原 著
第 49 回日本脊椎脊髄病学会優秀論文 J. Spine Res. 12: 751-758, 2021腰椎手術における脊髄造影および
脊髄造影後 CT の有用性についての検討
矢倉 一道1 石原 陽平1 神 浩二2 豊根 知明3 森下 益多朗1 要 旨 はじめに：腰椎疾患に対し術前に施行した脊髄造影/脊髄造影後 CT（CTM）と MRI 所見を評価し，病態 把握や術式選択における脊髄造影/CTM の有用性を検討した． 対象と方法：当院で脊髄造影を施行した腰椎疾患 106 例を対象とし，A 群：MRI で把握できなかった所 見を認め，手術に至った症例・術式の再検討を要した症例群，B 群：MRI で把握できなかった所見を認め たが，術式変更を要さなかった症例群，C 群：MRI に対し新たな所見を認めなかった症例群に分類し検討 した． 結果：A 群：7 例（動的狭窄を認め除圧高位を追加した症例：3 例，不安定性を認め除圧固定術に変更した 症例：3 例，CTM で上関節突起症候群と診断がつき手術に至った症例：1 例），B 群：5 例（黄色靭帯の骨 化巣を認めた症例：3 例，X 線と MRI で確認できなかった腰椎分離症を認めた症例：1 例，神経根奇形の 合併を確認できた症例：1 例），C 群：94 例であった．合併症は頭痛を 4 例，皮膚症状を 1 例認めたが重篤 な合併症は認めなかった． 結語：脊髄造影/CTM は動的因子や骨性成分による神経圧迫の把握に優れ，腰椎疾患の術式立案に際し有 用な検査であると考えられた． キーワード：腰椎手術，脊髄造影，脊髄造影後CTはじめに
脊髄造影，脊髄造影後 CT（CTM）は従来より脊 椎疾患に対し一般的に施行されている画像検査で， 骨成分と神経の詳細な描出が可能なため，正確に病 態を把握し，特に手術方法の立案に非常に有用と考 えられている．その一方，入院が必要な事や合併症 の報告も認められており，近年，MRI の普及により 必要性を疑問視する報告もあり，脊髄造影を行わず 手術を施行する施設も増加している1）．我々の施設で は可能な限り術前に脊髄造影を行っており，MRI だけでは病態が把握できず脊髄造影で初めて病変が 確認できた症例，脊髄造影の所見をもとに術式を再 検討した症例を数多く経験してきた．今回我々は， 腰椎疾患に対し術前に施行した脊髄造影/CTM と MRI 所見を評価し病態把握や術式選択における脊 髄造影/CTM の有用性を検討したので報告する．対象と方法
2018 年 9 月から 2019 年 8 月に当院で腰椎手術を 施行した 136 例について，後ろ向きに診療記録の記 載に基づいて検討した．予定された腰椎手術は 135 連絡先：矢倉 一道（[email protected]） 1麻生総合病院脊椎脊髄病センター 2昭和大学藤が丘病院整形外科 3昭和大学医学部整形外科学講座 受付日：2020 年 12 月 29 日，採用日：2021 年 2 月 22 日 Copyright Ⓒ Journal of Spine Research表 1 各群の内訳 A 群（n＝7） B 群（n＝5） C 群（n＝94） total（n＝106） 手術時年齢（歳） 69.6±11.9 55.0±19.1 70.6±10.4 69.8±11.3 観察期間（月） 15.1±6.7 14.6±7.0 14.2±5.6 14.3±5.7 術前 JOA 10.9±2.9 11.2±3.3 13.8±4.1 13.5±4.0 術後 JOA 22.7±2.5 22.8±5.8 24.6±2.6 24.3±2.8 改善率（%） 64.5±15.1 68.1±25.8 69.5±17.6 69.1±17.8 症例内訳（例） LSS 3 4 64 71 変性すべり症 2 19 21 椎間板ヘルニア 1 5 6 分離すべり症 1 3 4 その他 1 3 4 最終的に選択した術式（例） 内視鏡下除圧術 1 2 41 44 直視下除圧術 3 2 38 43 除圧固定術 3 8 11 内視鏡下ヘルニア摘出術 1 5 6 その他 2 2 脊髄造影時合併症（例） 頭痛 1 1 2 4 皮膚症状 1 1 周術期合併症（例） 硬膜損傷 2 2 術後硬膜外血腫 1 1 例であり，全例に対し初めに術前単純 X 線写真， MRI 画像等の所見をもとに大まかな術式を検討し た．その結果，29 例（MRI で狭窄を伴わない椎間板 ヘルニア 23 例，神経症状のない破裂骨折 3 例，感染 を伴う 2 例，ヨードアレルギー合併 1 例）では脊髄 造影は不要と判断した．