慢性の非特異的腰痛患者に対する4 種のストレッチングの介入効果
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(2) 慢性非特異的腰痛患者に対する 4 種のストレッチングの介入効果. 441. れにあたる。Postural syndrome は，しばらく同一姿勢 を取ったときだけ痛みが誘発され，動作では誘発されな い病態である。Others は，上記 3 つのパターンにあて はまらない場合の除外分類である。McKenzie 法では， 評価や治療に際して DP というひとつの指標を設けてい る。DP とは短時間でよい反応〔centralization；遠位の 痛 み が 近 位 に 移 動 す る 現 象， 疼 痛 軽 減， 関 節 可動域 （Range of Motion：以下，ROM）拡大〕が得られる運 動方向のことである。DP を認めた症例は Derangement syndrome となり，腰椎の関節構成体に髄核後方移動な どの偏位があるとされ，McKenzie 法で整復が可能な腰 痛と分類されている。いい換えると，力学的アプローチ で 整 復 が 可 能 な 腰 痛 と な る。 一 方，Derangement syndrome で DP を認めない症例は，McKenzie 法では 整復不能な腰痛と分類されており，McKenzie 法は中止 となる. 8）9）. 。. 筆者らはこの DP に着目し，6 ヵ月以上持続している 慢性の非特異的腰痛患者のうち初回評価で DP を認めた 症例を対象に，これまで McKenzie 法やストレッチング などの介入報告をしてきた. 図 1 研究デザイン ROM：Range of Motion，VAS：Visual Analog Scale， SF-36：MOS Short-Form 36-Item Health Survey ver.2， JOABPEQ：JOA Back Pain Evaluation Questionnaire， ODI：日本語版 Oswestry Disability Index 2.0 DP+S 群：directional preference を認めストレッチング 4 種 を施行した群 DP-S 群：directional preference を認めずストレッチング 4 種を施行した群. 10‒12）. 。週 1 回の指導と 4 週. 間のセルフエクササイズ継続を依頼し，介入前後で Visual Analog Scale（以下，VAS） ，日本整形外科学会・. レッチング 4 種の効果を，DP を認めた症例とで比較検. 日本リハビリテーション医学会制定の胸腰部 ROM，. 証する必要がある。先行研究で McKenzie 法以外のアプ. MOS Short-Form 36-Item Health Survey ver.2（以下，. ローチで DP によるサブグループ化の検証を行った報告. 13‒15）. SF-36）. ，日本整形外科学会腰痛評価質問票（JOA. や，DP を認めない症例に対するアプローチの有効性を. Back Pain Evaluation Questionnaire：以下，JOABPEQ） ，. 検証した報告は見あたらない。. 日本語版 Oswestry Disability Index 2.0（以下，ODI）を. 本研究の目的は，6 ヵ月以上持続している非特異的腰. 評価した。その結果，McKenzie 法単独（以下，M 群）. 痛患者を対象に，初回評価で DP を認めた症例と DP を. で疼痛，身体機能，精神機能すべてに有効性を認めた。. 認めなかった症例で，ストレッチングの有効性に差があ. 次 に McKenzie 法 に 4 種 の ス ト レ ッ チ ン グ を 加 え た. るかを明らかにし，初回評価で判別した DP がストレッ. （M+S 群）ところ，M 群よりも疼痛，身体機能にさら. チング治療におけるサブグループ化の指標になるかを検. に高い改善を認めた。また，ストレッチング単独（以下， S 群）との比較では，M+S 群と胸腰椎 ROM には差を 認めたものの，M+S 群と同様に M 群よりも疼痛，身体. 討することである。 対象と方法. 機能でさらに高い改善を認めた。このように，DP を認. 対象は千葉県福祉ふれあいプラザで 2013 ∼ 2016 年に. めた症例には McKenzie 法以外のアプローチでも有効性. 年 2 期（4 月，10 月）開催した腰痛改善教室の参加者. が確認された。また，ストレッチングという機能面への. 150 名のうち，下肢症状の有無を問わず 6 ヵ月以上持続. アプローチにより疼痛，身体機能だけでなく精神機能に. する非特異的腰痛患者とした。除外基準は，特異的腰痛，. も改善を認めたことから，DP を認めた症例は，身体機. 罹病期間 6 ヵ月未満，脊椎手術後 1 年以内，麻痺，腫瘍，. 能に問題のある腰痛である可能性が高く，精神機能の低. 感染，骨折，骨粗鬆症，妊娠，精神科・心療内科通院，. 下は二次的に波及したものと考察した。このことから，. 賠償と関連がある症例，McKenzie 法治療歴を有するも. DP は心理社会的要因を除外できるサブグループ化の指. のとした。研究デザインを図 1 に記した。対象および除. 標となる可能性を報告した. 12）. 。しかし，この仮説は，. 外 基 準 よ り 73 名（ 男 性 27 名， 女 性 46 名， 平 均 年 齢. 初回評価で DP を認めない症例に対するストレッチング. 68.8 ± 7.6 歳）が選出された。1 人ずつの介入では，評. が無効であることが前提となる。もし，初回評価で DP. 価や指導内容，それに要した時間，1 日のうちの時間帯，. を認めない症例にも有効性を認めた場合には，DP がサ. 時期に少なからず差異が生じてしまうことから，同一条. ブグループ化の指標になるという仮説は棄却される。し. 件となるようバイアスを減らすために教室形態をとっ. たがって，初回評価で DP を認めない症例に対するスト. た。教室は 1 回 90 分，週 1 回，合計 4 回実施した。初.
