下 記 に 該 当 す る 者 で 、 免 除 を 必 要 と す る 場 合 に は 、 選 考 の う え 、 入 学 料 の 全 額 又 は 半 額 が 免 除 さ れ る こ と が あ り ま す 。 免 除 の 申 請 を 願 い 出 る 場 合 は 、 こ の し お り を 熟 読 の う え 、 提 出 書 類 に 不 備 の な い よ う 注 意 し て く だ さ い 。 入 学 料 免 除 申 請 者 は 、 免 除 の 許 可 又 は 不 許 可 の 通 知 が あ る ま で 入 学 料 の 支 払 い が 猶 予 さ れ ま す 。 し た が っ て 、 そ の 間 入 学 料 を 支 払 わ な い で く だ さ い 。 １．商学部入学者 （１） 平成 22 年 4 月から平成 23 年 3 月までの間に、本人の主たる学資負担者が死亡 し、又は本人若しくは主たる学資負担者が風水害等の災害を受けたことにより、 入学料の支払いが著しく困難であると認められる場合 （２） 上記（１）に準ずる場合であって、学長が相当と認める事由がある場合 ２．大学院入学者 （１） 経済的理由によって入学料の支払いが困難であり、かつ、学業優秀と認められ る場合 （２） 平成 22 年 4 月から平成 23 年 3 月までの間に、本人の主たる学資負担者が死亡 し、又は本人若しくは主たる学資負担者が風水害等の災害を受けたことにより、 入学料の支払いが著しく困難であると認められる場合 （３） 上記（２）に準ずる場合であって、学長が相当と認める事由がある場合
平成 23 年度 入学料免除申請のしおり
小樽商科大学学務課注意！
支払済の入学料は、入学料免除を申請しても返還されませんので注意してください。Ⅰ 入学料免除の対象者
家 族 全 員 に つ い て、 下 表 の 区 分 に 応 じ た 必 要 書 類 を 確 認 のう え 、 提 出 して く だ さ い 。 な お 、ひ と り に 複 数の 該 当 す る区分 が あ る 場 合 は 、該 当す る 区 分 の全 て の 必 要 書 類 を 提 出 し て く だ さ い 。 ※私費外国人留学生については、「私費外国人留学生のしおり」を確認してください。 １．必要書類一覧 提出 書類 № 区分 必要書類 発行所等 1 ・全員 本学所定様式の入学料免除願（Ａ３の用紙） ※以下のⅢ、Ⅳを確認のうえ、提出してください。 ・学生本人 2 ・全員 就学者及び就学前の子を除く家族全員（年金受給者を含む｡） の 21 年分の所得証明書※市・道民税証明書等を提出してく ださい。 ※申請期間中には、22 年分の所得証明書は発行されません。 市町村に備付の様式がない場合は、証明願「様式 1」に証明 をもらってください。 ・市区町村役所（場） 3 ・全員 ※学生本人分のみ 奨学金受給状況申告書「様式 2」 ・学生本人 4 ・大学院進学者 ※学生本人分のみ アルバイト等収入状況申立書「様式 3-1」 該当がない場合も、その旨、記入のうえ、提出してください。 また、必要に応じてアルバイト等支払証明書「様式 3-2」を 提出してください。 ・学生本人 5 ・大学院進学者 ※学生本人分のみ 出身大学の成績証明書 ・出身大学 6 ・給与所得者 ●平成 22 年以前から勤務している場合 22 年分の源泉徴収票（写）を提出してください。 ・勤務先 ●前年の中途又は本年に就職・転職した場合 年収見込証明書「様式 4」を提出してください。なお、提出 が困難な場合は、最近 2、3 ヶ月分の給与明細書を提出してく ださい。 7 ・自営業者等 （会社の代表を含 む。） ・雑所得のある者 ●平成 22 年以前から行っている場合 22 年分の確定申告書の両面及び収支内訳書（写）を提出し てください。 確定申告書等に受付印のあるものが必要です。 ※受付印がない場合は、申告者の申告の控えである旨を記入し、押印したもの を提出してください。 ※確定申告をしていない場合は、市区町村長が発行する「市民税申告書」等 で 21 年分の収入金額、必要経費、所得金額が確認できる書類を提出してく ださい。 ・税務署 ・市区町村役所（場） ・事業主等
Ⅱ 提出書類
