文献から見る認知症告知の現状と課題

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121 ＊1 自治医科大学看護学部＊2 国立大学法人神戸大学大学院保健学研究科＊3 自治医科大学附属病院　地域医療連携･患者支援部（連絡先）浜端賢次　〒329-0498　栃木県下野市薬師寺3311-159　自治医科大学　　　　　E-mail : [email protected] 資　料

文献から見る認知症告知の現状と課題

浜端賢次

＊1,2

_安藤恵

＊3

_宮林幸江

＊1 １．緒言　日本は超高齢社会を迎え，認知症高齢者数は増加傾向をたどっている．厚生労働省研究班によると「全国の認知症高齢者数は，2025年には最大で730万人に上り，65歳以上の5人に1人にまで増加する」1）_ことが報告された．このように，認知症高齢者数の増加は避けられない現状があり，政府・関係機関をはじめとした認知症対策が急務であることは言うまでもない．　このような背景の中，厚生労働省は2015年1月27日「認知症施策推進総合戦略～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～（新オレンジプラン）」2）を公表し，161億円の予算配分を行っている．新オレンジプランの基本的な考え方は，「認知症の人の意思が尊重され，できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す」ことである．したがって，新オレンジプランの基本的考え方にある「住み慣れた地域で自分らしく暮らし続ける」ためには，認知症はどのように告知され，さらにその後の生活をどのようにしていくかを考えることが鍵となる．認知症と診断された以降の生活を考えると，告知を行った方が良いとする考え方はここに依拠することが多い．一方で，「真の病名や症状をありのまま告げることが患者に対して過大の精神的打撃を与えるということから，病名告知を行わない」3）_{という意見も存在して} いる．このように告知を行った方が良いとする意見と反対意見が存在することも明らかである．　認知症告知に関連する先行研究を概観しても2010 年に鈴木3）_{が行っている研究以外，総じて認知症の} 告知についてまとめた研究は散見する程度である．そのため，認知症と診断された後に，その事実を本人と家族にどのように告げ，そして告知以降，本人と家族にどのように関わったら良いのか等については依然多くの課題が残されている．　そこで本研究は，認知症の診断・治療が進む中で，認知症告知がどのように考えられてきたのかについて文献から得られた知見を踏まえ，今後の課題を検討することを目的とする．２．研究方法２. １　研究対象　文献整理のために使用したデータベースは，国内医学文献情報データベースの医学中央雑誌 web 版（http://www.jamas.or.jp/）を用い，1990～ 2014年までの文献を検討した（閲覧日：2014年11月 2日）．1990年から設定した理由は，高齢者保健福祉推進十ヵ年戦略（ゴールドプラン）が開始され，本格的な認知症の治療・研究が開始されたからである．　キーワードは「認知症」「告知」とし，さらに文献の中から認知症告知についての具体的な記載内容のある文献を抽出した．また，文献中に認知症告知という言葉はあるが，その内容の記載や説明が不足していると判断された文献については今回の研究対象から除外した．なお，「痴呆症」の告知に関する文献は，全て「認知症」のキーワードで網羅することができた．２. ２　分析方法　文献ごとに，タイトル，筆頭著者名，雑誌名，ページ，刊行年，研究概要・研究目的，標本数，研究方法，認知症告知に関する現状と課題に関する概要をアブストラクトフォーム（表1）に作成した．２. ３　用語の操作的定義　認知症告知：本研究では，認知症であることを本人に告げる場合も家族に告げる場合でも認知症告知として取り扱うこととする．