(3) 442. 理学療法学 第 44 巻第 6 号. 痛い程度までとし，持続時間は 20 ∼ 30 秒へと徐々に拡 大していくよう指導した。また，McKenzie 法で指導す る日常生活での姿勢指導と腰痛教育を行った。内容は腰 椎の生理的前弯を維持した日常生活動作および腰痛の理 解，自己管理，再発予防の重要性についてである。参加 者には，指導した内容のパンフレットを配布し，セルフ エクササイズとして McKenzie 法に準じてストレッチン グ 4 種を各 10 回ずつ実施した場合を 1 セットとし，毎 日 5 ∼ 6 セット実施することを推奨した。セルフエクサ サイズの実施状況を把握するために，日誌を配布し日々 の実施回数の記録を依頼した。また，介入前の趣味や社 図 2 ストレッチング 4 種 ａ：背臥位膝抱え，ｂ：背臥位腰回旋，ｃ：背臥位下肢挙上 タオル使用，ｄ：パピーポジション膝屈曲. 会活動などの生活状況は変更しないよう説明した。 評価項目は腰痛，下肢痛，下肢しびれの独立記帳式 VAS，胸腰部 ROM 屈曲・伸展（測定 5°刻み），SF-36， JOABPEQ，ODI とし，測定は介入前後に実施した。介 入直後の評価は治療者側にとって優位になりかねないた. 回のみ 2 名（指導に 1 名，研究概要説明などの補助に 1. め，介入後の測定は最終介入の 4 回目が終了してから 1. 名），2 回目以降は 1 名で指導した。. 週間後に実施した。胸腰部 ROM の測定は，筆者らの先. DP の評価は，初回開始時に McKenzie 法講習会パー. 行研究. ト B まで受講した理学療法士 1 名が行い，教室 90 分の. 解析対象は，DP の評価を基に DP を認めストレッチ. なかで参加者全員を同時進行で評価した。具体的には，. ング 4 種を施行した群（DP+S 群）と DP を認めずスト. 研究概要説明の時間などを利用して姿勢保持検査や，腹. レッチング 4 種を施行した群（DP-S 群）の 2 群に割つ. 臥位，パピーポジションなどと段階的に体幹伸展方向の. けた。解析ソフトは SPSS ver19.0 を使用した。介入前. 反復運動検査などを行い，腰痛，下肢痛，下肢しびれの. の基礎情報と評価項目に関する 2 群間の比較には，2 標. VAS とそれを人体図に図示してもらうことで確認した。. 2 本 ｔ 検 定，Mann-Whitney U 検 定，χ 検 定 を 用 い た。. もし，悪い反応である peripheralization（近位の痛みが. 有意差を認めた項目では，効果判定結果の解釈のため，. 8）. 12）. と同様の方法で画像撮影を用いて計測した。. が出現した場合には，背. 初期値と介入前後の変化量で Spearman の順位相関係数. 臥位膝抱え，座位体幹屈曲などと屈曲方向に切り替えて. を求めた。ROM は測定の再現性を検討するために，1. DP を評価した。反応の確認は症例ごとに行い，1 症例. 週間以上の間隔を置いて，再度同一画像にて計測を行. 換算の評価時間は 5 ∼ 10 分程度であった。. い，初回と 2 回目の値で級内相関係数を求めた。効果判. ストレッチングは，腰椎機能に関与している隣接関. 定には，治療法（DP+S 群，DP-S 群）と測定時期（介. 遠位に移動する現象）など. 節・筋へのアプローチを目的にスタティックストレッチ. 入前，介入後）の 2 要因を独立変数とし，各評価項目. ングとして a ：背臥位膝抱え，b ：背臥位腰回旋，c ：. （VAS，ROM，SF-36，JOABPEQ，ODI） を 従 属 変 数. 背臥位下肢挙上タオル使用，d ：パピーポジション膝屈. とした対応のない要因と反復測定要因の 2 要因による分. 曲の 4 種を指導した（図 2） 。それぞれの狙いは a ：背臥. 散分析（二元配置分散分析）を用いて，反復測定因子で. 位膝抱えでは，腰椎屈曲，仙骨のニューテーションの可. ある測定時期の主効果と，治療法と測定時期の間の交互. 動性改善および脊柱起立筋，大殿筋の伸張性改善，b ：. 作用で検討した。セルフエクササイズの量と治療効果と. 背臥位腰回旋では，胸腰椎側屈・回旋，腸骨の片側前方. の関係を見るために，4 週間に実施した全セット数から. 回旋・対側後方回旋の可動性改善および脊柱起立筋，大. 算出した 1 日あたりの平均実施セット数と各評価項目で. 胸筋，肋間筋，広背筋，腹斜筋，大殿筋，大. 筋膜張筋. の介入前後の変化量で，正規性に応じて Pearson の相. の伸張性改善，c ：背臥位下肢挙上タオル使用では，腸. 関係数と Spearman の順位相関係数を求めた。二元配置. 骨の片側前方回旋・対側後方回旋の可動性改善およびハ. 分散分析の主効果と交互作用および相関では，G*Power3. ムストリングス，腓腹筋の伸張性改善，d ：パピーポジ. （Heinrich-Heine-University，free software） を 用 い て. ション膝屈曲では腰椎伸展，仙骨のカウンターニュー. それぞれ post hoc 検出力分析（％）を行った。有意水. テーションの可動性改善および腹直筋，大. 準は 5％とした。. 直筋，腸腰. 筋の伸張性改善である。ストレッチングの持続時間，回. なお本研究は，東京大学医学部倫理委員会の承認（承. 数は各 10 秒を 10 回とした。負荷量は McKenzie 法の中. 認番号 3029-5）およびすべての参加者から治療前に書面. 止基準である peripheralization が出現しない範囲で少し. による同意を得て実施した。.
