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東 女 医 大 誌 第 時 臨時増刊1号頁四~E163
平 成82 年1月
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多職種による心理教育プログラム導入が薬剤師の服薬指導に及ぼした影響
I東京女子医科大学病院薬剤部 2東京女子医科大学医学部精神医学講座 3国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 タカハシ ユ カ コパヤシ サ ヤ カ 高 橋 結 花1・ 小 林 清 香3.2 ( 受 理 平 成 82 年1月91 日)How Did ehtyranilpicsid-itluM unoiactdohcyseP Team seveiR eht 'tsismacarPh tenitPa Compliance ?sniotcurtsIn
Yuka TAKAHASHr and Sayaka KOBAYASHF3
1 tnmertapeD Pfo aycamrh ， Tokyo Women's lacideM ytisrevinU latipsoH 2 tentmareDp Pfoyrtaihcys lo， ohcS Mfoenicide ， Tokyo Women's lacideM ytisrevinU 3 itaN o n a l etutitsnI Mfolatne htlaeH lanoi， taN retneC Nfoygoolrue dnayrtaihcysP C o n s i d e r i n g taht ntmeattre slaog rofainerhpozihcs era noissimer and ryvecore ， gnivorpmi noiatcidem -da h e r e n c e silyemetrex tanoprmi .t'stsicamrahP ecnailpmoc-tneitap snoitcurtsni nac etubirtnoc otnotiaicdem -da h e r e n c e
. stneitaP must e aware b tforieh sesaesid ni erdor iot vemorp ecnerehda and ecnailpmoc ， gniylpmi taht p a t i e n t tnseonc rof tnmetaert si.deriuqer noiatucoedhcysP si n ianoitnevretn taht nca promote stneitap iot-edn p e n d e n t l y and yliratnulov kees emnreatt .t I n teh yratihcysp ttemnraped ta Tokyo Women's lacideM ytirsevinU ， we cctduon a pnoitaucedohcys -orp gram rofaienrhpozihcs stneitap ， sedba on a ""ecneiliser mode .lhisT model setargetni ehtsserts-sisehtaiD model and dopamine .yroeht stsiacmrPah were devolvni ni tnentoc evelopmentd and program .noitatnemelpim
Through siht ssecorp ， eht method fogintnseerp laudividni tneitap eecnrehda noitcurtsni underwent geschan s u c h rsagincude eht number tfolacinhce terms ， gnisu ysea snoissrepxe aot di nohensimpreoc ， and gnizidrdanats e x p l a n a t i o n s pot.stneita Thusdetaitini-tsic， amrahp snoitnevretni dluoc pleh noitacidem ecnailpmoc ， byeerht -mi p r o v i n
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とされる.その治療 の目標と対応を F1ig. 2 )に示した.各病期(段階)の 治療は別個の治療技法や治療資源ではなく，包括的 でお互いが協働するものである.薬物治療はそれを 図:高橋結花 干6668-261 東京都新宿区河田町1-8 東京女子医科大学病院薬剤部 E -m a i l : [email protected]-E158-G r a d u a l ryvecore by comprehensive enatmret .t Recovery liacos fo f u n c t i o n s Improven 市snte ni c o g n i t i v e f u n c t i o n i n g C o n t r o l pfoevitiso symptoms C o n t r o l l i n g onssigreag ， a g i t a t i o n . and i m p u l s e O c c u p a t i o n a l P s y c h o e d u c a t l o n D r u g ypareht dseab on a n t i p s y c h o t l c sgurd Drug pyrahet ginmia taryeovecr t h r o u g h comprehensive ntetmaret w i t h drug pyerath and noitatilibaher si t h e siasb comprehensive fo entmeatr .t F i g . 1 slaoG sfoainerphozihc tnematret and suremeasterounc
Long -term noisivorp fo tenteatmr siyrsasceen rof eht noissimer fo and yrvecoer from s c h i z o p h r e n i a ， and tntmeeart and torppsu etairporppa rof ache esaesid egats era -rompi t a n .t ( Q u o t e d hitw noitacifidom morf ecenerefR )2 妨げてはならないが，寛解やリカバリーを実現する ためには，服薬アドヒアランスの向上が重要とされ ており，薬剤師が行う服薬指導の果たす役割は大き し ミ 統合失調症の治療には服薬継続は非常に重要であ るが，長期間薬を飲み続けることへの不安や副作用 への心配から途中で服薬を中断する患者も少なくな い.医師の指示通りに服薬するコンブライアンスが 向上しただけでは長期にわたる服薬継続は難しく， 患者が積極的に治療方針に参加し その決定に従っ て治療を受け， 自らの意思で薬を服用するアドヒア ランスの向上が重要である.越らが 50 名の統合失調
症患者を対象にMEMS (Medication Event
Monitor-ing System) を用いて，退院後のアドヒアランスを調 査した結果によると，退院後1週間で良好なアドヒ アランスを保っている(調査機関における総服薬率 75% 以上)患者は 80% を下回っており， 6 ヵ月後で は60% を下回っている3) つまり自宅での服薬は患 者の意志に任されているため，退院後に中断に至る 患者は少なくない.薬剤師の行う服薬指導では，一 方的に服薬の意義や重要性を押しつけるのではな く，患者が自分の病気と向き合い，病気から回復し て自分らしい生活が出来るようになりたい，そのた めに主体的に薬を飲もうと思えるようになることを 大切にする)4 こうした患者の主体性を促進する支援 法の一つに心理教育がある. ところで，統合失調症の病態を説明する治療仮説 の主要なものに「ドパミン仮説」と「ストレス脆弱 性仮説」がある.
