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名古屋第二赤十字病院
緩和ケアチーム委員会
第４版 平成２５年 9 月作成
１
―目次―
WHO 方式がん疼痛治療法………･P.2～3
がん疼痛フローチャート………･･P.4
薬剤の比較（NSAIDS、ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ）………･P.5
初回投与量設定【内服可能時】………･･P.6～9
初回投与量設定【内服困難時】………････P.10～12
レスキュー………･P.13
定期オピオイド内服量の増量設定………･･P.14
オピオイドの副作用対策-総論- ………･P.15
オピオイドの副作用対策-便秘- ………･･･P.16～17
オピオイドの副作用対策-嘔気・嘔吐-…………･･･P.18～20
オピオイドの副作用対策-眠気・傾眠-…………･･･P.21～22
鎮痛補助薬………P.23～24
オピオイドローテーション………････P.25～26
痛みのアセスメント表運用基準………P.27～28
痛みのアセスメント表（付録）………P.29
各オピオイドの特徴（付録①）………･･P.30
当院採用麻薬（付録②）………P.31
オピオイドローテーション投与量（付録③）………･･P.32
２
Ⅰ. WHO（世界保健機構）方式がん疼痛治療法
WHO 方式がん疼痛治療法は、鎮痛薬の段階的な使用方法を示した３段階除痛ラダーと、 痛みの強さによる鎮痛薬の選択、治療にあたって守るべき５原則から成り立っている。 世界保健機構（WHO）で上記の痛みの除痛ラダーが作成された。世界中の多くの 施設によって、このラダーをもとに痛みのコントロールが行われている。これにより、8 割から 9 割の患者さんの痛みがとれるといわれている。 【第一段階】 がんに由来する痛みを訴えた場合、非オピオイド系鎮痛薬すなわち NSAIDS やアセトアミ ノフェンを投与。鎮痛補助薬はこの段階から投与しても問題はない。（神経障害性疼痛と思 われる痛みを訴えた場合には積極的に投与可能）薬剤については P．25 参照 【第二段階】 第一段階で痛みが残存した場合、次の弱オピオイド鎮痛剤の段階へ進む。リン酸コデイン （120mg/日）、トラマドールから開始。 必ず、便秘と吐気対策を行った上での投与が必要。NSAIDS に追加する形で弱オピオイドを 使用すると相乗効果が期待できる。 【第三段階】 第二段階でも痛みが残存する場合、強オピオイドを使用。モルヒネ・オキシコドン・フェンタ ニルがある。 非 オ ピ オ イ ド 鎮 痛 薬（NSAIDS・アセトアミノフェン） ←痛みの残存または増強 ←痛みの残存または増強 弱オピオイド 強オピオイド リン散コデイン散 トラマドール モルヒネ オキシコドン フェンタニル３ 第一目標：夜間の良眠を得られる 第二目標：安静時の痛みの消失 第三目標：体動時の痛みの消失
１．WHO の基本の 5 原則
２．目標
上記の基本の５原則をふまえて、患者さん個々に応じた痛みのコントロールを行ってい く必要がある。 １．簡単で、維持・管理がしやすい投与経路を優先的に選択。 （漫然と坐薬を使用したり、嘔吐の可能性の高い患者に経口投与を選択したりしない） ２．薬剤の作用時間が途切れないように投与間隔を決める。 ３．除痛ラダーに沿って効力の順に薬剤を使用する。 ４．患者ごとに個別の適切量で行う。 ５．その上で細かい配慮を行う（副作用の軽減など）４
Ⅱ．がん疼痛フローチャート
－疼痛コントロール開始時にアセスメント表導入－ P.6コントロール不十分
（麻薬導入による除痛）
オピオイドローテーション
経口困難時
オプソ内服液（5mg/包） オキノーム散 0.5%(2.5mg/包)ｵｷﾌｧｽﾄ注
・持続皮下 ・持続静注フェンタニルパッチ
保険上、他のオピオイド 鎮痛剤からの切り替えフェンタニル
パッチ
オキシコン
チン
経口
モルヒネ
