滋賀医大誌
27(1), 9-13, 2014
左室内血栓が急性に出現した拡張型心筋症の一例
八木
典章
1)，山路
正之
1)，伊藤
英樹
1), 山本 孝
1), 浅井 徹
2), 堀江 稔
1)1) 滋賀医科大学附属病院 呼吸循環器内科
2) 滋賀医科大学附属病院 心臓血管外科
Acute left ventricular thrombosis in a patient with dilated cardiomyopathy
Noriaki YAGI
１）, Masayuki YAMAJI
１）, Hideki ITOH
１）Takashi YAMAMOTO
１）,Toru ASAI
２）, Minoru HORIE
１）1）Department of Cardiovascular and respiratory Medicine, Shiga University of Medical Science, Otsu,
Japan
2）Department of Cardiovascular Surgery, Shiga University of Medical Science, Otsu, Japan
Abstract
A 49-year-old male was admitted to our hospital for therapy of congestive heart failure. He underwent
echocardiography, which revealed severe systolic dysfunction of left ventricle as dilated
cardiomyopathy, while we were unable to detect thrombus in left ventricle on admission. Coagulation
values for D-dimer, congenital antithrombin III and protein C were within the normal range. He was
treated with continuous infusion of carperitide and furosemide.
Though he immediately started to receive both heparin sodium at a dose of 10,000 units/day and
warfarin potassium at a dose of 2 mg/day to avoid thrombus after admission, activated partial
thromboplastin (APTT) time and prothrombin time-International normalized ratio (PT-INR) failed to be
sufficiently prolonged. A few floating thrombi about 2 centimeters in diameter appeared around the
apex of the left ventricle when his left ventricle was assessed by echocardiography after only 3 days .
Emergency cardiotomy was performed and all thrombi were successfully removed. This is particularly
important because thrombi could fall onto the aortic valve, which could lead to sudden death .
Keyword
dilated cardiomyopathy、anticoagulation 、thrombi、echocardiography、cardiotomy
は じ め に
左 室 収 縮 機 能 不 全 に よ る 心 不 全 患 者 は1)心 機能低 下 に 伴 う 血 流 速 度 低 下 、2)凝 固 線 溶 系 異 常 、 3)血 管 壁 性 状 の 変 化 と い う 点 か ら 血 栓 が 形 成 さ れ や す い 環 境 で あ る と 考 え ら れ る 。 一 般 的 に 心 不 全 症 例 に お け る 脳 卒 中 の 発 症 頻 度 は 、 年 間 1.3～3.5％と いわ れてい る。 *1 ま た 、 抗 凝 固 療 法 に 使 用 さ れ る ワ ル フ ァ リ ン は 投 与 初 期 にProtein Cの 活性 化を急 激に 低下 させる ため 、一 時 的 に 凝 固 亢 進 状 態 と な る こ と が あ る 。 今 回 わ れ わ れ は 抗 凝 固 療 法 下 に も か か わ ら ず 急 性に 左 室 内 血 栓 形 成 が 出 現 し た 拡 張 型 心 筋 症 の 1 例を経 験 し た の で 、 文 献 的 考 察 を 加 え 報 告 す る 。