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ストレス脆弱性仮説」は，統合失 調症患者はストレスに弱い素質をもつため，その回 復にはストレスをうまく避け，ストレスに対応する ことが必要だと考える心理社会療法モデルである. 第一世代抗精神病薬が治療の中心であった時代の 「ドパミン仮説」は，統合失調症は脳内のドパミン過 剰状態が原因で起こり ドパミンD
2受容体を遮断す ることによって治療効果が現れるという理論であっ た.臨床の場において両者は長らく接点が乏しく， 別々のモデルとして歩んできた.その後，第二世代 抗精神病薬の登場に伴い， ドパミン神経がストレス に対する重要な機能を果たしていると考えられるよ うになった.統合失調症ではドパミン神経本来の働 きが弱まっていてストレスに対応する力が弱くなっ ているために，ストレスを受けるとドパミンが過剰 放出してしまい，精神病症状が現れるという考えで ある.抗精神病薬はドパミン D2受容体を適度に遮断 し， ドパミン神経本来の働きを回復させ，その結果 精神病症状が消腿していく.言い換えれば抗精神病 薬を服用することでドパミンの機能を回復させてスMaximum
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D r u g ypareht F i g . 2 Recneilise model S i n c e stneitap htiw ainrehpzoichs have a lrweo ecnatsiser otsserts compared sa otyhtaleh i n d i v i d u a l s . eyht tfihs from a hyhtlae ot a dedsaesi etats even when eht rosserts sitno yver s e v e r e . fIrieht ecnatsiser otsserts sesaercni a rsa tluse pfolaicos-ohcys and drug .ypareht t h e y erovecr from a ddesaesi etats ot a hhytlea .etats ( Q u o t e d from ceenerefR 5 and )6 トレスに対する抵抗力を強くする.これは，治療原 理としては心理社会療法と同じであり，1
ドパミン仮 説」と「ストレス脆弱性仮説」は原理的に統合する ことが出来た. これを「レジリアンスモデルJ
と言 う.giF( )2 5)6). 当院神経精神科では，この「レジリアンスモデル」 に基づいて精神科治療に携わる多職種協働によって オリジナルテキストを作成し 統合失調症入院患者 を対象とした心理教育プログラム(以下，プログラ ム)を行っている 4)5) 日本の精神科医療においては， 薬剤師が積極的に心理教育に関わることがまだ少な いなかで，当院では心理教育の立ち上げから薬剤師 が参加し患者の変化，薬剤師自身の変化を目の当 たりに体験することができた. 本報告では，当院で行われている多職種によるプ ログラムの立ち上げと実践を通して，薬剤師および その服薬指導に生じた変化について述べる. 方 法 1 . プログラムの構成 プログラムはIクール4回で構成され，病棟の デールームで行われる.各回のテーマは，①統合失 調症ってどんな病気(疾患の特徴と経過) .②薬と上 手につきあう方法1(薬剤の作用と副作用) ，③薬と 上手につきあう方法2
(服薬習慣) .④ストレスと上 手につきあう方法(ストレスマネジメント)となる. 患者には事前にテキストを配布し，プログラムでは ホワイトボードとマグネットシートで作成した説明 用ツールを用いて講義形式で情報提供していく. し かし一方的な説明ではなく，患者自身が能動的に 参加することを重視して， 自分の経験や考えを可能 な範囲で発言できるよう患者との双方向のやり取り を積極的に行っている.当院精神科で患者に関わる 医師・看護師・薬剤師・臨床心理士など多職種がス タッフとして役割をもち実施している別 2 . プログラムに関与した薬剤師の概要 薬剤師3名がプログラムの立ち上げと実施に参加 した全員が精神科調剤室専従であり，それぞれの 薬剤師としての経験は12---4 年で，精神科経験年数 は----2 -4 年であった. 3 . プログラムと服薬指導の連動 プログラムの開始前は それぞれの薬剤師が担当 する患者に対し個別の服薬指導のみが行われてい た.プログラム開始後は，プログラムに参加する入 院患者に対して，プログラムと並行して服薬指導を 行うこととなった.薬剤師はプログラムの 4つの テーマのうち，特に②薬と上手につきあう方法( 薬1 剤の作用と副作用)，③薬と上手につきあう方法2
(服薬習慣)について，中心に関与した. 4 . 服薬指導の変化の検証方法 プログラム前の服薬指導方法およびプログラム実 施とそれに並行して行う服薬指導方法における課題 や変化について検討した.検討は1)プログラム開始 -E16一
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前の服薬指導の実際と課題， 2) プログラム立ち上げ にあたっての準備と多職種とのデイスカッションに よる気づき， ) プログラム開始後の服薬指導におけ3 る変化の3つのポイントでまとめた. 5 . チームの中での薬剤師の変化の検証方法 薬剤師が心理教育に参加したことによるチーム医 療の中での薬剤師の変化について，精神科病棟担当 医師にアンケート調査を行った.質問項目は「心理 教育を開始してから薬剤師との関係に変化があった か
