日本認知・行動療法学会 第44回大会 一般演題 P1-06 132
-開胸術後疼痛症候群の疼痛管理を目的とした
認知行動療法の一事例≪エチゾラム調節事例≫
○横地 歩1）、上條 史絵2）、伊藤 温志3）、丸山 淳子1,4）、中 優太5）、丸山 一男1,2）、三上 勇気5） 1 ）三重大学医学部附属病院麻酔科ペインクリニック外来、 2 ）三重大学医学部附属病院麻酔科慢性疼痛心理外来、 3 ）三 重大学医学部附属病院呼吸器外科、 4 ）鈴鹿医療科学大学臨床工学科、 5 ）一般社団法人あいち保健管理センター 【目的】 胸部の外科手術後に，長引く痛みを認めることがあ り開胸術後疼痛症候群と称される．発生率は20〜70％ で， 患 者 の 日 常 生 活 へ の 復 帰 を 遅 ら せ る 要 因 と な る1 ）．その一事例で，疼痛管理を目的として，認知行 動療法を併用したので報告する．なお，本事例では， エチゾラムの離脱症状の合併を認めた．以前の半量で 再開し漸減を試みたので，あわせて報告する． 【研究倫理】 報告に際し趣旨と目的を説明し，患者の理解と同意 を得た． 【事例概要】 70代女性 ≪既往歴≫盲腸，胆石症，変形性股関節症，不眠症 ≪現病歴≫肺癌に対し，当院呼吸器外科で胸腔鏡下右 上葉S1区域切除（小開胸追加）を施行．術後経過は順 調で，痛みも鎮静化していた．術後 8 日目に退院．退 院後，病棟に右乳房の痛みで電話があった．退院 7 日 後の外科外来受診で，手持ちの鎮痛剤が効かないとの 訴えがあり，新たにプレガバリン等の鎮痛薬が処方さ れた．退院10日後，右胸の痛みと過呼吸で救急搬送と なり，追加でトラマドール＆アセトアミノフェン配合 錠を処方され帰宅した．退院14日後，当ペインクリ ニック外来を受診．胸壁にアロディニアを伴う術後痛 があり，不眠と，不安緊張状態を認めた．痛みの訴え は激しく，新規に処方されていた鎮痛剤は，内服後の 体調変化を理由に，中止されていた．話を続けていく と，エチゾラム（20年以上継続使用）の他院処方を， 今回の手術入院の前に辞退していたことが判明．在庫 が切れている状況であり，エチゾラムの離脱症状の合 併例として対応した． 【事例の見立て】 ≪行動分析≫（図 A ）通常，鎮痛剤の内服では，「こ の薬を飲むと痛みが減る」とタクトする．本事例で は，「新たな鎮痛剤で体調が悪化する」と，より強く タクトされており，内服する行動が不安の出現で弱化 されていた． 【介入方法】 ≪フレーム変換≫今回の体験には，術後の体調変化， 開胸術後疼痛症候群，エチゾラムの離脱症状等，いつ もと違う状況が含まれていることを指摘．経験的な痛 みへの対処法に加え，新たな考え方や知識が必要と説 明した． ≪行動活性化≫痛みが遷延する可能性を考慮し，痛み が続く場合でも，本来の日常活動を再開するなど，行 動を増やしていくことで，痛みによる日常生活への支 障を減らしていける可能性を説明した． ≪離脱症状への対処≫離脱症状を解説．不安緊張状態 の一因になっていることを指摘し，一旦，エチゾラム を過去の使用量の半量で再開することとした． ≪体調変化への配慮≫術後の回復途上の体力であり， 体調変化が起こりやすく，単に上乗せで鎮痛剤を開 始・増量すると，鎮痛作用より体調悪化が前面に出る ことが危惧された．鎮痛剤の開始・増量に，エチゾラ ム等の減量を組み合わせることで，体調に配慮できる ことを説明した． ≪薬物の調節；行動分析≫当科で用いていく薬剤は， 特徴を説明後，少量で開始し漸増することを基本とし た．プレガバリン（神経障害性疼痛治療薬），トラマ ドール（オピオイド鎮痛薬），ミルタザピン（少量か ら眠れるタイプの抗うつ薬；抗不安作用あり；下行性 疼痛抑制系への作用あり）等を用いた．（他に，アセ トアミノフェン，スボレキサント等を併用した．）エ チゾラムは習慣性に配慮し，粉末化して，ゆっくり漸 減した2 ） ．