(4) 慢性非特異的腰痛患者に対する 4 種のストレッチングの介入効果. 443. 表 1 DP+S 群と DP-S 群の基礎情報と評価項目の初期値の比較. 年齢（歳）† 性別（男性 / 女性）. DP+S 群（ｎ＝ 41）. DP-S 群（ｎ＝ 32）. 平均値（SD）. 平均値（SD）. 68.5(8.3). 68.4(6.9). N.S.. 15/26. 12/20. N.S.. ｐ値. Body Mass Index（kg/m2）†. 21.9(2.6). 22.2(2.4). N.S.. 罹病期間（月）‡. 47.8(53.9). 52.2(63.5). N.S.. 腰痛（mm）†. 39.9(21.6). 43.9(21.1). N.S.. 下肢痛（mm）‡. 29.2(24.5). 36.9(27.1). N.S.. 下肢しびれ（mm）‡. 24.8(24.3). 29.3(27.7). N.S.. 胸腰椎屈曲（degree）‡. 42.3(9.9). 39.4(8.2). N.S.. 胸腰椎伸展（degree）‡. 18.1(10.3). 16.5(6.8). N.S.. VAS. ROM. SF-36. JOABPEQ. 身体機能（PF）‡. 44.1(10.4). 40.1(11.9). N.S.. 日常役割機能（身体）（RP）‡. 41.1(13.8). 38.0(11.2). N.S.. 身体の痛み（BP）‡. 41.3(7.7). 40.5(7.1). N.S.. 社会生活機能（SF）‡. 48.4(10.0). 45.0(11.2). N.S.. 全体的健康感（GH）†. 45.5(7.9). 45.2(6.3). N.S.. 活力（VT）†. 49.1(8.1). 48.2(7.4). N.S.. 日常役割機能（精神）（RE）‡. 47.3(13.4). 41.4(12.4). <0.05. 心の健康（MH）‡. 51.6(5.8). 49.8(8.4). N.S.. 疼痛関連障害 ‡. 66.8(23.5). 58.9(30.9). N.S.. 腰椎機能障害 ‡. 67.0(24.2). 66.1(27.6). N.S.. 歩行機能障害 ‡. 81.2(23.5). 71.9(28.0). N.S.. 社会生活障害 ‡. 60.0(16.6). 58.8(17.3). N.S.. 心理的障害 †. 54.3(11.0). 54.4(11.4). N.S.. 23.8(12.2). 30.6(18.5). N.S.. Oswestry Disability Index（%）‡. DP+S 群：directional preference を認めストレッチング 4 種を施行した群 DP-S 群：directional preference を認めずストレッチング 4 種を施行した群 †：2 標本ｔ検定，‡：Mann-Whitney U 検定，性別：χ 2 検定，N.S.：Not significant VAS：Visual Analog Scale，ROM：Range of Motion，SF-36：MOS Short-Form 36-Item Health Survey ver.2， JOABPEQ：JOA Back Pain Evaluation Questionnaire，ODI：日本語版 Oswestry Disability Index 2.0 PF：physical functioning，RP：role physical，BP：bodily pain，SF：social functioning，GH：general health，VT： vitality，RE：role emotional，MH：mental health. 結 果. ROM（p ＜ 0.001） ，SF-36（p ＜ 0.01） ，JOABPEQ（p ＜ 0.001），ODI（p ＜ 0.001）すべての評価項目で，2 群. 脱落者はなく 73 名が介入完遂可能であり，DP+S 群. とも 4 週後に有意な主効果を認めたが，交互作用は全項. 41 名，DP-S 群 32 名を解析対象とした。介入前の基礎. 目において認めなかった。検出力は，主効果では全項目. 情報（年齢，性別，Body Mass Index，罹病期間） ，評. で 95％以上，交互作用では胸腰部 ROM（伸展） ，SF-36. 価項目（VAS，ROM，SF-36，JOABPEQ，ODI）のうち，. （RE・ 心 の 健 康（MH） ），JOABPEQ（ 社 会 生 活 障 害 ）. SF-36 の精神に関する日常役割機能（以下，RE）の項. の項目のみ 80％未満，それ以外の項目は 80％以上であっ. 目のみ 2 群間に有意差を認めた（表 1）。RE の初期値と. た（表 2）。また，介入前後において，服装が異なる参. 治療効果との相関では，DP+S 群，DP-S 群とも有意な. 加者が DP+S 群 4 名，DP-S 群 2 名存在した。そのため，. 負の相関（p ＜ 0.001 r=0.66，p ＜ 0.001 r=0.74）を認め. ROM 測定における信頼性の確認として，これらの参加. た。DP+S 群 の DP の 方 向 は， 伸 展 38 名， 屈 曲 3 名，. 者を除外して同様の検定も行ったが，結果は変わらな. 側屈 0 名であった。DP-S 群の McKenzie 法分類は，32. かった。. 名 す べ て Derangement syndrome で あ っ た。 胸 腰 部. セルフエクササイズの実施率について，1 日 1 セット. ROM の級内相関係数は屈曲 0.98，伸展 0.99 と高い検者. 以上を休まず毎日実施した割合は DP+S 群 60.5％，DP-S. 内信頼性を認めた。. 群 62.5％であった。また，1 日あたりの平均実施セット. 介入前後の二元配置分散分析では，VAS（p ＜ 0.001） ，. 数は DP+S 群 2.8 ± 1.5 回，DP-S 群 2.7 ± 0.9 回（平均値.