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具体的にどのような変化があったか」であった. 結 果 1.服薬指導方法の変化 1)プログラム開始前の服薬指導の実際と課題 心理教育導入前は各々の主治医が患者ごとにさま ざまな言葉で病気や薬効の説明をし，薬剤師もその 方針に合わせて個別の服薬指導を行っていたその ため，同じ抗精神病薬について「妄想・幻覚を改善 する薬」と説明する場合もあれば「緊張を取る薬J
と 説明する場合もあった.患者ごとに薬効の説明を変 える状態に対し，薬剤師自身も分りやすく説明でき ないと感じていた.同じ薬を飲んで、いながら異なっ た説明をされていることは，患者同士の交流の中で 患者にも伝わっており，なぜそれぞれに説明が違う のか尋ねられて薬剤師が戸惑うこともあった 2 ) プログラム立ち上げにあたっての準備と多職 種とのデイスカッションによる気づき 薬剤師はプログラムの立ち上げに際して，②薬と 上手につきあう方法 1 (薬剤の作用と副作用) ，③薬 と上手につきあう方法2(服薬習慣)に関して，患者 に情報提供するべき内容を吟味し，テキストの作成， 説明方法の推敵を中心的に担った.プログラムで扱 う内容は薬剤師だけでなく多職種と議論された.こ れを通し薬剤師が日常的に使っていた言葉が看護 師や作業療法士には分かりにくいことも明らかとな り，誰にでもわかる平易な言葉を用いる方針とした. 例えば，1
内服・服薬」を「薬を飲むI
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有効血中濃度」 を「治療に最適な体の中の薬の量I
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ストレス脆弱性」 を「ストレスへの対応力の弱さ」と表現を統ーした. 一方で，病気の原因，症状，治療，回復・予防を理 解するために必要だと思われる「ドパミン」といっ た専門用語をあえて取り入れることとした. また，血中濃度や薬物代謝について，薬剤師は患 者に説明することは必要ではあるが，プログラムの 中で取り上げることは難しいと考えていたが，看護 師や臨床心理士と議論し，わかりやすい説明方法を 検討したうえで，取り上げることとなった プログラムの実施では 薬剤師は当該部分の情報 提供の役割を看護師とともに担ったプログラムは 複数の患者に同時に情報を伝えるグループ形式で行 われるため，服薬指導の基礎となる知識のうち，ど の患者にも共通して患者に理解し，考えてほしい内 容にしぼって伝えることとした個別の服薬指導に おいては，プログラムで取り上げた内容が個々の患 者に正しく理解されているか 自分自身のこととし て納得できているかを確認し必要な指導を行うこ ととなった. 3 ) プログラム開始後の服薬指導における変化 各薬剤師がプログラムで，個別の服薬指導を担当 していない患者にも関わるようになったため，定期 的に薬剤師カンファレンスを行い 患者のプログラ ム中の状態や発言について共有する機会を持つよう になった.このカンファレンスは個々の薬剤師の説 明方法をお互いに知り，話し合う機会となり，患者 の担当薬剤師だけでなく，他の薬剤師も対象患者の 服薬に関する問題点を抽出して，説明方法や服薬指 導のポイントを共有することが可能となった. 心理教育の立ち上げに際する用語の検討や，他職 種への伝わりづらさの発見から，服薬指導において も抗精神病薬の薬効を「幻覚・妄想を抑える」から 「ストレスに対する抵抗力を高める」とするなど，薬 剤師間でも説明・用語を統一し服薬指導の際にもこ の用語の統一使用を徹底した.また，抗精神病薬は ストレスへの対応力を回復させて，病気から立ち直 る過程を援助し，飲み続けることによってドパミン システムが回復し，それによって様々な症状が改善 し生活しづらさが回復するとする説明を用い別) ( F i g . )3 ，服薬指導もレジリアンスモデルに基づいた ものへと変化した.すべての患者に同じモデルで説 明するため，服薬指導時はスムーズになった.さら に，幻聴などの対処方法として「薬を飲む」という 対処方法だけでなく，薬剤師からもプログラムで取 り上げている対処方法を提案，確認，指導すること ができるようになり，多職種での対処方法の提案が 統一化された. 2 . チームの中での薬剤師の変化の検証方法 心理教育開始後，病棟担当医師へアンケートを行 い，心理教育に参加経験のある 11 名から回答を得 た.心理教育を導入してから医師と薬剤師との関係 に 変 化 が あ っ た と 回 答 し た の は 11 名 中 9 名 ( 8 1. 8%) であった.変化の具体的な内容は「薬剤師 -B p h υ 唱 Ei E[Patients with schizophrenia are]
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etota隔 制r亡〉
h~ If they continue to take their medication... Fig. 3 Effects of antipsychotic drugs
Antipsychotic drugs do not alleviate hallucinations and delusions， but can balance dopa -mine activity and improve cognitive and social functions. If patients continue taking their medication， their stress-coping abilities and various symptoms associated with schizophre
-nia will improve， and difficulties related to living with schizophrenia will be eliminated.
