理 学 療 法 学 第42巻 第1号 26
一
34頁 （2015年 ） 研 究論
文（
原著）
入 院期 高齢 心 不全 患 者
に
対 す
る
歩
行 能力
を
維 持
す
る
た
め
の
離 床
開
始 時期
の
検 討
＊小 澤 哲
也 1）＃齊 藤
正和
1）堀
健太郎
1）坂 本 純 子
2） 秋保 光 利
2）中澤麻
里子
3）原
正
樹
3）岡 村 大 介
4） 要 旨 【目的】ク リニ カ ル シナ リ オ （以 下，CS
）L2
群の高齢心不 全 （以 下，
HF
）患 者を 対象と し，
歩 行 能 力 を 維 持 する た めの離床開始 時期を検討し た。
【方法】2011
年6
月〜2013
年6
月の 間 に研 究協 力4
施設 に て，
入 院 期 に 理 学 療 法 を 施 行 した65
歳 以L
の高 齢 HF 患 者607
例 （男 性339
例，
女 性268
例，
年 齢80
±7歳） を 退 院時屋 内歩行の可否に より自立 群491
例と非 自立 群 ll6例に分 類し た。
【結 果】退院 時屋内 歩 行 能 力の 規定因 子 と して年齢 （オッズ 比1，
13
）と歩行 開 始病凵 （オッズ 比1，
10
）が 抽 出 さ れ た （p ＜0，
05
）。
歩行 開 始 病 日 は 退 院 時 屋内歩行の可 否 を 判 別 す る 有 意 な 因 子であ りtROC 曲 線 よ り カッ トオフ値 は 入 院 後4
病 日 （感 度0．
689，
特 異 度0．
520，
曲線 下 面 積0．
643，
p ＜0，
01）であっ た。 【結 論】CS1，
2群の高齢 HF 患 者に お ける 退院 時屋内歩行を予 測 する歩行 開 始病日のカッ トオフ値は入 院後4
病 囗である。 キー
ワー
ド 高 齢，
心不全，
離 床 は じ め に 高 齢 心 大 血 管 疾 患 患 者 は加 齢 と と もに下 肢 筋 力やバ ラ ン ス能 力が低下 し，
身 体 機 能の予備 能が低い ことが報 告 さ れてい る 1）。
その た め，
高 齢し不 全 患 者は急性 期 治療 に伴 う安 静 臥 床に よっ て，
さ ら に 下 肢筋 力が低下 し，
歩 行 能 力が低下する可 能 性が高い。
これ らの ことか ら，
日 本 循 環器学 会の急 性 心不全 治 療ガ イ ド ラ イン （2011
年 改 訂 版 ）に おい ても病 態が安 定し た ら 可能な 限 り早期に 離 床 を進める ことが 推 奨 さ れてい る2）。
し か しなが ら，
早期 離 床に 関する，
明確な 開始 基準は 示 さ れ てい ないの が現 状である。 その ひとつ の要因とし て，
心不全の病 態 や治 療 内 容 が 多 様であることが 挙 げ られ る2）。
そのた め，
心 不 全 患 者に対 する端 座位，
立位お よ び歩 行な どの ＊Initiation of Early Mobilization to Maintain Walking Abitity at
Discharge in Heart Falure Patients with Clinical Scenarios l and 2
1）公 益 財団法人 日本心臓血 圧研 究振 興会附属榊原記念病院
（〒183
−
0003 東京都府 中市朝日町3−
16−
1）Tetsuya Ozawa
．
PT，
MS．
Masakazu Saitob．
PT．
PhD、
KentaroHQr正
，
PT：Sakakibara Heart Institute2）三井記念病院
Junko Sakamoto
，
PT，
MS，
Mitsutoshi Akiho，
PT．
MS：Mitsui Memorial Hospital3）綾瀬循環器病院
Mariko
Nakazawa
，
PT，
Masaki HaTa，
PT：Ayase Heart Hospital4 ） 聖 路 加 国 際 病 院
DaisUke Okamura PT：St Luke
’
s Internationa且Hospital＃ E
−
mail：tozawa
．
pc＠gmail．
com（受 付日 2014年4月3日／ 受 理 日 2014年10月6日） 離 床 開始 時 期や基 準 を検 討 する際に は心 不 全の病 態や治 療 内 容を統 制 する必要がある。 近 年
，
収 縮 期 血圧 （以下，
sBP ） を 指標に心 不 全の病 態 を分 類し，
治 療 方 針 を決 定 するCS
分 類 とい う考 え 方 が推 奨さ れてい る3）。
CS
分 類 ご と に 心不 全の 病 態や 治 療内容 が 異 な る だ け で な く，
入 院 時の sBP が低い ほ ど 強心 薬の使用頻 度が高いこ と，
入院中の死亡 率が高い こ とな どが 報 告 さ れ てい る4）5）。
我々は 先 行 研 究 に おい て これ らのCS
分 類 に基づ きCS1 〜3
群の入 院期 高 齢 心不 全 患 者 を対 象に急 性 期 治 療 離 床 開 始 時 期 および退 院 時 の歩 行 能 力を 比較 し た結果，CSI
とCS2
群は離 床開始 時 期や退 院 時の歩 行 能 力が同等であ り，
臨 床 的 な病 態や 医 学 的 治 療は異 なるもの の，
離 床 を図る際に は同様の患 者 群と し て捉 えて い くこ と が 可能で ある こ とを報 告し た 6）。
ま た，
CS1，2
群の退 院 時 屋 内 歩 行の可 否 を 規 定 する 因 子を多 変 量 解 析に よっ て検 討し た結 果，