モルヒネ注
・持続皮下 ・持続静注 P.5 P.5 P.5オピオイドローテーション
ﾌｪﾝﾀﾆﾙ注
・持続皮下 ・持続静注NSAIDS 定期使用
ｾﾚｺｯｸｽ 錠 ナイキサン 錠 ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ カロナール 錠 ロピオン 注射液 ボルタレン 坐薬 推 奨 経口困難 WHO ハイペン 錠５
Ⅲ．薬剤の比較
１．NSAID の比較
商 品 名 ﾛｷｿﾆﾝ ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ ｾﾚｺｯｸｽ ﾛﾙｶﾑ ﾓｰﾋﾞｯｸ ﾅｲｷｻﾝ ﾛﾋﾟｵﾝ 規 格 60mg 25mg 100mg 4mg 10mg 100mg 50mg 用 法 分 2-3 分 2-3 分 1-2 分 2-3 分 1 分 2-3 常 用 量 180mg 75-100mg 200-400mg 8-12mg 10mg 600mg 50mg/回 鎮 痛 ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋ 消 炎 ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 解 熱 ＋＋＋ ＋＋ ＋＋ 消化器症状 胃部不快 ＋＋ ＋＋＋ 出血 ＋＋ ＋＋ 腎 毒 性 ＋＋ ＋ ＋ 肝 毒 性 ＋＋ ＋ ＋２．オピオイドの比較 ［付録①参照］
モルヒネ オキシコドン フェンタニル 代謝（肝） グルクロン酸抱合 CYP3A4、CYP2D6 CYP3A4 活性代謝物 M6G ± － 腎障害の影響 ＋＋＋ ± － 嘔気・嘔吐 ＋＋ ＋ ± 便秘 ＋＋ ＋＋（＋＋＋） ± 眠気 ＋＋ ＋ ± せん妄 ＋＋ ＋ ± 呼吸抑制 ＋ ＋ ＋ そう痒 ＋＋ ＋ － 【参考文献】 1） がん疼痛治療のレシピ 的場元弘 春秋社６
Ⅳ．初回投与量設定【内服可能時】
～初回処方例（オキシコンチン・MS コンチン・オキノーム・オプソ）～１．オキシコンチンで開始
※オピオイドによる疼痛コントロール開始時の推奨処方。低用量から開始できるため、 早い時期からの痛みのコントロールが可能になる。 １）オキシコンチン 10mg/日から開始 コントロール良好 → オキシコンチン総投与量 10mg/日継続 コントロール不良 → 疼痛出現時 オキノーム 2.5mg 内服 ⇒ レスキューの必要量に応じて定期内服量を増量２． MS コンチンで開始 ※痛みが強い場合の推奨処方
1）MS コンチン 20mg/日から開始 コントロール良好 → MS コンチン総投与量 20mg/日継続 コントロール不良 → 疼痛出現時 オプソ 5mg 内服 ⇒ レスキューの必要量に応じて定期内服量を増量 Rp ) オキシコンチン 10mg/分２ （等間隔または食後内服） 3 日分 Rp ) オキノーム 2.5mg 1 包/回 疼痛増強時 5 回分 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠/分３ （食前または食後） 7 日分 Rp ) パントシン散 20％ 3g 酸化マグネシウム 1g /分３ 毎食後 7 日分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠/分１ 寝る前 7 日分 Rp ) MS コンチン 20mg/分２ （等間隔または食後内服） 3 日分 Rp ) オプソ 5mg 1 包/回 疼痛増強時 5 回分 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠/分３ （食前または食後） 7 日分 Rp ) パントシン散 20％ 3ｇ 酸化マグネシウム 1g /分３ 毎食後 7 日分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠/分１ 寝る前 7 日分 痛みがある場合、 初回投与に先行して、 ｵｷﾉｰﾑ 1 包を内服する のもあり！７