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分類タイトル筆頭著者名雑誌名ページ発行年研究概要・研究目的標本数研究方法認知症告知に関する現状と課題医療者側の立場から、どのように告知をしたら良いか検討している文献　　　　認知症患者への病名告知に関する研究山口登公衆衛生70巻9号 690-691 2006年認知症患者の人権擁護の立場から医療を提供するためにはどうしたら良いか．文献・資料による検討のためなし文献検討認知症患者にはインフォームド・コンセントが必須であるとし，病名告知に関する問題点を 5つ指摘している．① 判断能力が低下している可能性があるため，法的側面の整備が不足している．②初期段階の臨床診断の精度が低いことが推定される．③病名告知に伴い，本人・家族に強い衝撃を与える恐れがある．④患者本人と家族の意向に隔たりがあることがある．⑤告知後の患者の反応に対する個別対応が必要である．そのため，意思能力低下時の IC 取得の在り方と法整備の検討が必要である．いつどのタイミングで誰から誰に話すのか，患者の個別化の検討と家族，コメディカルスタッフを含めた告知から告知後のサポートシステムの構築に取り組んでいく必要がある．認知症をいかに本人と家族に伝えるか髙橋幸男治療第89巻11号 2994- 3000 2007年認知症外来を受診する認知症高齢者や家族に対して，知見に基づいて認知症の説明を行っている．認知症の初期の事例を中心に，病院の外来受診者の告知の実際や認知症高齢者へのかかわりを検討している．文献検討のためなし文献検討認知症を本人と家族に説明するためには，認知症を病むとはどういう事態なのかを心理社会的病理を知る必要がある．現状では，認知症は誤解や偏見によるマイナスイメージが強く，認知症を病むことで，周囲から疎外されやすく，本人は，不安・焦燥・寂寥・よるべなさで，自尊心は低下し混乱しやすくなっている．認知症も個別的なもので経過も十人十色である．ほとんどの認知症高齢者は，心理社会的病理を示しているため，認知症の初期から中期の過程で，本人と家族へ認知症の症状に対する説明が重要な視点となってくる．また，薬物療法による沈静化や家族の支援を受けるためにも認知症前段階の場合から家族を含めた話し合いを行う必要がある．このように，認知症を病んでもその人らしく生きていけるように，特に認知症の初期には，具体的な対処や本人・家族にも納得のいく説明が必要であると言える．認知症患者に薬物療法を始める際の病名告知について今井幸充治療第93号9巻 1830- 1834 2011年認知症患者へ病名告知と治療ならびに介護サービスを提供する際の説明と同意について考察し，告知の意義について論じている．文献・資料による検討のためなし文献・資料による検討認知症患者は，本人の意思意向を正確に伝えられないため，病名告知や薬物投与の説明と同意（ IC ）に疑問をもつ臨床家も少なくない．しかし，認知症患者や家族自身のニーズに即した医療・介護サービスを提供するために IC は欠かせない．また，患者への説明義務は，認知症患者においても同じ義務を有し，医師が独自に IC を必要としないと決めることは患者の権利侵害ともいえる． AD 患者へ IC を実施する上では，初診の際に安心感を与え，治療への意欲を引き出す対応が必要だと考える．また，医師は IC のメリット・デメリットについて家族と協議し，不安解消に努めることが望まれる．さらに， IC 後も受診の度に，受診の意味を説明し，服薬の重要性や日常生活の注意，過ごし方，社会サービスの利用について関わることが必要である．認知症患者への IC は，医療が患者や家族とともに，認知症におかされても変わらない日常生活を送るための支援を行うことの宣言であり，医師と患者のラポールにもつながる．そして，アルツハイマー型認知症初期や軽度認知障害（ＭＣＩ）の患者には抗認知症薬が有効である報告が多く，服薬コンプライアンスの実行のためにも必要である．患者自身が認知症に立ち向かうエンパワメントを生み出すためにも IC は欠かせないと言える．本人と家族・地域住民への調査を踏まえ、　　どのように告知したら良いか検討している文献アルツハイマー病の病名告知に関する健常成人の意識調査山下真理子老年精神医学会雑誌第13巻12号 1433- 1445 2002年一般成人を対象にアルツハイマー病（ A D ）の病名告知に関するアンケートを行った．正常知能を有する成人 23 1人（女性121人，男性110人）を対象としてアンケート調査を実施した．対象者は看護師，施設職員，痴呆性老人家族の会の出席者，製薬会社等である．