(5) 444. 理学療法学 第 44 巻第 6 号. 表 2 DP+S 群と DP-S 群における介入前後の二元配置分散分析結果 DP+S 群（ｎ＝ 41）. DP-S 群（ｎ＝ 32）. 介入前. 介入後（4W）. 介入前. 介入後（4W）. 39.9(21.6). 15.3(13.2). 43.9(21.1). 17.5(17.1). ｐ値 交互作用. 主効果 （介入前後）. 交互作用. <0.001. N.S.. 100. 93.7. 主効果 平均値（SD） 平均値（SD） 平均値（SD） 平均値（SD） （介入前後） 腰痛（mm） VAS. ROM. 下肢痛（mm）. 29.2(24.5). 8.4(13.9). 36.9(27.1). 11.8(17.4). <0.001. N.S.. 100. 86.2. 下肢しびれ（mm）. 24.8(24.3). 9.4(17.9). 29.3(27.7). 9.9(16.8). <0.001. N.S.. 100. 89.0. 胸腰椎屈曲（degree）. 42.3(9.9). 48.6(9.5). 39.4(8.2). 46.7(7.3). <0.001. N.S.. 100. 87.9. 胸腰椎伸展（degree）. 18.1(10.3). 29.5(9.5). 16.5(6.8). 25.4(7.1). <0.001. N.S.. 100. 60.0. 身体機能（PF）. 44.1(10.4). 47.1(8.8). 40.1(11.9). 45.0(11.7). <0.001. N.S.. 97.2. 84.2. 41.1(13.8). 47.3(9.5). 38.0(11.2). 45.5(10.2). <0.001. N.S.. 99.9. 92.4. 日常役割機能（身体） （RP）. SF-36. 身体の痛み（BP）. 41.3(7.7). 45.4(6.2). 40.5(7.1). 44.9(7.2). <0.001. N.S.. 99.5. 94.7. 社会生活機能（SF）. 48.4(10.0). 52.3(7.6). 45.0(11.2). 50.5(6.9). <0.001. N.S.. 95.8. 92.6. 全体的健康感（GH）. 45.5(7.9). 50.0(8.3). 45.2(6.3). 49.0(9.1). <0.001. N.S.. 99.7. 93.5. 活力（VT）. 49.1(8.1). 52.8(7.0). 48.2(7.4). 52.4(7.4). <0.001. N.S.. 99.1. 94.3. 47.3(13.4). 50.8(7.2). 41.4(12.4). 48.2(9.6). <0.01. N.S.. 95.0. 78.0. 心の健康（MH）. 51.6(5.8). 53.9(6.1). 49.8(8.4). 55.0(8.0). <0.001. N.S.. 99.5. 57.0. 疼痛関連障害. 66.8(23.5). 90.9(15.0). 58.9(30.9). 84.3(20.4). <0.001. N.S.. 100. 94.6. 腰椎機能障害. 67.0(24.2). 79.0(22.3). 66.1(27.6). 80.7(21.7). <0.001. N.S.. 100. 91.5. 歩行機能障害. 81.2(23.5). 88.0(20.2). 71.9(28.0). 82.9(24.1). <0.001. N.S.. 96.5. 87.6. 社会生活障害. 60.0(16.6). 80.7(18.1). 58.8(17.3). 72.3(19.8). <0.001. N.S.. 100. 66.7. 心理的障害. 54.3(11.0). 66.2(12.0). 54.4(11.4). 64.0(13.9). <0.001. N.S.. 100. 88.9. 23.8(12.2). 13.9(8.6). 30.6(18.5). 20.6(11.8). <0.001. N.S.. 100. 95.0. 日常役割機能（精神） （RE）. JOABPEQ. 検出力（％）. Oswestry Disability Index（%）. DP+S 群：directional preference を認めストレッチング 4 種を施行した群 DP-S 群：directional preference を認めずストレッチング 4 種を施行した群 N.S.：Not significant. ± SD）であった。実施率および 1 日あたりの平均実施. 較 し た。 そ の 結 果，DP+S 群，DP-S 群 と も に VAS，. セット数に差は認めなかった。セルフエクササイズの量. ROM，SF-36，JOABPEQ，ODI いずれの項目にも交互. と治療効果との相関では，1 日あたりの平均実施セット. 作用は認めず，DP の有無では治療効果に有意差を認め. 数と各評価項目の介入前後の変化量との間に，いずれの. なかった。ただし，胸腰部 ROM（伸展） ，SF-36（RE・. 項目にも有意な相関を認めなかった。検出力は，DP+S. MH），JOABPEQ（社会生活障害）の項目に関しては，. 群では VAS（腰痛） ，SF-36（身体機能（PF） ・身体の痛. 検出力が 80％を下回ったため，この結果を強く支持す. み（BP） ・社会生活機能（SF） ・RE，JOABPEQ（疼痛. ることはできない。これは症例数の少なさが影響してい. 関連障害・腰椎機能障害） ，DP-S 群では VAS（下肢痛 ,. ると考える。しかし，その他の項目に関しては 80％以. 下肢しびれ） ，SF-36（PF・BP・SF・MH） ，JOABPEQ. 上であった。一方，介入前後の治療効果では 2 群とも全. （腰椎機能障害・社会生活障害・心理的障害）の項目で. 項目に有意な主効果を認め，疼痛 ･ 身体機能 ･ 精神機能. 80％未満，それ以外の項目は 80％以上であった（表 3） 。. すべてに有効性を認めた。検出力も全項目で 95％以上. 薬物服用に関して，介入前は DP+S 群 4 名，DP-S 群. と高く，本結果を支持した。