３．オキノームで開始
※ 疼痛のコントロールが至急必要な場合の推奨処方（表１参照） 1）オキシコドン 10mg/日から開始 コントロール良好 → オキシコンチン 10mg/日へ切り替え コントロール不良 → 疼痛出現時 オキノーム 2.5mg 内服４．オプソで開始
※疼痛のコントロールが至急必要な場合の推奨処方（表 2 参照） 1）モルヒネ 10～20mg/日から開始 コントロール良好 → MS コンチン 20mg/日へ切り替え コントロール不良 → 疼痛出現時 オプソ 5mg 内服 Rp ) オプソ 5mg 4 包/分 4 医師の指示通り 2 日分 ⇒オプソ 1 回 5mg、 1 日 3 回 6 時間毎の内服 9：00 15：00 21：00 に内服 〔就寝時 21：00 は倍量の 10mg（オプソ 2 包）を内服〕 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠/分３（食前または食後） 7 日分 Rp ) パントシン散 20％ 3g 酸化マグネシウム 1g /分３ 毎食後 7 日分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠/分１ 寝る前 7 日 分 Rp ) オキノーム 2.5mg 4 包/分 4 医師の指示通り 2 日分 ⇒オキノーム 1 回 2.5mg、 1 日 4 回 6 時間毎の内服 6：00 12：00 18：00 24：00 に内服 〔就寝時 22：00 は倍量の 10mg（オプソ 2 包）を内服〕 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠/分３ （食前または食後） 7 日分 Rp ) パントシン散 20％ 3g 酸化マグネシウム 1g /分３ 毎食後 7 日分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠/分１ 寝る前 7 日分８ 【表１】 オキノーム開始時（※ 疼痛のコントロールが至急必要な場合の推奨処方）チャート オキノーム 2.5mg 1 包服用 ①服用時間：？時？分 服用 1 時間後 服用 1 時間後 効 果 判 定 ※疼痛出現しても待つ 効果あり 効果なし 次の疼痛出現まで待つ 疼痛出現 オキノーム 2.5mg 追加服用 ②？時？分 ③服用時間：？時？分 効果持続時間 X時間（hr）①⇒②（追加の場合③⇒②） オキノーム総服用量 Y mg（2.5mg×服用包数）
Z
：経口オキシコドン 1 日内服必要量 副作用出現 → オピオイドローテーション A： オキシコンチン Zmg／日／分 2～3（等間隔または食後内服） ※ レスキュー量 ［Zmg×1／4～1／8］mg／回（オキノーム服用間隔 1 時間） 以後、必要に応じてレスキュー使用。 定期内服量の増量に関しては、P.7 を参照。 Z（mg/日）＝ ―――――― × Y（mg） AX（時間） 24（時間）９ 【表２】 オプソ開始時（※ 疼痛のコントロールが至急必要な場合の推奨処方）チャート オプソ内服液 5mg 1 包服用 ①服用時間：？時？分 服用 1 時間後 服用 1 時間後 効 果 判 定 ※疼痛出現しても待つ 効果あり 効果なし 次の疼痛出現まで待つ 疼痛出現 オプソ内服液 5mg 追加服用 ②？時？分 ③服用時間：？時？分 効果持続時間 X時間（hr）①⇒②（追加の場合③⇒②） オプソ総服用量 Y mg（5mg×服用包数）
Z
：経口モルヒネ 1 日内服必要量 副作用出現 → オピオイドローテーション A： MS コンチン Zmg／日／分 2～3（等間隔または食後内服） B： オキシコンチン ［Zmg×2／3］mg／日／分 2～3（等間隔または食後内服） ※ レスキュー量 ［Zmg×1／6］mg／回（オプソ服用間隔 1 時間） 以後、必要に応じてレスキュー使用。 定期内服量の増量に関しては、P.7 を参照。 Z（mg/日）＝ ―――――― × Y（mg） AX（時間） 24（時間）１０