症 例
患 者 ：49 歳 、男性 主 訴 ： 起 坐 呼 吸 、 下 腿 浮 腫 家 族 歴 ： 特 記 事 項 な し 既 往 歴 ： 高 血 圧 症 （ 約 1 年 前） 施 行 歴 ： 喫 煙 20 本/日×約 30 年 、飲 酒 1 合/日 現 病 歴：健 康 診 断 の 胸 部 レ ン ト ゲ ン で 心 拡 大 を 指 摘 さ れ 、 近 医 を 受 診 す る 。 高 血 圧 に 対 し て イ ミ ダ プ リ ル (5mg)を 内服 開始 となる 。数か 月間 、近 医で 外来 フォロ ー ア ッ プ さ れ て い た が 、 次 第 に 労 作 時 呼 吸 苦 を 認 め 、 そ の1 か月 後には 起座 呼吸 と下 腿浮腫 を主 訴に 当科外 来 を 受 診 す る 。 心 不 全 の 急 性 増 悪 と 診 断 さ れ 、 緊 急 入 院 と な る 。 身 体 所 見 ： 身 長 ：170cm、 体重： 60kg、体 温：36.0℃、 血圧 105/70mmHg、 脈拍 80 回/分、SpO2 92%（無 酸素 投与 下 ）、肺 音：両 下 肺 減 弱 、心 音：整 、心 雑 音 な し 、Ⅲ 音 （ ＋ ）、 両 下 腿 浮 腫 著 明 、NYHAⅣ 検 査 ： 【 血 液 検 査 】 全 血 算 、 肝 ・ 腎 機 能 ： 正 常 、 凝 固 異 常 な し 、 BNP ： 1430pg/ml、Tcho：174mg/dl、TG：138mg/dl、HDL：39mg/dl、 HbA1C： 4.8% 【 入 院 時 胸 部 レ ン ト ゲ ン 図 １ 】 【 入 院 時 12 誘導 心電 図 図 ２ 】 【 入 院 時 心 臓 超 音 波 検 査 図 ３ 】入 院 経 過
入 院 時 は 起 坐 呼 吸 と 下 腿 浮 腫 を 認 め て い た た め 、経 鼻 ２L/分 で酸素 投与 を行 い、床 上安 静と した。 入 院 時 の 各 検 査 結 果 を 図 １ か ら 図 ３ で 示 す 。胸 部 レ ン ト ゲ ン で 心 胸 郭 比 が 63％ と心 拡大 を認め 、両側 に著明 な 胸 水 と 両 側 の 肺 門 部 う っ 血 を 認 め た 。12 誘導 心電図 は 正 常 洞 調 律 で 、 左 房 負 荷 と 左 軸 偏 位 、QT 延 長 （QT/QTc： 422msec/504msec） を 認 め た 。 ま た 、 入 院 時 の 心 臓 超 音 波 検 査 で は 左 室 壁 運 動 の び ま ん 性 に 高 度 低 下 （ 左 室 駆 出 率=24% ）、 左 房 ・ 左 室 拡 大 （ 左 房 径 =61.9mm 左 室 拡 張 末 期 径 / 収 縮 末 期 径 =63.9/56.6mm）、 軽 度 僧 帽 弁 逆 流 を 認 め 、左 室 内 に 血 栓 は 認 め な か っ た 。 心 不 全 加 療 と し て 利 尿 剤 （ フ ロ セ ミ ド 20 ㎎ 静脈 注 射 、 エ プ レ レ ノ ン 25 ㎎、カ ルペ リチド 0.02γ 持続静 脈 注 射 ） の 投 与 を 行 う と 同 時 に 血 栓 予 防 目 的 と し て ヘ パ リ ン10000 単位/日 とワ ルファ リ ン 2 ㎎投 与を 開始し た 。 利 尿 は 良 好 で あ り 、 約 2500～3000ml/日の 尿量 を 認 め 、 起 坐 呼 吸 の 症 状 も 軽 快 し た 。 ヘ パ リ ン の 効 果 判 定 はAPTT、ワ ルフ ァリ ンの効 果判 定は PT-INR で 行い、 入 院 第 4 病 日では APTT：29.6 秒、PT-INR：1.48 で あ っ た 。 同 日 に 心 機 能 評 価 目 的 で 心 臓 超 音 波 検 査 を 施 行 し た と こ ろ 、左 心 室 内 に 有 茎 で 浮 遊 性 の あ る 約 2cm の 血 栓 を 2 個 認めた （図 ４）。血 栓 は 有 茎 で あ り 浮 遊 性 を 認 め た た め 、 塞 栓 症 の 危 険 性 が あ る と 判 断 し た 。 