緘黙症児の臨床精神医学的研究

全文

(1)Title. 緘黙症児の臨床精神医学的研究. Author(s). 奥村, 晶子. Citation. 北海道教育大学紀要. 第一部. C, 教育科学編, 42(2): 183-194. Issue Date. 1992-02. URL. http://s-ir.sap.hokkyodai.ac.jp/dspace/handle/123456789/5199. Rights. Hokkaido University of Education.

(2) . ２巻第２号）第４北海道教育大学紀要（第１部ＣｌｉｏｎＩＣ）ＶｏｉｉｔｔｙｏｆＥｄｕｃａｔｌｏｆＨｏｋｋａｉｄｏＵｎｉｖｅｒｓｏｎ（Ｓｅｃｊｏｕｍａ．２．４２，Ｎｏ. 平成４年２月Ｆｅｂｍａｌｙ，１９９２. 繊黙症児の臨床精神医学的研究. 奥. 村. 晶. 子. はじめに場面選択性織黙，或は学校織黙の症状を示す子どもの問題は，小学校のみでなく中学，高校まで，見過ごしにできないほど増加の傾向にあり，その理解を持たない教師は混乱しており教育相談の重要な対象になっている．しかし，一方では集団的教育では，織黙は教師にとって邪魔にならないだけに放置されている場合も多く，又，学校で教師に問題にされても，家庭では一応普通に話していると親に見られていることも多く，親に問題にされることもなく見過ごされる場合も多いことは確かである．. それだけに，綱黙の子どもにとっては，自分の殻の中で閉塞するだけで，救い様のない状況が持続する場合も多い．現在までの綱黙の研究では，大井の症状論的な分類が一般的に利用されているのではないだろうか．即ち，繊黙を対人間的コミニュケーションの程度で分類する試みである．それ以外の現在までの諸家の研究では，主として，横断面的に繊黙症状を程度によって分類したり知能との相関でみたりしているものが大部分であろう．実際，知能が境界的な子ども，或は，精神遅滞の子どもなどでは，他児との交流のなかでペースやテンポが遅れてしまい，発言の機会を失って，それが一つのパターンとして固定している繊黙もあり，学級がかわるとか，特殊教育に入るとかの環境の変化のなかで，はじめて喋れるようになるケースもあったりする．. こうした子どもにとっては，繊黙は一つの症状であるが，それ以上に人間関係のなかで自己主張ができず，集団の中でフォロアーとしての位置付けで，自己表現の全てに失敗していると見ることもできるものであろう．軽症の子どもでは喋ることに失敗していても，表情や身ぶりで結構自分の意思を表現して子ども集団の仲間に入れてもらえているし，重症な子どもでは，喋れないだけでなく，集団のなかで身動きすることも緊張の余りできず，体育，図画，音楽，作文など自己表現の全てを拒否したり，給食を摂ることやトイレに行くこともできない子どもも居ることを経験する．軽，重様々な子どもの臨床をしている立場からいうと，重症児は，教師にも注目されざるをえないが，軽症児はおとなしい，目立たないということだけで，見過ごされることも多いだけに注意していきたい．織黙については，小学校年代の研究が多く，成長して中学，，高校となるにつれて研究も少ないよ ′ うである．学校精神保健の立場からすると，義務教育年代の終わった症例にまでの関心は持ってないのかも知れない．しかし，一人の子どもの症状の経過を見てい〈ことは，精神科臨床においては必要なことである．そこで，症例の横断的観察とは別に，ここでは，繊黙の精神病理，経過，家族病理などいっいて，１８３.