Ⅴ．初回投与量設定【内服困難時】
～初回処方例（モルヒネ注・フェンタニル注・オキファスト注）～１．塩酸モルヒネ注で開始
※ 内服困難時や迅速に除痛を行う際に有効である。 １)塩酸モルヒネ 10mg/日から開始（シリンジポンプを使用） コントロール良好 → 塩酸モルヒネ注 10mg/日継続 コントロール不良 → レスキューとして早送り・坐薬など選択可能 (1) 早送り：1 時間量を早送りする。 ⇒ それでも痛みがある場合、20 分間 間隔をあけて投与可能。２．フェンタニル注で開始
1)フェンタニル 0.2mg（200μ g=４ｍL）/日から開始（シリンジポンプを使用） コントロール良好 → フェンタニル注 0.2mg/日継続 コントロール不良 → レスキューとして早送り・坐薬など選択可能。 (1) 早送り：1 時間量を早送りする。 ⇒ それでも痛みがある場合、20 分間 間隔をあけて投与可能。 (2) レスキューの使用量に応じて定期使用量を増量する。 (3) フェンタニル注でコントロール良好となれば、フェンタニルパッチへ変更する。 （デュロテップ MT パッチ 4.2mg 1 日量 ≒ フェンタニル注 6A/day） （フェントステープ 2mg ≒ フェンタニル注 6A/day）３．オキファスト注で開始
１）オキファスト注 12mg/日から開始（シリンジポンプを使用） Rp ) 塩酸モルヒネ注 10mg １A 総量 Rp ) 生食 50mL 1 本 総量 48mL として 2mL/hr で開始 Rp ) フェンタニル（100μg）注 2A 総量 Rp ) 生食 50mL 1 本 総量 48mL として 2mL/hr で開始 Rp ) オキファスト注 50mg １A 総量 Rp ) 生食 50mL 1 本 総量 50mL として 0.5mL/hr で開始１１ コントロール良好 → オキファスト注 12mg/日継続。 コントロール不良 → レスキューとして早送り・坐薬など選択可能。 (1) 早送り：1 時間量を早送りする。 ⇒ それでも痛みがある場合、20 分間 間隔をあけて投与可能。 ⇒ レスキューの使用量に応じて定期使用量を増量。 (2) 上記希釈にてオキシコドン 1mg/mL となる。 (3) 高齢者や全身状態が不良な場合は 0.3mL/hr（オキシコドン 7.2mg/日）から開始す る。 (4) 皮下注でも投与可能。ただし、皮下注の上限は 1mL/hr が望ましい。
１２
４．デュロテップ MT パッチおよびフェントステープを使う場合
※ 添付文書上は、他のオピオイド製剤からの切り替えが原則である。 ※ 切り替え時の換算は付録 3 を参照。 ・ デュロテップ MT パッチ 2.1mg 1 枚は、オキシコンチン 20mg/日、MS コンチン 30mg/ 日、フェントステープ 1mg に相当する。 ・ デュロテップ MT パッチ単独では調節性が悪いため、必ずレスキュー処方を用意す る。 ・ 貼付してから効果発現まで約 24 時間かかる。 ・ 加熱は、血中に達するフェンタニルの量を増加する恐れがあり、生命を脅かす呼吸困 難や死亡を招く可能性がある。パッチ使用時には、加熱に注意する。 ・ 過量に伴う症状として呼吸困難・呼吸抑制がある。徴候として浅呼吸、徐脈、重度の 眠気、悪寒、冷汗、歩行困難、会話困難などの症状に注意する。 （呼吸数≦10 回／分なら要注意！！） コントロール良好 → そのままの用量を継続 コントロール不良 → レスキューを使用 ・オプソ 5mg またはオキノーム 2.5mg 内服 ⇒ それでも痛みある場合 1 時間間隔をあけて使用可能 ・アンペック坐薬 10mg/回使用（基本使用量に応じて変更） ⇒ それでも痛みある場合 2 時間間隔をあけて使用可能 （がん疼痛治療のレシピより抜粋） Rp ) デュロテップ MT パッチ 2.1ｍｇ 1 枚/3 日 貼布 ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟ ﾊﾟｯﾁ１３