消炎鎮痛剤については，服. 2 名が消炎鎮痛剤を服用していたが，介入 2 回目の段階. 用していた患者全員が 2 群とも介入 2 回目の段階で終了. で DP+S 群 4 名，DP-S 群 2 名が消炎鎮痛剤の服用を終. でき，その有効性を修飾した。. 了していた。新規に服用を開始した者はなかった。. DP を認めた DP+S 群については，筆者らの先行研. 考 察. 究. 12）. と同様の結果を示したことから，疼痛・身体機. 能・精神機能の考察については重複を避け，まず本稿で. 本研究は，６ヵ月以上持続している慢性の非特異的腰. は DP+S 群と DP-S 群の差から，DP-S 群の有効性につ. 痛患者に対する週 1 回，計 4 回の指導と 4 週間のセルフ. いて考察する。. エクササイズの効果を初回評価における DP の有無で比. DP は McKenzie 法が適応か否かを判断する指標のひ.
(6) 慢性非特異的腰痛患者に対する 4 種のストレッチングの介入効果. 445. 表 3 一日あたりの平均実施セット数と各評価項目の介入前後の変化量との相関 一日あたりの平均実施セット数 相関係数 介入前後の変化量. VAS. ROM. DP+S 群（ｎ＝ 41）. DP-S 群（ｎ＝ 32）. DP+S 群. DP-S 群. 0.11. 0.07. N.S.. 73.5. 87.0. 下肢痛 §. 0.24. 0.20. N.S.. 91.8. 59.0. 下肢しびれ §§. 0.17. 0.12. N.S.. 88.0. 69.1. 胸腰椎屈曲 §§. ‒ 0.26. 0.10. N.S.. 88.5. 90.2. 0.11. ‒ 0.04. N.S.. 85.6. 84.8. ‒ 0.01. ‒ 0.01. N.S.. 18.7. 30.8. 0.08. ‒ 0.06. N.S.. 81.1. 86.4. 身体の痛み（BP）§§. ‒ 0.22. ‒ 0.10. N.S.. 40.4. 62.7. 社会生活機能（SF）§§. ‒ 0.06. ‒ 0.05. N.S.. 16.0. 74.0. 0.20. 0.06. N.S.. 90.4. 83.3. 身体機能（PF）§§ 日常役割機能（身体） （RP）§§. 全体的健康感（GH）§ 活力（VT）§. JOABPEQ. 検出力（％）. 腰痛 §. 胸腰椎伸展 §§. SF-36. ｐ値 †. 0.06. ‒ 0.03. N.S.. 90.1. 83.6. 日常役割機能（精神） （RE）§§. ‒ 0.15. ‒ 0.05. N.S.. 67.9. 86.6. 心の健康（MH）§§. ‒ 0.27. ‒ 0.12. N.S.. 90.4. 78.1. 疼痛関連障害 §§. 0.18. ‒ 0.02. N.S.. 53.6. 91.4. 腰椎機能障害 §§. 0.16. 0.05. N.S.. 11.3. 76.5. 歩行機能障害 §§. 0.26. ‒ 0.04. N.S.. 85.7. 91.2. 社会生活障害 §§. 0.08. 0.18. N.S.. 81.4. 74.6. 心理的障害 §. 0.18. 0.10. N.S.. 88.2. 77.6. 0.12. 0.09. N.S.. 83.3. 84.8. Oswestry Disability Index §. DP+S 群：directional preference を認めストレッチング 4 種を施行した群 DP-S 群：directional preference を認めずストレッチング 4 種を施行した群 †：DP+S 群，DP-S 群の両方を表す，N.S.：Not significant §：Pearson の相関係数，§§：Spearman の順位相関係数. とつである。DP を認めた症例は整復可能と判断され， DP 方向に治療を進めていく. 8）. 。230 人を対象にした. い か な る 姿 勢 や 動 作 に よ っ て も よ い 反 応 を 認 め ず， peripheralization などの悪い反応が生じる状態である。. Long らの報告では，DP 方向に治療を進めた場合，悪. McKenzie 法では peripheralization が生じる運動方向は. 化者はなく 90％が有意に改善し，DP と反対方向や無関. 禁忌となる. 係に運動をした場合はそれぞれ 23％，42％の改善に留. を認めれば，腰椎屈曲は禁忌となる。しかし，本スト. 16）. 8）. 。たとえば，腰椎屈曲で peripheralization. 。他にも，DP を. レッチングでは，負荷量を peripheralization が出現し. 基準に進めた治療法の有効性を述べた報告は過去に数多. ない範囲で少し痛い程度までとしており運動方向の制限. まり，15％は悪化したと述べている くある. 17‒21）. 。一方，Derangement syndrome で DP を. 認めない症例は，McKenzie 法では治療不能と判断され 7）. はしていない。また，腰椎だけでなく，隣接する胸椎， 肋骨，仙腸関節，股関節の可動性にもアプローチをして. 。しかしながら，本研究では DP-S 群. いる。下肢への関連痛である peripheralization が起こ. も DP+S 群と有意差なく，疼痛・身体機能・精神機能. る機序については，様々な報告があるも未だ解明はされ. すべてに有効性を認めた。DP を認めない症例を対象に. ていない。しかし，その疼痛源に関する報告は散見され. した先行研究が見あたらないため比較検討できないが，. る。椎間板ヘルニアのような神経根由来の下肢痛だけで. 介入終了となる. この差は同一条件で行った筆者らの研究結果. 10） 12）. から，. なく，高張食塩水を用いた椎間関節への誘発試験では， 22）. 。また，. McKenzie 法と本ストレッチングにおける方法の違いが. 殿部や大. 影響していると推察される。ただし，本研究における. 椎間関節への直接の機械的刺激でも，しばしば殿部痛が. DP-S 群は，初回評価で DP を認めなかった群であるこ. 生じる. とから，1 回では DP を判別できなかった症例が含まれ. 節周囲や殿部以外にも大. ，下肢後面にかけて疼痛が生じる. 23）. 。他にも，仙腸関節障害の研究では，仙腸関 から足部までの疼痛を認めた. 24）. ，椎間板外層からの関連痛の報告などもある 25）。. る可能性がある。そのため，本結果は初回評価から割つ. り. けられた 2 群間の解析結果に限定される。. このように，peripheralization の疼痛源は様々あり，特. Derangement syndrome で DP を 認 め な い 症 例 は，. 定することは困難であるが，脊椎構成要素のいずれかに.
