IRUCAA@TDC : 審美補綴を考慮して支台歯形成と補綴装置の選択を行った一症例

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Title

審美補綴を考慮して支台歯形成と補綴装置の選択を行っ

た一症例

Author(s)

神田, 雄平; 佐藤, 亨; 久永, 竜一; 野本, 俊太郎; 四

ツ谷, 護

Journal

歯科学報, 119(3): 209-220

URL

http://doi.org/10.15041/tdcgakuho.119.209

Right

Description

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抄録：歯冠破折を起こした歯に対し，オールセラ ミッククラウンおよび陶材焼付冠にて補綴処置を 行った結果，審美的に患者満足が得られ，咬合状態 の安定が図られた症例について報告する。患者は６７ 歳の女性。メインテナンスを希望し来院した。初診 時には口腔内所見に異常がないため，歯周基本治療 後リコールとした。初診時より半年後＃２４＃４５に 歯冠破折を認めた。＃２４＃４５ともに生活反応を認 めたが全部被覆冠による補綴治療を行うこととし た。患者は審美的な補綴治療を希望したため，＃２４ には二ケイ酸リチウムによるオールセラミッククラ ウン，＃４７は歯冠高径が低くクリアランスの確保が 困難なため，＃４５陶材焼付冠＃４７には全部金属冠に よるブリッジを作製した。補綴治療後３か月ごとの リコールを行い装着後３年間補綴装置に異常なく咬 合を保つことができた。 緒言 歯冠補綴装置の中でも，オールセラミッククラウンは天然歯に似た色調と透明感を持ち修復物の着色や変色が起こりにくいなど審美的な補綴装置として非常に優れており，また口腔内で化学的に安定であり生体親和性が良いなどの利点がある。近年の日本における調査では，セラミック分野の歯冠補綴装置は陶材焼付冠からオールセラミッククラウンへの移行が顕著となり，セラミック修復による審美的な歯冠補綴の割合が増加している１）。アメリカにおける調査では，単冠修復に選択される材料は前歯部では二ケイ酸リチウムを，臼歯部ではジルコニアセラミックスが選ばれ，金属を使用した陶材焼付冠の症例数は急激に減少してきている２）。しかし，メタルセラミック修復がすべての点でオールセラミッククラウンに劣っているというわけではない。CAD/CAM で作製したオールセラミッククラウンの適合は，鋳造で作成したメタルクラウンの適合よりも劣っており，グルーブやホールなどの補助的保持形態は作成が困難である３）。また，オールセラミッククラウンではろう着ができないため多数歯のブリッジを行う際には，より支台歯の精密な印象と支台歯間の正確な位置の採得が必要である。今回，歯冠破折を起こした歯に対し，オールセラミッククラウンおよび陶材焼付ブリッジで補綴処置を行った結果，審美的に患者満足が得られ，咬合状態の安定が図られた症例について報告する。 症例 患者：６７歳の女性初診：２０１４年９月主訴：左上の奥歯を咬むと痛い。口腔内既往歴：２００１年に東京歯科大学水道橋病院に来院した。＃３６の根管治療を行うも保存不可のため抜歯を行った。その後＃３６３７欠損にパーシャルデンチャーを作製するも義歯に違和感を覚えたため，＃３６の延長ブリッジを装着した。また，２００３年に＃４６が歯根破折を生じ抜歯となり＃４６のインレーブリッジを装着した。しかし，２００７年同部のインレーブリッジが脱離し再度インレーブリッジにて補綴治療を行った。２０１０年より＃２４２５に食キーワード：オールセラミッククラウン，陶材焼付冠，審美補綴東京歯科大学クラウンブリッジ補綴学講座（２０１９年１月１３日受付，２０１９年５月２７日受理） http : //doi.org/１０.１５０４１/tdcgakuho.１１９.２０９連絡先：〒１０１‐００６１東京都千代田区神田三崎町２−９−１８東京歯科大学クラウンブリッジ補綴学講座神田雄平

