緒 言 特発性肺線維症（IPF）は平均生存率が 4 ∼ 5 年であ り，いまだ治療法が確立されていない難治性呼吸器疾患 である1）．近年の医学の進歩にもかかわらず，IPF をは じめ難治性間質性肺炎の終末期医療はほとんど議論され てこなかった．わが国では，2004 年に『特発性間質性 肺炎の診断と治療の手引き』が発刊されたが，終末期治 療に関してほとんど触れられていない2）．現在の医療レ ベルで治癒が望めない非悪性腫瘍性の呼吸器疾患の終末 期の対応は，主治医の裁量にまかされているのが現状で あろう．実際のところ患者に対するケアの充実や QOL の改善が議論の中心となっている．当院は 179 床の急 性期型の市中病院であるが，過去 10 年間の現状と代表 的な症例を呈示することで問題点を明らかにすることを 試みた． 現 状 過去 10 年間における当院の間質性肺炎の死亡例は， 内科系疾患の死亡全体の 3.4％，呼吸器疾患全体の 8.3％ を占めており，平均年齢 76.2 歳で病悩期間は 41 ヵ月で あった．患者背景として高齢者が多く，病悩期間が長く ほとんどが病院で終末期を迎えていた．また特徴的な点 として間質性肺炎の剖検率は 37.2％と内科疾患全体の 13.6％の約 3 倍高率であった（表 1）． 症 例 呈 示 症例 1 患者：61 歳，女性． 主訴：乾性咳，労作時呼吸困難． 既往歴：30 歳代後半；骨粗鬆症（再発性胸腰椎圧迫 骨折），45 歳；骨髄異形成症候群でときどき輸血治療． 家族歴：姉・子宮癌，長兄・肝臓癌，次兄・間質性肺 炎，弟・胃癌． 喫煙歴：なし． 飲酒歴：なし． 職歴：事務職員． 現病歴：平成 13 年頃より乾性咳と労作時息切れがあ り，臨床的に特発性間質性肺炎（NSIP）と診断された． 平成 15 年 1 月より HOT を開始した．平成 15 年 7 月呼 吸困難と食欲不振で入院精査となった．
間質性肺炎の終末期医療の現状と課題
国家公務員共済組合連合会 高松病院森 由弘 井上亜希子 粟井 一哉 荒川裕佳子
厚井 文一
【要旨】 間質性肺炎の終末期には合併症や呼吸困難への対応，人工呼吸器装着の可否など多くの 問題点を抱えている．最近，NPPV を急性呼吸不全時に挿管までの橋渡しとして一時的に使用し たり，終末期呼吸不全に対して NPPV を限度として，慎重な観察下での導入は許容範囲とされ つつある．また，終末期の呼吸困難の緩和にモルヒネの有効性が注目されている．今後，終末期 医療の決定に関するガイドラインに示された「医療・ケアチーム」による治療方針の決定が望ま れる． Key words：間質性肺炎─終末期医療─チーム医療─ガイドラインシンポジウムⅢ
第 18 回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会 （2008 年 10 月，愛媛）身体所見：身長 134 cm，体重 31 kg．体温 37.0℃，血 圧 102/60 mmHg，脈拍 83/分，腹部，平坦で肝脾腫なし． 表在リンパ節，触知せず．皮疹，なし．神経学的所見， 異常なし． 検査成績：低酸素血症と中等度の貧血がみられた（表 2）． 臨床経過：日本尊厳死協会に入会し，尊厳死の意思表 示を明らかにした．また，生前に遺書も作成していた． 次兄が間質性肺炎のため，挿管・人工呼吸管理されたま ま死亡しており，気管内挿管は希望しなかった．重症の 骨粗鬆症のため，過去何回か胸腰圧迫骨折を起こし，一 人暮らしのため日常生活に支障をきたしていた．コル セットと杖を日常的に使用していた．セカンドオピニオ ンによりステロイド剤は内服せず，CyA の内服を希望 した．間質性肺炎は徐々にであるが確実に増悪し，呼吸 困難が強くなった．10 月中旬より呼吸困難の急速な増 悪がみられた（PO2 49 mmHg， PCO2 57 mmHg，酸素吸 入 4 L/分）．ここにいたり本人の同意が得られ，ステロ イドパルス療法を開始した．NPPV 療法との併用により いったん症状の改善をみた．