(7) 446. 理学療法学 第 44 巻第 6 号 35）. 強い侵害性刺激が加わることで発生していることは推察. 間関節が担っており. される。よって，peripheralization が出現する運動を禁. や回旋では椎間関節の荷重割合が増大する。Wilke らの. 忌とする McKenzie 法の理論は正当と考える。. 報 告 に よ る と，L4/5 椎 間 板 内 圧 は 直 立 位 を 基 準 値. 次に運動方向の制限について考察する。腰椎神経根に. 100％とした場合，背臥位で 20％，端座位から体幹前屈. 機械的刺激を加えた際に，障害神経根では容易に下肢痛. では 160％，立位から体幹前屈では 220％になる. が誘発されるが，健常神経根では誘発されないとの報告. 位での軽度前屈姿勢では腰部伸筋内圧は 90 mmHg に達. がある. 23）. 。また，神経根が慢性的に圧迫を受けると，. ，腰椎屈曲では椎体，腰椎伸展. 36）. 。立. し，しゃがみ姿勢では 120 mmHg，立位で物を拾うよ 37）. 。筋内圧が. 脊髄後根神経節の興奮性が増して自発性の発火活動が増. う な 前 屈 姿 勢 で は 150 mmHg と な る. 強し，圧迫を受けた神経根は炎症性メディエーターに対. 30 mmHg 以 上 に な る と 筋 血 流 の 著 明 な 低 下 を 認 め. する感受性が亢進する. 26）. 。関節を長期に固定すると，. る. 38）. 。したがって，脊柱荷重下での前屈・後屈では椎. 炎症と同様に神経終末の感作傾向が生じ，感作終末はし. 間板内圧の上昇に伴う椎間板症のリスクや椎間関節性疼. ばらく静止した後の動作開始時には反応が著明に増強す. 痛のリスクが高まるだけでなく，腰背筋への負荷増大か. る. 27）. 。筋に高頻度電気刺激による持続的収縮を負荷す. る と， 短 時 間 の う ち に 求 心 性 神 経 活 動 が 誘 発 さ れ 28）29）. ら筋・筋膜性腰痛の悪化リスクも伴う。 これらの点が本ストレッチングと McKenzie 法との違. 。筋に一定時間の収縮を負荷して疲労させた状. いであることから，脊椎非荷重位で運動時の機械的スト. 30）. レスを可能な限り排除した状態で，過負荷防止のために. また，筋の血流を遮断して阻血条件とした場合にも筋収. peripheralization が出現しない範囲とし，疼痛適応に効. る. 態では，筋収縮に伴う神経活動の発生が増強される. 。. 28）. 。これ. 果的な低強度の負荷量で，腰部にかかわる脊椎構成要素. らの基礎研究から，慢性腰痛患者が併発しやすい不動に. の可動性を全方向にアプローチしたことが，DP+S 群と. 伴う持続的収縮，血流障害，微細な慢性炎症などの病. 同様に DP-S 群にも有効性を認めた理由であると考える。. 縮に伴う神経活動の発生は著明に増強される. 態. 6）31‒33）. には，神経，関節，筋の侵害受容器感受性を. ま た，McKenzie 法 と 異 な る 点 で は な い も の の，. 高める作用があることがわかる。つまり，慢性腰痛患者. McKenzie 法で指導する日常生活での姿勢指導と腰痛教. では感作により閾値が低下し，過剰に疼痛が出現してい. 育も本研究では実施おり，患者教育による効果もあった. る可能性が考えられる。よって，運動方向の制限をつく. と 考 え る。 急 性， 慢 性， 再 発 性 の 腰 痛 患 者 に 対 す る. ることは，その組織の不動につながり，逆に感作を修飾. McKenzie 法は，教育指導のみを行った場合と比べ，6 ヵ. してしまう可能性が示唆される。本研究では運動方向の. 月後に疼痛・身体機能，1 年後に身体機能でわずかに高. 制限をせずに，負荷量を peripheralization が出現しな. い改善を認めたとの報告がある. い範囲で少し痛い程度までとした結果，すべての評価項. 痛患者に対する McKenzie 法と小冊子による患者教育と. 目で改善を認めた。したがって，運動方向の制限をして. を比べた報告では，McKenzie 法の方が活動性改善，欠. いないことが，感作の抑制に寄与したのではないかと推. 勤減少，再発予防にわずかに高い効果を認めている. 測される。しかし，感作を起こしている部位に低強度な. また，慢性腰痛患者に対する小冊子による患者教育は，. がらもストレッチングという機械的刺激を加えること. 9 ヵ月後，18 ヵ月後ともに腰痛を軽減，再発頻度を減少. は，さらに感作を強める可能性も懸念される。熱刺激を. させ. 用いた Fogel らの研究によると，VAS2 の刺激強度では. したがって，McKenzie 法に比べると患者教育の効果は. 疼痛適応を生じ，VAS4 以上の刺激強度では空間的加重. わずかに低いものの，その有効性は認められている。こ. 34）. れらの報告は，ストレッチングに姿勢指導と腰痛教育を. が生じたとの報告がある. 。これは，弱い疼痛刺激に. 39）. 。亜急性から慢性の腰. 40）. 。. 41）. ，自己管理に有効であるとの報告がある 42）43）。. は慣れ，強い疼痛刺激では痛みを増強させることを意味. 組み合わせた本法の結果を支持する内容である。. している。熱刺激はストレッチングによる機械的刺激と. 