臨床報告

審美補綴を考慮して支台歯形成と補綴装置の選択を行った一症例

神田雄平

佐藤亨

久永竜一

野本俊太郎

四ツ谷護

２０９ ― ４５ ―

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事時の違和感を生じ経過観察を行っていたが，違和感は消失ししばらくの期間未来院となった。全身的既往歴：特記事項なし１．現病歴（図１，２）２０１４年９月再度＃２４の咬合時痛を主訴に東京歯科水道橋病院，補綴科に来院した。２０１４年９月＃２４の咬合時痛は，アマルガム充塡部の咬合調整により消失したため経過観察を行っていた。初診時の口腔内診査，エックス線写真では＃２４＃４５ともに破折線は認められなかった。口腔内の診査により患者には①＃４６のインレーブリッジは脱離の危険があること，②＃３６ブリッジは＃４６ポンティックの形態が大きく支台歯に負担が大きいため骨吸収が生じる可能性があること，③＃２７が挺出しており将来的に咬合平面の乱れによる咀嚼障害が生じる可能図１初診時の口腔内写真図２初診時のエックス線写真２１０神田，他：審美補綴を行った一症例 ― ４６ ―

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性があること，を説明した。患者は積極的な治療を希望しなかったため，経過観察を行うこととした。２．現症（図３，４）２０１５年４月歯が欠けたと来院し＃４５の咬合面頰側のインレーとの境界部に象牙質に到達する破折を確認した（図３）。自発痛，打診痛は認めなかった。また，来院１週間後に＃２４の舌側歯質がアマルガム充塡部より破折し，歯が大きくかけたと訴えてきた（図４）。自発痛，打診痛は認めなかった。３．検査結果歯冠破折を生じた＃２４＃４５ともに歯周組織検査結果で，プロービングデプス３mm 以下であり出血を認めなかったが歯髄電気診に生活反応を認めた。齲検知液（カリエスチェック日本歯科薬品）にて齲を認めないことを確認した。＃４５はデンタルエックス線写真では明らかな骨吸収は認められず，カリエス像，根尖部透過像を認めなかった。患者満足度を示すフェイススケールは１５／２０であった４）。４．診断上顎左側第一小臼歯の歯冠破折，および下顎右側第一小臼歯の歯冠破折による審美障害・咀嚼障害５．治療内容と経過１）治療方針および計画患者は以前より，＃４６のメタルインレーブリッジの金属がみえるため審美不良を訴えていた。また＃２４に関しても笑うと見える部位であり，今後の治療では審美を考慮した治療をしてほしいとの希望があった。 ⑴ ＃４５４６４７について＃４５の破折による歯冠修復治療は難しいため，最初にブリッジ除去を行い再補綴することとした。治療プランとして①＃４５４７を支台歯とした全部被覆冠ブリッジ ②＃４５４７クラウン＃４６インプラント ③＃４５４７クラウン＃４６部分床義歯を説明したところ，①の全部被覆冠ブリッジによる治療を希望した。患者は白い材料での治療を希望した。＃４５は歯質の量が十分であったため，金属による部分被覆冠ブリッジの作製が可能であったが，審美性を配慮し全部被覆冠によって補綴することとした。また，クラウン除去後＃４７は歯冠高径が低くクリアランスが得られないため保持溝を付与する必要があった。CAD/CAM を用いると複雑な形態は再現できないため，全部金属冠での補綴とした。＃４７を全部金属冠で補綴することを決定したため＃陶材図３＃４５歯冠破折時の口腔内写真（左），エックス線写真（右） a b 図４＃４４ａ．舌側咬頭破折時の口腔内写真，ｂ．破折片・脱離したアマルガムの写真歯科学報 Vol．１１９，No．３（２０１９）２１１ ― ４７ ―