疾患が A D の場合とがんの場合を想定し，それぞれの具体例の記述を読んだ後，自分自身が罹患した場合と家族が罹患した場合，告知の希望の有無を選択する．また，回答理由を提示された 7項目から複数回答で選択する．告知の是非やその理由に関して，疾患差，性差，介護経験の有無による差を検討した．告知の希望について，自分自身の場合は91％，家族の場合は71％であった．AD の告知希望の理由として，大事なことを言い残しておきたい，情報を得て治療法を自分で決めたいという理由が多く，希望しない理由として精神的に傷つく，告知内容を理解できない，病気の悪化が心配という理由が挙がった．AD の病名告知は診断の不確実性や患者の知的判断能力の喪失など様々な問題がある．しかし，今回のアンケート結果より，告知の仕方には十分な検討が必要であるが，告知後に患者・家族と医師との本当の関係が始まる．患者・家族へ十分配慮しながら，常に患者の利益を優先した患者への全人格的対応が望まれる．また，情報開示に基づく治療の自己決定権を促すことが必要とされる．地域高齢者家族の痴呆の告知に対する態度杉山美香日本痴呆ケア学会誌第2巻2号 140-149 2003年一般の地域に在住する高齢者の家族が，自分や家族に対する痴呆の診断の告知を望んでいるかを検討し，その理由を明らかにする． 65歳以上の高齢者2018名．また，その家族である 15 75 名を対象とした．平成15年2～3月に沖縄県北中城村において，留め置き法による訪問面接調査を実施した．また，家族に対して高齢者の健康や痴呆に対する対策のための調査を実施した．加えて，自由回答から，カテゴリー分類を行った．告知に肯定的であるとしたのは，自分の告知の場合で， 56 .8％，家族の告知の場合は 29 .9％，否定的であるとしたのは自分の場合で 2. 0％，家族の場合で， 16 .3％であった．また，自分の場合で約 4割，家族の場合では約半数以上が告知の是非を明らかに指定なった．告知に対する肯定的理由で最も多かったのは，自分・家族の場合とも治療や対応を行うためという理由であった．また，家族への告知に対する否定的理由では，感情的反応に対する概念が最も多かった．さらに，告知に対する是非に関する結果で，わからないという回答の多さが顕著であった．背景には，告知の問題を現実の問題として考えが及ばないということが考えられる．また，認識の低さを反映した結果とも取れる．多くの一般的高齢者の家族では，積極的なコーピング行動が可能であることを理由として，告知を求める割合が多いことが明らかとなった．痴呆患者への病名告知の研究ーアルツハイマー型痴呆患者本人の意向ー髙橋忍老年精神医学会雑誌第16巻4号 471-476 2005年アルツハイマー型痴呆（A D ）患者本人が，自身に対して告知される場合に，痴呆の告知をどのように捉え，意向を示すのかを明らかにし， A D 患者本人の告知を含めた医療ニーズとサポート提供者側の課題を検討している．もの忘れを主訴として聖マリアンナ医科大学病院神経精神科外来を受診し， D SM -Ⅳの診断基準に基づき A D と診断され，かつ調査研究の説明に書面にて同意した男性患者 24 人（平均年齢72.9±9.2歳），女性患者70人（平均年齢77.0±5.7 歳），計94人を対象とした．臨床心理士による半構造化面接による面接調査を行った．統計解析方法は， H D S-R ， ST M -C O M E T ，面接調査の数値結果に関して分散分析を用いた量的分析を行った．面接調査の記述回答に関しては， K J 法を用いた質的分析を行った． K J 法においては面接調査の回答から分析によって集約された項目数を個数として示した．病気の説明を希望した者 90 人（ 96 % ），希望しない者 4人（ 4% ）であった．さらに，希望した 90 人のうち，病気が AD であった場合に自分への告知を希望したものが80％，家族の意向に任せることを希望したものが13％，説明を希望しないものは 4％であった．また，意向の理由を分析した結果，自分への告知希望の理由として「自分のことだから今の状態についてきちんと知りたい」に多くが集約されており， AD 患者の多くが自分への告知を希望する傾向にあることが示された．また，患者は自分自身の変化を自覚し不安を抱えており，家族にも自分を理解してほしいなどの意向があると考える．今後は各事例の家族との関係をさらに考察する必要がある． AD 患者一人一人がその人らしく生活をしていくためには，彼らを取り巻く環境を考慮し，支援するサービスの提供が必要と考える．告知が与える影響について詳細な検討が今後も必要であり，告知時期や告知方法ならびに告知後の衝撃を緩和する心理的サポートシステムの確立が望まれる．