Ⅵ．レスキュー
１． 内服の場合
１） 痛みが増強した際に追加する臨時薬剤である。 ２） 主にオプソ・塩酸モルヒネ散（速効性薬剤）・オキノーム散を使用する。【定期内服し ているオピオイドを基にレスキューを選択する】 ３） 投与量は 1 日内服量の 1／6 量を目安にする。 ４） レスキュー服用後に、眠気・嘔気などの副作用が強い場合には、1／6 量より減らし て使用する。（例：1／8 または 1／10 等） ５） レスキュー使用量によって定期オピイド内服量を増量する。 ６） 次のレスキュー1 時間間隔をあけて使用可能とする。２．坐薬の場合（坐薬の定期使用時）
１）1 回投与量またはその 1／2 量を投与する。 ２）他の投与法に比べレスキュー量が相対的に多くなるため、副作用に注意して観察す る。（指導者研修会資料より抜粋） ３）2 時間間隔をあけて使用可能とする。３．持続注射の場合
１）投与量は 1 時間量を早送りする。 ２）呼吸数≧10 回／分なら、20 分時間間隔をあけて使用可能とする。 1 日内服量 レスキュー必要内服量 １/６量１４
Ⅶ．定期オピオイド内服量の増量設定
１． 定期内服薬がモルヒネ経口剤の場合→レスキューはオプソ内服液を選択する。 ２． 定期内服薬がオキシコンチンの場合→レスキューはオキノーム散を選択する。【例】
レスキュー1 日使用量をω mg とすると、1 日の経口オピオイド必要量：（Ｚ+ω ）mg Ｚ：１日のオピオイド内服量 ３．レスキューの使用がなく、痛みが残存している場合には、定期内服量を 30～50％増量 して検討する。 ４．モルヒネを増量しても疼痛が改善しないとき、骨転移や神経因性疼痛の可能性も考慮 する。 オプソ 1日量MSコンチン30(Z)mg/分3
レスキュー5mg/回
オプソ オプソ 5mg を２回服用 1日、モルヒネ10mg(ω mg)をレスキューとして内服 オプソ 1 日量 レスキュー5mg/回MSコンチン40(Z+ω )mg/分2
オプソ まだ、 痛い・・・。１５
Ⅷ．オピオイドの副作用対策 －総論－
１．総論 －
モルヒネの血中濃度と薬理作用の発現－ モルヒネの薬理作用は、血中濃度と関連がある と言われている。 鎮痛有効域まで増量し、維持することが重要!! モルヒネのワン・ショットの注射では、血中濃度 が急速に上昇し、鎮痛作用とともに呼吸抑制な ど危険な作用が注射直後から現れることがある ので注意！！２．薬の各作用の比率 －どれくらいの量で副作用がでるのか？－
３．モルヒネとオキシコドンの代謝の違い モルヒネを内服したとき、十分に鎮痛がとれる 量を１とする。その 1/50 の用量で便秘、さらに 1/10 の用量で嘔気・嘔吐が出現するとの報告 がある。つまり、鎮痛作用に先行して、便秘・眠 気が出現する。⇒避けられない！！！ 眠気は 2.6 倍、呼吸抑制は 10.4 倍、そして死亡 に至るのは 357.5 倍であると言われている。例） 50mg で痛みがとれるとすると･･･ →1mg で便秘、5mg で嘔気・嘔吐が出現。 モルヒネ、オキシコドンは肝臓で代謝される。 モルヒネの活性代謝物（M6G・M3G）は、腎機能 障害などによって蓄積すると、傾眠や嘔気・嘔 吐、せん妄を増強させる。 一方、オキシコドンの活性代謝物は、モルヒネと は違って、蓄積による副作用症状は少ないと考 えられている。 副作用出現時には、投与経路の変更（直腸投 与や全身投与）や投与薬剤の変更を考慮。16
Ⅸ．オピオイドの副作用対策 －
便秘 －
１．オピオイドによる便秘発現のメカニズム