しかし 11 月下旬より再び 低酸素血症による呼吸困難が出現した．ステロイドパル ス療法を再施行するも挿管せず永眠された．剖検の結果， organized DAD による呼吸不全死であり，感染は認めら れなかった（図 1， 2）． 問題点： 1 ）併存症のため早期のステロイド剤投与が難しかっ た． 2 ）明確なリビング・ウィルが存在した．しかし，病 状により患者の希望は変化した（ステロイド剤による骨 折に対する不安→ベッドレストになり呼吸困難の改善を 希望）． 3 ）NPPV を限度として呼吸管理を行った．呼吸困難 に一定の効果があった． 症例 2 患者：75 歳，男性． 主訴：呼吸困難． 既往歴：64 歳；右下葉腺癌（右下葉切除術施行）． 家族歴：特記事項なし． 喫煙・飲酒歴：あり． 職歴：農業・左官． 現病歴：約 12 年前より間質性肺炎（IPF）が徐々に 増悪し，平成 13 年より HOT を導入した．平成 17 年か ら発熱を伴う呼吸困難の増悪で 3 回入院したが，抗生剤 と対症療法のみで改善した．平成 18 年 4 月から右上肺 野に結節影が出現した．同時期に左上肺野にメニスカス サインを伴った結節影が出現した．喀痰中より A.fumig-atusが分離され，肺アスペルギローマと診断した．平成 19年 7 月 FDG-PET 検査にて肺癌（T2N0M0）と診断 された（図 3）．この間に呼吸困難が悪化したため，自 宅に高流量酸素濃縮器を 2 台設置しやっと在宅が可能に なっていた．平成 19 年 12 月発熱と呼吸困難増悪のた め救急入院した． 身体所見：身長 158 cm，体重 42 kg．体温 36.8℃，血 圧 120/82 mmHg，脈拍 96/分，腹部，平坦で肝脾腫なし． 表在リンパ節，触知せず．皮疹，なし．神経学的所見， 異常なし． 検査成績：炎症反応の亢進と著明な低酸素血症がみら れた（表 3）． 臨床経過：NPPV 療法とステロイドパルス療法と抗生 剤を投与した．治療に反応し経口摂取が可能となり，呼 吸器リハビリが可能となった（PO2 62 mmHg， PCO2 55 ALP 214 IU/L g GTP 45 IU/L T-ch 174 mg/dl TG 73 mg/dl BUN 27.3 mg/dl Cr 1.07 mg/dl UA 5.2 mg/dl Na 135 mEq/L Cl 94 mEq/L K 4.0 mEq/L PLT 9.0×104 CRP 0.57 mg/dl ESR 140/h FBS 84 mg/dl KL-6 750 IU/L （BGA: O2 2 L/m） pH 7.413 PCO2 47.7 mmHg PO2 67.1 mmHg
mmHg，酸素吸入 3 L/分）．しかし，ステロイド剤の減 量 と と も に 呼 吸 困 難 が 再 増 悪 し た（PO2 53 mmHg， PCO2 80 mmHg，酸素吸入 4 L/分）．NPPV を限度とし 人工呼吸器の装着は本人も家族も希望しなかった．再度 同様の治療を行うも改善せず（PO2 69 mmHg， PCO2 153 mmHg，酸素吸入 15 L/分， NPPV），2 月中旬に永 眠された（図 4）． 問題点： 1 ）肺癌（腺癌と扁平上皮癌の異時性重複癌）と肺真 菌症の合併症（図 5）． 2 ）呼吸不全のため手術など積極的な治療ができな かった． 3 ）高流量酸素（濃縮器 7 L/分 2 台）投与により末 期まで在宅を希望し可能であった． 図 1 胸部 X 線・CT 経過（症例 1） 図 2 剖検病理像（症例 1） 両肺は広範に線維化，肉芽の形成があり，器質化を示す．細菌（−）． 肺胞腔は消失し，残存する気腔には好酸性の硝子膜が形成されている． Organized DAD による呼吸不全死であり，感染なし．