法的な側面から、どのように告知をしたら良いか検討している文献　　　　　　認知症病名告知課題に対するインフォームドコンセントの法理的検討ー信託・信認関係からとらえる医師・患者関係ー鈴木道代北星学園大学大学院論集 35-53 2010年 IC の法理的側面から認知症病名告知を行うための原則確立に向けた根拠づけを行うことを目的としている．文献検討のためなし第一に， IC の法理的検討を行う意義を述べ，第二に，認知症病名告知に関する先行研究レビューより導き出された認知症病名告知課題，つまり，認知症患者本人に病名告知をするということを等閑視させている 3説を整理し，第三に，それらをふまえて，認知症病名告知課題を IC の法理的側面から検討する上で，一視点となると考えられる「信託・信認関係」の概念を整理し，認知症病名告知を行うための原則確立に向けた根拠づけを行う．個人の倫理的側面から「認知症病名告知」の是非を検討すると，患者本人に病名告知しない条件としての「個人的側面」や病期と診断精度の関係から，初期の診断精度は不確実であるため，その段階で病名告知を行うと医師 -患者関係が崩壊するという懸念，重度の診断精度は確実だが，その時点では，理解力との関係から意味がないといった「医学的・医療的側面」が考慮されてしまい，医師が認知症患者に対して病名告知を行わなければならないという態度が揺らぎ，従来の議論が繰り返されることになる．認知症病名告知においては，「医療契約」の中で従来まで言われてきた「契約関係」ではなく，「信認関係」が必要とされる領域としてとらえ，「信認義務（忠実義務）」を一法理として IC の法的根拠に加えることが今後義務化されるのではないだろうか．従来の医療における IC の法理だけでなく，「一方の当事者が意思無能力であっても理論的に信認義務を課すことができる」，「信託」あるいは「信認」という法的観点を IC の法理として位置付けることが認知症病名告知義務の基礎付けにおいて有用であると考えられる．専門職への調査を踏まえ、どのように告知をしたら良いか検討している文献　　アルツハイマー病の病名告知に対する専門職集団の態度に関する研究渡邉浩文目白大学総合科学研究第2号 165-173 2006年患者本人への A D 告知に対する人々の態度を社会的態度と位置づけ，それを測定するための態度尺度を作成することとした．また，それを用いて，専門職集団へ調査を行い，専門職集団の態度のありようについて明らかにすることとした．意見項目評定は 23 8名の高齢者とかかわる看護職・介護職らに行った．有効回答数は 20 8名であった．項目選定の対象となった集団は，平均年齢が35.55歳，性別は，男性が 7名，女性が192名であった．（無回答9名）職種の内訳は，介護職17人，看護職173人，ケアマネージャー 2名，その他6人，無回答10名であった．尺度構成は T hu rs to ne による等現間隔法に従って行った． A D 患者への病名告知や一般の病名告知に関する記事を集め，そこから A D の病名告知への態度を表明する意見項目 80 個を作成した．次に，それぞれの意見が持つ態度の強さを決定するため，意見項目評定を高齢者とかかわる看護職・介護職らに行った．また，作成した尺度を用いて，介護職，看護師，ケアマネージャー， PT ， O T ，医師の専門職に対して調査を行った．分析は SP SS を用いて，クロス集計表を作成した後，コレスポンデンス分析を行った．各職種の態度得点の平均値を見ると，介護職が最も高く， O T が最も低い結果となった．　従って，介護職が最も告知に否定的な態度を示している．反対に，医師， PT， OT は肯定的な態度を示す集団であることが示された．また，標準偏差からは，看護職・介護職は様々な態度を示す集団であることがわかった．反対に医師， PT ， O T は，態度の一貫性が認められた．コレスポンデンス分析から，看護師・医師・ PT ・ O T らの付近には，「患者本人への病名告知への肯定的態度」のクラスターが布置されていた．また，介護職は医師らと比較して，病名告知に対して否定的な態度を示している職種であることが明らかとなった．しかし，介護職の付近に位置されたクラスターから，「すべき」「すべきでない」ありきでなく，その患者の状況を踏まえたうえで病名告知の是非を考えたいという柔軟な態度を示していることも示唆された．本研究から A D 患者本人への病名告知に対する専門職の態度には差があることが示唆された．これは，専門職の受けた教育期間や，認知症に対するイメージ・意識等に関連することも考えられる．専門職集団ごとの態度の差の意味を具体的に分析していくことは，専門職養成の在り方の知見にもつながると考える．表1　認知症告知に関する文献の一例