提出 書類 № 区分 必要書類 発行所等 8 ・雇用保険受給資格者 （予定を含む。） 雇用保険受給資格者証（全ページの写し） ※平成22年10月1日～23年3月31日の間に退職している場合は 退職等の証明書「様式5」についても提出すること。 ・公共職業安定所 （ハローワーク） 9 ・年金受給者 （恩給、老齢、障害、遺族等） 源泉徴収票、最新の年金額改定通知書、 年金振込通知書などの受給金額のわかるもの ・市区町村役所（場） ・年金事務所等 10 ・傷病手当金受給者 傷病手当金支給決定通知書等 （受給金額のわかるもの） ・勤務先 ・年金事務所 11 ・生活保護受給者 生活保護受給証明書等 ※最新の受給額がわかるもの ・市区町村役所（場） 12 ・平成22年10月1日～23年3月 31日の間に臨時所得がある者 保険金支払証明書等の所得額等がわかるもの ・保険会社 13 ・就労可能で無職・無収入の者 （主婦・学生を除く１８歳以上の者） 無職・無収入申立（証明）書「様式6」 ・市区町村役所（場） ・民生委員等 14 ・（母子・父子家庭の者等） 児童扶養手当等を受けている者 児童扶養手当受給関係通知、振込通知書等 ※最新の受給額がわかるもの ・福祉事務所 ・都道府県 15 ・兄弟等に就学者（本人、小・ 中学生を除く）がいる場合 在学状況及び授業料免除状況証明書「様式7」 ・各学校 16 ・障害者がいる場合 障害者手帳等 ・市区町村役所（場）等 17 ・６ヶ月以上療養中又は６ヶ 月以上の療養を必要とする場 合で医療費の支払いがある場 合 長期療養に係る医療費控除金額内訳書「様式8-1」 ※領収書等貼付台紙（長期療養用）「様式8-2」に、診断書、 医療費等支払明細書等を貼付すること。 ・学生本人等 ・医療機関 18 ・主たる学資負担者が別居している場合 学資負担者別居に係る経費控除金額申立書「様式9-1」 ※領収書等貼付台紙（学資負担者別居用）「様式9-2」に赴任先で の最近６ヶ月以内の住居費、水道光熱費等の領収書を貼付する こと。 ・主たる学資負担者等 19 ・支払期限前６ヶ月以内に主 たる学資負担者が死亡した世 帯 死亡者の所得関係の証明書、退職金、保険金等の受給を 確認できる書類、戸籍抄（謄）本等 ・勤務先 ・市区町村役所（場） 20 ・昨年から出願時までに火災・ 風水害等にあった世帯 被災証明書（罹災証明書）、被害額・補填額を 確認できる書類、所得税の確定申告書の控 ・消防署 ・市区町村役所（場） ・保険会社等 21 ・本人が勤労学生の場合 （夜間主コース学生・大学院生に限 る。） 源泉徴収票、本人の健康保険証、世帯全員の住民票、 父母等の被扶養申立書（任意様式） ・勤務先 ・市区町村役所（場） ・父母等 22 ・その他 必要に応じて、大学が指示する書類 －
出願時現在（4 月 1 日）の状況を下記により記入してください。 １．署名等 氏名欄は学生本人が、学資負担者氏名・住所欄は学資負担者がそれぞれ記入してく ださい。 ２．出願理由 （１） 出願時現在の状態で、出願に至った理由、家庭調書で表現できない事情等を 詳細に記入してください。 （２） 学資負担者が無職等の場合は、その年月、生活費の出所等を所定欄に記入し てください。 （３） 火災・風水害等の事情で出願する場合は、被害年月日、被害内容、被害額（経 常的に支出増又は収入減となる年間金額。保険、損害賠償等によって補填され た金額を除く。）を家庭調書の「特別控除関係」欄に記入してください。 （４） 金額単位は、千円未満切上げとすること。 出願時現在（4 月 1 日）の状況を下記により記入してください。 １．家族 出願時現在の家族構成に基づいて各項目を記入してください。同居・別居を問わず、 出願者と生計を一にする者（同一生計である者）全員を記入してください。 （１）「就学者を除く家族」欄 ① 別居独立の生計を営む兄弟姉妹及び生計を一にしない祖父母等は記入の必要は ないこと。 ② 本人が学資負担者である場合、本人及び配偶者等の所得金額を「収入状況」欄 に記入し、所得に関する証明書を添付すること。また、父母又はこれに代わる者 についても「就学者を除く家族」欄及び「収入状況」欄に記入し、その続柄及び 所得額に（ ）をつけ、所得に関する証明書及び父母等の扶養親族ではないこと を確認できる書類として本人の健康保険証の写し、住民票（本人用ではなく、同 一世帯用）を必ず添付すること。
Ⅲ 入学料免除願の記入要領
Ⅳ 家庭調書の記入要領
（２）「就学者」欄 下記の①～⑤を確認のうえ、就学者全員について学校名・学年等を記入し、各項目 の該当する番号を○で囲んでください。 ※4 月現在の学年で記入すること。 ① 学生本人の本年 4 月以降受給（予定）の日本学生支援機構の奨学金及び各種奨 学会等の奨学金（申請中のものは除く。）について、「本年度奨学金」欄に記入す ること。 ② 学生本人が前年度（平成 22 年 4 月～平成 23 年 3 月）に日本学生支援機構又は 各種奨学会等の奨学金を受給していた場合は、「前年度奨学金」欄にその月額等を 記入すること。 ③ 専修学校に在学するものについては、正式の学校名を記入し、所在地の都道府 県名を（ ）書きすること。 ④ 兄弟等（小・中学生を除く。）