5 病日）

ルート造影

Swan-Ganz

一時ペーシング

C A G

A O G

臨時 BAV （第 5 病日）

臨時 BAV （第 5 病日）

ガイドワイヤー通過

臨時 BAV （第 5 病日）

ガイドワイヤー通過

同 時 圧

臨時 BAV （第 5 病日）

ガイドワイヤー通過

同 時 圧

L V G

Stiff wire 留置

臨時 BAV （第 5 病日）

同 時 圧

BAV 後

AV mean PG

52.6

mmHg

AVA

0.66

cm

2

, AVAI

0.53

cm

2

/m

2

AV mean PG 28.2

mmHg

AVA

0.98

ストラクチャークラブジャパン COI 開示発表者名 : 高木祐介演題発表に関連し, 開示すべき COI 関係にある企業などはありません.

高木祐介

いわき市立総合磐城共立病院循環器内科

ストラクチャークラブ・ジャパンライブデモンストレーション 2017

高木祐介

85歳女性

診断）

初診時

同時圧

同時圧

同時圧

_{, AVAI}

_0.53

_cm

_/m

_{, AVAI 0.78}

_cm

_/m

A S による急性心不全

BAV の年次推移

（件数）

BAV の理由