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薬薬連携研修会

2011/5/25

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白十字病院における薬学的管理の実際

白十字病院における薬学的管理の実際

～抗悪性腫瘍薬～

～抗悪性腫瘍薬～

薬薬連携研修会 2011/5/25

社会医療法人財団

社会医療法人財団 白十字会

白十字会 白十字病院

白十字病院 薬剤部

薬剤部

阿曽沼

阿曽沼 伸一

伸一

白十字病院の紹介

白十字病院の紹介

救急告示病院、開放型病院、医療機能評価認定施設（Ver.５） 【病床数】 466床 （一般病床：244床 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟：107床 療養病棟：115床） 【診療科】 内科、脳血管内科、呼吸器科、消化器内科、循環器内科、外科、 整形外科、形成外科、脳神経外科、泌尿器科、眼科、 リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、歯科口腔外科、神経内科、 血液内科、腫瘍内科、腎臓内科、人工透析内科、糖尿病内科、 肝臓内科 化学療法内科 がん内科 老年内科 内分泌内科 肝臓内科、化学療法内科、がん内科、老年内科、内分泌内科、 内視鏡内科、消化器外科、肛門外科、乳腺外科、内視鏡外科、 臨床検査科、病理診断科、救急科、放射線診断科、神経放射線科、 神経精神科、歯科 職員数 常勤職員 538名 非常勤職員 109名 薬剤部 薬剤師 12名（新人4名） 当直制 アシスタント 3名 院外処方率 95.2% 紹介率 73.6% 逆紹介率 39.9% 平均在院日数 12.5日（一般急性期病床3か月平均）

• 治癒が期待できる

急性（骨髄性・リンパ性）白血病、ホジキンリンパ腫、 非ホジキンリンパ腫（中・高悪性度）、胚細胞腫瘍、繊毛がん

• 延命が期待できる

乳がん、卵巣がん、大腸がん、骨髄腫、膀胱がん

化学療法の効果

化学療法の効果

小細胞肺がん、非ホジキンリンパ腫（低悪性度）

• 症状の緩和が期待できる

前立腺がん、骨肉腫、頭頸部がん、子宮がん、 非小細胞肺がん、腎臓がん、胃がん、 胆道がん、膵臓がん、食道がん、脳腫瘍

• 薬物療法の効果の期待が少ない

悪性黒色腫、甲状腺がん、肝臓がん

がん化学療法

がん化学療法

• 治癒を目的とした化学療法 • 補助化学療法 術前化学療法 （術前に行うことで、腫瘍の縮小を目的とする、縮小手術が可能になる、 薬剤感受性試験としての役割もあり） 術後補助化学療法 （全身の微少な転移を根絶する事を目的とする、再発率低下、予後改善） • 進行再発がんに対する化学療法 （生存期間の延長 症状緩和を目的とする） （生存期間の延長、症状緩和を目的とする） • 全身状態（パフォーマンスステイタス:PS） PS.0：無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発症前と同様に振舞える。 PS.1：軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働、座業はできる。 PS.2：歩行や身の回りのことはできるが、時に少し介助がいることもある。 軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している。 PS.3：身の回りのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、 日中の50％以上は就床している。 PS.4：身の回りのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としている。 化学療法の適応はPS.0～3