年 齢と離 床開始 時 期 を独 立した因 子 と して報 告した 6＞。 近 年，
集 中治 療 領 域の患 者 を 対象とし た報 告で は，
安 静 臥 床に よっ て筋 力 低下 が進 行 することが 報 告 さ れてお り 7），
早 期か ら離 床 を中心 とした理学 療 法 を実 施 する こ とに よ り，
集 中治 療 室 在 室 期 間や入 院 期 間が 短 縮 するば か りで な く，
筋 萎 縮 を予 防で きる可 能 性 が あるこ とが報 告さ れ てい る8）9）。
同様に心 不 全 患 者に おい て も，
早 期か らの 離床を 中心と し た 理学 療 法に よっ て同等の効 果 が 期 待 さJapanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japar ユese Physlcal Therapy Assoclatlon
入 院 期 高齢心不全 患者に お け る離 床 開始 時 期の検討 27 れるが
，
心 不 全の急 性 期 治療 には安 静 が不 可 欠 な 要 素で あるた め，
早 期か ら離 床を開始 する た めには，
その開 始 時 期の検 討が重 要となる。
こ の ような背 景か ら．
本研究はCSI．2
群の高 齢 心不 全 患 者 を対 象に，
退 院 時歩 行 能力 を維 持 するための離床 開 始 時期につ いて検討 す るこ と を 目 的 と し た。
対 象お よ び方 法 1，
対象 本 研 究は前 向きコ ホー
ト研 究と して2011
年6
月〜
2013年6月の問に研 究 協 力 施 設4施 設に て，
心 不全に て入 院 加 療し た後に，
入 院 期より理学 療 法を施 行 し た65
歳 以 上の高 齢 心 不 全 患 者 連 続607
例 （年 齢80
±7
歳，
男性339
例 （56
％），
女 性268例 （44％），body
mass index （以 下，
BMI ）228 ± 4．
O
kg／m2，
NYHA 心 機 能分 類
114
例 （2
％），Hll6
例 （19
％），
皿242
例 （40
％），
IV235
例 （39
％），
在 院 日 数21
±20
日）を 対 象 と し た。
な お．
本 研究で はCS3
一
5
ec
の心不 全 患者，
入院 中の 脳 梗塞発症 や 死 亡患 者，
入院前か ら屋内歩行に介 助を 必 要と し た 患者は除 外し た。
本 研 究で は，
退 院時の屋 内歩 行 能 力より自立 群491例 （年 齢79
±7
歳 男 性289例，
女 性202例 ），
と非 自立 群116
例 （年齢84
±7
歳，
男 性55
例，
女 性61
例）に 分 類 し た。
日常 生 活 活 動 （以 下，ADL
＞の指 標で あ るBarthel
Index
の 歩 行 項 目は，
連 続45
m 以上の 歩 行の 介助量 を評価する もの で あり，
心不 全 患者の 中に は労作 時の息切 れ な どの症状に よっ て45m
以 上の連 続 歩 行が 困 難 な患 者 も多 く存 在 する。
そのため，
本研 究で はベ ッ ドか ら トイレま での距 離5 〜 10m
歩行を屋内歩行レベ ル と定 義し，
杖や歩 行器 な どの歩 行 補 助具の使用 は問わ ない条 件で評 価し た。
な お，
自立か否かの判定は 理学療 法士 お よび看護師の いずれ か が 実 際の病 棟ADL
に おい て，
トイ レ歩 行が独 歩可能 と判 断し た場 合 を 自立 と定 義 し，
監 視や介 助が必 要であっ た場 合は非 自立 と定 義し た。
入 院前の歩行評 価は，
入 院 日 か ら1
ヵ月前ま で を 振 り返り，
一
番状態の よ かっ た 時点の歩行能 力を本人 ま た は家 族か ら聴 取し た。
ま た．
本研究 は榊原 記念 病院倫理委員 会に よっ て承 認 さ れ，
本研究の 参加に対し て．
事 前に研究の趣旨，
内容 およ び調 査 結 果の 取 り扱い に関し て説 明し，
同意 を 得 た。 また，
倫理委 員 会の承認 を得た研究協 力 施設 に おい て，
同様に全 例に対し て研 究 参加の説 明 な らびに書 面に よる同 意確 認 が行われている。 また，
本研 究は開 示 すべ き利 益 相 反 関係にある企業 などはない 。 2．
調査 項 目 1） 患 者 背 景 因 子 入 院 時の患 者 背 景 因子 とし て，
年 齢，
性別，
BMI ，
左 室 駆 出 率 （以 下，
LVEF ），
左 房 径 （LAD ），
左 室 拡 張 末 期 径 （以 下，
LVDd ），
左 室 収 縮 末 期 径 （以 下，
LVDs ），
血清ヘ モ グロビ ン （Hb
），
血清クレア チニ ン （Cre
），
血 清ア ルブ ミン （Alb
），
N
末 端プロ脳 性 ナ ト リ ウム利 尿 ペ プ チ ド （NT −
proBNP
），
NYHA 心 機 能 分類，
お よ び 併 存疾患の有 無 を 調 査 し た。
な お，
NYHA 心機 能 分類 は 入 院 時の状態を 調査し た。
2
）急性期治 療 急性期治療は非 薬物 療 法と して経口挿 管を伴 う人工呼 吸お よ び非 侵 襲 的 陽 圧 人工呼 吸に よ る人工呼 吸 療 法intra
−
aortic balloon pumping （IABP ）や percutaneous crdio−
pulmonary support （PCPS ） などの補 助 循 環 装 置，
急 性 血 液 浄化 治療 使 用の有 無 を調査した。 また，