(3) . 奥村晶子. 現在までの精神科臨床において著者が経験したことの知見をまとめてみよう．. １．繊黙の精神病理１）繊黙症状の移動について多数の症例をみていく時，減黙症状が一人の子どもに固定したものではないことも多い．減黙は，子どもに現れた適応障害の一つ表現形として捕らえられよう．成長過程や状況の変化の中で，適応障害の表現は変化していくこともあり，固定的に見ることは誤りであろう．但し，減黙という不適応な防衛機制自身は，なかなかに頑固に持続はしていくものではある．症例１. 小学校１年. 男. 保育園在籍中から，減黙に気付かれていたが，集団のなかで一応仲間に入って遊べるので黙認されていた．小学校入学に際し，集団の中で行動が遅い，遊びにまとまりがない，身辺処理能力に問５題が感じられるとの，保育園保母の指摘があり，児童相談所を紹介され工Ｑ７，繊黙として紹介，受診したものである．父親が３才時に死亡，母と２人，生活保護受給．治療当初緊張強く，関係がもてなかったが，数回のアプローチで次第に慣れて，自由に遊ぶことができるようになった．同時に治療場面でも，感情表現，発語が見られるようになった．家でも活発になったとの報告を受けている．学校でも，当初，織黙で受動的な行動のみであったが，次第に慣れて発語も見られるようになった．しかし，１学期後半頃，元気で活発なのは良いが，友達集団のなかで，わざと嫌がられるような悪戯をする，集団の秩序を乱して友達に嫌がられる，しずかな授業中に大声を出すなどの問題行動が発現．学級で教師に注意されることが多くなり，子どもたちも相手にするものが居なくなり，そうするとケースは，またもとのような撤黙に陥ってしまい，静かで受動的な，自分の感情を現さない子どもに戻ってしまった．境界線知能で，母親との２人暮し，家庭での繋げもできず，言語的な接触も乏しい母子関係で成長し，適応性が著しく障害されていたものである．結局，特殊教育に入って後，子どもらしい発達を見るに至った．症例２. 小学校三年. 女. 繊黙は，幼稚園時代から持続しており，幼稚園教師には注目されていたが，親はそれほど気にはしていなかった．小学校入学後，１～２年時の教師は， “そのうちに治るでしょう”といっていたので，親は安心していた．しかし，結局，一言も喋られずに３年に進級，周囲からは， “喋らない子” とのレッテルが張られてしまった．３年の教師のすすめで，某相談機関を経由，受診した．三人姉妹の二番目，母の言によると “姉，妹が，口から先に生まれたみたい～” に多弁で，我儀勝手であるが，ケースは優しく母への思い遣りなどを示し，幼いながら家事の手伝いなどをしてくれるという．自営で忙しい家であり，父親は子どものことは母親に任せているという．減黙の程度は重度で，友達と遊べない，体操，図画，作文，音楽など一切拒否．給食も食べない．トイレは級友が当番を決めていく．治療開始後も，なかなか治療関係がもてず，相当期間を要したが，治療者と関係が出来，少しづつ心を開いてくるようになった頃から，自宅で姉や妹と衝突をして，そのあと落ち込んでいるとい “ うような変化を見るようになった．“自分の気持ちをだすと，姉妹喧嘩になってしまう” ，黙っていなかったから自分が悪しＦとケースは言う．ケースは，学校では全く変化のないまま，少しづつ自己表現を治療者とのなかでできるようにな１８４.

(4) . 織黙症児の臨床精神医学的研究って行くなかで，それまで決してなかったのに，朝登校時嫌がって親をてこずらせることが，次第に増加してきた．親からみると，手の掛からない子どもであったのに，我儀で悪くなったという．強制的に学校へ行かせていたところ，家は出たが学校には来ていないという行く辺不明事件が発現．自宅の物置に居るところを夜中過ぎに発見され，親が登校を強制しなくなってからは，登校拒否が断続的に続いたが，登校拒否と，繊黙が症状交代しているものであり，不適応の表現形の相違を見る訳であるが，何れも対人関係において非常な内閉性をもって反応していると見ることが可能な症例であろう．症例３小学校２年. 女. 小学校１年時は，学校で繊黙は気付かれていたが，そのうちに軽快すると考えられ様子を見られていた．２年時症状軽快しないため情緒障害児学級に入る．学校の教師は熱心で，子どもに個別的なアプローチを根気良くするなかで，紹介され来院．ケースは治療的アプローチでは，当初緊張しているがやがて明るくなり，むしろ無遠慮な程の自己主張を治療場面でするようになり，教師との関係でも退行現象を示し甘えるようになった．教師の支持のなかで，普通学級に徐徐になれ，・学校３年時には集団のなかでも安定して，むしろお喋りな，おしゃまな子どもと見られるようになった．成績も普通であった．小学校５年時，家庭の都合で転居し転校，新しい学校に馴染めず，再度完全減黙に陥り，来院．思春期に入ったケースは，治療場面では以前の経験があるので，直ぐに慣れたが，学校場面では“友 “ ” 達ができない” ，友達が変な目で見ていると気にし，緊張が持続し，対人恐怖的な心ゞ性を示し始めている．. 以上のケースで見るように，繊黙は最も未分化な一つの不適応の表現としての症状と見ることができる．. 症例１では，知的発達，生育史的背景が問題てあるが子どもの発達に不適当な環境のなかに入れられた子どもが，不適応に陥ったと見ることができよう．知的発達に適切な環境が用意され，個別的な指導のなかで基本的な壕けも考慮されたときに適応を果たしたものである．症例２は，姉と妹の間に挟まれて圧迫を感じており，繊黙としては重症のものであるが症状軽快の兆しが見られはじめた時に，登校拒否が交代して，其の後も推移していることは，興味深いものである．. 症例３は，学校の適切な対応のなかで一応軽快したものが，環境が変化した中で，集団に入ることに失敗したとき再度容易に同様の症状で不適応を発現してきていると見ることができる．こうしたことから，繊黙を固定的にではなく，子どもの不適応症状の一つの現れとしてみて，不適応に対処していくことが大切なことがわかる．何れにしても，織黙症状は，自我の未発達な子どもが適応に失敗して，うずくまってしまっている状況であり防衛機制としては分化の最も低い段階のものであると見ることができよう．子どもが状況に応じて症状を変化させるのは，成長の過程のなかで環境に反応してのことと考えることができる‐. ２）. 思春期，青年期と繊黙前述のように成長にともなって綱黙症状は，多かれ少なかれ変化していくことを，症例から観察することが可能である．綱黙は子どもの発達段階の幼少時に表現されるもので，対人関係での不適. 応は，発達とともに他の病像を呈していくことを見ることができる．症例４中学３年男１８５.