一般薬と抗がん剤の違い

一般薬と抗がん剤の違い

一般薬

一般薬

抗がん剤

抗がん剤

効果 副作用 作用 投与量 効果 副作用 作用 投与量

がん化学療法における薬剤師の役割

がん化学療法における薬剤師の役割

• レジメン管理・処方鑑査

（適応、投与量、投与時間、投与経路、新規レジメン登録の承認等）

• スケジュール管理

（施行レジメン・投与間隔・総投与量確認等）

• 抗がん剤の調剤・無菌調製

（抗がん剤曝露防止、安全管理等）

• 薬剤管理指導、有害事象の把握

（薬物相互作用、副作用モニタリング、 合併症等の患者の治療理解向上等）

• 患者情報の他職種との共有

（処方支援、カンファレンス参加等）

• 医薬品情報の提供

（医薬品の適正使用、副作用報告等）

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有害事象

有害事象

投与初日 アレルギー反応、血圧低下、不整脈、めまい、発熱、血管痛、_{悪心・嘔吐} ２～３日 全身倦怠感、食欲不振、悪心・嘔吐 7～14日 口内炎、下痢、食欲不振、悪心・嘔吐、血液毒性（白血球減 少、好中球減少、貧血、血小板減少） ●抗がん剤の副作用発現時期 ●抗がん剤の副作用発現時期 14～28日 神経障害、免疫不全、脱毛、色素沈着、膀胱炎、臓器障害 ●薬剤に特異的な副作用 ●薬剤に特異的な副作用 ・心毒性：アントラサイクリン系、トラスツズマブ、シクロホスファミド ・肺毒性：ブレオマイシン、エトポシド、シクロホスファミド、ゲフィチニブ ・腎毒性：プラチナ製剤、メソトレキセート ・末梢神経障害：プラチナ製剤、タキサン系、ビンカアルカロイド系 ・出血性膀胱炎：シクロホスファミド ・皮膚障害：カペシタビン、セツキシマブ、パニツムマブ • オキサリプラチン ： 800㎎/㎡で副作用発現率上昇（末梢神経障害） • シスプラチン ： 300～500㎎/㎡で副作用発現率上昇（末梢神経障害） 300mg/㎡以上で副作用発現率上昇 （聴力低下、難聴、耳鳴：高音域の聴力低下） • ドキソルビシン ： 500㎎/㎡以上で疑義照会（心毒性注意） • エピルビシン ： 900㎎/㎡で心毒性注意（うっ血性心不全）

蓄積毒性・累積投与量の把握

蓄積毒性・累積投与量の把握

• エピルビシン ： 900㎎/㎡で心毒性注意（うっ血性心不全） • ピノルビン ： 950㎎/㎡で心毒性注意（うっ血性心不全） • ブレオマイシン ： 総投与量300㎎以上で疑義照会（肺障害注意） 胚細胞腫瘍BEP療法時蓄積360㎎以上で疑義照会 （肺障害：間質性肺炎、肺繊維症等の肺障害） • パクリタキセル ： 715㎎/㎡で副作用発現率上昇（末梢神経障害） • ドセタキセル ： 400～500㎎/㎡で副作用発現率上昇（浮腫）

がん化学療法部会について

がん化学療法部会について

医師

医師:5

:5名

名

（血液内科2名、乳腺外科1名、肝臓内科1名、泌尿器科1名）

薬剤師

薬剤師:4

:4名

名

（2名以上の参加が必要）

看護師

看護師:7

:7名

名

（看護課長1名、看護主任1名、外来看護師2名、 入院看護師対象病棟3病棟各1名）

・構成メンバー

・構成メンバー

(1)各臓器別レジメンの審議(用量規定、減量規定、中止･休薬規定を含む)

・審議内容

・審議内容

(毎月第一月曜日に話し合い) (1)各臓器別レジメンの審議(用量規定、減量規定、中止 休薬規定を含む) (2)職員の教育 (3)効果および副作用におけるデータの集積 (4)癌化学療法における院内の運用面 (5)その他、化学療法の適正使用に関すること等

臓器別化学療法登録レジメン一覧

臓器別化学療法登録レジメン一覧

・全15臓器 96レジメン

新規レジメン登録

新規レジメン登録

患者登録票

患者登録票 混注手順書

混注手順書

○パクリタキセル・ドセタキセル : ｱﾙｺｰﾙ 過敏症なし ○トラスツズマブ : ﾊｰｾﾌﾟﾃｽﾄ 0・1+ 2+ 3+ FISH増幅 あり ○セツキシマブ・パニツムマブ : EGFR陽性 KRAS野生型 ○リツキシマブ : CD20陽性 ○イリノテカン : UGT1A1 *6 ホモ ヘテロ ワイルド : UGT1A1 *28 ホモ ヘテロ ワイルド

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化学療法調製

化学療法調製

• 医師からの直接の電話でのみ調製を検討 • 検査値確認し施行条件を満たしていれば調製 （白血球、好中球、血小板、腎機能、肝機能、ビリルビン等確認） • 施行レジメン、クール、検査値、投与量、蓄積毒性がある薬剤に関しては 累積投与量をカルテに記載し調製開始