薬 物 療 法として ドパ ミン，
ドブ タミン，
ノルア ドレナ リン，
カ ルペ リ チ ドお よ び ボス ポ ジエ ス テ ラー
ゼ （PDE
）皿阻 害薬の持 続投与の有無を調査 し た。
3
） 離 床 開 始 時 期，
在 院 日 数 お よ び 転 帰 離 床 開始 時期と し て，
端座位 開 始病 日，
立位 開始 病 日，
歩行 開始 病日 を調査 し た。
ま た，
在 院日数お よ び自宅 退 院 もしくは転 院の有 無を転 帰と して調 査し た。 それぞ れ の 日数は入 院日を 第1
病日とし て算 出し た。3．
離床開 始基準と負荷 試 験の判 定基準 本 研 究 に お け る離 床 開始時の身体 所見，
血行 動態 お よ び心不全 治 療 を図1
に 示す。
端 座 位，
立位お よ び歩 行の 開始基準 （離 床 開始基準 ）は 以下の場 合と定 義し た。 中等度以 上の肺 うっ 血 が ないこ とt 明ら か な低心拍出 症 候 群で は ないこ と，
清拭，
排泄丁
食事 動作な どの軽 労 作で は呼 吸 循 環 動 態が安 定してい る場 合と し た 10）。 な お，
各理学 療 法のセッショ ンに おける負荷 試験の判 定 基準につ いては各施設と もに 「心 血管疾患における リハ ビリテー
シ ョ ンに関するガイ ドライン （2012
年 改 訂 版 ）」 の 「急 性 期リハ ビ リ テー
ショ ン負荷試 験の判 定基準 」や 「運動 負荷 試験の判定 基準 （ステ ップアップの基準）」な ど を満た し てい るこ と が確 認さ れ た状 態と し た 11）。 ま た，
薬 物 療 法や非 薬 物 療 法の変 更があっ た際は，
病 態に 変 化が ない こ と を数 時間 か ら数日の単位で確認 し た後 理学 療 法を行 うこと を原 則と し た。4．
解 析 方 法 退 院時屋内歩行 自立 群 と非 自立 群の比較に は，
カ イ 2 乗 検 定，
対 応のない t 検定を行っ た。
ま た，
単 変量解 析 に おい て2
群間 で有 意 差 を認 め た項目 を独立変数 退院 時 屋内 歩行の可 否 を従 属変数と したロジス テ ィ ック回帰 分析 を実 施し た。
さ ら に，
退 院時屋内歩行の可 否を予 測 する離 床開始 時 期の カッ トオフ値をreceiver operating characteristic （以下，
ROC
）曲線を用い て感 度と特 異 度 か ら算出 し た。
すべ て の統 計 学 的 解 析はSPSS19．
OJ N工 工一
Electronlc Llbrary28 理 学 療 法 学 第42巻 第1号
集 中 治 療 領 域の離 床 開 始 時の身 体所 見
，
血 行 動態お よ 雕 床 開 始の条 件び 心 不全治療 D 主 治 医から離 床 開 始の指 示
身体所 見 lKillip 分類IorH が あ る
，
2）心 不全治療に よ り，
Nohria
−
SLevgnson ブロ フ ァイル Aor B 症 状 改 善 や 血 行 動 態の安 定 化血行 動 態 ：ド。nester 分 類IorH が 図 られ ている
，
3） 清拭，
排 呼吸管理 ；酸 素 療法，
非 侵襲 的 腸圧 人 工 呼吸 泄，
食事 勤作な どの軽 労 作で 集中 治療室 薬物 療 法 ：利 尿 薬，
硝 酸 薬，
カルペ リチ ド，
低 用 量の強 は呼 吸 循 環 動 態 が 安 定し てい 心薬 る 心 不 全増悪 CS1群，
CS2群 A一
般 病 棟の離 床 開 始 時の身体所 見，
血 行動態お よ び 心 不全治療 歩 行 開 始の 条 件一
般 病 棟 身 体 所 見；NDhr 〔a−
Stevens 。n プrユ
フ ァイル A 。r B 1＞t治 医か ら歩行開始の指示 呼 吸 管理 ：酸 素療法か ら の離脱，
呼 吸補 助 療 法 が あ る，
の心 不全 治 療に よ り，
薬 物 療 法 ：持 続 静 注 か らの離 脱，
ACE阻 害 薬 （ARB），
β 症 状 改 善 や 血 行 動 態の安定化 遮 断 薬，
利 尿 薬 B が 図 ら れ て い る，
3） 端 座位や その他 ：A） 主治医の指示した安静 度がベ ッ ド上安静の 立 位 などの軽 労 作で は呼 吸 循 場合は，
集 中治 療領域の患 者 と 同様 に離床 を 進める，
B） 環 動 態 が 安 定 してい る 入院時 よ り車椅子 乗 車 な ど離 床 してい る 場 合 は，
症 状 や 血 行 動 態の悪 化 が な け れ ば 歩 行 開 始 を 検 討 す る 図 1 本 研究に お け る離 床 時の身 体所 見，
］rlL行 動 態お よび心 不 全 治 療 急 性 心 不 全 治療ガイ ドラ イン 〔2011年 改訂版 ）の急 性 心不全 治療の フ ロー
チャー
トを参 考に，
本 研 究の対 象 者の状 態 を示し た．
本研 究の対象者は，
入 院時に集中治 療 室に入 室し た息 者と，
．
．
・
般 病 棟に入 室し た患 者に分 けら れ る．
の患 者は NYHA の 皿，
IVに杣 当 する患 者が多 く，
入 院時はベ ッ ド上 安 静 と なることが 多い、
そのた め，
上記に示 し た 状態ま で身 体所見 や 血行動態が安 定し，
薬 物 療 法や非 薬 物 療 法のサポー
トが 少 な くなった段 階で離 床 開 始が検討 さ れ る．一
方，
の患 者はNYHA のll，
皿 に相 当 する患 者が多 く，