また，高度変形のため手技 的に 刺困難であった症例を 1 例認めた．最終的に 脊髄造影/CTM 施行後に詳細な術式を立案し手術 を行った 105 例および脊髄造影により初めて病態が 解明し手術に至った 1 例，合計 106 例を対象とした． それら症例を A 群：脊髄造影/CTM により MRI で は把握できなかった所見を認め，病態を解明し手術 に至った症例および術式の再検討を要した症例群， B 群：MRI では把握できなかった所見を認めたが 術式変更までは必要なかった症例群，C 群：MRI に対し新たな所見を認めなかった症例群，に分類し 検討した．統計学的検討は Mann-Whitney s U test， Fisher s exact test を用いて行い，p＜0.05 を有意と した．
結 果
男 性 55 例，女 性 51 例，手 術 時 平 均 年 齢：69.8 （24∼88）歳，平均経過観察期間：14.3（3∼24）ヶ月 で症例内訳は脊柱管狭窄症（LSS）71 例，変性すべ り症 21 例，椎間板ヘルニア 6 例，分離すべり症 4 例，その他 4 例であった（表 1）．脊髄造影後合併症 は頭痛 4 例，皮膚症状 1 例を認めたが重篤化する事 なく，検査後入院を継続し手術を施行した 26 例を除 く全例において，翌日退院可能であった．A 群：7 例（6.6%），B 群：5 例（4.7%），C 群：94 例（88.7%） に分類され，A 群は脊髄造影後動態撮影において後 屈時に明らかな造影剤の通過障害を認め動的狭窄と 判断し，除圧高位を追加した症例が 3 例，後方開大 10̊ 以上，Meyerding 分類 grade 2 以上の不安定性を 伴う狭窄を認め除圧固定術に変更した症例が 3 例， MRI で有意な所見がなく CTM で上関節突起症候 群（SFS）と診断でき手術に至った症例が 1 例であっ た．B 群は CTM で黄色靭帯の骨化巣を認めた症例 が 3 例，単 純 X 線 写 真 と MRI 画 像 で 確 認 で き な かった腰椎分離症を認めたものが 1 例，神経根奇形 の合併を確認できた症例が 1 例であった（表 2）．最 終的に選択した術式は内視鏡下除圧術 44 例，直視下 除圧術 43 例，除圧固定術 11 例，内視鏡下ヘルニア 摘出術 6 例，その他 2 例であった．C 群で硬膜損傷を図 1 A 群 症例 1
a．MRI T2 矢状断，b．MRI T2 水平断（L1/2），c．MRI T2 水平断（L2/3），d．脊髄造影前屈位 X 線側面 像，e．脊髄造影後屈位 X 線側面像（矢印：動的狭窄部） 表 2 脊髄造影所見と手術への影響 脊髄造影所見 手術への影響 A 群（7 例） 動的狭窄（3 例） 除圧範囲の拡大（2 椎間追加 1 例，1 椎間追加 2 例） 不安定性（3 例） 除圧固定術に変更 上関節突起症候群（1 例） 内視鏡下除圧術を施行 B 群（5 例） 黄色靭帯骨化（3 例） 硬膜の癒着，硬膜損傷に注意を要した． 腰椎分離（1 例） 分離部の癒着に注意を要した． 神経根奇形（1 例） 除圧不足，神経損傷に注意を要した． 2 例，術後硬膜外血腫を 1 例認めたが，その他特に重 篤な合併症は認めなかった．JOA スコアは A 群： 術前平均 10.9±2.9 点，最終観察時平均 22.7±2.5 点 （改善率 64.5±15.1%），B 群：術前 11.2±3.3 点，最終 観察時 22.8±5.8 点（68.1±25.8%），C 群：術前 13.8 ±4.1 点，最終観察時 24.6±2.6 点（69.5±17.6%）であ り，いずれも ABC 群間で有意差は認めなかった（表 1）．
症例供覧