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３．研究結果３. １　文献数　「認知症告知」に関する総文献数は，「認知症」「告知」で196編であった．なお，「痴呆」という言葉もキーワードに使用したが，検索された文献は同様であったため，最終的に「認知症」と「告知」で検索した． 196編の文献のうち，認知症告知についての具体的記載内容と説明があった16編を検討対象とした．なお文献は，過去10年間に相当する2006年までに報告されたものが6編，それ以前の報告が10編であった．３. ２　認知症告知の分類　16編の文献は，以下の（1）から（4）に分類することができた．（1）医療者側の立場から，どのように告知をしたら良いか検討している文献5編（2）本人と家族・地域住民への調査を踏まえ，どのように告知をしたら良いか検討している文献6編，（3）法的な側面から，どのように告知をしたら良いか検討している文献3編（4）専門職への調査を踏まえ，どのように告知をしたら良いか検討している文献2編３. ２. １　医療者側の立場から，どのように告知をしたら良いか検討している文献　山口4）_{は，認知症患者にはインフォームド・コン} セントが必須であるとし，病名告知に関する問題点を5つ指摘している．①判断能力が低下している可能性があるため，法的側面の整備が不足している． ②初期段階の臨床診断の精度が低いことが推定される．③病名告知に伴い，本人・家族に強い衝撃を与える恐れがある．④患者本人と家族の意向に隔たりがあることがある．⑤告知後の患者の反応に対する個別対応が必要である．加えて，松田5）_も「インフォームド・コンセントの理念は常に尊重されるべきとし，患者には正しい病名を告知すべきである」としている．山口と同じ立場からの見解ではあるが，同時に「安易な告知で患者を苦しめることは避けるべきであり，全人的な視点から患者のニーズを見極めるべきである」との警笛も鳴らしている．　高橋6）_{は，「ほとんどの認知症高齢者は心理社会} 的病理を示しているため，認知症の初期から中期の過程で本人と家族へ認知症の症状に対する説明が重要な視点となる」と述べている．また，「薬物療法による沈静化や家族の支援を受けるためにも認知症の前段階から家族を含めた話し合いを行う必要がある．特に認知症の初期には，具体的な対処や本人・家族にも納得のいく説明が必要である」と指摘している．加えて，今井7）_{は「アルツハイマー型認知症} （AD）患者へインフォームド・コンセント（IC）を実施する上では，初診の際に安心感を与え，治療への意欲を引き出す対応が必要だと考える．さらに，アルツハイマー型認知症初期や軽度認知障害（MCI）の患者には抗認知症薬が有効である報告が多く，服薬コンプライアンスの実行のためにも必要である．」と述べている．３. ２. ２　本人と家族・地域住民への調査を踏まえ，どのように告知をしたら良いか検討している文献　山下ら8）_{は，健康な成人231名を調査し，「自分自} 身に対する告知を希望する場合が91％，家族が告知を受けることに対する希望は71％であった」と報告している．さらに，「アルツハイマー病（AD）の告知希望の理由として，大事なことを言い残しておきたい，情報を得て治療法を自分で決めたいという理由が多く，希望しない理由として精神的に傷つく，告知内容を理解できない，病気の悪化が心配という理由が挙がった」と述べている．　一方で，杉山ら9）_{は沖縄県に住む65歳以上の認知} 症と診断されていない高齢者2018名に調査をした．その結果，「告知に肯定的であるとしたのは自分への告知の場合で56.8％，家族が告知を受ける場合は 29.9％，否定的であるとしたのは自分の場合で2.0％，家族の場合で，16.3％であった」と報告しており，成人を対象とした場合よりも告知に消極的な結果が示された．この調査で注目したいのは，告知に対する是非に対し，わからないという回答の多さが顕著であったことであり，著者は告知の問題を「現実の問題として考えが及ばない」ことを要因として挙げていた．　これに対し髙橋ら10）_{は，アルツハイマー型痴呆（原} 文ママ）の患者本人を対象として病名告知の意向とその理由を尋ね報告している．この結果，対象者94 人のうち，病気の説明を希望した者は90人（96%）であった．また告知を希望した90人のうち「自分への告知を希望した者が80%，家族の意向に任せることを希望した者が13%」であり , 高齢者であっても，実際に認知症を患った場合であると健康な成人を対象とした調査9）_{と同様に，告知に積極的な意向が示} された．なお，髙橋ら10）_{の調査において，告知を希} 望する理由として「自分のことだから今の状態についてきちんと知りたい」というのが大半を占めていた．ただし著者は，積極的に告知をすることが必要であるとしつつ，「告知が与える影響につい詳細な検討が今後も必要であり，告知時期や告知方法ならびに告知後の衝撃を緩和する心理的サポートシステムの確立が望まれる」ことを付言している．　ところで，告知の意向調査は家族に対しても行わ