オピオイドは小腸の運動を抑制し、十二指腸では腸管分泌を抑制し、内容物の粘稠 度を増す。大腸では蠕動運動を低下させ、内容物の通過を遅延する。他に、肛門括約 筋の緊張を高める。 これらの作用により便秘を生じるといわれている。オピオイドによる便秘は、主にμ 受容 体（特にμ 2 受容体）を介すると言われており、このμ 2 受容体は中枢、消化管に分布し ている。 便秘は耐性が形成されにくく、オピオイドの投与が続いている限り持続する。２．基本的な便秘薬
1）大腸刺激性下剤 大腸の運動を亢進させるとともに水と電解質の分泌を増加させる。 (1) アントラキノン系誘導体（センノサイド、ダイオウ末） 大腸を刺激して腸蠕動を亢進することにより排便を促す。 長期連用すると弛緩性便秘を招くことがある。 (2) ジフェニール系誘導体（ラキソベロン） 誘導体が大腸粘膜を直接刺激し、腸蠕動を亢進させ排便を促す。ピコスルファート ナトリウム（ラキソベロン）は、安全性もあり、習慣性も生じにくい。 2）浸透圧性下剤 便の水分含量を増加させる作用をもつ。 (1) 塩類下剤（酸化マグネシウム、マグミット、硫酸マグネシウム、マグコロール P） 非吸収性塩類によって腸内容が体液と等張になるまで水分を吸収するため、腸内 容が増加して腸蠕動を刺激する。 (2) 糖類下剤（ソルビトール、モニラック） 浸透圧作用によって効果を発現するが、加えて腸内細菌叢によって有機酸に変化 し、腸蠕動を亢進する。ラクツロースの有効性も報告されている。 3）消化管運動調整薬（ガナトン、ガスモチン、アコファイド） アセチルコリンの遊離を促進して、消化管運動を促進する。17 表 2 各緩下剤の常用量と特徴 分類 薬剤 用量 作用発現時間 その他 刺激性下剤 センノサイド錠 1～2 錠/回 8～10 時間 尿の色調変化 ラキソベロン液 10～15 滴/回 7～12 時間 15 滴＝1ml ラキソベロン錠 2～3 錠/回 7～12 時間 1 錠＝5 滴 ダイオウ末 0.7～1.4g/回 8～10 時間 浸透圧性下剤 酸化マグネシウム 1.0～3g/日 8～10 時間 腎障害時注意 マグミット錠 330mg 3～9 錠/日 8～10 時間 腎障害時注意 モニラックシロップ 30～60ml/分 2 1～3 日 ラグノスゼリー 48.1～96.2g/分 2 1～3 日 消化管運動調整薬 ガナトン錠 50mg 3 錠/分３ 0.5～1 時間 ガスモチン散・錠 15mg/分 3 0.5～1 時間 アコファイド 100mg 3 錠/分 3 0.5～1 時間 その他 パントシン散 20％ 1.5g～3g/日 漢方薬 大建中湯 7.5g～15g/日 坐薬 テレミンソフト坐剤 １個/回 5～60 分 新レシカルボン坐剤 １個/回 約 30 分 浣腸 グリセリン浣腸 30～150ml/回 ただちに
＜治療の推奨使用方法＞
Step.1
Step.2
Step.3
Step.4
＊レシカルボン坐薬やグリセリン浣腸の併用を継続することもある。 参考文献 1)がん疼痛治療ガイドライン 日本緩和医療学会編 真興交易（株） 医書出版部 2) http://www.biwa.ne.jp/~kozai/mano/:癌疼痛および終末期の諸症状に対する緩和医療の処方 パントシン散 3g センノサイド(12) 1～2 錠／寝る前 酸化マグネシウム 1g／分３毎食後 ラキソベロン液 10～15 滴／寝る前 2 日たっても排便がみられなければ、パン・カマを継続しつつ、 センノサイド・ラキソベロン液を増量。連日増量する。 上記薬剤を 2～3 日続けて増量しても排便がみられない場合、 レシカルボン坐薬・グリセリン浣腸 30～120mL／回を使用する。 Step.2 から 3 を繰り返す。オピオイドローテーション考慮。 投与経路の変更考慮。他の緩下剤への変更も考慮。18
Ⅹ．オピオイドの副作用対策 －嘔気・嘔吐－
１．嘔吐の定義
胃内容物の口からの強制的な排出。２．嘔気の定義
嘔吐に先行して感じる不快な感覚で、自律神経系の複雑な変化による自覚症状。 発汗、冷汗、顔面蒼白、唾液分泌などを伴うことが多い。３．モルヒネによる嘔気の頻度