入 院 時の安 静 度はベ ッ ド上安 静か ら トイレ歩 行 が許可さ れ る患者ま で存在する．
入院時の安静度がベ ッ ド上 安静の患 者に対 しては，
の患 者と同 様に身 体所 見や 血 行動態が安 定し．
薬 物 療 法や非 薬 物 療 法の サ ポー
トが少 な くなっ た 段 階で離 床 開 始 が 検 討 される （A，
但 し，
通 常 の患 者よりも離 床 開始が早い）．一
方，
入 院時より車 椅 子 乗 車 な どが 許 可 されてい る 患 者 に対 しては．
身 体 所 見や 血行 動態の悪 化 が ない こ と を確認 し，
歩 行開始 を検 討 する （B）．
CS：Clinicai Scenarios （IBM 社）を使用 し，
測定 値はmean ±SD
で表示 して 有意水準は5
％ と した。
結 果 退 院 時屋内歩行 自立 群 は491
例 （81
％），
非 自立群は ll6例 （19％）であっ た。
臨 床的患 者 背景 因 子 と急 性 期 治 療を表1，
離 床 経 過，
在 院日数お よ び転 帰を表2，
退 院 時屋 内歩行可否の規定因 子 を表3，ROC
曲線を 用い た離床開始 時期と 退 院 時 屋内歩 行可否の判 別 精 度 を 図2
にそれぞれ示 す。 な お，
本 研 究に おいて 理学療法に直接 起因するうっ 血の増 悪 や低心拍 出の出現 な どの有 害 事 象 は認め な かっ た。
1．
臨 床 的患者 背 景 因 子と急 性 期 治 療 非 自立 群 は自立 群に比較して，
年齢 （非 自立群 vs．
自 立 群 ：84 ± 7vs．
79 ± 7歳 〉，
脳 血 管疾 患 （20
vs．
11
％），
整 形 外 科 疾 患の 既 往 （24vs．12
％），
お よ び PDE 皿阻害 薬の使 用 （10 vs．
5％）が有意に高値であっ た （p ＜0．
05
）。 ま た，
非 自立群は自立群に 比較し て，
糖尿病の既 往 （25vs．
34％），
LVDd （48
±9vs ．53
± 10mm ＞およ びLVDs （37± 10 vs．
42± 12 mm ）が有 意に低 値であっ た （p＜0．
05
）。 そ れ 以 外の項 目は有 意 差 を認めなかっ た。
2．
離床 経 過，
在 院日数お よび転 帰 非 自 立 群は自 立 群に比 較 して．
端 座 位 （5± 6vs．
4 ±4
日），
立位 （6
± 7vs．
4 ± 4日），
お よび歩 行 開始 病日 （7
±6vs ．5
±5
日）が有 意に遅 延し，
在 院日数 （28 ±36
日vs．
19± 12 日）が有 意に長 期 化してい た （p ＜O．
05
）。
また，
非 自立群は 自立 群に比較 して歩行 練 習 未 施 行の割 合 （9vs．
0％），
転 院 する割 合 （41
vs．
4
％）が 有 意に高 値であっ た （〈0．
Ol
）。
そ れ 以外の項目 は有 意 差を認めなか っ た。
3．
退 院 時 屋 内 歩 行 可 否の規 定 因 子 自立 群と非 自立群で有 意 差を認め た項目 を 独 立 変数 退 院 時屋 内歩 行の可 否 を従 属 変 数としたロジス テ ィック 回帰 分 析 を実 施 した。
但し，
独立変 数に は在 院日 数 と 転 帰 は含めな かっ た。 その結 果，
退 院 時 屋 内 歩 行の可 否 を 規 定 する因 子として 年 齢 （オッ ズ比1，
13，95
％ 信 頼区Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japar ユese Physical Therapy Association
入院期 高 齢 心不全 患 者に お け る離 床開始時期の検 討 29 表 1 臨床的患者背景 因 子と急性 期 治療 自立群 n
＝
491 非 自立群 n＝
116 P−
value 年齢 （歳） 性 別 （男，
％） BMI （kg〆m2 ） 併 存 疾 患 （％） 心 筋 梗 塞 狭 心 症 弁膜症 心 不 全入 院歴 高 血圧症 脂 質 異 常 症 糖 尿 病 腎 機 能障 害 維 持 血 液 透 析 心 臓手術歴 呼 吸 器 疾 患 脳 血 管 疾 患 整 形 外 科 疾 患 経 胸壁 心エ コー
LVEF （％） LVEF40％未 満 （％） LAD （mm ） LVDd （mm ） LVDs （mm ） NYHA 心機能分類 （1／H／ 皿IN，
％） 血液生化 学検査所 見 Aib （g／dt） Hb （g／dl） Cre （mg ／dl） NT−
pro BNP （pg／ml） 非薬物療 法 （％） 挿 管 人工呼 吸 非 侵 襲 的 陽 圧 人工呼 吸 補 助循 環 装 置 急 性血液 浄 化 治療 薬 物療 法 （％） ドパ ミ ン ドブ タ ミン ノル ア ド レナ リン PDE 皿阻害 薬 カ ル ペ リ チ ド 79±7 5822．
8 ± 3．
9 311942446325343032720111243
±16
46 47± 9 53 ± 10 42± 12 2／20／42／36 3，
6 ± 0．
5 11．
6 ± 2．
21．
49 ± 1．
39 8ユ63 ± 12，
29731700
251560 84± 7 4722．
5 ± 4．
4 2621413468252522622172024 46± 16 38 46± 13 48± 9 37± 10 2／15〆34／50 3，
5± 0，
6 11，
4 ± 1．
8 L55 ± 1，
67 12、
368 ± 16．
698 41901 2331053 〈 0，