平成

平成22

22年度化学療法調製件数

年度化学療法調製件数

78 62 72 86 100 91 ₈₈ 81 76 69 69 調

•年間

1215件

•月平均 約101.3件

62 61 32 28 29 38 30 11 27 30 19 15 13 ₁₀ 調 製 件 数 実施 ‐ 外来 実施 ‐ 入院 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

平成

平成22

22年度化学療法臓器別割合

年度化学療法臓器別割合

その他 1% その他消化器 9% 胃 3% 血液 肺 3% 泌尿器_12% その他 その他消化器 胃 血液 9% 食道 3% 大腸 21% 乳腺 39% 血液 食道 大腸 乳腺 肺 泌尿器

外来化学療法室概要

外来化学療法室概要

• 5床（リクライニングソファー1台、ベッド4床） • 血液内科、乳腺外科、泌尿器科医師が主に化学療法施行 • 専任看護師2名 • 薬剤管理指導担当薬剤師2名(病棟と兼任)

薬剤管理指導

薬剤管理指導

61 • 薬剤師が作成した患者向け説明書を医師がIC時に使用 →更に薬剤管理指導時に追加説明+理解度確認（初回指導） • 2回目以降は、副作用モニタリング、日常生活での障害等を確認 • 支持療法等の処方支援 • 日常生活の注意点（セルフケア）、ウイッグ等の説明は看護師が担当 • 必要であれば管理栄養士に栄養指導を依頼 2 3 7 13 16 21 26 42 30 26 35 21 2 4 9 16 23 30 36 61 54 44 50 58 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 人数 件数 ・平成 ・平成2222年度外来化学療法室薬剤管理指導件数年度外来化学療法室薬剤管理指導件数

患者向け説明書

患者向け説明書

• 稼働率の高い

56種類の説明書を作成/全 96レジメン

施行薬剤・スケジュール・点滴時間・副作用

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患者向け説明書

患者向け説明書

副作用・血管外漏出・治療関連死

大腸癌化学療法の症例

大腸癌化学療法の症例

（悪心・嘔吐、食欲不振）

（悪心・嘔吐、食欲不振）

• 77歳 男性 （167㎝ 67㎏ 1.71㎡） • PS.1 • 大腸癌stageⅢa（2009年1月手術）術後UFT内服 • 再発（2010年10月） 転移性肺・肝臓腫瘍 • 2010年11月ベバシズマブ+mFOLFOX6療法開始 アバスチン 分 アバスチン400㎎ day1   90～30分 オキサリプラチン140㎎ day1 120分 レボホリナート350㎎ day1 120分 5‐FUボーラス なし（高齢の為） 5‐FU持続4000㎎ day1～2  46時間 1コース14日 常用薬 ハルナールD錠（0.2㎎）1T1×Mn マグミット（330㎎）2T2×MAn • 1コース目ベバシズマブ+mFOLFOX6開始（入院） セロトーン10㎎ 1T デカドロン0.5㎎ 6T→2T→2T 化学療法当日夕より食欲不振・悪心 day1夕～day7ほとんど食事摂取出来ず、day3嘔吐あり day7～スルピリド50㎎2T2×MAn開始 夕より食欲改善 • 2コース目よりアプレピタント（イメンドカプセル）併用開始（外来） セロトーン10㎎ 1T

大腸癌化学療法の症例

大腸癌化学療法の症例

デカドロン0.5㎎ 6T→2T→2T イメンドカプセル125㎎→80㎎→80㎎ （CYP3C4阻害・誘導 CYP2C9誘導作用あり、併用薬確認、問題なし） day5外来受診 食欲不振・悪心 day10まで継続 day2.3のイメンドカプセル、デカドロン内服していなかったとの事 メトクロプラミド5㎎ 3T3×n開始 • 3コース目よりパロノセトロン（アロキシ静注）併用開始（外来） アロキシ静注 1A デカドロン0.5㎎ 6T→2T→2T 軽度悪心day7まで継続したが食事は摂取出来ていた • 4コース目もパロノセトロン（アロキシ静注）併用（外来） アロキシ静注 1A デカドロン0.5㎎ 6T→2T→2T 悪心なし • 5コース目（外来） 末梢神経障害の増悪の為、 オキサリプラチン抜きのベバシズマブ+LV5FU2療法に変更 制吐リスク下がった（中等度リスク→軽度リスク）為、パロノセトロン抜き