冠 動 脈 造 影 検 査 で は 有 意 狭 窄 を 認 め ず 、 当 院 心 臓 血 管 外 科 で 左 心 室 内 血 栓 除 去 術 と 僧 帽 弁 輪 形 成 術 を 施 行 し た が 、 左 心 室 内 に 多 数 の 血 栓 を 認 め た 。（ 図 ５ ）ま た 、心 不 全 の 原 疾 患 と し て 心 筋 症 の 精 査 で 術 中 に 心 筋 生 検 を 行 い 、 心 筋 組 織 の HE 染色 で 、心 筋 細 胞 の 変 性 や 肥 大 、間 質 の 線 維 化 と 脂 肪 浸 潤 、 心 内 膜 へ の リ ン パ 球 浸 潤 な ど の 所 見 を 認 め た （ 図 ６ ）。 術 後 は 、 左 室 収 縮 不 全 に 対 す る 薬 物 療 法 の 調 整 ・ 強 化 を 行 い 、 ア ゾ セ ミ ド 30 ㎎、 スピロ ノラ クト ン 12.5 ㎎ 、カ ル ベ ジ ロ ー ル5 ㎎、イ ミダ プリル 10 ㎎、アミオ ダ ロ ン 100 ㎎の 投与に より 、入 院時 に 1430pg/ml と高 値 を 認 め たBNP は退院 時 に 116pg/ml まで低 下を 認め、 体 重 は67 ㎏ から 60 ㎏ まで 減少 した。 心臓 超音 波検査 で 左 室 駆 出 率 は24％ から 33％ま で改 善した 。 心 不 全 の 経 過 は 良 好 で あ り 、 第 32 病 日に 退院と な っ た 。 【 第4 病日 心臓超 音波 検査 図 ４ 】 【 術 中 写 真（ 心 尖 部 か ら 切 開 、摘 出 し た 血 栓 ） 図5】 【 心 筋 組 織 HE 染色 図6】
考 察
今 回 我 々 は 拡 張 型 心 筋 症 に よ る 心 不 全 の 治 療 中 に 急 性 に 左 室 内 血 栓 が 出 現 し た1 例を経 験し た。 拡張型 心 筋 症 と 血 栓 症 に 関 し て は 、 拡 張 型 心 筋 症 と い う 病 態 が 血 栓 ・ 塞 栓 症 を 合 併 す る 頻 度 が 高 い と い う 報 告 が あ り 、中 で も 心 内 壁 在 血 栓 は 15～30％の 確率 で認 められ 、 非 抗 凝 固 療 法 下 で は 約 10～ 40％ の 確 率 で 塞 栓 症 を 起 こ す と い う 報 告 も あ る 。*2 心 内 血 栓 生 成 の 原 因 と し て は 、 ① 心 拍 出 量 の 減 少 に 伴 っ た 心 室 内 血 流 速 度 低 下 に よ る 血 流 の 鬱 滞*3、②血 液 粘 性 、 フ ィ ブ リ ノ ー ゲ ン 、 赤 血 球 凝 集 、 赤 血 球 変 形 態 、 フ ィ ブ リ ノ ペ プ チ ド Ａ 、 β-スロ ン ボグ ロ ブリ ン、 Ｔ Ａ Ｔ Ⅲ e 、 D ダ イ マ ー の 増 加 な ど 凝 固 系 の 亢 進 *4,5,6 が挙げ られ る。 左 心 室 内 血 栓 評 価 の 方 法 は 、 左 心 室 造 影 検 査 や 血 小 板 シ ン チ グ ラ フ ィ 、 心 臓 超 音 波 検 査 な ど が 挙 げ ら れ る が 、中 で も 心 臓 超 音 波 検 査 が 感 度 72～ 92％ 、特 異度 88 ～96％ と最 も現実 的な 検査 方法で ある 。本 症例 でも心 臓 超 音 波 検 査 で 診 断 す る こ と が 可 能 で あ っ た 。*7 拡 張 型 心 筋 症 に お け る 虚 血 性 脳 血 管 事 故 の 危 険 因 子 に ① LVEF<35 ％ , LVFS<20%*8 、 ② LA volumeenlargement*9 が 挙げ られ、本症 例は LVEF 24%、LA D 61.9mm、LAVI 83.3ml/m2とhigh risk で あり 、抗 凝固療 法 が 必 須 と 考 え ら れ る 。抗 凝 固 療 法 と し て 、ヘ パ リ ン・ ワ ル フ ァ リ ン が 挙 げ ら れ る が 、 拡 張 型 心 筋 症 の 左 心 室 内 血 栓 予 防 の 有 効 性 に 関 す る デ ー タ は ほ と ん ど な い 。 *10,11 ワ ル フ ァ リ ン 投 与 初 期 （1~2 日） は、 Protein C の 活 性 化 が 急 激 に 低 下 す る た め 、 一 時 的 に 凝 固 亢 進 状 態 と な る こ と が あ る 。 本 症 例 の ワ ル フ ァ リ ン 投 与 初 期 は 、 拡 張 型 心 筋 症 の 病 態 に よ る 過 凝 固 状 態 や 利 尿 に よ る 血 液 濃 縮 な ど も 加 わ り 、 血 栓 が 形 成 さ れ や す い 状 態 で あ る た め 、 ヘ パ リ ン の 併 用 を 行 っ た 。 