それぞれ，薬剤の調節については，患者の 変更への承諾を得て進めた（図 B ， C ， D ）． B ， C については，一回の承諾に対する結果（好子の出現） が小さすぎる可能性があり，薬剤調節について，「動 機の明確化」，及び，進捗状況の「こまめな説明」に 努めた．また， D については，減量幅や減量頻度が過 大にならないよう配慮することで，不安定な体調下で も体調変化を許容範囲内にしておくことが可能である と説明した．薬剤の調節は，初期は，その進捗に対し， 労いや賞賛の言葉をかけ，途中からは，行動内在性強 化随伴性に期待した． ≪その他の心理教育≫慢性疼痛，リラクゼーション等 について知識を供給した．日本認知・行動療法学会 第44回大会 一般演題 P1-06 133 -【結果の測定】 痛みと不安の影響や，痛みの推移を， 5 項目で記録 し，薬物療法と認知行動療法の総合的な効果を観察し た．項目は，一月あたりの受診回数と電話相談回数， 及び，痛みの強さに関する表現（スコアでの表現が得 られなかったため）， 6 種類の薬剤の調節状況，再開 できている好ましい日常活動の項目数，である． 【結果】 （図 E ）エチゾラムの減量の話をするうちに，ゾル ピデムの連用が判明したため，その減量・中止を先行 させた． 2 ヶ月目までは，「息苦しい」，「眠れない」， 「薬を飲み続けて大丈夫か」，「何も出来ない」等の訴 えが目立ち，受診頻度や電話相談の頻度が多かった． 知識の再確認や，リラクゼーションの指導を行った． プレガバリン，トラマドール，ミルタザピンの増量が 進んだ 3 ヶ月目には，幾分痛みがやわらぎ，むしろ， 昼間の眠気や倦怠感の訴えが出てきた．エチゾラムの 減量で改善する可能性を説明しつつ，薬剤の調節を進 めた．日常活動の再開は，編み物や友人とのおしゃべ りで始まり，やがて，その項目数が増えていった．途 中，間質性肺炎を疑われた（画像検査時の深呼吸の失 敗に伴うものか）ため，念のため，合併症として間質 性肺炎の記載があるプレガバリンを，ガバペンチンに 変更した（一旦，鎮痛薬としての力価は低下）．一時 的に不安が増え，パッチワークが出来なくなった等と 訴える時期があったが，回復した． 7 ヶ月目でも，疼 痛は残存しているが，日常活動が増え，睡眠が改善し ており，日常活動への支障が減っている状況がうかが われた．報告された活動の項目は、編み物，パッチ ワーク，犬の散歩，畑仕事，友人とのおしゃべりや会 食，家族や友人との遠出などである．この間，問題と なるような薬剤の中断は起きなかった． 【考察】 70代の患者の，術後の限られた体力のなかで，慢性 疼痛に対し，薬剤調節を行う必要が生じた事例であ る．フレーム変換，心理教育，行動活性化を行った． 薬剤調節においては，変更の承諾という行動について 機能分析を行い，その確立操作に注目することで，あ る程度，行動内在性強化随伴性の出現を導けたのでは ないかと推察する．外来受診や電話相談の頻度の低下 は、服薬後の体調変化や痛みに伴う恐怖や不安が減少 したことの傍証と考える．本事例では痛みは完治して いない．しかし，日常生活への支障が減少し，友人ら と食事や手芸を楽しむなど，以前の生活を取り戻しつ つある様子がうかがえる．一般的に，痛みの治療では 鎮痛剤やブロックが用いられる．本事例では，鎮痛剤 に加え，認知行動療法を併用し，薬剤の調節と鎮痛に 有用であったと推察する． 【引用・参考文献】
1 ）Romero A, et al. The state of the art in preventing postthoracotomy pain. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 25（ 2 ）:116-24, 2013
2 ）関口直樹, 稲田健, 石郷岡純．睡眠薬の適切な中 止方法．ねむりとマネージメント 1（ 1 ）: 28-32, 2014