(5) . 奥村晶子. 学校で殆ど喋らない，進路指導の時期になり教師として方針が立てられないということで，紹介されて来院．ケースは，小学校時代完全な綱黙状態であったという．中学入学の時期から，友達集団の中で最小限ケースが必要と感じる時に言葉を発するようになり，教師は繊黙とは思っていなかった．症状は，変化していたわけであろう．ケースは，“喋らないで用事か足り友達も喋らないとしてくれていたから良かったが，中学ではそうも行かないので頑張ったら喋れるようになった” という．成績は最下位，知能テストではＩＱ８０，勉強は全て分からない．教科では図工だけが好きだという．中学２年頃から，ケースは，学校の禁止にもかかわらず，外出時に派手な紫色のジャンパーを着込んだり，ウォークマンをもって来て友達に見せびらかしたり，非行と迄は行かないが，教師としてはいささか気になる問題行動が目立ったが，指導されるところまでは行ってない．勉強は嫌いなので高校は行きたくないということで，父と同じ塗装工になると希望，卒業後は寡黙ではあるが結構ひょうきんなところもあると可愛がられて適応，ケース自身も満足して楽しいという．知的能力では学業に付いていきにくく，成長過程のなかで小学校時代は織黙として周囲が取り扱ったために，そこに安住せざるをえなかったのであろうが，中学入学で環境が変化した時にいささかの自己主張をはじめ，社会生活に入ってから寡黙な本来の自己に安定できたものであろう．家族全体が寡黙であり，妹も同様な経過をたどっていることは興味深い．こうした家庭因的とも言えるケースは他にも経験しており，いずれも両親も含めて知的に多少問題を持っているようであるが，著者の臨床経験だけで決めつけることは控えたい．このような症例は，学校環境の中では，自己表現を言葉ですることに失敗してしまい，それが習慣化し，周囲も喋らない子どもと受け取っているので，言葉を発することができずに固定しているが，社会生活に入った時には，寡黙ではあるが，表現することがそれほど苦痛ではなくなっていく．こうした症例も比較的多いものと推測できるが，そうした場合には臨床の場面から遠ざかるので，追跡的な研究でなければ経過を追跡できない．症例５. 中学３年. 女. ケースが初診したのは，小学校２年時である．典型的な綱黙で相当重症な状況であった．学校では一言も喋らない，体操，図画，工作はしない，作文は書けない，給食も摂らない，友達もいないという状況であった．テストの成績は優秀で教師に不思議がられていた．長期に亘るアプローチを要したが，この症例も自己表現を少しづつできるようになる中で，登校拒否が出現し母親の同伴登校が続いた．登校拒否が出現した頃から，家での自己主張が，時に兄弟のトラブルを形成したり，父親への反抗を見せたりしている．中学入学時，札幌の近郊在住であったが，ケース自身が札幌市内の私立の受験女子校に入ることを主張，両親の心配を押し切って強行，学校の寮に入居することにした．その時期を期にして急速に改善していった．多弁ではないが自分の必要なことははっきりいえる，友人との交流もスムーズである，学級や寮でも役割を買って出てこなす等，小学校時代のケースからは考えられないほどの変化を示している．ケースの言では，“家から離れて一人でやってみたかった，やってみたら出来るという自信も出てきた，いつまでも親に依存していなくてよかったと思う” と言う．高校，大学も，その学校で続けていきたいとし意欲を持っており，治療は終結している．人間関係の形成に幼少時期に失敗し，継続した同じ環境にある時には，子どもであったケースにとり，固定した自己イメージを打ち破って成長することは困難であったのだろうが，成長のなかで思春期に入った時に，環境を変えて全く新しい人間関係の中で自己を主張することを試みる勇気をもち，自信を持つことが可能になり，人間関係の中で自己成長の確かさを経験したと考えられる．１８６. ．.