01 く O．
05n．
S．
n．
S．
n．
S．
n，
S．
n，
S．
n，
S．
n，
S．
＜0．
05n，
s，
n．
s，
n．
s，
n．
S．
＜0．
05 ＜ 0．
Ol n．
S．
n，
S．
n．
S．
く 0，
05 ＜ 0．
05n，
S．
n．
S．
n．
S．
n，
S，
n．
S．
n．
S．
n．
S．
n．
S．
n．
S．
n．
S．
n．
S．
n．
S．
＜ 0．
05n．
S．
値は平均 値±標 準 偏 差で示 す．
BMI ：body mass index
，
LVEF ：左 室 駆 出率，
LAD ：左 房径 LVDd ：左 室拡張末期 径，
LVDs ：左室収 縮 末期 径NYHA ：New York Heart Association
，
Alb：血清ア ルブミン，
Hb ： ヘモグロ ビン，
Cre ：血清ク レ ァチニ ン．
NT
−
pro BNP ：N 末端プロ脳性ナ ト リ ウム利 尿ペプ チ ド，
PDE ：phosphodiesterase，
n．
s．
：not significant．
30 理 学 療 法学 第42巻 第1号 表 2 離床経過 在院日数お よ び転帰 自立群 n
＝
491 非 自 立群 n＝
ll6 P−
value 端 座 位 開始 （日） 立位開始 （匚1） 歩行開始 （日） 歩行 練 習 未実 施 （％） 在 院 日数 （口） 転 帰 （％） 自宅 退 院 転 院 2 44匚
J l ± ± ± 0 ± 4 4匚
」 9 1 649 6 だ U 7だ
U 3 ± ± ± 9 ± 匚 」ρ
0 7 8 2 91 匚 04 く 0，
05 く O．
05 ＜ 0．
Ol く 0．
Ol く 0．
Ol 〈 0．
Ol 値は平均 値±標 準 偏 差で示す．
n．
S．
：not significant 表3 退 院 時屋 内 歩行 可 否の規 定 因 子 偏回帰 係 数 P−
value オッ ズ比 オッズ 比の 95％信頼 区 間 下 限 上限 年齢 性 別 LVDdLVDs 端座i
立開 始病日 立位 開 始 病日 歩 行 開 始 病日 PDE 皿阻害 薬 脳 血 管 疾 患の既 往 整 形 外科疾 患の既往 糖 尿 病の既 往 ユ21．
06−
O．
450 ユ90．
06−
0，
840．
100．
910．
600．
560．
07 ＜ 0．
Oln，
S，
n，
s，
n．
s．
n．
S．
n．
s．
く 0．
05n．
S．
n．
S．
n．
S．
n，
S．
366272 7147 10900914870 11011012111 100000100000699870999692186316151 111111163311700312362889162617408 LVDd ：左室 拡 張 末 期径 LVDs ：左 室収 縮 末期 径．
PDE ：phosphodiesterase 1．
00 Q．
T5裁
、。 O．
25 e．
00 0、
00 0．
es D．
5e O．
75 王．
00 偽購 性 度 〔1一
特 異度 ） 図2 ROC 曲線に よ る離 床 開始 時期と 退 院 時 屋 内歩行 可 否の 判 別精 度 端 座 位 （黒 点 線，
曲線下面 積0，
595，
有 意 確 率p＜α01），
立位 （灰 実 線，
曲線下面積0，
603，
p く O．
01），
お よ び歩 行 開始 病日 （黒 実 線 曲線下面 積0．
643，
p ＜ 0．
01）と 退院 時屋 内歩 行可否の ROC 曲線 を示 す．
ROC ：recelver operating characteris 廿c
間 ：
1．
09−1，
18，
p〈0，
01
）と歩行 開始 病 日 （オッ ズ 比 1，
10，
95％信 頼 区間 ：1．
01−
121，
pく 0．
05）が抽出 さ れ た。
4．
離 床 開始 時期と退 院 時屋 内歩 行 可 否の関係 離 床 開 始 時 期と退 院 時屋内 歩 行可否の関 係をROC 曲 線 を用いて検 討 した。 端 座 位 開 始病 日，
立位 開始 病 日お よ び歩 行 開 始 病 日の 曲線 下 面積は そ れ ぞ れ0，
595，0．
603，
O．
643
で あ り，
退 院 時屋内 歩 行の可 否を判 別 する有意 な 因 子で あっ た （pく 0．
01）。 また，
歩 行 開 始 病日の 曲 線 下 面 積 が もっ とも高かっ た た め，
退院時屋内歩行の可否 を 予測 する歩 行 開始 病日 の カ ッ トオフ値 をROC 曲 線 か ら検 討 した。 図2の歩 行 開 始 病日の ROC 曲線上の丸印 で示 した点で の感 度はO．
689，
特 異 度は0．
520
で あっ た。
こ の点に相 当する歩 行 開 始 病日 は 入院 後4
病 日であっ た。
入 院後4病 日をカッ トオフ値と し た場 合の陽性的中 率は28％，
陰性 的 中率は87％ であっ た。
Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service Japar ユese Physlcal Therapy Assoclatlon
入 院 期 高 齢 心不全患 者に おける離 床 開 始 時 期の検 討 31 考 察 我々は先 行 する研 究に お い て
．
CS1，
2群の患者に お ける退 院 時 屋 内 歩 行の可 否 を規 定 する因子 と して離 床 開 始時 期が抽出 さ れ たこ とか ら，
病 態や急 性 期 治 療に合わ せ て早期か ら離床を 中心と し た 理学療法を 開始すること が 重要である こ と を報 告し た6）。