以上のことから，本研究の条件においては，DP は心. 同じ Aδ 線維，C 線維を介する。したがって，ストレッ. 理社会的要因を除外できるサブグループ化の指標とはな. チングにおける機械的刺激でも疼痛適応が生じることが. らなかった。しかし，その反面，本ストレッチングを施. 推察される。よって，過負荷を示唆する peripheraliza-. 行する場合においては，サブグループ化の必要もなく，. tion は制限し，少し痛い程度という低強度の伸張刺激を. 慢性の非特異的腰痛患者全般に有効であることが示唆さ. 加えたことにより，疼痛適応を引き起こし，感作状態の. れた。また，筆者らの先行報告. 改善にも寄与したのではないかと考える。. ングという機能面へのアプローチで精神面も改善したこ. また，4 種すべて脊椎非荷重位である臥位のストレッ. とから，末梢部位である筋や関節などの機能的問題が慢. チングを選択した。McKenzie 法では段階的に進めてい. 性化の根源であったと考えられ，初回評価で DP を認め. く中で，脊椎荷重位となる座位，立位のアプローチが含. ない症例についても，精神面の問題は二次的に波及して. まれる。腰椎の荷重負荷は約 84% を椎体，約 16% を椎. いたものと推察される。. 12）. と同様にストレッチ.
(8) 慢性非特異的腰痛患者に対する 4 種のストレッチングの介入効果. 447. SF-36 の RE について，初期値と介入前後の変化量の. 性の非特異的腰痛が，4 回の介入とセルフエクササイズ. 相 関 で は， 有 意 な 負 の 相 関 を 認 め た。DP+S 群 は. で改善を認め，DP の有無にかかわらず非特異的腰痛全. r=0.66，DP-S 群は r=0.74 と DP-S 群の方が高い相関を. 般に効果が期待できるとする本法の臨床的意義は大きい. 認めた。この差は，DP-S 群の初期値が DP+S 群よりも. と考える。今後は，自然経過との比較やセルフエクササ. 44）. 低いため，初期値の法則（Law of initial value）. に基. づく結果と考えられる。しかし，交互作用が認められな かったことを考慮すると，本研究においては RE の初期 値の差が解析結果に及ぼした影響は軽微であったと解釈. イズの回数と治療効果との関係などについて検証してい きたいと考えている。 結 論. される。また，RE 以外は初期値に有意差を認めなかっ. 6 ヵ月以上持続している慢性の非特異的腰痛患者に対. たものの，DP-S 群の方が全項目において症状の程度が. する 4 種のストレッチングの効果を初回評価における. 重い傾向を認めた。このことから，主観的判断となるが. DP の有無で比較した。群間に有意差は認めず，2 群と. 慢性の非特異的腰痛においては，DP を認めない症例は，. も 介 入 前 後 で VAS，ROM，SF-36，JOABPEQ，ODI. DP を認める症例よりもベースラインの症状が重い可能. の全項目に有意な改善を認めた。慢性の非特異的腰痛患. 性が示唆された。. 者に対して本ストレッチングを施行する場合において. セルフエクササイズの実施率および 1 日あたりの平均. は，DP を認めない症例にも疼痛 ･ 身体機能 ･ 精神機能. 実施セット数に関しては，DP+S 群と DP-S 群に差は認. すべてに有効性を認めたことから，今回の一定の条件下. めなかった。完全に同一条件下の比較のため差が生じな. では，本ストレッチングの成果に DP の有無は関与しな. かったと考える。セルフエクササイズの量と治療効果と. い可能性が示唆された。. の相関について調べたが，2 群ともすべての評価項目で ひとつも有意な相関を認めなかった。これは，慢性の非 特異的腰痛に対する本ストレッチングの効果が量や頻度 に は 影 響 さ れ な い 可 能 性 を 示 唆 し て い る。 た だ し， DP+S 群 で は VAS（ 腰 痛 ） ，SF-36（PF・BP・SF・ RE），JOABPEQ（ 疼 痛 関 連 障 害・ 腰 椎 機 能 障 害 ）， DP-S 群では VAS（下肢痛 , 下肢しびれ） ，SF-36（PF・ BP・SF・MH） ，JOABPEQ（腰椎機能障害・社会生活 障害・心理的障害）で，検出力が 80％を下回ったため， これらの項目に関しては強く支持することはできない。 これは症例数の少なさが影響していると考える。その他 の項目に関しては 80％以上を示し，本結果を支持した。 本研究の限界 本結果は対照群を設定していないため，自然経過との 比較ではなく，介入前後における有効性に止まる。また， DP の評価は初回評価のみのため，DP-S 群には 1 回で は DP を判別できなかった症例が含まれる可能性があ る。そのため，本結果は初回評価から割つけられた 2 群 間の解析結果に限定される。二元配置分散分析の交互作 用と相関の一部の項目では，十分な検出力を有していな いため，今後症例数を増やして追究していく必要があ る。SF-36 の RE については，2 群間の初期値に差を認 めたことから解析精度は高いとはいえない。今回，セル フエクササイズの回数と治療効果には相関を認めなかっ たが，これはあくまで統計学上の結果であるため，たと えば 1 日 1 回の実施でも有効であるかなど具体的に検証 していく必要がある。本結果は 4 週間という短期成績で あるため，予防を含めた長期成績の検証が必要である。 しかしながら，平均罹病期間が 50 ヵ月前後という慢. 利益相反 開示すべき利益相反はない。 文 献 1）厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ 国 民 生 活 基 礎 調 査．http:// www.mhlw.go.jp/toukei/list/20-21.html（2017 年 4 月 11 日 引用） 2）吉村典子，中村耕三，他：膝痛・腰痛・骨折に関する高齢 者介護予防のための地域代表性を有する大規模住民コホー ト追跡研究．