大腸癌化学療法の症例

大腸癌化学療法の症例

六君子湯（3P3×）開始 セロトーン10㎎ 1T デカドロン0.5㎎ 6T→2T→2T 悪心なし • 6コース目（外来） 前回悪心無かった為ステロイド減量 セロトーン10㎎ 1T デカドロン0.5㎎ 4T→1T→1T 十全大補湯（3P3×）開始 以降問題なく継続。

悪心・嘔吐に使用される薬剤

悪心・嘔吐に使用される薬剤

• 急性悪心嘔吐（投与後24時間以内） 5‐HT3受容体拮抗薬、デキサメタゾン、アプレピタント • 遅発性悪心嘔吐（投与後24時間以降～数日） デキサメタゾン、アプレピタント、 パロノセトロン（受容体結合率が高く半減期が約40時間と長い） 予測性悪心嘔吐（投与前 時間 ） • 予測性悪心嘔吐（投与前24時間～） 抗不安薬等 ベンゾジアゼピン系抗不安薬：アルプラゾラム、ロラゼパム チエノベンゾジアゼピン系抗精神病薬：オランザピン フェノチアジン系抗精神病薬：クロルプロマジン、プロクロルペラジン ブチロフェノン系抗精神病薬：ハロペリドール • 他 ドパミン受容体拮抗薬：メトクロプラミド、ドンペリドン H2ブロッカー、PPI、六君子湯等

化学療法時に使用される薬剤

化学療法時に使用される薬剤

皮 膚 障 害 ざ瘡様皮膚炎 爪囲炎 •セツキシマブ・パニツムマブ（ EGFR阻害剤）の皮膚障害対策 害 の 重 症 度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12（週） 皮膚乾燥 皮膚障害の 主な 発現時期 1～4週 5～6 週 8～10週 ベクティビックス適正使用ガイド（監修：ベクティビックス安全性検討委員会）：2010年4月

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• セツキシマブ・パニツムマブ（ EGFR阻害剤）の皮膚障害対策 分子標的薬による皮膚障害は、皮膚障害が強いほど、治療効果がよいと報告されているものもあ る。治療をできるだけ継続しながら、皮膚の症状をコントロールすることが重要である 。 ざ瘡様皮膚炎：顔面（鼻のまわり）と体幹上部に好発 細菌感染を伴わない炎症性皮疹であり、ステロイド外用が有効。 原則１日２回（朝・夕：入浴後）症状の最も強い時期に短期間だけ使用する。

顔：吸収率が高いためmedium ～Strong class（頭： ローション） 体：strong ～Very strong class 皮疹の改善が見られない時はミノサイクリン１００ｍｇ服用（抗炎症作用）追加 皮膚乾燥

化学療法時に使用される薬剤

化学療法時に使用される薬剤

皮膚乾燥 掻痒がある場合、フェキソフェナジン（アレグラ）開始 重症の場合：ステロイド内服 プレドニゾロン１０ｍｇ/日開始 乾皮症：ざ瘡様皮疹の出現部位に一致 皮膚刺激の少ないヘパリン類似物質の保湿剤（ヒルドイドソフト）を使用 皮膚亀裂を伴う場合は、ウレパールローション（尿素配合剤）は適さない。 爪囲炎：手足の爪全体、特に親指に出やすく、痛み、爪の発育障害を伴い重篤化により肉芽、 膿瘍を合併する。 皮膚科へのコンサルト。手足の保護、皮膚を清潔に保つなどの生活指導の徹底。 Very strong ～ strongest class軟膏、ミノサイクリン１００ｍｇ服用