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焼付金属冠＃４６陶材焼付ポンティック＃全部金属冠のブリッジにより補綴することとした。上顎のクラウンを再作製することも提案したが，同意は得られなかった。 ⑵ ＃２４歯質破折について生活反応が認められたが，舌側の歯質は乏しくコンポジットレジン修復や部分被覆冠による修復は困難と判断，頰側歯質の量は十分に確保できると判断したため，コンポジットレジンにて支台築造を行い全部被覆冠とすることとした。治療プランとして① 全部金属冠②レジンジャケットクラウン③オールセラミッククラウンを説明したところ③オールセラミッククラウンによる治療を希望した。オールセラミッククラウンは，モノリシックレストレーションとベニアリングレストレーションの二種類がある。本症例では咬合の維持を必要とするため，モノリシックレストレーションを選択した。また，モノリシックレストレーションに使用する材料は二ケイ酸リチウムとジルコニアが使用されているが，審美性を考慮し透明性の高い二ケイ酸リチウムを選択した。２）治療内容 ⑴ ＃４６陶材焼付ブリッジ（図５，６）ブリッジの除去をカーバイドバーにて行った。＃にインレー窩洞を覆うようにワンステップ型のボンディング材（クリアフィルボンド SE ONE クラ a b c 図５＃４５ａ．支台歯形成時の口腔内写真，ｂ．作業用模型の写真，ｃ．シェードセレクション時の口腔内写真２１２神田，他：審美補綴を行った一症例 ― ４８ ―

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レ）にて前処理後，支台築造用コンポジットレジン（クリアフィル DC コアオートミック ONE クラレ）にて支台築造を行った。＃頰側ディープシャンファー，舌側シャンファーとし＃は全周シャンファーとした支台歯形成を行った。＃の歯冠高径は近心で３mm，遠心で１mm であったため，咬合面にホールを付与した支台歯形態とした。咬合時のクリアランスは＃で２mm，＃で１mm であった。テンポラリークラウンを装着し，２週間脱離が生じないことを確認し個人トレーと付加型シリコーン印象材（Imprint３３M ESPE）を用いてダブルミックス印象法にて精密印象を行った。ラボにて作業用模型を作製後，＃陶材焼付冠，＃４６陶材焼付ポンティック，＃全部金属冠にてブリッジを作製することとし，陶材焼付用合金によってメタルフレームと全部金属冠をワンピースキャストにて作製した。ブリッジの＃４５＃４６をビスケットベイクまで作製後口腔内にて試適を行った。適合状態の確認，隣接面コンタクト，咬合調整を行った。ラボにてグレージングを行い口腔内で再度隣接面コンタクト，咬合の調整を行い装着した。装着には，セルフアドヒーシブ型レジンセメント（リライエックスユニセム３M ESPE）にて装着した。装着時にはポンティック下部のセメント除去のためフロスを巻いた状態で行い，タックキュア後セメント除去を行った。メインテナンスにむけポン a b c 図６＃４５ａ．ビスケットベイク時の写真，ｂ．試適時の口腔内写真，ｃ．グレージング・研磨後写真歯科学報 Vol．１１９，No．３（２０１９）２１３ ― ４９ ―

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ティック下部にはプラークが停滞しやすいことを十分に説明し，スーパーフロスを用いて補助的に清掃を行うことを心掛けるよう指導した。 ⑵ ＃２４二ケイ酸リチウムを用いたオールセラミッククラウン（図７，８）舌側歯質破折部の形態修正を行い，コンポジットレジンにて支台築造を行うこととした。支台築造には，ラバーダムを行うことが困難なため簡易防湿により行った。歯肉圧排糸（シュアーコード＃０００ヨシダ）と口腔内局所止血剤（歯科用 TD ゼット液東洋製薬化成）にて機械的および薬剤的歯肉圧排後，支台歯にはワンステップ型のボンディング材（クリアフィルボンド SE ONE クラレ）にて前処理後，支台築造用コンポジットレジン（クリアフィル DC コアオートミック ONE クラレ）を築盛した。当日は仮形成を行った後テンポラリークラウンを作製，仮着した。支台歯形成は機械的および薬剤的歯肉圧排後，全周ディープシャンファー，クリアランス量２mm にて形成したが舌側の歯質は少なくレジンがフィニッシュラインにならないように形成した。テンポラリークラウンを修正，個人トレー作製用の概形印象採得を行った。模型上にて作製した個人トレーと，付加型シリコーン印象材（Imprint３３M ESPE）を用いてダブルミックス印象法にて精密印象を行った。ラボにて二ケイ酸リチウム（emax CAD イボクラビバデント）を用いてクラウンを作製後，ステイニング，グレージングを行う前にビスケットベイクの状態のクラウンを作製し，口腔内にて試適を行った。試適時に隣接面コンタクトの調整を行いマージンの適合性，審美的な形態の確認を行った後咬合調整を行い試適終了とした。その後ステイニング，グレージングを行い口腔内で隣接面コンタクト，咬合の調整を行った後，装着した。装着には，接着性レジンセメント（レジセム松風）にて行った。支台築造の前処理にはシランカップリング剤（ポーセレンプライマー松風），支台歯にはワンステップ型のボンディング材（プライマー AB 松風）を用いた。クラウンの被着面にはリン酸（正リン酸）にて清掃を行った後，シランカップリング剤（ポーセレンプライマー松風）を塗布した。前処理後，レジンセメントを塗布し圧接，タックキュアを３秒間頰舌側に行った後，余剰セメント除去し再度光照射を行った。 a b 図７＃４４ａ．支台歯形成・シェードセレクション時の口腔内写真，ｂ．作業用模型の写真２１４神田，他：審美補綴を行った一症例 ― ５０ ―