(6) . 織黙症児の臨床精神医学的研究繊黙症状が出現してしまうと固定化することは，学校という閉ざされた人間関係が大いに関係していることを思わしめる．こうした傾向は多かれ少なかれ，全ての症例で経験することではある．症例６中学３年男最小限の意思表示は可能であるが，喋ろうとすると赤面してしまい喋り出すまでに相当時間がかかる，進路指導の時期になって教師が困惑していると，紹介されて来院．成績は普通であるが発表はできない．友達は幼少時から同じなので理解してくれ仲間に入れる．ケースは，小学校時代は完全な誠黙，身振りで意志を表現しており結構野球などの仲間に入って一緒にやっていたという中．学入学後，最小限，言葉を出すようになった．ケースは， “友達が分かってくれるから，何も言わない方が楽だ－” というが，それだけを治療者に言うのに十分も掛かり赤面は極度である．同伴の母は多弁な人． “年子の弟は口八丁，手八丁，この子は愚図で駄目”と嘆く．父親は寡黙で人付き合いは苦手であるが，会社員として適応している．極端な恥ずかしがり屋で，赤面恐怖と診断できるケースである．進路決定とは別に，人間関係について精神療法を要した．自信喪失，自己不安の顕著なケースで，劣等感，自己不全感，無力感が，次第に表現され，周囲の人の思惑を気にするなど，自我の成長とともに，対人神経症傾向が前景に出てきていると見ることができる．. 症例７. 高校２年. 男. テストの成績は普通なのに，学校で全く喋らず，発表もでない．教師からも友人からも変わり者扱いにされ孤立している．教育相談担当教師から紹介され，来院．小学校時代から，完全な繊黙状態が持続していた．小学校，中学校では成績が優秀な為，仲間には入らない何か考えている子どもとされ，一目置かれていたという．しかし，優秀児が集まる受験校に入った時には，成績は普通で喋らないことが問題になってきたのだろう．精神療法を中心にアプローチしたが，極端な恥ずかしがりで，面接時間中赤面著しく自己表現はなかなか出来ず，非常に時間を要する寡黙な面接が持続した．長い間喋らないことで通してきたので，今更喋るのが怖い，自信がない，人と比較して劣っている自分が気になり劣等感に圧倒される，出来れば誰とも会いたくない，友人たちが楽しそうにしていると，自分はなにも楽しいこともなく変わっている人間だと感じ，落ち込んでしまう．母にもいつも愚図だといわれるが，その通りだと思うし，この先，人の中で生活していけない不安で一杯になるなど，自己低格感，自己不全感，劣等感が語られる．ケースにとって，喋る喋らないを越え，人間関係の中に入れない自分が問題で典型的な対人恐怖といえる．高校卒業後，専門学校に進学，精神療法継続の中で次第に軽快．その経過で，家族の中で支配的な母と対立が持続したことは興味深い．母との分離に成功した後に，社会適応が可能になったが，生来的な寡黙で傷つきやすい孤独なバーンナリテーは持続している．以上の二症例は対人関係におにて極度に緊張し，自己表現することに臆病なものである幼少時． “はっきりしない子” と親からも教師や友人たから “恥ずかしがりや” と見られており， “愚図” ，，ちからも見られているが，内在的な能力がある．成長の中で，繊黙というよりも，生来的な小心から由来する人間関係の形成に困難を感じ，対人恐怖に入れられる神経症になってきている他者の．思惑を気にして，自信がなく，常に他人の目を気にして緊張し，自信が持てない劣等感自己低，．格感に圧倒され孤独に閉じ寵るうとする．症例８. 小学校５年. 男. 学校では入学当時から喋らない状況が持続している．当然変わり者扱いにされ同じパターンで．孤立状態であるが，最近奇妙な感じがするということで，某相談所をすすめられ更に紹介されて来１８７.

(7) . 奥村晶子. 院．友達関係は形成されず，班活動にも孤立して加わらず，教師から見ると， “唯我独尊”であったという．典型的な綴黙ではあるが，それまでの経過のなかで，いささか屈折Ｌた自己主張もあったのであろうか．治療過程では，すぐに治療関係は形成されたが，治療者に非常に依存的になり，玩具をもって帰りたい，時間が終了しても一緒に居たいなど子どもっぽい反応を示したりしながら継続していた‐. 中学入学後は，繊黙は軽快し友人関係の中に入って一応普通の学校生活が可能になってきて，治療間隔は開いてきたが，奇妙な言動は少しづつ増強していった．制服は着用して登校するが，学校以外の所ではアロハとか女性用の洋服を自分で改造したものを着ている．腰まで花柄の洋服で，学生ズボンというのは奇妙な感じを免れないが， “今の社会を改造する任務のために“ とのことである．爪を一本おきに伸ばし毎日手入れする，頭髪を規則違反であるがカッパのようにしているが，いずれも同じ意味を持っているという．ノートを持参し見せてくれるが，日常の出来事の記述と，了解不能な記号のようなものとが混在している．社会を変える使命のためとのことである．しかし，日常生活は全く普通の中学生で，少しづつ人間関係も拡大してきて，現実的な思考もしている．楽しく現実に生活する一方で，架空の世界も大切に持ち続けている状況で，分裂病症状はない．こうした症例は，何と診断したら良いのだろうか．思春期に入って自己主張の表われには相違ないが，了解はできない．さりとて分裂病の診断には購賭する．思春期危機という言葉が最も当てはまる．それまでの生活史のなかでの人間関係の失敗経験と，生来的な問題が絡まって形成されている症状とみたい．症例９中学３年男奇妙な子どもで何と診断してよいか分からないと，友人の精神科医に紹介され来院．小学校時代．は，典型的な繍黙で友達も居なかったが，集団での中ではフオロアーで邪魔にならないので，特に疎外もされず相手にもされず目立たない子どもであったという．中学入学後，次第に奇妙な感じが出てきており，学校で周囲に気持ち悪がられているが，ケース自身に自覚がないようなので，教師が困惑して紹介してきたとのことである．きちんと制服を着用しているが，長く伸ばした頭髪はきちんと顔半分だけ覆い，半分は上げるようにしている．一見，温かみのない，うたぐり深い，柔らかい，夢見るようなといった何とも形容できない奇妙な雰囲気を漂わせている．会話は，意外な程に素直に運び，心を開いているようであるが，日常的な事柄に関してだけで，精神内界については多弁であっても掴み所がない．沢山のノートを持参するが，いずれもイラスト，ケースの雰囲気そのままの人間，妖怪のようなものが書かれている．つかみ所がないなかに普通の漫画のようなものも混在しててる．分裂病体験は全て否定．自分は普通で，学校でも普通にしているし，友達も居る，高校にも行くし，大学進学の希望もある，やれると思う，楽しいことも悲しいことも，困ったこともない，感情は動かさないように修行を積んでいるからという．当初，前屈姿勢で緊張感があるのかと推測したが，意外にリラックスしており会話はスムーズ．精神内界の奇妙な世界が溢れ出てきているといえる雰囲気を除いては，異常とは言えないだろう．思春期危機として経過を見ることにしたが，経過の中で少しづつ，奇妙さは軽減していっているようである．この症例も前述の症例と同様，繊黙で初発して居たものが，成長のなかで自己主張，自己表現していく時，誠黙は消失しても危機としての症状を形成しているものと見ることができる．症例１０高校２年. 女. 小学校２年時から重症の織黙として治療的接近を試みていたが，全体的に軽快の兆しが見られない所から，親も諦めに近い感じをもち断続的に継続していたケースである．綱黙と登校拒否が交代しており，対人関係には見るべき変化が得られず経過していた．１８８.