A 群 症例 1：79 歳，男性．主訴：腰痛，両下肢 痛，間欠性跛行．MRI で L3/4，4/5，5/S に高度の狭窄 を認め，L3/4∼5/S を除圧術の適応と考えた．しか し，脊髄造影後動態撮影で後屈時に L1/2，2/3 の動 的狭窄を認め， L1/2，2/3 の除圧を追加した（図 1）． JOA ス コ ア：術 前 9 点→術 後 24 点（改 善 率 75.0%）． A 群 症例 2：50 歳，女性．主訴：右下肢痛，筋 力低下（右 L5 領域），SLR test は 20̊（＋）で歩行困 難な状態であった．MRI では明らかな異常所見は認 めず，病態把握が困難であった．脊髄造影にて右 L 5 神経根描出が不良，CTM でも右 L5 上関節突起内 側部の骨突出を認め，SFS と診断した（図 2a∼e）． 手術は内視鏡下除圧を施行したが，術前の評価通り 上関節突起部での神経根の骨性圧排を認めた（図 2 f，g）．JOA スコア：術前 7 点→術後 24 点（改善率 77.3％），症状の著しい改善を認めた． B 群 症例 3：74 歳，女性．主訴：腰痛，両下肢痛， 知覚障害，間欠性跛行．MRI で L4/5 に高度の狭窄を 認め，L4/5 の除圧を計画した．CTM では L4/5 に黄 色靭帯の骨化と，それに伴う著しい硬膜囊の圧排を 認めた（図 3a∼d）．術前に骨化巣の詳細が把握でき ていたため，十分注意を払ったうえで術中トラブル を起こすことなく手術を施行することができた（図 3e，f）．JOA スコア：術前 13 点→術後 29 点（改善図 2 A 群 症例 2
a．MRI T2 矢状断，b．MRI T2 水平断（L4/5），c．脊髄造影 X 線正面像（矢印：右 L5 神経根の描出不良），d．CTM 水平断（L4/5）（矢印：右 L5 神経根の造影不良），e．3D-CT（破線：右 L5 上関節突起の内側への突出を認める），f． 除圧前内視鏡所見（矢印：右 L5 上関節突起の内側への突出），g．除圧後内視鏡所見（矢印：除圧された L5 神経根）
図 3 B 群 症例 3
a．MRI T2 矢状断，b．MRI T2 水平断（L4/5），c．CTM 矢状断，d．CTM 水平断（L4/5），e，f． 術中内視鏡所見（矢印：骨化した黄色靭帯）
率 100％）．
考 察
MRI は被曝や侵襲がなく比較的安価であり，神経 や軟部組織が明瞭に描出でき術前評価に広く用いら れている．特に近年の画像技術の向上により，MRI のみでも手術施行に際し十分な情報を得る事ができ るため脊髄造影は省略可能とする報告も散見され る2）．一方，脊髄造影/CTM は動的因子や骨性成分に よる圧迫の描出に優れており，CT 撮影後，保存され た 3 次元ボリュームデータを任意の条件で再構成 し，より病巣部に焦点をあてた詳細な画像を作成す る事も容易に可能である3）．また，脊椎の再手術症例 や instrumentation を併用した症例においては，周 辺組織との癒着やアーチファクトなどにより MRI での病態評価は困難であり，CTM が絶対適応とす る報告も認める4）．我々の研究でも 12 例（11.3％）で MRI では把握できなかった新たな所見が脊髄造影/ CTM により判明し，中でも脊髄造影の結果をもと に術式を再検討した症例，MRI では不明だった病態 が判明し手術に至った症例を経験しており，脊髄造 影/CTM は術前評価の一つとして有用だと考えら れた．しかし，脊髄造影は侵襲を伴う検査であり， イオン性造影剤の誤投与による死亡事故や硬膜外血 腫を引き起こし手術に至った症例など重篤合併症の 報告もあり1），5），脊髄造影施行を躊躇させる要因と なっている．本研究では重篤合併症は認めなかった が，硬膜 刺後頭痛（PDPH）を 4 例（3.8%）に認め た． PDPH の発生因子として 刺針の太さや形状， 刺入角度などが報告されている6）．また，PDPH の予 防や治療に安静臥床が有効との明確なエビデンスは ないとされている一方で，PDPH の特徴として頭痛 が体位変換により増悪し 仰 臥 位 で 軽 減 す る た め 85% 以上の施設がベッド上安静と補液にて対応し ていると報告されている6）．当院でもできる限り 23 G の 刺針を使用し，検査後も補液を行いベッド上 安静とする事で PDPH の予防に努めており，全例特 に重篤化することなく，検査翌日に退院可能であっ た． LSS の術式を検討する際，手術範囲や固定術を併 用するかどうか決定する明確な画像評価の基準はな く，術者の裁量により大きく左右される．森田ら7）は 脊髄造影と CTM から決定した除圧範囲と，MRI から決定した除圧範囲とで一致したものは約半数に すぎず， 一致しなかった症例の約 80% は脊髄造影， CTM により除圧範囲が拡大したと報告している． その理由として脊髄造影/CTM が MRI に対し動的 因子や骨性要素の評価に優れ，かつ細かいスライス 幅での撮影が可能であり，MRI より詳細な情報を得 られるためと考察している．