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れている．今井ら11）_{は，もの忘れ外来を受診するア} ルツハイマー病と診断された20名の患者の家族あるいはその主たる介護者に告知をすべきか尋ねた．その結果，告知の賛否については半々であったことを報告している．告知した方が良いと答えた理由の半数は，「薬物を使用するためには必要だから」であった．一方で，告知を望まないと答えた理由の半数は，「病名を告げることで患者が落ち込んだり，動揺するであろうから」であった．自分自身への告知は積極的な場合が多いが，家族が本人の告知について考えなければならない状況では，及び腰になっていた．　３. ２. ３　法的な側面から，どのように告知をしたら良いか検討している文献　今井ら12）_{は「病名告知は医療法で定められた行為} であり，インフォームド・コンセント（IC）はあらゆるサービス提供時に不可欠な行為である」とし，「IC がスムーズに実施されるためには，認知症の人や家族への支援体制を整備し，告知後でも安心して生活を継続できるような環境を作ることが重要である」と述べている．さらに，病名告知実施に伴う課題として，①本人の判断能力の評価と判定のシステム化，②代理人・家族への病名告知に関する課題：後見人の存在が欠かせないが法的には未整理の現状がある，③病名告知後の患者・家族への生活支援，④人権擁護体制の未整備があることを指摘している．住田13）_{は，弁護士の立場から認知症告知のメ} リット・デメリットについて説明し，「診療報酬明細書等の詳細記載の義務づけにより，未告知の人が認知症を察知し自殺に至った場合でも医師の法的責任は問題ない」ことを述べている．加えて，告知後の支援体制整備について，「①医療面，②社会生活面，③法律面，④経済面，⑤介護保険制度のさらなる拡充と制度外のインフォーマルサービスの整備が必要」だと述べている．さらに，鈴木3）_{は認知症病} 名告知に関する諸研究の「評価」「立場」の分類を行い，告知をする・しないという両方の見解について説明を加えている．その中で，以下の①から⑮については本人・家族に確認し，告知をするかしないかに影響を与える因子となることを指摘している． ①病識があるか，②精神的衝撃は生じるか，③家族は望んでいるか，④生活指導は可能か，⑤関係性は崩壊しないか，⑥理解力が保たれているか，⑦診断精度の確実性はどうか，⑧進行性はどうか，⑨根治的治療法はあるか，⑩医療体制の整備状況はどうか， ⑪説明義務の範囲はどうか，⑫知る権利，⑬社会的偏見・差別による影響はどうか，⑭婉曲な説明による介入はないか，⑮介護の基本的態度はどうか．３. ２. ４　専門職への調査を踏まえ，どのように告知をしたら良いか検討している文献　渡邉ら14）_{は，作成した尺度を用いて，介護職，看} 護師，ケアマネジャー，理学療法士（PT），作業療法士（OT），医師の専門職に対して調査を行った．その結果，「介護職が最も告知に否定的な態度を示しており，標準偏差から看護職と介護職は様々な態度を示す集団であることが分かった．また，医師， PT，OT 集団にはばらつきがなく，告知には肯定的であることが分かった」と報告している．このことから，「専門職集団ごとの態度の差の意味を具体的に分析していくことは，専門職養成の在り方の知見にもつながる」と述べている．さらに，今井15）_は医師および介護専門職員を対象に，告知に対する聞き取り調査を実施した．「もし自分が AD 患者の立場であれば，告知をしてほしいですか」という問いに対しては，告知を希望すると意見が多かった．しかし，「患者に告知をすべきかの質問では賛否両論であった．」と報告している．４．考察４. １　医療者の立場から見た認知症の告知　本研究で取り扱った文献の多くは，2000年以降に報告されていた．この背景には，平成12年（2000）に介護保険法が施行され，併せて平成16年（2004年）に厚生労働省16）_{が「痴呆症」から「認知症」への名} 称変更を行ったことに伴って人々の認知症に対する権利擁護への関心が高まり，認知症告知についての議論が本格的に始まったと推測される．　医療の場で告知が課題となるのは，専ら認知症と診断された場に早期に適切な治療，特に薬物療法を開始するためや，服薬コンプライアンスの実行のために，本人に説明する必要性に迫られることにある7,11）_{．痴呆症と呼ばれていたころの抗認知症薬は，} 1999年に発売されたドネペジル１種類だけであったが，現在は2011年に新たな3種類の薬（リバスチグミン・ガランタミン・メマンチン）が承認され，治療の説明が避けられない現状が生じている．山口4）はインフォームド・コンセント後の早期治療介入が重要であり，前もって明らかにすることが将来的対処につながるメリットを生むと述べている．加えて，松田5）_{もインフォームド・コンセントの理念は尊重} されるべきであって，その意味では患者に正しい病名を告知すべきであるとしている．今井12）_の文献からも，インフォームド・コンセントをスムーズに実行するための指摘がなされており，告知することが前提となっていることがわかる．これと同時に，薬物治療を開始する際は，「認知症の初期から中期の