化学療法時に使用される薬剤

化学療法時に使用される薬剤

• 手足症候群（カペシタビン、UFT、5-FU、TS-1等の副作用）

手、足、爪の四肢末端部に好発 軽度：紅斑、色素沈着 高度：疼痛を伴う発赤・腫脹し、水疱、びらんを形成 手掌・足底は角化、落屑が著明になり、亀裂を生じ、知覚過敏、歩行困難、物がつかめないなど の機能障害を伴った症状がみられることもある。 局所治療 保湿を目的とした尿素軟膏(刺激感があるため、びらんなどがみられる部位には適さない)ヘパ リン類似物質製剤、ビタミン含有軟膏などの外用剤や抗炎症作用を持つstrong以上のステロイド 外用剤（びらん/潰瘍を含むあらゆる病変に有効。患部以外には塗布しないように注意）を使用 全身療法 全身療法 プレドニゾロンやデキサメタゾンの内服薬や塩酸ピリドキシン（ビタミンB6）の投与で症状が軽減 することが報告されている。 亀裂・ひび割れ 落屑 水疱 爪の症状 びらん、潰瘍 紅斑、腫脹 手足症候群アトラス ゼローダ投与のマネジメント〈第3版〉（監修：田口哲也、西村元一）：2009年11月

化学療法時に使用される薬剤

化学療法時に使用される薬剤

• CHOP療法等悪性リンパ腫の化学療法施行時 1日目は注射でデキサメタゾン100mg施行し、 2日目以降はで100mg4日間内服するレジメンもある。 • 腫瘍崩壊症候群（増殖速度の速い腫瘍、腫瘍量の多い場合等） 予防にアロプリノール投与（尿酸産生抑制） • 悪性リンパ腫等の血液疾患の化学療法施行時 • 悪性リンパ腫等の血液疾患の化学療法施行時 日和見感染症の予防 の為ST合剤を毎日内服 • Ｂ型肝炎ウイルスキャリア （化学療法開始前にHBS抗原・抗体HBC抗体を測定） 化学療法（特にステロイド併用）によってＨＢＶ再活性化（劇症肝炎）注意 核酸アナログ製剤予防投与（化学療法終了後も12カ月は継続） • 免疫力・治療効果増強？ 十全大補湯

化学療法時に使用される薬剤

化学療法時に使用される薬剤

• イリノテカンの副作用対策 急性の下痢：臭化ブチルスコポラミン（腹痛ありの場合）、塩酸ロペラミド 遅発性の下痢：次硝酸ビスマス、タンニン酸アルブミン、塩酸ベルベリン ケイ酸アルミニウム、塩酸ロペラミド、リン酸コデイン 予防投与：半夏瀉心湯 、腸内アルカリ化 • 末梢神経障害 NSAIDｓ プレガバリン 牛車腎気丸 NSAIDｓ、プレガバリン、牛車腎気丸、 芍薬甘草湯、ビタミンB6・B12、バルプロ酸等 • 血管炎・血管痛（アントラサイクリン系、ビンカアルカロイド系で特に多い） 点滴治療時抗がん剤によって血管がダメージを受けると血管に沿って 痛みや腫れが起こることがある。

症状によって治療方法は異なるが、 ステロイド軟膏medium ～Strong classを使用 することがある。 • 食欲不振・倦怠感 スルピリド50mg2×、プレドニゾロン5㎎、六君子湯

発熱性好中球減少症

発熱性好中球減少症

（

（Febrile Neutropenia:FN

Febrile Neutropenia:FN））

• 口腔内温≧38℃、腋窩温≧37.5℃以上 • 好中球数≦500/μｌまたは ＜1000/μｌで≦500になる可能性が高い • 他に発熱の原因となる疾患なし（薬剤熱、腫瘍熱等） • 当院では37℃以上が1時間以上持続、又は38℃以上でレボフロキサシン500㎎内服し病院 に連絡するよう指導している。 • 入院が必要な場合 カルバペネム系抗菌薬メロペネム1g×3/day G CSF製剤も使用 • 入院が必要な場合、カルバペネム系抗菌薬メロペネム1g×3/day、G‐CSF製剤も使用。