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３）術後の経過と機能評価（図９−１３）装着後３か月に一度のメインテナンスを行い現在３年が経過している。装着後３か月と３年を比較した。口腔内写真より両補綴治療部位の歯肉退縮は生じておらず色調の変化もなかった。歯周組織検査の結果，プロービングデプスは３mm 以下であり，数歯から軽度出血を認めたが異常は認められなかった。エックス線写真より補綴部位にマージン不適合，明らかな骨吸収は認められなかった。フェイススケールではともに１／２０であり３年後のリコール時も変化なく患者満足度の維持ができた。装着後３か月と３年の咬合の変化を診査する目的で，シリコーンゴムを用いた咬合接触検査（ブルーシリコーンバイトアイ BE-１ジーシー）を行った。＃３７MT および＃３６ポンティックの小さい頰舌的歯冠幅径のため左右的なバランスは E であったが，咬合接触面積は左右ともに軽度な減少であった。 考察 １．歯冠破折について AAE（アメリカ歯内療法学会）のガイドラインでは，咬頭破折は垂直性歯牙破折の一つとして分類され破折線は辺縁隆線から始まり，頰側溝や舌側溝を含み歯頸側１／３に及ぶとされている５）。Van Nieuwenhuysen らは，アマルガム修復について患者４２８名を対象に１７年間追跡した６）。その結果，平均 a b c 図８＃４４ａ．ビスケットベイク時の写真，ｂ．試適時の口腔内写真，ｃ．ステイニンググレージング時の写真歯科学報 Vol．１１９，No．３（２０１９）２１５ ― ５１ ―

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生存率１２．５年であり主な再修復の原因は修復物の破折，二次齲，咬頭破折とあげている。また，咬頭破折は大臼歯よりも小臼歯で多いことを報告した。市丸らは患者３２名を対象に，３９歯を対象としの生活歯に生じた亀裂・破折について調査した７）。その結果，亀裂・破折と診断された歯の１０．３％がアマルガム修復であったと報告している。本症例の＃２４の破折は咬合面にアマルガム修復がされており，以前より疼痛や違和感を訴えていた。近遠心的に舌側咬頭を含み破折していたため，上記のことを考慮するとアマルガムに咬合力が加わることによって咬頭破折が生じたのではないかと考えられる。しかし，＃４５においてはインレー周辺の歯質の破折を認めた。 Silvestri は，インレーの窩洞形成は水平方向の咀嚼図９補綴装置 Set３か月後の口腔内写真図１０補綴装置 Set３か月後のエックス線写真２１６神田，他：審美補綴を行った一症例 ― ５２ ―