4 ）最後の 1 ∼ 2 年間は，発熱と低酸素血症で数回入 院した．抗生剤と酸素療法のみで改善した．急性増悪の 判断は難しい． 5 ）急性増悪というより 12 年間で徐々に線維化が進 んだ呼吸不全死であった．結果的に NPPV を限度とし， 人工呼吸器装着の意義はなく不要であった． 症例 3 患者：74 歳，男性． 主訴：呼吸困難，体重減少． 既往歴：57 歳；胃癌で胃部分切除術施行（BilⅠ法）， 58歳；腸閉塞で手術． 家族歴：特記事項なし． 喫煙歴：20 本/日×20 年． 職歴：農業． 現病歴：平成 11 年より間質性肺炎（IPF）にて近医 で加療中であった．平成 15 年 1 月より HOT（O2 1.75 L/ 分）を導入した．6 月頃より歩行時はもとより坐位でも 呼吸困難が出現してきた．5 ヵ月で 12 kg の体重減少が あり精査目的で入院となった． 身体所見：身長 159 cm，体重 37.5 kg（BMI 14.8）． 体温 36.8℃，血圧 100/64 mmHg，脈拍 78/分，腹部， 平坦で肝脾腫なし．表在リンパ節，触知せず．皮疹，な し．神経学的所見，異常なし． 検査成績：著明な低酸素血症がみられた（表 4）． 臨床経過：上部消化管内視鏡検査では異常を認めな かった．感染などの他の原因が認められず，慢性呼吸不 全の低栄養による pulmonary cachexia と考えられた． NSTにコンサルトしたが，胃切後のため PEG は不可能 であった．まず食事（1.500 kcal/日）と補助食品 Cz-Hi 3P（600 kcal/日）と PPN（210 kcal/日）の指導を行っ た．その結果，十分な栄養摂取が可能となり体重が 5 kg増加した．呼吸器リハビリが可能となるほど元気 になり，呼吸困難も改善した．退院後はラコール 3P（600 kcal/日）の追加摂取を指導し，外来通院となった． 表 3 検査成績（症例 2） T-Bil 0.32 mg/dl TP 6.3 g/dl Alb 49.8％ a 1-glob 4.2％ a 2-glob 9.6％ b -glob 10.7％ g -glob 25.7％ GOT 36 IU/L GPT 27 IU/L LDH 193 IU/L ALP 223 IU/L g GTP 67 IU/L T-ch 137 mg/dl TG 114 mg/dl BUN 22.4 mg/dl Cr 0.44 mg/dl UA 3.2 mg/dl Na 142 mEq/L Cl 104 mEq/L K 3.9 mEq/L WBC 20770 Nt 98％ Ly 1％ Mo 1％ Eo 0％ Ba 0％ RBC 400×104 Hb 11.3 g/dl Ht 35.4％ MCV 88.5 PLT 36.1×104 CRP 4.65 mg/dl ESR 20/h FBS 208 mg/dl HbA1c 5.8％ CEA 7.4 ng/ml Asp Ag（−）Ab（＋） （BGA: O2 10L/m） pH 7.394 PCO2 50.1 mmHg PO2 49.8 mmHg 図 3 胸部 PET・CT 像（症例 2） 肺癌，アスペルギローマ，両下葉の多嚢胞性変化，線維化の進展のため， ほとんど換気面積がない．
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図 4 胸部 X 線・CT 経過（症例 2） 図 5 剖検病理像（症例 2） 左下：扁平上皮癌（低∼中等度分化，右上葉：リンパ節転移あり） 右上：アスペルギローマ（PAS 染色：左上葉） 右下：蜂窩肺，特発性肺線維症の終末像問題点： 1 ）間質性肺炎の呼吸困難の原因には，原病の悪化以 外も考慮する必要がある． 2 ）間質性肺炎の終末期では，感染やうつ状態など些 細なことで pulmonary cachexia に陥る可能性がある． 3 ）ステロイド剤や酸素療法以外に，栄養療法の見直 しも必要である． 考 察 間質性肺炎患者の剖検率は 37.2％と内科疾患全体の 13.6％の約 3 倍高率であった．この背景には患者にとっ て間質性肺炎の十分な理解が難しく，同じ 死にいたる 病い である癌ほど死を受け入れられない心理が働いて いると推測される． 終末期医療に関して，肺癌は早くから緩和医療の考え 方が受け入れられ医療現場で実践されている．