発熱性好中球減少症

発熱性好中球減少症

•外来化学療法室看護師が配布しているパンフレット（発熱時対処法・緊急連絡先）

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門前調剤薬局との連携

門前調剤薬局との連携

2011年2月21日より門前調剤薬局との連携開始

→調剤薬局内で化学療法担当の薬剤師を3名置いて頂いた

→当院化学療法部会で紹介

→まずは知識の共有（統一した指導を！）

薬剤部作製の癌化学療法患者向け説明書全種類提供

（薬局での指導の参考になれば・・・。）

→週に1回程度、処方解析カンファレンス開始

（化学療法施行患者中心に、処方は院外処方で疑問に感じた処方）

門前調剤薬局との連携

門前調剤薬局との連携

患者からの情報だけではどのような治療をしているかわからない！

→お薬手帳活用3月8日より開始

（3月7日の化学療法部会にて化学療法の情報をお薬手帳に貼付する

旨の承認を得る）

新規で外来化学療法が始まる患者、レジメン変更になった患者が対象

→調剤薬局で提示してもらうよう薬剤師・化学療法室看護師より声かけ

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→院内で化学療法関連の勉強会等があるときはお知らせし、参加して

頂いている

門前調剤薬局との連携

門前調剤薬局との連携

今後の展望

今後の展望

‡ 継続してカンファレンスを行っていく

‡ お薬手帳での情報提供の充実（書式の改訂）

‡ 外来化学療法カンファレンス等を医師に定期的に開いてもらい、

調剤薬局薬剤師にも参加してもらう（がん患者交流会等への参加も）

‡ 点滴治療が含まれない内服薬のみでの化学療法に関して、

病院薬剤師は把握しきれない。（ほとんどが院外処方である為）

告知の有無が明確でない為、調剤薬局でも指導しづらい！

処方箋に告知の有無がわかるような記載が出来ないか検討中！

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-抗

HIV

薬

と服薬指導時の注意点について

-国立病院機構 九州医療センター 薬剤科

大石裕樹 

2011.5.25

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AIDS/HIV

総合治療センター 組織

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Anti retroviral therapy

（

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）の組み合わせ

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治

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2

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欄，

B

欄から１つずつ選んで組み合わせる

A

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B

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DRV+rtv

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（合剤）

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NNRTI ：非核酸系逆転写酵素阻害剤 PI ： プロテアーゼインヒビター INSTI ： インテグラーゼ阻害剤 NRTI ： 核酸系逆転写酵素阻害剤

3

剤（

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剤，

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剤）の併用が基本

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Key drug backbone 抗 HI V 治療ガイドライン（ 2010 年 3 月）

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服薬率

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満では，ほとんどの患者で治療が失敗す

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よるブースト

-PI に RT V が 併 用される理由 --RTV ブースト -強力な CY P 阻害作用を利用して，併用 する PI の投与量を減らし，安定した血中 濃度を保つメリットがある。 一方で CY P を介した相互作用が問題と なる。 RTV ブ ースト RTV 䛈䜐 RTV 䛰䛝

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代表的な抗

HI

V

薬

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肝代謝酵素への影響

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食事の影響をうける抗

HIV

薬

・

抗

HIV

薬（

RTV

ブースト，

AT

V

，

FPV

，

LP

V

，

etc

）

・

日和見感染症（

RFP

，

RFB

，

FLCZ

，

VCZ

，

etc

）

・

精神神経系作用薬（トリアゾラム，

抗う

つ

薬

，

etc

）

・

合併症治療薬（

HMG-CoA

，抗てんかん，

Warfarine

）

・

OTC

（ガ

ス

タ

ー

10

）

・

その他（ドラッグ，バイアグラ，サプリメント

etc

）

相互作用が問題となる薬剤

ED

治療薬に関する聞き取り調査

【対 象】 リ トナビルを含むレジメンが開始された患 者 【期 間】 2 010.10 ∼ 2011.3 【結 果】 ・対象患者： 12 名（ MS M ）  年齢 : 28-42 歳 ・ ED 治療薬使用： 4 名 （全てバイアグラ） ・ 4 名中 2 名 が個人輸入によって入手（海外規格 100mg ）  国 内規格は 25 または 50mg ・うち 1 名 は違法ドラッグの併用あり

患者の

33

%

に

バ

イアグラの使用経験があっ

た

AUC

：

1

000%

増

加

Cmax

：

2

90%

上

昇

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• 服薬率の低下は薬剤耐性のリスクとな

る

• 服薬時間のずれは薬剤耐性のリスクと

なる

• 食事の影響を受ける薬剤がある

を介

た相

作

注

意が必

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開始前

・服薬ガイダンス

     ・併用薬，サプリメン

トの確認

     