(8) . 繊黙症児の臨床精神医学的研究小学校の指導で，教育相談の行き届いたミッション系の中学に入学し高校にもそのまま進んだが，中学入学頃から，学校で最小限必要なことは喋る，友人関係も持てるようになり，親しい何人かの友人もでき，その中ではリラックスできるほどになっていった．. それが，高校２年時，人中では緊張が強くて呆然としてしまう，人の考えていることの裏側がわからない，自分が居ると皆の雰囲気を暗くするので嫌われている，教師は自分が居ないほうが良いと考えているのに我慢して優しくしてくれるのは欺踊だ，知らない人の中に入っていると人間が怖いという感じに襲われるなど，極度の対人恐怖を訴えて長期に登校拒否，休学．翌年，再度２年に復学したが，間もなく，同様症状を訴えると同時に登校拒否，自室に閉居，家族とも顔を会わさないようにしている，必要なことは筆談で済ませ，口を利かない，反抗的で不機嫌，昼夜転倒で無為に過ごし，身の回りもなげやりの症状になって，長期に経過，休学のやむなきにいたり再来した．診察時，不機嫌で拒絶的，不安が強い．精神内界の聴取は全く不可能であったが，症状から精神分裂病を疑い向精神薬を投与，服薬は拒否的ではなかった．経過により漸増したが，副作用が出現，少量持続投与として安定．家庭で話をするようになった．診察時，１年近くに及ぶ完全綱黙について，喋ろうとすると禁止されているような感じの作為体験があり，自分が喋ると世界が崩れるような感じで怖かったとの世界没落体験を語る．常に誰かに監視されているようで，油断できず，母親も本当は違う人ではないかという替え玉妄想もあり，精神分裂病と診断可能であろう．少量の向精神薬を投与，増加することは副作用の発現で不可能であり，分裂病発症以前の対人関係障害の状態は依然として持続しているが，人格低下は全く見られていない．．アルバイトを希望表面的に見るかぎり店員などの職種ではむしろ好ましく何とか高校を卒業，，みえるので採用されるが，不安が増強して出かけられず，結局自宅閉居，無為に過ごしている．デイケア通所を勧め，比較的早期にデイケア内でリーダーシップを取り，他患の面倒を見るようになったが，援助者には心を開けず硬い．就労援助にも不安を訴え拒絶的，デイケア内寛快の状態で経過している．家族の中では，母親とのみ話す．長い経過を観察したケースであるが，学校織黙から初発，人間関係の形成に根本的に失敗し症状持続の中で，最終的に精神分裂病の発症を見たものである．しかし典型的な分裂病と相違して，人格低下なく，感情純麻もない．むしろ，非常に繊細な優しさも持ち，流行にも敏感で趣味も多い．限られた少数の友人には信頼されて居りその中では楽しく若い女性として普通に見えるが，自分が心を許せない相手には拒否的でうたぐり深く，硬い．自分の状況に自覚があり，将来についての不安を語り，就労できない弱い自分を嘆く．服薬している限り分裂病症状はない．幼少時の環境である学校で，人間関係の形成に失敗し繊黙に陥ったものが，時間経過の中で成長発達して，繊黙から脱出すると登校拒否に陥り，更に，人間関係形成に失敗してしまって精神分裂病に陥ることもあるということを主張しうる症例と考えてもよいだろう．症例１１大学１年. 男. 小，中学校時代も，寡黙でおとなしく，友人も少なく孤立傾向の目立たない子どもであった．中学２年時，父親が喉頭癌手術後，人工声帯で喋るようになってから，学校では全く喋らなくなってしまったが，成績は普通，地元精神科で学校減黙として経過を見られていた．札幌市に転居，高校入学後も，同様症状持続，精神科で精神療法を受けていたが変化はなかったという．高校で出席をとる時には，教師がケースの居ることを確かめ，英語数学などは指名せずに居た．凡帳面に勉強するのでテストの成績は良く，変わっている生徒と見られ誰も相手にするものもなく全く孤立していた．家庭内でも，全く喋らなかったという．高校卒業後，受験校であったので当然のこととして大学受験，国公立は失敗し私立大学に入学，１８９.