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過程で本人と家族へ認知症の症状に対する説明が重要な視点となる」6）_{，「インフォームド・コンセント} （IC）を実施する上では，初診の際に安心感を与え，治療への意欲を引き出す対応が必要だと考える．」7）という指摘もなされており，告知を行うタイミングが重要であることも分かる．　他方，山口ら4）_{が指摘するような複数の課題も生} じることになる．この課題には，本人の判断能力の低下の問題だけでなく，本人と家族の意向の齟齬や告知後に支援する家族の問題が関連していると考えられるため，認知症の告知を本人および家族にどのように行い，今後どのようにサポートしていくのかという検討を十分に行った上で説明することが求められる．　したがって医療の現場においては，認知症の告知をなすことを前提としつつ，そのタイミングや，示される心理社会的病理6）_{を踏まえ，周りの家族も含} めたインフォームド・コンセントの体制づくりが喫緊の課題となっている．４. ２　認知症を告知する上で重要になること　前項に見たとおり，医療者にとって，認知症告知を行うことは必須となるが，告知をするためには患者本人が病名を知りたいと望んでいるかが重要となる．これについては，健康な成人を対象とした場合8）でも認知症高齢者においても10）_{，積極的な告知を望} んでいることがわかる．他方で，杉山9）_{らの研究で} は半数しか告知を望んでいないが，この要因として一般の人の知識が乏しく，最終的に自己決定できないことがあるとの見解が示されており，知識の提供によって告知を望む者が増える可能性はある．一方で，山下ら8）_{の研究では，回答者の91% が告知され} たいと回答していたが，家族が告知を受けることを希望する者は71% に留まっており，今井らの研究11）においても，家族が告知を受けることには消極的になる傾向が示されている．平原17）_{は「診断をシェア} する意味として，本人と家族に何を伝えるのか，何のために伝えるのか，どう伝えるのか」が大事であると述べている．たしかに家族内に認知症を有する者が現れた場合，事前にどのように対応するかということを話し合っておくことは大切なことであるが，本人が受けたい気持ちとは別に家族の苦悩も理解することも非常に重要な検討事項になる．　併せて，法的な側面からは人権擁護が前提とされていなければならない．鈴木3）_{は，認知症の告知に} おいては，契約関係ではなく「信頼関係」が必要とされる領域であると捉え，この「信認業務」を一法理としてインフォームド・コンセントに加えることを提言している．このように，今後は法的な側面を追いながらも人間関係を重視した支援体制が必要になると考える . また，告知後のメリット・デメリットをはじめとして，告知を希望しなかった者が告知をされたことにより，自殺する危険性があることも頭に入れておかなければならない13）_{．私たちは認知} 症告知の是非を問うのではなく，認知症を患った者の一人ひとりの個性に目を向け，その人の人権が護られる支援体制やシステム作りを強化していく必要性がある．住田13）_{はインフォーマルサービスの整備} を家族ならびに地域住民がどのように展開できるかが今後の課題となると述べている．そして認知症告知を行うのであれば，鈴木3）_{が論じた①から⑮を家} 族内でよく検討し，その後の生活の質（QOL）を守ることが本人には大切となる．４. ３　認知症の告知の今後について　本研究では，先行研究から認知症の告知がどのように考えられてきたかを示した．認知症の告知には，おおよそ薬物療法に絡むインフォームド・コンセントの時期や内容，家族の意向も踏まえた支援体制作り，正しい知識の提供，法的な側面として，人権擁護体制作りの4つの課題が抽出されたと言えるであろう．これらの課題に対しては，医療者だけでなく，介護する専門職が共通の認識を持っていかなければならない14）_{．しかし，今井}15）_{が明らかにして} いるように，患者に告知をすべきかについても専門職種間で意見の分かれる傾向がある．職種間の差異は，同じ認知症患者を診ても捉え方が違うという認識を持ち，多職種協働・連携（IPW）の中で認知症告知を検討する課題がある．平原17）_{は「診断をシェ} アする」ということを提起しているが，これは認知症の告知についても同様のことが言える．職種間で共有し，家族や地域住民と支援体制作りを行っていくために，まずは異なる認識があることを前提としたケア会議の機能の充実と発展が望まれる．　今回の研究では，限られた文献からの内容であり限界がある．そのため，今後は認知症告知の実情をさらに追及し，告知後の支援体制がどのように展開されているか検討する課題が残されている．　本論文の一部は，第16回日本認知症ケア学会（札幌）で発表した．文　　　　献 1）二宮利治：厚生労働科学研究費補助金厚生労働科学特別研究事業「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」報告書．2015．