が国立大学（公立学校は除く。）に在学している 場合は、証明を受けた「在学状況及び授業料免除状況証明書（様式 7）」に基づき、 前年度（平成 22 年 4 月～平成 23 年 3 月）の授業料免除の有無等について記入す ること。前・後期とも授業料免除を受けていない場合は、「授業料年額」欄は空欄 とすること。 ⑤ 「授業料年額」欄の金額単位は、千円未満切上げとすること。 ●参考 就学者とは、以下のア～クに在学する者であること。 ア 小学校 イ 中学校（中等教育学校の前期過程を含む。） ウ 高等学校（通信制高等学校、放送大学の特修生、中等教育学校の後期過程を含む。） エ 高等専門学校 オ 短期大学 カ 大学（大学通信教育部、大学院、専攻科、別科を含む。ただし、研究生、聴講生は除き、 放送大学については全科履修生に限る。）、 キ 盲、ろう、養護学校、 ク 専修学校（高等過程、専門学校） ●注意 以下の学生等は、就学者として、認められないため「就学者を除く家族」欄に記入すること。 ①各種学校（予備校など）生、②研究生、③聴講生、④科目等履修生、⑤浪人生、⑥防衛大 学校、水産大学校、職業能力開発大学校、農業大学校などの学生、⑦ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙの学生
２．収入状況 （１）所得の区分 下記の区分に従って、所得金額等を記入してください。 区分 所得（職業）の種類 給与所得 給料、賃金、賞与、役員報酬、専従者給与の他、これらの性質を有する給 与等として年金、生活扶助費、傷病手当金、失業給付金等が含まれる。児 童扶養手当、障害者手当等、本学ティーチングアシスタント手当も給与所 得に含まれる。 給 与 所 得 以 外 の 所 得 商業所得 商業による所得 工業所得 工業による所得 農・林業所得 農・林業による所得 漁業所得 漁業による所得 その他の職業 開業医・弁護士・著述業・公認会計士・税理士・外交員による所得、浴場 業・理美容業・旅館業・クリーニング業等の職業による所得。 ※大工・左官等の職業であって、建設会社等に勤務し、一定の給与を受 けているものについては給与所得欄に記入すること。 その他の雑所得 家賃・間代、地代、利子・配当、他からの援助、本人の家庭教師等の所得。 ※本人の家庭教師等の収入について、源泉徴収票、確定申告書の控、給 与証明書等がある場合、本学において、控除の対象とする場合があるの でこれらの書類を添付すること。 臨時所得 ※22.10.1～23.3.31 の間の収入のみ 退職（一時）金、保険金、資産譲渡所得、山林所得等。 （２）所得金額等の記入方法 下記に注意のうえ、記入してください。なお、所得者の死亡・退職等の理由により、 収入状況が変わった場合は、入学料免除願の「出願理由」欄にその旨明記のうえ、出願 時現在の収入状況を記入してください。 区分 所得（職業）の種類 給与所得 平成 22 年 1 月～12 月末までの収入金額を記入すること。 ※源泉徴収票の支払金額又は市区町村長発行の所得証明書の給与収入金額等 給 与所得 以外 の 所得 平成 22 年 1 月～12 月末までの収入金額から必要経費を差引いたものを所得金 額として記入すること。ただし、臨時所得については、平成 22 年 10 月 1 日～ 23 年 3 月末までの収入金額から公租公課等の経費を差引いたものを所得金額と して記入すること。
入学料免除の申請結果が不許可又は半額免除となった場合は、その結果が告知された日 から 14 日以内に入学料の全額又は半額を支払う必要があります。 ※上記の期間内に入学料の支払いが困難な場合は、徴収猶予の申請をすることができま す。徴収猶予の申請をせずに、期間内に入学料を支払わなかった場合は、除籍となりま すので注意してください。 １．提出書類の記入漏れ、記入誤り等のないよう注意してください。 ２．提出書類が不足している場合は、審査の対象となりませんので、別添 1「入学料免 除提出書類チェックリスト」により確認のうえ、提出してください。 ３．入学料免除の要件となる「家計基準」、「学力基準」については、別添 2「家計基準・ 学力基準について」を確認してください。 ４．提出書類の記載内容が事実と異なることが判明した場合は、免除の許可を取消すこ とがあります。 ５．所定の期限までに提出がない場合は、特別な事情（学資負担者の死亡等）のない限 り一切受付しません。 ６．審査結果については、掲示及び学資負担者あて郵送により通知します。なお、詳細 については、「平成 23 年度入学料免除及び徴収猶予について」を確認してください。 ７．その他、不明な点がある場合は、学生センター総合案内（学務課学務企画係）へ相 談してください。