すで に，
集 中治 療 領 域 の患者に対して は，
早 期か らの理学 療 法に よっ て身体 機 能の低 下を予 防できる可 能 性が報 告さ れてい る8）9）。 し か し な が ら，
心不全 患者に対 象を限定 する と．
早 期か ら の理学 療 法の効 果は報 告さ れてお らず，
離 床 開始時期 や 基 準に関 して も明 確に示 さ れてい ないのが 現 状である。 そこ で本 研 究はCS1，
2群の高 齢 心 不 全 患 者の屋 内歩行 能 力 を維 持 するため の離 床 開始 時 期につ い て検 討した。
1．
本 研 究の対 象 者 と本邦の臨床 試験の対 象 者の比 較まず
，
本 邦の臨床試 験 で あ るHIJC − HF
12）．
JCARE
− CARD
13），
ATTEND
l4）と本研究の対象者 を比較し た。
上記の 臨床試 験の対象者は，
平均年 齢70
一
73ue
，
男 性の割合 59一
60％，
BMI 21．
4一
22．
3 kg／m2，
NYHA 心 機 能 分 類皿 の患 者30 〜45
％，
IVの患 者35 〜47
％，
LVEF 42〜
44％，
平 均 在 院日数15〜
21 日で あっ た。 本 研 究で は対 象 者の年 齢 を65
歳 以 上に限 定し ていた た め 平 均 年 齢 が10
歳ほど 高 かっ た がt
そ れ 以 外の性 別t
NYHA 心 機 能分類，
LVEF
お よび在院 日数は ほ ぼ 同様 の結 果 となっ てい た。
こ れ らの ことか ら，
本研究の対象 は本邦の一
般 的 な高齢心 不 全 患者を反 映してい る と考え ら れ た。
2，
屋 内 歩 行 能 力 低下の発 生 率 心 不 全で入 院し た患 者の屋 内 歩 行 能 力低下の発 生 率 を 検 討した。 山田 ら は，65
歳以上の高 齢 心不全 患 者 を 対 象 とした 検 討に おい てt
入 院前に連 続50m
の屋 内 歩 行 が 自立 してい た患 者の うち，
退 院 時 に 連 続50m
の屋内 歩行に介助 を 必要と した患 者や歩行が困 難であっ た 患者 の割 合は10〜14
％ であっ た と報 告 して い る15＞。
ま た，
心不全以外の 内科 疾 患を含む様々な疾 病に よ り入 院 を 経 験 した70
歳 以 上の高 齢 者 を対 象 とし た先 行 研 究で は，
入 院 を契 機に17％の患 者 が 歩 行 非 自 立となっ たこ と 16＞，
28一
36％ の患 者が ADL の 自立度が低下 した こ とが報 告 されてい る17）。
本 研 究の屋 内 歩 行 距 離の定 義は連 続5〜10m
であ り，
山田らの報 告より も歩 行 距 離が短かっ た にもか か わらず，
本研究の方が 入院 を契 機に歩 行が非 自 立となっ た 患 者の割 合が19
％と高かっ た。
この点に つ い て，
山 田 らの報 告で は対 象 者の在 院日数が31 〜66
日だっ たの に対し．
本 研 究の対 象 者の在院 日数は19〜
28 日と短 く，
理 学 療 法の実 施 期 間が短かっ たこ とが影 響してい る と考 えられた。 急 性 期 病 院か ら理 学 療 法の継 続 を 目的に回復 期 リハ ビ リ テー
シ ョ ン病 院に転 院となっ た心 大血管 疾 患 患 者 を対 象と し た報 告で は，
バー
セ ル イ ン デ ッ ク ス が 85点以 下の低ADL の患 者 割 合が転 院 時81
％か ら 退 院 時34
％ に改 善 し たこ とが報 告さ れ て お り18），
本 研究の 患者 に おいて も 継 続 的 に 理 学 療 法 を 実 施するこ と で歩行 能力が改善し た可能性が考えられ た。 ま た，
本 研 究で は，
退 院 時に屋 内歩行が自立しなかっ た 患者の うち約60％が 自宅 退院してい る。
本 研 究の対 象 者の在 院 日数は本 邦の疫 学 研 究の報 告12−
14）と ほ ぼ同 等 であ り，
心不全の治 療を目的と し た入 院期 間と しては標 準的であっ た と考え ら れる。
そのた め，
今 後は歩 行 能 力 低 下 予 防 を 目的とした入 院早 期 か らの理 学療 法 プロ グ ラ ムを検 討 してい きたい。
また，
心 不 全 患 者に対 する在 宅 での理学療法に より身体機能や歩行能力が改善すること が報 告さ れ ている た め19）20），
歩行能力が低下 し た高 齢 心 不 全 患 者に対し て は，
自宅 退 院後の運 動療法を含め た 長期 的な身体 機 能の推 移を検 討してい くこ とも今 後の課 題 と考える。
3．
退 院 時屋 内 歩行の可 否 を規 定 する因 子 我々 の先 行 研 究と同様に，
本 研 究で も退 院 時屋 内歩 行 の可否 を規 定 する因 子 と し て年 齢と歩 行開始 病日 が抽 出 さ れた6）。 山崎 らは連 続 歩 行に必 要 な下肢 筋 力の 目標 値 と して 下限 閾 値は0．
25kgf
／kg，
自立 閾 値はO．
40
kgf
／kg
と報告 し てい る21）。
ま た，
横山 ら は60
一
90
歳 代の 入 院期心 不 全 患者の年代別の下肢筋力平均値を調 査し た結 果，
女性で は022 ± O．
08一
O．
34± O．
12kgf／kg，
男 性では
O．
26
±0．
08
一
O．
45
±O．
09kgf
／kg
であっ た と 報 告 し て お り22），