中井ら8）もまた狭窄症の 術前評価における脊髄造影の重要性について述べ， 手術の際は脊髄造影後屈位で造影剤の途絶を認めた 全椎間を除圧対象としている．我々の施設でも同様 に，MRI で狭窄が軽度であっても脊髄造影後屈位 X 線側面像で明らかに高度な造影剤の通過障害を呈し た際に，動的狭窄と判断し除圧範囲を拡大する方針 としている．また，不安定性を伴う症例についても 施設により方針が異なっている．当院では後方開大 10̊ 未満，Meyerding 分類 grade I のすべり症では内 視鏡下除圧術を第一選択としているが9），高度すべり においては除圧固定術が必須となってくる10）．通常 の単純 X 線動態撮影の場合，疼痛のため患者自身で 体位を保持するのが困難なことも多く，前後屈が不 十分となり，すべりや不安定性が過小評価される可 能性がある11）．本研究でも脊髄造影検査時に医師立 ち合いの下，骨盤を支えながら前後屈させることで 動態不安定性が厳密に評価され，すべりや不安定性 がより顕在化した．また，背臥位の MRI ではすべり が整復されて狭窄が見逃される可能性もあり8），造影 により MRI で把握できない不安定性に伴う著しい 狭窄を明確化することができた．術前脊髄造影を施 行することで症例毎に最も適切な術式が選択でき， 除圧不足や不安定性の見逃しによる成績不良例を減 らす事ができると考えている． また，本研究では MRI で狭窄症と考えていた症例 の中で 3 例に高度な黄色靭帯骨化症（OYL）の合併 を認めた．MRI で骨化巣は T1，T2 強調像で低信号 となるため椎間板，骨棘，肥厚した靭帯などとの見 分けが困難であり，OYL の評価および除圧範囲の決 定には CTM が MRI よりも優れている12）．また， OYL 症例に手術を施行する際は硬膜損傷，硬膜欠損 などのリスクが高く，通常の除圧術に比べ非常に注 意を要する．Sun ら13）は OYL の手術症例の 32% で 硬膜損傷を生じたと報告し，勢理客ら14）は腰椎手術 中に硬膜損傷を生じた症例を後ろ向きに検討し， OYL の症例が有意に多かったと報告している．我々 の症例でも CTM で骨化巣による神経圧迫の範囲や 狭窄の程度をあらかじめ確認したうえで手術に臨む ことができ，術中トラブルを起こすことなく良好な 術後成績を得る事ができた．さらに我々が報告した症例の中に MRI では症状 の原因が把握できず，脊髄造影/CTM により病態解 明できた SFS の症例を認めた．SFS は神経根が外側 陥凹で上関節突起内側の骨突出により圧迫され生じ る神経根絞扼障害であり，強い腰痛，下肢痛を伴う 一方，画像所見が乏しく診断は容易ではなく，治療 に難渋することも多い．久保ら15）は SFS の診断につ いて CTM で①狭窄部の神経根 が lateral recess で 造影されない，②CTM 水平断で facet 内側に前後方 向に垂線をひき，上関節突起がこの垂線よりも内側 に突出していたら lateral recess を狭小化している と定義している．一方，診察では椎間関節に圧痛が あり，SLR test が高率で陽性となるなどの特徴が報 告されている16）．我々の症例では SLR test 陽性，脊 髄造影での神経根の描出不良，さらに CTM の外側 陥凹部で神経根が造影されず上関節突起による圧迫 を認めたため，SFS と診断し手術に至り，術中所見 も CTM と一致していた．今回の経験からも MRI で所見が乏しく病態把握が困難な症例においても， 脊髄造影，CTM により新たな所見を認め診断に至 るケースもあり，術前評価目的だけでなく，病態の 詳細な分析が必要な時は脊髄造影を積極的に検討す べきであると考えられた． 本研究は対象症例を腰椎疾患に限定して行ってい るが，OYL が胸椎に好発する事，頚椎は腰椎に比べ 可動域が広いため，頚椎 MRI では髄液拍動による アーチファクトが大きくなる事，などの理由から頚 胸椎部疾患に対する脊髄造影/CTM の有用性を指 摘 す る 報 告 も 散 見 さ れ る4），12）．ま た，今 回 94 例 （88.7%）においては MRI に対し新たな所見を認め ず，術式変更の必要はないという結果となった．特 に C 群の大部分は LSS と変性すべり症の症例であ り，神経症状が単根性で単純 X 線写真，MRI 画像で 責任病巣が明らかな場合には脊髄造影は省略可能で あると考えられた．昨今の画像技術の向上を考える と脊髄造影が必要とされる症例は今後も少なくなる ことが予測されるが，本研究で示したように脊髄造 影が必要不可欠な症例も少なからず存在する．今後 は頚椎・胸椎疾患に対してもさらに対象を広げ， MRI および脊髄造影/CTM 所見のより詳細な解析 を行う事で，術前に脊髄造影を施行すべき症例と不 要な症例をさらに明確化できるよう検討を続ける必 要があると考える．