2012 年度厚生労働科学研究費補助金 疾病・ 障害対策研究分野 長寿科学総合研究 . 3）矢吹省司，牛田享宏，他：日本における慢性疼痛保有者の 実態調査：Pain in Japan 2010 より．臨床整形外科．2012; 47: 127‒134． 4）Deyo RA, Rainville J, et al.: What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA. 1992; 268: 760‒765. 5）Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001; 344: 363‒370. 6）菊地臣一：腰痛．医学書院，東京，2003，pp. 17‒60. 7）Airaksinen O, Brox JI, et al.: European Guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006; 15(supp12): 192‒300． 8）McKenzie R: TREAT YOUR OWN BACK. Spinal Publications New Zealand Ltd, New Zealand, 2006. 9）岩貞吉寛：マッケンジー法概説．徒手的理学療法．2014; 14: 73‒81. 10）山口正貴，高見沢圭一，他：慢性の非特異的腰痛患者に対 する McKenzie 法にストレッチングを加えた運動療法と McKenzie 法単独療法との比較：単盲検準ランダム化比較 試験．理学療法ジャーナル．2015; 49: 573‒580. 11）高見沢圭一，山口正貴，他：慢性非特異的腰痛患者におけ るストレッチングと姿勢指導の効果：自然経過と介入効果 の検討．国立大学リハビリテーション療法士学術大会誌． 2016; 37: 143‒150． 12）山口正貴，高見沢圭一，他：慢性の非特異的腰痛患者に対 する McKenzie 法とストレッチング，その両方の介入効 果：単盲検準ランダム化比較試験．理学療法学．2016; 43:.
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(10) 慢性非特異的腰痛患者に対する 4 種のストレッチングの介入効果. 〈Abstract〉. The Effectiveness of Four Stretching for Patients with Chronic Non-specific Low Back Pain: Consideration of Subgrouping by Directional Preference in the Initial Evaluation. Masataka YAMAGUCHI, PT, Keiichi TAKAMIZAWA, PT, Miwa GOTO, PT, PhD, Kazuhiko YOKOTA, PT, Nobuhiko HAGA, MD, PhD The University of Tokyo Hospital Nobuhiro HARA, MD Japanese Red Cross Musashino Hospital. Purpose: By comparing the effects of four stretching with and without directional preference (DP) in the initial evaluation of patients suffering from chronic non-specific low back pain with a duration of more than 6 months, to consider whether DP of the initial evaluation becomes an indicator of subgrouping in this stretching. Methods: We classified 41 cases with DP and 32 cases without DP in the initial evaluation. We instructed once a week intervention and 4-weeks of self-exercise. Results: There were no items of difference between the groups. Both groups showed significant improvement before and after the intervention in all items of the VAS, chest lumbar part ROM, SF-36, JOABPEQ, and ODI. Conclusion: In the case of performing this stretching on patients with chronic non-specific low back pain, since efficacy was recognized for all pain, physical functions and mental functions regardless of the presence of DP at the initial evaluation, under these conditions it was suggested that the presence or lack of DP may not impact the results of this stretching. Key Words: Chronic low back pain, Non-specific low back pain, Stretching, Directional preference, Classification. 449.
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