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力により内部剪断応力は引張応力が発生し，歯根破折を招くとしている８）。もし，インレーへの咀嚼力が原因で破折が生じたのであれば，もっと重篤な破折が生じていたと推察される。Abou-Rass らは，残存歯質の量の減少により咬合力が原因で破折リスクが高まる９）_{としており，本症例は齲} _{除去時もし} くはインレーの窩洞形成時に，破折部の歯質が菲薄した状態でインレーを作製したため破折が生じたのではないかと推察した。２．支台築造について生活歯においても広範囲の実質欠損の大きい症例に対して，コンポジットレジンを用い支台築造を行うことが増えている。坪田らは支台築造の統計的調図１１補綴装置 set３年後の口腔内写真図１２補綴装置 set３年後のエックス線写真歯科学報 Vol．１１９，No．３（２０１９）２１７ ― ５３ ―

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査を行い，生活歯の支台築造はすべてコンポジットレジンで行われていることを報告した１０）。コンポジットレジンによる支台築造は，辺縁封鎖性や機械的強度の高さから有効である報告している。さらに，これらレジン築造体と修復物との接着にレジンセメントを用いることにより，修復物と支台歯とが一体化し，耐久性のある修復物が得られるとも言われている１１）_{。本症例でも，築造体の強度やオールセ} ラミッククラウンと支台歯の一体化を行うことを目的としてコンポジットレジンによる支台築造を行った。３．補綴装置の選択について古くから審美修復には陶材焼付冠が用いられてきた。しかし，金属アレルギーの観点や前装材のチッピングの問題１２），メタルカラーの影響による歯周組織の審美性の低下１３）などにより近年オールセラミッククラウンが作製される頻度が増えている。しかし，すべての症例でオールセラミッククラウンを使用できるわけではない。CAD/CAM を用いて作製するオールセラミッククラウンはスキャニングできないため，補助的保持形態を付与することができない３）。よって鋳造によってクラウンを作製することとした。また，臼歯部陶材焼付冠は２mm のクリアランスが必要であり１４），陶材部の厚みが確保できない場合はチッピングを生じる。本症例の＃４７のクリアランスは１mm の確保ですら困難であり，＃４７は審美的要件が低いためには全部金属冠を用いたブリッジとした。オールセラミッククラウンは，単一の材料で修復するモノリシックレストレーション，またはフレーム材料にポーセレンを前装するベニアリングレストレーションの二種類がある。しかし，ベニアリングレストレーションは前装材料のチッピング，破折や前装するポーセレンの対合歯摩耗の問題により，咬合の維持を必要とする臼歯部ではモノリシックレストレーションによる修復が注目されている１５）。モノリシックレストレーションには主にガラスセラミックスである二ケイ酸リチウム，金属酸化物であるジルコニアが主に使用されている。ジルコニアに比べ二ケイ酸リチウムは透光性が高く，ステイニングパウダーによるステイニングにより色調を再現できる１６）。その反面，機械的強さはジルコニアに比べると弱く１７），高い表面粗さによりエナメル質の摩耗量も大きくなってしまう１８）。しかし，本症例では第一小臼歯であり微笑時にクラウンが見えるため審美性に注意が必要な点，残存歯数が確保でき咬合が安定しているため，強度を必要としない点で二ケイ酸リチウムを選択した。４．支台歯形態について軸面の高さが低い支台歯において，補助的保持形態を付与することで脱離に対し抵抗することはよく知られている。４mm の高さが得られない臼歯部は，近遠心的なグルーブを付与する補助的保持形態が必要であると報告している１９）。しかしながら，実 a b 図１３咬合接触検査の結果ａ．３か月リコール時，ｂ．３年リコール時２１８神田，他：審美補綴を行った一症例 ― ５４ ―