入 院期 高齢心不 全 患者は歩 行が非 自立 と な る 可能 性がきわ めて高い患 者 群であると考 えら れ る。
ま た，70
歳以上 の高 齢入院 患 者に おい て，
入 院 を契 機と し た歩 行 非 自立の危険因 子 は85
歳以 上の高齢者，
入 院 前の 低 身 体 機 能であっ たこ とが報 告さ れて い る16）。
こ れ らの報 告 を考え 合 わ せ る と，
高齢心不全 患者は身体 機 能の予 備 能が低 く，
心不全治 療に伴 う安 静 臥 床に より屋 内 歩 行が 困 難 な 状態まで下 肢筋 力が低下する 患者が多く 存 在す る もの と 考 え ら れ た。
また，
本研究に お け るもっ とも重要 な 結 果 と し てt 退 院 時屋 内 歩 行の可否 を規 定 する 因 子 と して歩 行 開始病日 が抽出 さ れ たこ とが 挙 げ ら れ る。
集 中 治 療 領 域の患 者 に 対する早 期離床の効果は多 数報告さ れ て お り8）9）23−
25），
ベ ッ ド上で の他動運動 自動運動，
そ して座位や立位と 段階 的 に 離床を進め る プログラ ムが 採 用 さ れて いる。
し か し，
こ れ らの報 告に おい て は，
離床プロ グラ ム の開 始 時 期など理学療 法の 内容までは 十分に検討さ れてい な い。
その た め．
本 研 究では，
端 座 位，
立 位，
お よ び歩 行 開始 時期の うち，
どの動 作の開 始 時期がもっ とも退 院 時 屋 内歩 行の可否に影 響 を与える か につ い て検討し た。
山 N工 工一
Electronlc Llbrary32 理 学療 法学 第42巻 第1号 崎ら は
，
座位か らの立 ち 上 がり動作に 必要な 下 肢筋 力は 下 限閾値O．
20 kgf／kg，
自立閾 値0．
35 kgf／kg である の に 対し，
連 続 歩 行に必 要な 下肢 筋 力は下限 閾値0，
25kgf／kg，
自立閾値0，
40
kgf
／kg
と座 位からの立 ち 上が り動 作 よ り も 連 続歩行の 方 が 高い 下 肢 筋 力 が 必 要である こ とを 報 告してい る 21）。
本研究におい て，
退 院 時屋内 歩 行の 可否 を規 定 する 因 子とし て端 座 位や立 位よりも高い下肢 筋 力 を 必 要 と す る 動 作 で あ る歩 行の 開 始 時期が抽出 さ れ たこと か ら，
心不全治 療のた め に安静臥床が余儀なくさ れてい る場 合は，
ベ ッ ド上で の筋 カト レー
ニ ン グ を 実施 する ことで下 肢 筋 力を維 持し，
心不全の病態 が安定 して い ること が確 認で き次 第，
すみ やかに歩 行 練 習の開 始を 検 討 すべ きと考 える。
4．
離 床開始 時期 と歩 行 自立 度 退 院 時 屋 内 歩 行の可否 を規 定 する因 子 とし て歩 行 開始 病 日が抽 出さ れ た た め，
歩行 開 始 病日 と 退院 時屋内歩行 可否の 関係をROC 曲線を 用いて検討し た。
その結 果，
人 院 後4病日 とい う退院 時屋内歩行能力を維持する た め の カ ットオフ値が得ら れ た。 集 中 治 療 室 在 室 中の患 者を 対 象と した報 告で は，
集 中治 療室入室直 後か ら筋 萎縮 が 進 行 する こ と，
下腿の筋 横 断 面 積は 5日で 10％ ほ ど低 下するこ とが報 告さ れ てい る7）S）。 前 述の ように高 齢 心 不 全 患 者は身 体 機 能の予 備 能 が 低い た め，
入 院 後 数 日の 安 静 臥 床に よ る下肢 筋 力の低下に よっ て歩 行 能 力が低下 する可 能 性 が 高い と考 え られる。 但 し，
入 院後4病 日と い うカ ッ トオフ値は，
陰 性 的 中率は87％ と高かっ た が，
陽 性 的 中率が 28％ と低 く，
退 院時屋 内歩 行が 自 立する 可 能 性 が 高い患 者 を予 測 する た めのカッ トオフ値と考 え られ る。 そのため，
入 院後4病日以 内に，
心 不 全の治 療 状況 と歩 行の可否 を確 認し，
心不全の状 態に合わせ た理 学 療 法プロ グ ラム を立案 するこ とが推 奨さ れ る。 また，
入 院早 期 か らの歩 行 開始は身体 機 能 的 な側 面か ら は期 待 さ れる一
方で，
入院期 心不全 患 者に おいて，
安 静は ひ と つ の治 療 手 段であ り，
早 期か ら離 床を中心と し た 理学 療 法 を実 施 する ことで心 不 全 症 状が増 悪 する こ と が懸 念さ れ る。 本研究に おい て も，
10％ の患 者が強心 昇 圧 薬を使 用 し て お り，CSI
群 とCS2
群の入 院 期 高 齢 心 不 全 患 者 に対して．
早期か ら歩行 練 習 を 開始 することの安 全 性の 検 討 が 推 奨 さ れ る。
本 研 究の限界 本 研究は多 施 設 共同研 究の た め，
各 施 設の理学 療 法の 内 容を完全に統一
することが困 難であっ た ため，
今 後 は 各施設で統一
し た 理学 療 法の開 始 基 準や実 施 基 準を設 け，
前 向き研究 を 行っ てい く 必 要 が あ る。
ま た，
本研 究 では多 施 設 共 同研 究のデー
タベー
ス を 用い て解析 を実 施 してお り．
理学 療 法の詳細 な実 施 内 容や頻 度 な ど を後 方 視的 に 調査 することが困難であっ た。
そのため，
今 後 は 端座位，
立位，