一方，慢 性呼吸不全のなかでは COPD が主として議論されてお り，間質性肺炎は取り残された感が否めない．間質性肺 炎は肺癌の合併，ステロイド剤・免疫抑制剤の長期内服 による圧迫骨折や感染症合併時の対応，急性増悪や終末 期の人工呼吸器装着の可否など多くの問題点を抱えてい る．疾患の進行に伴い徐々に呼吸困難が増強し患者側に は無力感，不安感が支配的になり，肺癌以上にインフォー ムド・コンセントや死の受容が難しくなる．一方，診療 側スタッフも個別の現場対応にならざるをえない．間質 性肺炎の終末期医療の現場では，現在まで明確な基準が 方針の決定，手続きに関して一人の医師の独断で行わず， 医師や看護師などの複数の職種の医療・ケアチームが慎 重に判断すべきことが明記されている．主治医を孤立さ せないためには，ガイドラインが提唱する「医療・ケア チーム」の確立が有効であると思われる．そして 1 例ず つ症例を積み重ね，さまざまな面から議論を深めること により説得力と透明性のある治療方針の決定がなされね ばならない．このチームが中心となって，患者の事前指 示書（リビング・ウィルや挿管の意思確認）の作成の支 援やスタッフの情報共有のためのサポート体制をつくる ことが今後の課題である．また，病状の進行とともに患 者のリビング・ウィルは常に流動的であり，繰り返し確 認作業を怠らないことも必要である． 最近，IPF の急性増悪の概念が欧米でも認知されつつ ある4, 5）．急性増悪の死亡率は 80％を超えており，半年 でほとんどが死亡する IPF の予後を左右する重篤な病 態である．ICU に入室した IPF 急性増悪例の予後はき わめて悪く，すでに欧米では挿管下の人工呼吸に否定的 であり，肺移植の適応と考えられている．このように急 性期にもかかわらずすでに終末期の対応が必要とされる 場合，NPPV を一時的に，挿管下人工呼吸管理までの橋 渡しとして使用することが試みられている．谷口らは NPPVを積極的に導入し 3 ヵ月生存率が 36％と良好な 成績を報告している．NPPV は，従来の挿管下人工呼吸 に比べて簡便であり，会話や食事が可能であり患者の身 体的・精神的負担が少なく，人工呼吸器関連肺炎の発生 率が少ないなどの利点が認められている．2004 年の NPPVガイドラインでは間質性肺炎による呼吸不全時の 適応に関して，ステロイド薬や免疫抑制薬が使用されて いることが多く，慎重な観察下で NPPV 導入は許容で きるとされている6）． また，慢性期の終末期呼吸不全についても NPPV を 限度として施行することも可能である．しかし，IPF の 急性増悪と思われても実際に抗生剤の投与のみで改善す る症例を多数経験する．そもそも IPF の急性増悪の正 ALP 120 IU/L g GTP 32 IU/L T-ch 168 mg/dl TG 96 mg/dl BUN 14.3 mg/dl Cr 0.55 mg/dl UA 4.0 mg/dl Na 136 mEq/L Cl 97 mEq/L K 4.6 mEq/L PLT 20.8×104 CRP 0.04 mg/dl ESR 9/h FBS 86 mg/dl （BGA: O2 1.5 L/m） PCO2 43.3 mmHg PO2 55.5 mmHg
確な診断は容易ではなく，発症直後に肺炎などの治療介 入可能な病態との鑑別は困難であり，過小な医療措置 （回復可能な症例でも救命措置をしないなど）にて救命 のチャンスを放棄しないように注意しなければならな い7）． 一般に呼吸困難の薬物治療として鎮静剤，ステロイド 剤，モルヒネが使用されている．最近，IPF の終末期の 呼吸困難の緩和にモルヒネの有用性が報告され注目され ている．菊池らによると，呼吸器疾患で死亡した 788 例について死亡前 1 ヵ月間を retrospective に検討した． 392例が良性疾患で，90％以上に呼吸困難を認めた8）． モルヒネは 13.3％に処方され，同様に睡眠薬も 23.2％ に投与されていた．