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2）厚生労働省：「認知症施策推進総合戦略～認知症高齢者等にやさしい地域づくりに向けて～（新オレンジプラン）」について．http://www.mhlw.go.jp/st8/houdou/0000072246.html, 2015（2015．9．15確認） 3）鈴木道代：認知症病名告知課題に対するインフォームド・コンセントの法理的検討―信託・信任関係から捉える医 師・患者関係―．北星学園大学大学院論集，1，35-53，2010． 4）山口登：認知症患者への病名告知に関する研究．公衆衛生，70（9），690-691，2006． 5）松田実：インフォームド・コンセント，病名告知．Modern　Physician，25（9），1083-1086，2005． 6）高橋幸男：認知症をいかに本人と家族に伝えるか．治療，89（11），2994-3000，2007． 7）今井幸充：認知症患者に薬物療法を始める際の病名告知について．治療，93（9），1830-1834，2011． 8）山下真理子，小林敏子，藤野久美子：アルツハイマー病の病名告知に関する健康成人の意識調査．13（12），1433-1445，2002． 9）杉山美香，矢冨直美，宇良千秋，本間昭：地域高齢者家族の痴呆の告知に対する態度．日本痴呆ケア学会誌，2（2）， 140-149，2003． 10）髙橋忍，新妻加奈子，小野寺敦志，山口登，伊藤幸恵，下垣光，渡部廣行，柳田浩，杉山恒之，森嶋友紀子，青葉安里：痴呆患者への病名告知の研究―アルツハイマー型痴呆患者本人の意向―．老年精神医学雑誌，16（4），471-477，2005． 11）今井幸充，杉山美香，北村世都：アルツハイマー病告知の現状と問題点．老年精神医学雑誌，11（11），1225-1232， 2000． 12）今井幸充，渡邉浩文：認知症の病名告知とインフォームド・コンセント（IC）．日本認知症ケア学会誌，10（4）， 421-428，2012． 13）住田裕子：認知症の告知の問題．老年精神医学雑誌，22（増刊号－Ⅰ），138-142，2011． 14）渡邉浩文，今井幸充，北村世都：アルツハイマー病の病名告知に対する専門職集団の態度に関する研究．目白大学総合化学研究，（2），165-173，2006． 15）今井幸充：アルツハイマー病患者のケア，とくに社会的サポートと告知を中心に．老年精神医学雑誌，16（6）， 718-719，2005. 16）厚生労働省老健局計画課痴呆対策推進室：「『痴呆』に替わる用語に関する検討会」報告書．2004． 17）平原佐斗司：診断をシェアするプロセス．平原佐斗司，認知症ステージアプローチ入門，第１版，中央法規，東京， 106-115，2013．（平成28年２月５日受理）

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A Literary Review of the Actual Status and Problems of Dementia Notification

Kenji HAMABATA, Megumi ANDO and Sachie MIYABAYASHI

（Accepted Feb. 5，2016）

Keywords : dementia, dementia notification, literature Correspondence to : Kenji HAMABATA 　　　Jichi Medical University School of Nursing

Shimotsuke, 329-0498, Japan E-mail ：[email protected]

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