歩行な どの開始病日 だ けでなく，
運 動 様 式，
運動 強 度，
実施頻 度 お よ び 時 聞 な ど を 調 査 し，
理 学 療 法の実 施 内容 まで検 討して い く必要がある と考え ら れ た。 さら に，
本研 究で は歩 行 能力の定義を 屋 内歩 行レベ ル に設 定してい た た め，
屋外歩 行 な どの連 続 歩 行 能 力 や 歩 行 速 度 などの質 的 な評 価につ い ては検 討 する こ とが で き なか っ た。 今 後は歩 行 速 度や下肢 筋 力な どの詳細 な身 体 機 能 評 価，
屋 外 歩 行 能 力や歩 行以外の 日常生活 活 動の 評価 も加 えた検 討が 必要である。 最 後 に，
退 院 時 屋内歩行 可 否 と歩 行開 始病日の関係 を ROC 曲 線を用い て検 討し た際に，
その 曲線 ド面積が0．
643
と低い 値を示してい たこと も考 慮す る 必要がある。・
．
一
般に ROC 曲線にお け る 曲 線 ド面 積の下 限 はO．
5
で あ るが26），
高 齢 心 大血管 疾 患 患 者の 歩行 自立 を予 測 する 指 標として使 用 されてい るフ ァ ンク ショ ナル リー
チ テス トの 曲 線 ド面 積は0．
955
とい う高い 値が 報 告さ れて い る27〕。
本研究に お け るROC
曲線の曲線下面積 が低 値で あっ た要因とし て，
循 環 動 態 が安 定 し，
歩行 開始 が可 能 な 患者であっ て も，
休日 や 祝 日 を挟む など，
非医学 的な 理 由 で 理学 療法の開 始 が 遅 延 し，
臥 床 期間 が長期 化 する 患者もいた可 能性が あっ た。
結 語 入 院期 高齢心不全 患者に対す る歩 行 能力を維 持 する た めの離 床 開始 時期につ い て検 討し た 結 果，
退 院屋 内歩 行 の可否を 規定する因子 と し て年齢 と歩 行開始病日 が抽 出 さ れ た。
ま た，
退 院時屋内歩 行 を予測 する歩行 開始 病日 のカッ トオフ値は入 院 後4
病日 で あ ること が 示 さ れ た。
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<Abstract>
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Ability
atDischarge
in
Heart FhilurePatients with ClinicalScenarios 1and 2Tetsuya
OZAWA,
PT,
MS,
Masakazu
SAITOH,
PT,
PhD,
Kentaro
HORL
PT
Sahahibara
HleartInstituteJunko
SAKAMOTO,
PT,MS,Mitsutoshi
AKIHO,
PT,
MS
A4itsui
Mlemorial
Hbspital
Mariko
NAKAZAWA,
PT,
Masaki
HARA
PT
An,aseHleartHbspital
Daisuke OKAMURA, PT StLuke's internatiouaIHbspital
Purpose: To assess the relationship
between
initiation
of earLy mobiLization and walking abilityatdischarge
in
heart
failure
(HF)
patients with clinicaL scenarios<CS)
1
and2.
Methods:
Elderly
HF
patients(aged
)65
years) who werehospitalized
and receivedin-hospital
phasephysiotherapy
between
June
2011
andJune
2013
were eligible toenter the study.Six
hundred
and seven
HF
patients withCSI
and2
(339
males,268
females,
aged80
±7
years) were enrolledin
the
present study.We
divided
thesepatientsinto
2
groups;independent
walking group and assisted walking group,according tothe
walking abilityatdischarge.
We
evatuatedthe
difference
in
progress of cardiac rehabilitationbetween
two groups and thedeterminants
of walking ability atdischarge.
Results:Age
(odds
ratio 1.13,p < O.Ol}and initiationof walking(odds
ratio 1.10,p < O.05)were related towalking abilityatdischarge.
Using
thereceiver-operating characteristics curve analysis topredict walking abilityatdischarge,
initiation
of walking4
days
after
hospital
admission wasidentified
as thecut-offvalue
