訪問看護療養費の医療保険請求
Ｑ＆Ａ
平成
26 年 4 月（第２版）
訪問看護療養費の
医療保険請求Ｑ＆Ａ
1. 請求の際に必要な様式はどのような ものですか。 また、どのように作成したらよいです か。 1. ①「国民健康保険・後期高齢者医療訪 問看護総括票」様式審3-3（別添） →1 枚 ②「国民健康保険訪問看護療養費請求 書」様式第二（別添） →保険者（市町村または国保組 合）ごとに1 枚 ③「後期高齢者医療訪問看護療養費請 求書」様式第三（別添） →広域連合（都道府県）ごとに1 枚 ④「訪問看護療養費明細書」様式第四 （別添）が必要です。 なお、「総括票(①)」と「請求書(②③)」 については、兵庫県国保連合会で独自 に定めた様式を使用していただくこ ととなっております。 各様式は本会のホームページに掲載 しておりダウンロードしていただけ ます。 作成方法については、ホームページ の「作成上の留意点」をご参照くださ い。 兵庫県国保連合会ホームページ ↓ 保険医療機関等の皆様へ ↓ 診療報酬総括票・請求書等及び作成上 の留意点 明細書は「訪問看護療養費請求書等の 記載要領(厚労省保医発第 0330008 号)」 に基づいて作成してください。 12. オンラインや光ディスク等による請 求はできますか。 3. 介護保険の郵送物と同封してもよい ですか。 4. 返戻されたレセプトはどうしたらよ いですか。 5. 返戻されたレセプトの請求書はどの ようにしたらいいですか。別に作成し なければいけませんか。 2. 訪問看護療養費の医療保険の請求は、 すべて紙での請求となります。 3. 同封していただいてかまいません。た だし、医療保険分と介護保険分を混 用せず、黒か青のボールペ在せず、別 封筒に入れ区別してご郵送ください。 4. 照会付箋（医科）に記載の不備な箇所 を訂正し、再度点検を行ったうえ再請 求願います。 訂正は修正液や訂正印を使ンで不備 な箇所を二重線で抹消の上、正しい内 容記載をしてください。 必ず照会付箋を添付のうえ再提出お 願いします。 5. 同一保険者の当月請求分の請求書が あれば、合算してご記載ください。別 に作成する必要はありません。 <例> 神戸市(代表番号 284000) 平成26 年 4 月分請求書 ・中央区(284034)の 4 月分 ・兵庫区(284059)の 4 月分 ＋ ・中央区(284034)の返戻再請求 1・2・3 月分 2
6. 返戻されたレセプトの総括票はどの ようにしたらいいですか。別に作成す る必要がありますか。 7. 生活保護受給者の請求はどのように したらよいか。 8. 福祉医療費（医療費助成事業）の請求 はどのようにしたらよいか。 →福祉医療とは 各自治体独自の医療費助成事業 老人医療費(法別番号 41・42) 重度精神障害者医療(43・44) こども医療費(47・48) 高齢重度心身障害者医療(58・59) 高齢重度精神障害者医療(68・69) 乳幼児等医療費(80・81) 重度心身障害者医療(82・83) 母子家庭等医療費(84・85) 難病特疾治療(86) 9. 自立支援医療の一部負担金や、高額療 養費の外来現物給付の場合、一部負担 金は請求書に記載しますか。 6. 総括票は当月分も再請求分を合算し て、一枚に記載してください。 別に作成する必要はありません。 7. 公費負担医療レセプトの提出先は国 保連合会ではなく、社会保険診療報酬 支払基金です。詳しくは支払基金にお 問い合わせください。 社会保険診療報酬支払基金 兵庫支部 電話(078)302-5000(代) 8. 福祉医療分については、訪問看護事業 者と委託契約がされていないため、請 求対象外となっています。訪問看護ス テーションで福祉医療証を使用する ことはできません。 利用者は医療保険の給付割合どおり の一部負担金を支払う必要がありま す。 療養費の領収書等により償還払いが あるかどうかは、福祉医療証を発行さ れている自治体にお問い合わせくだ さい。 9. 「精神等各法負担金額」欄にご記載く ださい。同じ請求区分内で自立支援医 療と高額療養費の一部負担金が両方 ある場合は、合算して記載ください。 3
10. 高齢受給者、後期高齢者医療被保険者 の訪問看護療養費明細書の作成で留 意すべきことはどのようなことです か。 （1）「本人・家族」欄の記載について （2）「特記」欄の記載について （3）「一部負担金」の記載について 10. （1）高齢受給者及び後期高齢者医療被保 険者は、「8 高齢一」か「0 高齢 7」 のうちいずれか該当するもの1 つを ○で囲んでください。（このとき「2 本人」「4 六歳」「6 家族」は○で 囲まないでください。なお、「8 高 齢一」（若しくは「8 高一」）又は 「0 高齢 7」（若しくは「0 高 7」） の項のみを印刷したものを使用す ることとしても差し支えありませ ん。 （2）高齢受給者及び後期高齢者医療被保 険者の単独請求では、特記欄に所得 の区分記載は必要ありません。特定 疾患医療の併用がある場合は、受給 者証の適用区分のコードと略称を 記載することが必要となります。 （適用区分 Ⅰ、Ⅱ（低所得者Ⅰ、Ⅱ） は「19 低所」、Ⅲ（一般所得者） は、「18 一般」、Ⅳ（現役並み所得 者）は、「17 上位」と記載してく ださい。） （3）外来の高額療養費が現物給付化（同 一保険医療機関等で同一月の窓口 負担が自己負担限度額を超える場 合は、保険者から保険医療機関等に 4