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際の臨床上は臼歯部での視野が不良であり，切削器具の挿入方向が制限されるため使用頻度は低いことが報告されている２０）。本症例でも遠心部の歯冠高径は１mm 程度しかなく，最後方歯の遠心では形成が困難であり，適切な形態を付与することが困難であった。清水らは咬合面に保持孔を形成することに，歯冠補綴物の保持力が向上することを報告している２１）。よって本症例も＃４７に直径１mm，深さ１ mm の保持溝を付与することで脱離に抵抗することとした。 CAD/CAM を用いた補綴装置の支台歯形成の注意点はスキャニングしやすい，加工しやすい形態を付与すべき点である３）。スキャンニングしやすい支台歯形態とは，単純かつ丸みを帯びアンダーカットがないことである。一般的なレーザーを使用したスキャナーでは，マージン形態をショルダーで形成してしまうと二次反射が生じ正確な計測ができない。そのため，丸みを帯びたディープシャンファーでの形成が推奨される。また，加工しやすい支台歯形態とは切縁や咬合面が丸みを帯びた形態となっていることである。加工は主にミリングマシンを用いる。その際，ミリングに用いたバーの直径よりも細い部位はバーが入らず不適合となってしまう。本症例も＃２４の支台歯形成において，辺縁形態をディープシャンファー，咬合面に丸みを帯びさせ凹凸のないスムースな面と明確なフィニッシュラインをもった形成とした。５．補綴装置装着後の経過について田中らはシリコーンゴムを用いた咬合接触検査が，咬頭嵌合位の再現にもっともすぐれた検査法であると報告している２２）。現在装着中の補綴装置の摩耗状態を把握するため，本症例では３か月経過時と３年経過時の咬合接触状態を確認した。咬合接触面積は，軽度の増加をしていたが異常ではないと判断した。ジルコニアに比べると二ケイ酸リチウムや長石系陶材は，対合歯エナメル質の摩耗は高いと報告している１８，２３）。現在の状態は軽度の摩耗が生じているが問題ないと判断できる。しかし，今後摩耗によって咬合が変化する可能性は高いと思われるため，引き続き咬合接触検査を行い場合によっては咬合調整，補綴装置の再作製が必要であると思われる。装着したクラウンに，審美性の低下や歯肉退縮による象牙質の露出はみられなかった。竹林らはクラウンの２年生存率は９５．０％，５年，１０年後は８７．３％，６４．３％でありクラウンの喪失は４年までの喪失原因に差はないが，４年から１４年では齲と歯周病に割合が大きくなると報告している２４）_{。現在，患者} のモチベーションが高く，口腔内の清掃状態は良好であり，２次カリエスや歯周病に罹患する可能性は低いと考えられる。しかし，３年を経過した今後の罹患率の上昇が予測されるため，メインテナンス時のさらなる注意が必要であると推察される。 結論 歯冠破折を起こした歯に対してオールセラミッククラウン，陶材焼付ブリッジを選択し，支台歯形態に考慮して補綴治療を行ったことで患者の QOL が改善し，審美障害と咀嚼障害を改善した。著者の利益相反：開示すべき利益相反はない。文献１）飛田滋，大沼誉英，河野正司：各種歯科技工装置の製作状況に関する実態調査−平成２０年度から平成２２年度までの統計調査−．明倫紀要，１５：６５−６９，２０１２．

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歯科学報 Vol．１１９，No．３（２０１９）２１９

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A case report of tooth preparation and prosthesis selection for esthetic prosthodontic treatment

Yuuhei KANDA，Toru SATO，Yuichi HISANAGA

Shuntaro NOMOTO，Mamoru YOTSUYA

Department of Fixed protsthodontics, Tokyo Dental College Key words : all ceramic crown, porcelain fused crown, Aesthetic prosthesis

We report a case where aesthetic satisfaction was obtained and the occlusion state was stabilized as a re-sult of prosthodontic treatment with the all ceramic crown and porcelain fused crown for the tooth which caused the coronal fracture．A 67 - year - old female patient wished for maintenance and came to the hos-pital．Because there was no abnormality in the intraoral finding at the time of the first visit，we recalled after the periodontal basic treatment．Six months after the first visit，I recognized a dental crown fracture at ＃２４＃４５．Both ＃２４ and ＃４５ acknowledged living responses，but decided to perform prosthetic treat-ment with full covered crown．Patient wanted aesthetic prosthetic treattreat-ment．In ＃２４，an all ceramic crown with lithium disilicate was prepared．Since ＃４７ has a low crown diameter and difficulty in ensuring clearance，bridge made of full metal crown was made on ＃４５ porcelain fused crown ＃４７．I recalled every ３ months after prosthodontic treatment and was able to keep occlusion abnormally in the prosthetic

device for ３ years after wearing． （The Shikwa Gakuho，１１９：２０９−２２０，２０１９）

２２０神田，他：審美補綴を行った一症例