(9) . 奥村晶子. 凡帳面に通学していた．１学期終了時；大学に出席していないと呼び出されたが，ケースが何も応答しないために親が呼び出され調査された．わかったことはケースは出席しているが，出席をとられる時返事をしないので欠席扱いにされていたという事で，社会的不適応状態とされ紹介され来院．ケースは，そのことを契機にし大学へ行きたくないようで自宅に閉じ寵り，留年後，退学している．硬い，緊張の強い雰囲気，無表情で，診察にも何の応答もない．窮屈そうに椅子にかけ，そのままの姿勢で前屈，じっとしている．精神内界は全く応答が得られないので不明であるが，空虚な感じ．同伴の家族が経過につにて説明する間，同じ姿勢で窮屈そうにしていながら，表情も変えず反応もない．時折，独言，空笑が見られる．家庭の中でも，何時の頃とは特定できないが，学校には凡帳面に通うだけで，身の回りのことには無関心で，居間の椅子で一日でも同じ姿勢でじっとしており，家族の会話にもテレビにも無関心で空虚な感じ，何を考えているのか分からないと，家族は戸惑っている．日常の全てのことに非常に手鈍く，一つ一つ指示が必要，学校以外の外出は嫌がってしたことがないという．来客があると，避けて自室に閉じ寵る．独言，空笑は，随分以前から見られていたという．. 陳旧精神分裂病を疑い，向精神薬を投与し経過観察．少量の向精神薬で動作の緩慢の程度が軽快し，質問にたいして多少身振りで応答できるようになり指示に従えるようにもなったが，それ以上に改善を期待して薬量を増加したところが直に副作用が出現，前例と同様に少量の維持で満足する以外なかった．大学中退後，自宅閉居，無為，呆然，孤立にしているため，デイケア通所を指示，凡帳面に通所してくるが，身体を動かすスポーツなどのプログラムは呆然と立っているだけで参加せず，集団精神療法のときを含めて一言も喋らず，他患者との交流は見られず，そこにいるだけであったが，次第になれてくると表情が出てきた．就労援助も試みたが呆然と立っているだけで失敗，最終的に三十才を過ぎた現在，回復者患者クラブに凡帳面に通っている．周囲が受け入れているがケースの声を聞いたものは居らず，未だに完全綱黙の状態である．家庭内でも，呆然，無為，不活発な日常で，全てのことに指示を要する．前例と相違して，人格低下を来した陳旧精神分裂病のケースと考えられる．幼少時から人間関係に不適応を示していたが，父親の病気を期に織黙症状で反応を呈たもの．成長の過程のなかで内閉は更に著しくなり，外界との接触を全て断絶し，閉じ寵った自己の世界自身も空虚なものになって，うずくまっていると見ることができようか．しかし，向精神薬の量は最小限の維持量を持続投与して，現状を維持していくだけで，一般の分裂病の場合よりはるかに少ない量以上にはできない．前例と含めて精神薬理学的に興味深いものである．症例１２高校３年. 男. 小学校時代から持続している織黙は，重度で成長にともなう変化も見られず，対人接触は全く疎外され，自分の殻に閉じ寵っている．高校で指導をどのようにしたら良いのか途方に暮れるとのことで紹介されて来院．中学時代も課題やテストも書いたり書かなかったり気まぐれであるが，提出する時はきちんとした優秀なものであったという．一日中じっと自席にすわっているだけで，昼食をとったことはないという．家庭でも同様であるとのこと．但し，幼少時は，現在よりは親との交流は可能であったような気がすると，母親は言う．頑固に押し黙っているだけ，診察に協力的でも拒否的でもないという印象をもつが接触は得られない．指示にも，自分の判断で従うときには従い，無視するときは全く無視していながら，何を感じ考えているのか心の中には全く入っていくことはできない．服薬は拒否．デイケアで経過観察を開始したが自分の意志で止めてしまう．日常生活は，非常に凡帳面で，杓子定規，家族とのコミニュケーションも全くないが，自室でテレビとをみて居たり，雑誌を買いに出かけたりする．こうし１９０.