（4）備考欄の記載について （5）75 歳到達月の請求について 支給することで、窓口の支払いを自 己負担限度額までにとどめる取扱 い）された場合は一部負担金の記載 が必要です。また、高額療養費の対 象とならなかった場合は、一部負担 金の記載は不要です。（70 歳未満も 自己負担限度額は違いますが、同様 に高額療養費が現物給付されれば 記載が必要、現物給付されていなけ れば記載不要です。） （4）高齢受給者、後期高齢者医療被保険 者の低所得世帯に属する被保険者 の請求において、高額療養費が現物 給付され、負担金額欄に金額を記載 したときは、「備考」欄に「低所得 Ⅰ」又は「低所得Ⅱ」と適用を記載 してください。（いずれも限度額が 同じであるため、この記載をもって 適用を区別します。） （5）誕生日前日までは国民健康保険、誕 生日以降は後期高齢者医療でそれぞ れ訪問看護療養費明細書を作成して ください。なお、75 歳到達月の自己負 担限度額の特例として自己負担限度 額が次のように変わります。 現役並み所得者世帯に属する被保険者 44,400 円 → 22,200 円 一般世帯に属する被保険者 12,000 円 → 6,000 円 低所得世帯に属する被保険者 （低所得者Ⅰ、低所得者Ⅱ） 8,000 円 → 4,000 円 5
11. 要介護者被保険者等である利用者に ついて指定訪問看護の費用に要する 額を算定できる場合はどのような場 合ですか。 11. 要介護被保険者等である利用者（要介 護者・要支援者）に対する訪問看護は、 介護保険が優先されるため、指定訪問 看護の費用に要する額を算定できる のは、厚生労働大臣が定める以下の場 合になります。（平成 18 年 3 月６日 厚生労働省告示第103 号 第 4 の 1） ① 特別訪問看護指示書に係る指定訪 問看護を行う場合 ② 特掲診療料の施設基準等別表第七 に掲げる疾病等の者に対する指定 訪問看護を行う場合 ③ 精神科訪問看護基本療養費（Ⅱ） が算定される指定訪問看護を行う 場合 ＊特掲診療料の施設基準等・別表第七 に掲げる疾病等の者（平成18 年 3 月 ６日 厚生労働省告示第103 号 第 2 の1） 末期の悪性腫瘍 多発性硬化症 重症筋無力症 スモン 筋委縮性側索硬化症 脊髄小脳変性症 ハンチントン病 進行性筋ジストロフィー症 パーキンソン病関連疾患 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病（ホーエン・ヤ ールの重症度分類がステージ 三以上であって生活機能障害 度がⅡ度又はⅢ度のものに限 る） 6
12. 提出した訪問看護療養費明細書（以下 明細書という）に誤りがあることが判 明した場合どうすればよろしいか。 多系統委縮症 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳委縮症 シャイ・ドレーガー症候群 ブリオン病 亜急性硬化性全脳炎 ライソゾーム病 副腎白質ジストロフィー 脊髄性筋委縮症 球脊髄性筋委縮症 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 後天性免疫不全症候群 頚髄損傷 人工呼吸器を使用している状態 ＊特定疾患治療研究事業（法別51）の対象 疾患（56 疾患）とは共通の病名もあります がすべて共通ではありません。 12 改めて正しい明細書を作成し提出し ていただくには、次のような手順にな ります。 （1）「診療報酬明細書返戻（取下げ） 依頼書』を提出する。 ア 当月審査分は、兵庫県国保連合 会 審査第1 課 訪問看護係あて 提出（FAX は不可） イ 前月以前審査分は、兵庫県国保 連合会 支払調整課 調整係あ て提出（FAX は不可） （2）すでに提出された誤った明細書 が手元に戻ってから（当該請求が なかった状態になってから）正し い明細書で再請求してください。 ＊「診療報酬明細書返戻（取下げ） 7
依頼書)」様式は本会のホームページ に掲載しておりダウンロードして いただけます。 記載方法については、当該様式の下 欄外を参照してください。なお、請 求点数欄は「 点」を「 円」 に読み替えて記載してください。 兵庫県国保連合会ホームページ ↓ 保険医療機関等の皆様へ（上部オレン ジ色インデックスにあります） ↓ 保険医療機関等の皆様へ（保険医療機 関等の皆様へ（保険関等の皆様へのペ ージの中にインデックスと同名の項 目があります） ↓ 診療報酬総括票・請求書等及び作成上 の留意点 ↓ 診 療 報 酬 明 細 書 返 戻 （ 取 下 げ ） 依頼書[12.4KB］ 8