・ライフスタイルの確

認

     ・服薬シミュレーショ

ン

開始時

・処方薬の服用方法の説明

・

副作用の説明

開始後

・副作用チェック

・

血

中濃度測定

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・ライフスタイル

 食事の時間は決まっているか？

 服薬の時間は確保できるか（仕事，学校など）

・プライバシーの問題

 周囲の目を気にせず服薬が出来る状況であるか？

・相互作用の問題

 併用薬やサプリメントの使用はないか？ 

 



特に

PI

が

問題となる

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回数 食事 服薬時間

EFV

１回



就寝前

ATV/r

１回



朝・昼・

夕

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RAL

２回



12

時間毎

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ライフスタイルに沿った服薬シミュレー

ション

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服薬指導の注意点（

A

TV: PI

）

（特徴）

・

食

中，食直後の服用（吸収に胃酸が必要

・

PI

のなかでは脂質代謝への影響が少ない

・

1

日

1

回の服用（

1

日

2

cap

）

（説明すること）

・併用薬のチェック 



必須

・食事の時間は決まっているか？

・

PP

Iの

併用は原則不可

・黄疸が出ることがある

レイアタッツ

（

AT

V

）

服薬指導の注意点（

T

DF/FTC : NRTIs

）

ツルバダ

（

T

DF/FTC

）

（特徴）

・腎機能障害（

TD

F

）



多くが腎毒性のある薬剤の併用

・鼓腸

・色素沈着（

FT

C

）



手のひら，足の裏，ホクロのような感

じ

（観察）

・腎毒性がある薬剤の併用を確認

・

B

型

肝炎の既往を確認

（中止で

B

型

肝炎の悪化）

服薬指導の注意点（

A

BC/3TC : NRTIs

）

エプジコム

（

A

BC/3TC

）

（特徴）

・

AB

C

に

よる重篤な皮疹



2

weeks

まで

に

90

%

，

6

weeks

まで

に

1

00%

・高ウイルス量では治療成功率が低い（？）

・心血管系のリスクが高い（？）

（観察）

・

6

weeks

までは皮疹に注意

・

B

型

肝炎の既往を確認

（中止で

B

型

肝炎の悪化）

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ABC

による重篤な発疹には注意が必要

•

アドヒアランス不良

•

粉砕投与など，剤型の変更

•

食事の影響

•

相互作用による薬物動態変動

•

遺伝子多型による薬物動態変動な

ど

薬剤の血中濃度に影響を与える因子

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血中濃度の変化は耐性化や副作用発現のリスクとな

る

患者 測定薬剤 測定値 服薬後 （ｈ ） 概要 判定 1 RAL 0.033 トラフ 粉砕 問題なし 5 ATV/ETR 0.98/0.58 トラフ 粉砕、簡易懸濁 7 RAL/TDF 0.08/0.048 トラフ 粉砕、 AS T ,A L T 上昇 問題なし 8 APV/RTV 0.81/0.28 トラフ RTV 追加 問題なし 9 ATV 2.36 トンカットアリ併用 問題なし 10 APV/TDF 0.31/0.08 トラフ 治療効果不十分 ＡＰＶ低 い 11 ATV/RAL 0.82/0.105 トラフ 服薬後にかゆみが発生する。 問題なし 12 ATV/RAL 4.97/1.081 2h 服薬後にかゆみが発生する。 問題なし 13 ATV 2.52 2h オメプラール 20 m g 併用 後 問題なし 14 TDF 1.730 -腎機能低下症例、粉砕 24 RAL 0.004 トラフ アドヒアランス不良疑い 低値