(10) . 繊黙症児の臨床精神医学的研究た状況を人格低下というか否か疑問の残るところであるが，極度の対人接触障害は，広義に考えるときには精神分裂病ではないとしても近縁のものとしてよいのではないだろうか．尚，三十才過ぎまで親と生活していたが両親死亡後，問題になって福祉事務所から紹介されてきた女性ケースでも，家庭内では最小限度親とのコミニュケーションがあるだけで，社会生活は全く無く経過していた．病歴聴取で学校繍黙が幼少時から問題にされていたことは判明したが，現在は人格低下は著しくないが，極度の社会的障害，或いは対人関係障害を見れば，やはり分裂病範暖にあるものを疑わざるをえないケースも経験している．以上，症例よりみたが，思春期青年期に成長した時には，織黙の症例は，病状を変化させいてることを窺わせる．臨床精神医学的に見るとき，対人接触障害が軽度のものは，成長の過程の中で自覚がでてくるに従い，彼らなりの適応を果たしていくことができるだろうから，臨床の場面から消えると考えられる．このことは，精神科臨床の中で，境界線の知能のものの就労の場面で問題が出現，コンサルテーションを求められる時など，学校時代に喋らなかったとの情報があったりする場合とか，精神衛生相談で緊張が強い，対人関係が持てないという悩みのケースに，小学校低学年のときに喋れなかったが次第に喋るようになったと供述されてのする場合があることからも推測可能である．. 思春期青年期になって尚掴黙の連続の症状が問題になるのは，それだけに精神病理的傾向が著しいものと思わなくてはなるまい．臨床精神科医は，そうした病理性の強度のものを取り扱っていると考える．そして，そうした考えから，繊黙の精神病理は，成長のなかで児が成長して克服していくことが可能な軽症なものから，最終的には精神分裂病の発症を考えなければならない重症のものまで，広い範囲に互っていると考える．. 筆者は，思春期・青年期に至ってのちの繊黙児は，経過からは次のように分かれるものと考えている．. ．のものが多い．１・環境の変化の中で症状軽快していくもの～軽症の繊黙で，境界的な知能レベルまた，環境の枠組みとくに親の支配性が強く，緊張し畏縮しているものは，成長のなかで学校の友達の環境に馴染んでくると，親の影響から脱し自己を表現できるようになる．２・極端な恥ずかしがりや，無口な受動的性格になるもの～成長の中で環境との対応の必要を理解し，最小限の自己表現は可能な程度に，周囲と調和できるようになる．性格的なものと理解できるもの，それよりいささか重症で，対人恐怖とされるものがある．性格傾向或いは神経症範聴にしてよいだろう．. ３・思春期危機として理解可能なもの～幼少時の社会生の欠如，対人的不適応が基底になって，思春期に至り自我主張が現実から遊離して極端になるため，独特の精神世界を形成，思春期危機とされる症状を呈する．この経過のものは，自己主張は歪んでいるものの，生活の中でエネルギーをもっているため成長の中で，軌道修正しながら発達していくのではないか．変わった人として一応社会適応していくと考えられる．４・精神分裂病の範曙に入れられるもの～綱黙としては最も重症で，結局病理的な問題に至もので，こうした症例を分裂病にするか，発達障害にするかは，臨床的に意見の分かれるところだろう．対人接触障害が基底であり，環境を歪んだ内的意味付けでもって理解するが，社会生の欠如した意味付けは普遍性はないし，そのために内的世界は独特の歪んだ世界を形成していく．分裂病症状を出現する場合，人格低下の場合などで診断することができるよう．これは，まさに，人格の分裂といってよいものだろう．. ，精神病理学的には，１は環境反応的なもので，家族的要因，知的要因のために出現した２次的な１９１.

(11) . 奥村晶子. 症状と見ることができる．２は，性格要因が中心的な反応であって，環境との相克のなかで神経症的な症状出現と理解できる．１よりは重症であるが，３，４よりは軽い．. ３は，性格要因としては２よりは重症であり，歪んでは居るが自我エネルギーはあるので，思春期・青年期の自我発達の中で，環境との関わりで特有の歪んだ反応を試行錯誤して居ると見ることができよう．４・は自我エネルギーが乏しく，性格的な歪みも著しい中で，幼少時には単純な症状としての減黙を示したが，成長とともに人格の分化の中で，社会性の全く欠如した病理性の重篤な病気になったと見ることができる．. しかし，現実には小学校時代の減黙症状のあり方から思春期・青年期の症状の予測の付くものと付かないものとがあるのではないだろうか．予後の予測ということにはかなり慎重でなくてはならず，ケースの経過を慎重に見ていくことを要しよう．唯，言えることは，精神科臨床で問題になる３，４の経過のものは非常に稀にあるケースであり，学校繊黙の殆どは，長い経過で見るときに１，２の経過のものであろうということである．. ２．学校繍黙の家族病理子どもの精神症状を診ていく時に，家族特に両親～母親が多い～との面接は不可欠である．繊黙のケースでも多くの親面接を経験している．家族特に親との相関を臨床的に診ていく中で，しばしば経験するのは，家庭では普通に喋る，或いは，頑固で我が儀であるとの訴えが多いことである．しかし，そうしたケースでも詳細に診ていくと，情緒的表現の意外に乏しい事が分かる．喋っている事は，感情を抑圧した事実の供述であったり，報告であったり，家族全員にたいしての賛同であったり，とにかく自己の表現は極度に押さえられている．むしろ，お喋りすぎるというのも，詳細に観察すると燥的防衛であって，感情を押さえて一生懸命喋りまくる事で外的刺激を防御している構造である事が分かる事が多い．又，親の言う我が儀な反応というのも，実は抑圧の中で自己を極度にコントロールしている状況で，兄弟や親がケースを圧迫している事に無頓着でいる時，ぎりぎりまで自己を抑圧していたケースが最後の所で反撃に出ると，それは普段のケースの状況と全く相違するので，家族から見ると，突然，我が儀を言って譲らない，感情の起伏の激しい子どもと受け取られる事になってしまっている事が多い．ケースは，稀にでた自分の感情に怯え，攻撃されて罪障感をもち，再度，自分の殻に閉じ寵り抑圧を強めるので，家族から見ると普段のケースに戻ったという事に理解されてしまっている．こうした構造は，家族療法的にアプローチする中で見えてくるもので，親にケースの抑圧や畏縮，反動形成としての頑強な自己主張～我が億にみえる～などを理解してもらうためには，同席面接でケースの言を代弁して解説する事を要する場合も多い．筆者は，そうした治療的アプローチの中から，学校織黙の家族病理を次のようにまとめる事がてきると考えている．勿論，繊黙の精神病理の差があり，家族も一例一例相違するわけではあるが，にもかかわらず，発達の早い時期に，繊黙という最も未分化な防衛とも言い難い防衛で，自己表現を断念してしまっているケースに関係する，共通する家族病理を考える事は可能であろうと考える訳である．. １）家族全体のあり様１９２.