さらに太田らによると，モルヒネ持 続皮下注射は，あらゆる治療が無効で呼吸困難が進行し た間質性肺炎終末期の患者において，呼吸困難を最小限 にとどめ，残された時間を個々が望む生命・生活の質を 維持するのに有効であったと報告している9）．初期投与 量は平均 3.6 mg/日で，最大量は平均 78 mg/日で肺癌 の癌性疼痛時の使用量の 1/5 ∼ 1/10 と少量で有効で あった．開始時期は，ベッドから移動時に強度の呼吸困 難を感じ離床が困難になった時期を勧めている．今後， 良性呼吸器疾患終末期における生存期間よりも生活の質 を重視し，モルヒネなどの鎮痛・鎮静剤の投与量や時期 などを規定したガイドラインの作成が望まれる． IPFの終末期には，いつから終末期ととらえるか等， 症例ごとに特異的な問題や背景を抱えている．そのため， 終末期医療をめぐる諸問題の解決にはマニュアルでは対 応できない多くの経験が提示され議論される必要があ る．そこでは，医療者・患者・家族との十分なコミュニ ケーションが不可欠で，終末期におけるチーム医療が今 後重要になってくると思われる．
Present state and problems of the end-of-life concerning treatment of incurable interstitial pneumonia patients
Yoshihiro Mori, Akiko Inoue, Kazuya Awai, Yukako Arakawa, Fumikazu Kohi
Federation of National Public Service Personnel Mutual Aid Association Takamatsu Hospital
文 献
1） American Thoracic Society/European Respiratory Society inter-national multidisciplinary concensus classification of the idio-pathic interstitial pneumonias, Am J Respir Crit Care Med, 165: 277∼ 304, 2002. 2） 日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断，治療ガイドライン作成 委員会編：特発性間質性肺炎の診断と治療の手引き，南江堂， 東京，2004. 3） 終末期医療の決定プロセスのあり方に関する検討会：終末期 医療の決定プロセスに関するガイドライン 解説編，2007． 4） Collard, H.R., Moore, B.B., Flahrty, K.R., et al: Acute
exacerba-tions of idiopathic pulmonary fibrosis, Am J Respir Crit Care Med, 176: 636∼ 643, 2007. 5） 岡本竜哉，一安秀範，一門一哉，他：特発性肺線維症（IPF） の臨床的検討，急性増悪の解析，日呼吸会誌，44：359 ∼ 366，2006． 6） 日本呼吸器学会 NPPV ガイドライン作成委員会：NPPV（非 侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン，南江堂，東京，2006． 7） 片岡健介，谷口博之：終末期医療 何をどこまでやるか─われ われはこうしている─急性呼吸不全の終末期医療，ICU と CCU，31：173 ∼ 181，2007． 8） 菊池教大，上遠野賢之助，松村 壮，他：呼吸器疾患終末期 の現状，投与薬剤，特に鎮静，鎮痛薬投与に関する検討，日胸， 65（7）：662 ∼ 669，2006． 9） 太田智奈美，江田清一郎，折井恭子：間質性肺炎終末期の呼 吸困難緩和におけるモルヒネ持続皮下注射の有用性の検討， 日呼ケアリハ学誌，17；273 ∼ 279，2007．