し か し 、 ヘ パ リ ン の 効 果 判 定 で あ る APTT の 延長 が不十 分で あり 、血栓 が 形 成 さ れ た 可 能 性 が 考 え ら れ る 。 ま た 、 抗 凝 固 療 法 の 治 療 設 定 に 到 達 す る の に 時 間 を 要 す る こ と も 多 く 、 心 臓 超 音 波 検 査 に よ っ て 心 室 内 血 栓 の 出 現 の 有 無 を 注 意 深 く 観 察 す る 必 要 が あ る 。 左 心 室 内 血 栓 に よ る 塞 栓 症 は 、 左 心 室 収 縮 能 よ り も 血 栓 の 形 態(突 出 や 可 動 性)が 塞 栓 の 予 測 因 子 と な る と い う 報 告 が あ り*12、 本症例 も最 大で 約 2cm の 可動性 血 栓 を 複 数 個 認 め た た め 、 左 心 室 内 血 栓 除 去 術 を 施 行 し た 。
結 語
拡 張 型 心 筋 症 に よ る 心 不 全 の 入 院 加 療 後 、 急 速 に 左 室 内 血 栓 を 生 じ た 症 例 を 経 験 し た 。 左 室 収 縮 能 の 低 下 し た 本 症 例 の よ う な 場 合 へ の ワ ル フ ァ リ ン 投 与 初 期 に は 、 ヘ パ リ ン の 併 用 が 必 須 で あ り 、APTT を指 標に ヘパ リン の 確実 な効 果が 得ら れる 用 量 を 投 与 す る 必 要 性 が 示 唆 さ れ た 。 ま た 、 抗 凝 固 療 法 と 同 時 に 、 心 臓 超 音 波 検 査 に よ る 心 室 内 血 栓 の 定 期 的 な 評 価 が 必 要 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た 。文 献
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和 文 抄 録
症 例 は 49 歳男性 。健 康診 断で心 拡大 を指 摘され 、 近 医 で 高 血 圧 に 対 し て 薬 物 加 療 が 行 わ れ て い た が 、 起 坐 呼 吸 と 下 腿 浮 腫 を 主 訴 に 当 科 へ 緊 急 入 院 と な っ た 。 入 院 時 か ら 心 不 全 加 療 と し て フ ロ セ ミ ド な ど の 利 尿 剤 を 投 与 し 、 血 栓 予 防 目 的 で ヘ パ リ ン 10000 単 位/ 日 と ワ ル フ ァ リ ン 2 ㎎ 投与 を開始 した 。ヘ パリン は APTT で、 ワルフ ァリ ンは PT-INR で 効 果 判 定 を 行 い 、 入 院 第 4 病 日では APTT：29.6 秒、PT-INR：1.48 で あ っ た 。 同 日 に 施 行 し た 心 臓 超 音 波 検 査 で 左 心 室 内 に 入 院 時 に 認 め な か っ た 有 茎 で 浮 遊 性 の あ る 約2cm の 血栓を 2 個認 めた 。浮遊 性の 血栓 であり 、塞 栓症 の危 険性が あ る と 判 断 し て 、 心 臓 血 管 外 科 で 左 心 室 内 血 栓 除 去 術 と 僧 帽 弁 輪 形 成 術 を 施 行 し た 。 術 後 は 薬 物 加 療 の 強 化に よ り 経 過 は 良 好 で 第32 病 日に 退院 となっ た。 拡 張 型 心 筋 症 の 心 不 全 加 療 は 、 血 流 の 鬱 滞 や 凝 固 系 亢 進 の 病 態 か ら 心 室 内 血 栓 の リ ス ク が あ る と 同 時 に 利 尿 剤 に よ る 血 液 濃 縮 も 重 な る 可 能 性 が あ る た め 、 ワ ル フ ァ リ ン と ヘ パ リ ン に よ る 抗 凝 固 療 法 を 行 う 必 要 性 が あ る 。し か し ワ ル フ ァ リ ン の 投 与 初 期 は 、Protein C の 活 性 化 が 急 激 に 低 下 す る た め 、 一 時 的 に 凝 固 亢 進 状 態 と な る 。 よ っ て APTT を測 定し ながら 、併 用す るヘパ リ ン の 投 与 量 を 調 整 す る 必 要 性 が 示 唆 さ れ た 。 ま た 同 時 に 心 臓 超 音 波 検 査 で 心 室 内 血 栓 の 定 期 的 な 評 価 が 必 要 で あ る こ と も 示 唆 さ れ た 。 キ ー ワ ー ド ： 拡 張 型 心 筋 症 、 抗 凝 固 療 法 、 血 栓 、 心 臓 超 音 波 検 査 、 左 心 室 内 血 栓 除 去 術