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HIV

領域における薬剤師の役割



抗

HIV

薬は、

CYP

に関連する相互作用が多く、薬

剤師の職能を生かせる領域。



抗

HIV

薬は、国内での治験を経ていない。

薬物

動

態から有効性・安全性の確認は必要。



医師と協働のもと、薬剤師の立場から処方の提案

や処方設計を支援することも可能。

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服薬指導の注意点（

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FV : NNRTI

）

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（

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V

）

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血中濃度

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N=44

Tsuchiya et a l. BBRC 319: 1322-26 ， 20 0 4

EFV

服用患者の感想

＊服薬後

２

，３時間すると，体が熱くなる。

＊夜間トイレに行くと，ふらふら，感覚のズレがあっ

た。

＊服薬後，仕事をしたが集中力がない。自分の会話に

自信がない。運転をしたとき，思わずスピードが出

ていた。

＊現実的な夢を見た。朝になっても覚えている。

EFV

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Ⅴ

EFV

中止

後

も

約

7

日間は

NRTIs

を

継続する

・

EF

V

は他の抗

HIV

薬と比較して半減期が長い

NRTIs

服薬指導の注意点（

E

TR : NNRTI

）

インテレンス

（

ET

R

）

（特徴）

・食後の服用

・皮疹と肝障害の報告あり

・

1

日

2

回の服用（

1

日

4

錠）

・他の

N

NRTI

に

耐性のウイルスにも効果あ

（説明すること）

・空腹時の服用で吸収率が

50

%

低下する。



食事は軽食でもよい

服薬指導の注意点（

L

PV/r : PI

）

カレトラ

_（

L

PV/r

）

（特徴）

・吸収に食事の影響がない

・消化器症状の頻度が高い

・脂質代謝への影響が大きい

・

1

日

1

回または

2

回

の服用（

1

日

4

錠）

・体型の変化

（説明すること）

・併用薬のチェック 



必須

・消化器症状は徐々に軽減される

・食後の服用で吐き気は軽減される（？

）

服薬指導の注意点（

A

TV: PI

）

（特徴）

・食中，食直後の服用（吸収に胃酸が必要

）

・

PI

のなかでは脂質代謝への影響が少ない

・

1

日

1

回の服用（

1

日

2

cap

）

（説明すること）

・併用薬のチェック 



必須

・食事の時間は決まっているか？

・

PP

Iの

併用は原則不可

・黄疸が出ることがある

レイアタッツ

（

AT

V

）

服薬指導の注意点（

F

PV: PI

）

（特徴）

・食事の影響がない

・

1

日

2

回または

2

回（

2

T

or 4T

）

・リトナビルなしのレジメンが可

能

（指導）

・併用薬のチェック 



必須

レクシ

ヴァ

_（

FP

V

）

服薬指導の注意点（

D

RV: PI

）

（特徴）

・食中，食直後の服用

・脂質代謝への影響，消化器症状が少な

い

・

1

日

1

回の服用

（

1

日

2

錠）

（説明すること）

・併用薬のチェック 



必須

・食事の時間は決まっているか？

プリジスタナイーブ

（

DR

V

）

服薬指導の注意点（

R

TV: PI

）

（特徴）

・他の

PI

のブーストを目的として使用さ

れる

・強力な

CY

P

阻害

剤

（観察）

・併用薬のチェック 



必須

ノービア錠

（

RT

V

）

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主に

PI

で問題となる

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服薬指導の注意点（

R

AL: INSTI

）

（特徴）

・食事の影響はない

・相互作用なし，副作用少ない

・長期服用のデータがない

・

1

日

2

回の服用

（

1

日

2

錠）

（観察事項）

・精神神経系の副作用報告が散見され

る

・

CK

値

の上昇（？）

アイセントレス

（

RA

L

）

服薬指導の注意点（

T

DF/FTC : NRTIs

）

ツルバダ

（

T

DF/FTC

）

（特徴）

・腎機能障害（

TD

F

）



多くが腎毒性のある薬剤の併用

・鼓腸

・色素沈着（

FT

C

）



手のひら，足の裏，ホクロのような感

（観察）

・腎毒性がある薬剤の併用を確認

・

B

型

肝炎の既往を確認

（急な中止で

B

型

肝炎の悪化）

服薬指導の注意点（

A

BC/3TC : NRTIs

）

エプジコム

（

A

BC/3TC

）

（特徴）

・

AB

C

に

よる重篤な皮疹



2

weeks

まで

に

90

%

，

6

weeks

まで

に

1

00%

・高ウイルス量では治療成功率が低い（？

）

・心血管系のリスクが高い（？）

（観察）

・

6

weeks

までは皮疹に注意

・

B

型

肝炎の既往を確認

（急な中止で

B

型

肝炎の悪化）

Ⓠ⑀

ABC

による重篤な発疹には注意が必要

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