(12) . 編黙症児の臨床精神医学的研究家族全体としては，表面的に見るかぎり明らかな問題はない．所謂，問題家族というような現象は見られず，むしろ，仲の良いまとまりの良い家族といえるのではないか．家族全体の社会的な適応も問題なく，普通の適応を果している．父親も母親も，特に問題になる現象も見られず，夫婦としてのまとまりも表面的には問題はない．唯，母親が夫を立てているようには見えても表面的で経済的な面で頼りにしているという関係で，夫を立てて安定しているというわけでなく屈折している．しかし，その心性は，母親自身，無意識であり，決して表面化されていない．祖父母の問題などを言う論文もあるが現代の家族で過保護過干渉な祖父母は普通のことで，減黙に特有のものとは言えまい．. ２）両親と子どもの関係表面的な安定した家庭イメージの中で，深層心理的には父親と，母親プラス子どもの２群に分裂している．無意識的に表面上，母親は父親を立てているが，子どもたちを自分の陣営に引き入れて，父親と子どもの関係を遠いものにしている．しかも，それは巧妙に為されるので誰も問題にはしな “ い． “お父さんは忙しいから“ とか， “お父さんに心配はかけれないからとか，夫への思い遣りが示される．実際，女性しての母親は，夫に特別の不満はないのであろう．しかし，母親としては，夫に自分の依存を表面化させられずに，良い母イメージを子どもに演じているだけに，夫にたいしての抑圧されたアンビバレントな感情を持っているものと考えられる．３）子どもと母親の関係母親としてしっかりとして子育てをし良い母イメージである分，依存欲求は表面化されず，子ど “ もにのめりこむ，一生懸命に尽くす関係が形成され，子どもから見ると，頼りになる良い母で，お “ 父さんは忙しいから” “心配をかけないようにする事が可能である．夫としては頼りにし，父親，. としては不満を持ちながら，それを無意識に抑圧して母－子一体感をもつ事で，良い母親を演じている母を安定させているし，子どもにも安定を与えている構造と見ることができる．その構造の中で，家族は安定し日常生活では相互に問題はなくみえる．４）母親と繊黙に陥った子どもとの関係そうした家族の構造の中で，子どもは成長していく時に，症状のでない健康な子どもの場合には，自分の意志や考えをもち，それが母親と相違していても，自分を通すことができる．母親も，自分の枠の中だけで反応せずに，子どもの動きを尊重する健康さは持っており，相互に問題無しに関係を続けていくことが可能である．母も子も健康な関係といえる．緬黙の子どもは，家族の中で最も母親に近く，母子一体感の中に生きているといえよう．面接中に，子どもの言葉を取ってしまって子どもに代わって子どもの心の中身まで説明していまう母親，それに何の反応も示さず任せている子ども，治療者は，母を黙らせて先ず，子どもの心を聞く作業をする必要が折々あった．そうすると子どもは，母親を見ては親の助けを期待している．自分が母の延長上にある構造を生きている子ども像である．面接継続の中で，ケース自身が自分の気持や感情を表現できた場合，母親はうろたえるし，ケースは自責感をもって慌てて自分を否定するという場面も多い．母親にとっては，ケースは自分の延長上で自分で考える子どもであるはずであるし，ケースにとっては，母親の一部である自分でなくては安定できない．こうした構造は，ケースが幼少時から自己表現の下手な子どもで，敢えて自己を主張したり表現したりするよりも，母に任せ母の一部を生きることを選び取ったものとも考えられるし，逆に，ケ１９３.

(13) . 奥村晶子. ースが自己表現ができないでいる時に，しっかりもので愛情深い母が代弁していまって，それが習慣化して子どもを押し潰していったとも考えられるが，卵と鶏の関係であって，何れとも言えまい．何れにしても，症状としての繊黙が出現した段階では，ケースは母親に飲み込まれている．こうした構造は分裂病家族の病理にも近縁であろう．しかしまた，家族構造としてみると，現代に普通にある構造とも言えるものである．結局，子どもの素質の問題が基底にあるということになる．他の子どもが症状を出さず，特定の子どもにだけという事は素因の問題に帰せざるをえないが，こうした構造理解は治療上意味があるものと考える次第である．. おわりに場面選択性減黙について，成書には記載のない知見を報告した．特に，繊黙という症状が，最も未分化な防衛とも言えないような防衛機制であることに注目，それが子どもの成長とともに，素因に従って症状変遷があり，その基底にあるのは対人接触障害であることを示した．そして，こうした症状の成因として，生来性の素因と同時に，家庭病理，特に母親と子どもの関係について一つの所見を述べた．. １９４.

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