まとめ
1）腰椎手術の術前に脊髄造影/CTM を行なった 106 例を検討した． 2）脊髄造影による合併症は頭痛を 4 例，皮膚症状 を 1 例に認めたが，その他重篤な合併症は認めな かった． 3）12 例（11.3％）で MRI では把握できなかった新 たな所見が脊髄造影/CTM により判明し，それによ り病態が判明し手術に至った症例は 1 例，術式の再 検討を要した症例は 6 例であった． 4）脊髄造影/CTM は腰椎疾患の詳細な病態把握， 術式立案に際し有用な検査であると考えた． 利益相反 本論文に関連し開示すべき利益相反はなし． 文 献 1）山崎隆志，原 慶宏，松谷 暁：問題点の検討 脊髄造影の 適応．整形外科．2020；71：779-785 2）糸岐一茂，金 彪，新郷哲郎，他：腰椎変性疾患における MRI curved-MPR 画像の有用性．脊髄外科．2013；27：74-76 3）間井良将，重松英樹，岩田栄一朗，他：画像診断 三次元融 合画像を用いて術前の手術計画を行った胸椎黄色 帯骨化 症．整形外科．2018；69：49-52 4）金 景成，井須豊彦，菅原 淳，他：脊椎・脊髄疾患におけ る脊髄造影後 CT の必要性に関する検討．脊髄外科．2008； 22：10-16 5）由布竜矢，泊 真二，伊藤康正，他：脊髄造影検査後，遅発 性に腰椎硬膜外血腫による下肢麻痺を生じた長期透析患者 の一例．整外と災外．2017；66：917-920 6）竹中元康：PDPH の診断と治療．分 と麻酔．2016；98：76-82 7）森田雅博，宮内 晃，岩崎幹季，他：腰部脊柱管狭窄症にお けるミエログラフィーの有用性．日脊椎脊髄病会誌．2004； 15：280 8）中井 修：【腰部脊柱管狭窄症 私の治療戦略】放射線学的 多椎間狭窄病変に対する術式選択（多椎間除圧派）．MB Or-thop．2019；32：9-18 9）森下益多朗，石原陽平：【腰部脊柱管狭窄症 私の治療戦 略】腰痛を伴う腰椎変性すべり症に対する治療戦略（除圧 派）．MB Orthop．2019；32：19-30 10）酒井大輔：【腰椎すべり症診療マニュアル】腰椎変性すべり 症の手術治療．MB Orthop．2018；31：13-20 11）藤本秀太郎，森田智慶，吉本三徳，他：腰椎変性すべり症に おける単純 X 線機能撮影の信頼性 十分な前屈-後屈は得 られているか？ J Spine Res．2019；10：564 12）山崎正志：【脊椎・脊髄画像診断】胸椎部疾患 胸椎後縦 帯骨化症，黄色 帯骨化症．MB Orthop．2011；24：53-59 13）Sun X, Sun C, Liu X, et al: The frequency and treatment of dural tears and cerebrospinal fluid leakage in 266 patients with thoracic myelopathy caused by ossification of theliga-mentum flavum. Spine (Phila Pa 1976). 2012; 37: E702-707 14）勢理客ひさし，屋良哲也：腰椎後方手術における術中硬膜
損傷および術後臨床症状の検討．整形外科．2019；70：301-304
15）久保和親，五十嵐正至，小山素麿：Superior facet syndrome
特にそのメトリザマイド CT 所見について．Neurol Surg． 1985；13：145-150
16）徳橋泰明，今村安秀，平良勝成，他：superior facet syndrome について．臨整外．1993；28：673-683
Original Article
J. Spine Res. 12: 751-758, 2021Usefulness of Myelography and Computed Tomographic Myelography
in Planning for Lumbar Surgery