Thus， they can live according to their own preferences and needs.
がチーム医療の一員としての自覚が強くなった印象 をうけた
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名，1
治療方針や薬の使い方など相談す る機会が増えたJ
3
名，1
処方のことなど相談しやす くなったJ
2名，1
コミュニケーションの頻度が増え たJ
2名，1
共通理解をもてるようになったJ
1名 で あった7) 考 察 統合失調症の治療は多面的で，さまざまな専門家 の力が必要である.本プログラムのように多職種が 統ーした「レジリアンスモデルJ
でかかわりチーム として治療を行うことは，患者および家族の疾病に 対する理解度を上げ さらには生活機能レベルを回 復させるために重要であると思われる.またスタッ フ自身も知識の底上げ，患者および家族にわかりや すく説明できるスキルを取得することができ，チー ムで治療に取り組んでいるという実感，安心感が得 られるようになった. 同じ薬を飲んでいながら異なった説明をされてい ることは，患者同士の交流の中で患者にも伝わって おり，医療者への不信やアドヒアランスの低下の一 因 と な っ て い た と 考 え ら れ る . 心 理 教 育 の 導 入 に {半って，できないことを無理やり教え込むという関 わ り か ら ， 患 者 の で き る こ と を 評 価 し で き て い る こ と を 伸 ば し て い く よ う な 関 わ り に 変 化 し て い っ た つ ま り ， 心 理 教 育 導 入 後 の 服 薬 指 導 は ， 患 者 に 「薬を飲ませる」関わりから，患者が「薬を飲める」 さらに「幻聴に対処できるJ
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再発のサインに気が付 き対処できるJ
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再発を防止できる」関わりに変わっ てきた. 薬剤師が心理教育に参加したことによって服薬指 導方法にも変化がみられた.また，医師へのアンケー ト調査の結果から チーム医療の中での薬剤師の役 割も重要性を増してきたと評価されており，チーム 医療の中での薬剤師の立ち位置が確立してきたと考 えられる. 結 吾&骨 量岡 服薬指導とは，薬剤の適正な使用のために，必要 な情報を提供することである.そのためには患者の 訴えを聞くことも大切で、あり 薬剤師にはコミュニ ケ ー シ ョ ン 能 力 が 必 要 と さ れ て い る . し か し そ れ だけではアドヒアランスは向上しない.服薬指導が 患者の腕に落ちる内容・説明であること，そしてそ れによって服薬継続でき，対処能力が身につくよう 指導できなければ寛解，リカバリーは実現できない. そのためには心理教育を取り入れた服薬指導は重 要だと考えており，多くの薬剤師が積極的に心理教 育 に 参 加 し 心 理 教 育 と 連 動 し た 服 薬 指 導 を し て い く必要があると考える.-E162-開示すべき利益相反はない. 文 献 1)田中英樹:リカバリー概念の歴史.精神科臨床サー ビス 01 : 43，10102 2 ) 1本当にわかる精神科の薬はじめの一歩J( 稲田 健 編，) pp123 ，羊土社，東京)3102( 3 ) 越岳人，川島邦浩，岩田伸生ほか:統合失調症治 療における服薬状況のMEMS noitacideM( tnveE M o n i t o r i n g m)etsyS 多施設研究一良好なアドヒア ランスを維持することの重要性.臨床精神薬理 14: 1560551-1 ，1012 -E163-4 ) 高橋結花:統合失調症の理解と支援「薬物治療J.調 剤と情報 1 : 62 60-666 ， 2015 5 ) 1チームで実践!レジリアンスモデルによる統合失 調 症 の サ イ コ エ デ ユ ケ ー シ ョ ン