Kazumichi Yagura1 Yohei Ishihara1 Koji Kanzaki2 Tomoaki Toyone3 Masutaro Morishita1 1
Asao General Hospital Spine Center 2
Department of Orthopedic Surgery, Showa University Fujigaoka Hospital 3
Department of Orthopedic Surgery, Showa University School of Medicine
Abstract
Introduction: Myelography and computed tomographic myelography (CTM) are widely used before spinal surgery.
Find-ings that cannot be detected on magnetic resonance imaging (MRI) can sometimes be observed using myelography/CTM, which may result in changes in the surgery plans. In this study, we examined the usefulness of myelography/CTM in plan-ning for lumbar surgery.
Methods: A total of 106 patients who underwent preoperative myelography were categorized into three groups: Group A,
operation plans were changed or the decision to operate was taken after myelography/CTM; Group B, although new findings were observed on myelography/CTM, operation plans were not changed; and Group C, there were no new findings compared with MRI.
Results: Seven (6.6%) patients were classified into Group A: dynamic stenosis and increased decompression levels detected
in three cases using myelography; lumbar spinal instability and presence of interbody fusions in three cases using myelogra-phy; and superior facet syndrome using CTM, leading to surgery in one case. Five cases (4.7%) were classified into Group B: ossification of the yellow ligament was detected on CTM in three cases; lumbar spondylosis, which was not identified on X-ray or MRI, was detected on CTM in one case; and a nerve root anomaly that could not be recognized on MRI was detected on CTM in one case. Ninety-four (88.7%) cases were classified into Group C.
Conclusions: Myelography/CTM aids in the recognition of the dynamic factors and understanding the pathophysiology of
nerve root compression. It is a useful radiographic modality in planning for lumbar surgery.