モルヒネの投与開始初期あるいは増量時に嘔気を生じることがあり、その一部の 患者に嘔吐がみられる。この副作用は耐性を生じやすいので、通常 1～2 週間程度 で消失してくることが多い。発現頻度は 18～66％とされる。 オキシコドンの催吐作用はモルヒネよりも小さいか同じくらいといわれている。４．嘔気・嘔吐対策
嘔気は、極めて不快な自覚症状のため、嘔気防止対策を怠ると、オピオイドの反 復投与が中断されてしまうおそれがある。オピオイド投与開始から 2 週間はすべての 患者に制吐薬を併用することが賢明である。しかし、2 週にわたり嘔気がなければ、 嘔気防止対策の中止を考慮する。万一、中止しても嘔気が残るようであったら、対策 を続ける。５．嘔気・嘔吐対策の目標
嘔気・嘔吐の消失。６．主な治療手段
１） 制吐薬の経口投与が最も基本的な対策法である。 ２） 嘔吐があるときには制吐薬を注射で投与し、嘔吐が消失したら、経口投与とする。 ３） 選択すべき制吐薬は、中枢性作用の制吐薬である。 ４） 錐体外路障害に注意する必要がある。19
表 1 各制吐薬の特徴と常用量
分類 薬剤 用量 特徴 中枢（延髄）に 作用 ノバミン 10～20mg/回 1 日 2～3 回 錠剤、注射液がある セレネース 0.75～1.5mg/回 1 日 2～3 回 承認適応外 抗ﾋｽﾀﾐﾝ剤 トラベルミン 1～2 錠/回 1 日 2～3 回 体動による嘔気・ 嘔吐に使用 消化管および 中枢（延髄） に作用 プリンペラン 10～20mg/回 1 日 2～3 回 胃内容物停滞改善 ナウゼリン 5mg～20mg 1 日 4 回 抗ドーパミン作用を有 する。 坐薬 60mg/回 嘔吐があると き有用 である。＜治療の推奨使用例＞ オピオイド開始から 2 週間は必要。
Step.1
Step.2
Step.3
Step.4
＊1：ノバミンはオピオイドの投与に先行して内服することで、効果の向上が期待できる。 参考文献 1） がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル（改訂 2 版） 武田文和著 金原出版 2） がん疼痛治療ガイドライン 日本緩和医療学会編 真興交易（株）医書出版部 3） 医療用麻薬の利用と管理 厚生省薬務局麻薬課監修 ミクス 4） トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント 武田文和監訳 医学書院 5） ステップ緩和ケア 緩和ケア普及のための地域プロジェクト（OPTIM） 原因の検索（薬剤、高カルシウム血症、腎障害、消化管閉塞、便秘、脳転移など） 制吐薬の頓用使用 病態に合わせた制吐薬の定期投与オピオイドローテーション、投与経路の変更、薬剤変更
制吐剤の変更、他の作用機序の制吐薬、ステロイドの追加
20
【参考までに・・】
近年、単剤で複数の悪心のメカニズムに作用する薬剤として非定型向精神病薬が緩和ケ アの分野でも使用されている（表２）。従来のノバミン・セレネースに比べて錐体外路症状が 少なく複数のメカニズムを持つという点で利点が大きい。難治性の悪心の場合にはもっとも 広範囲の作用機序を有し、半減期の長いジプレキサが有用といわれている。表２
非定型向精神病薬と主な制吐薬
薬剤 制吐作用を示す受容体との結合能 錐体外 路症状 糖尿病 への 禁忌 D2 （CTZ・ 末梢） 5-HT2 （中枢） 5-HT3 （CTZ・ 末梢） H1 （前 庭） M （末梢・前 庭） リスパダール○
○
○
＋＋＋ ジプレキサ
○
○
△
○
○
＋ 禁忌 セロクエル○
○
○
○
＋ 禁忌 ノバミン○
△
＋＋＋＋ なし セレネース
○
＋＋＋＋ なし トラベルミン
○
○
なし プリンペラン○
△
＋＋＋ なし カイトリル
○
なし 非定型抗精神病薬 定型抗精神病薬 参考文献 1） ここが知りたかった緩和ケア 余宮きのみ 南江堂
21
ⅩⅠ．オピオイドの副作用対策 －眠気・呼吸抑制－
オピオイド開始後、数日は眠気や軽い傾眠が見られることが多い。 痛みのために不眠があった場合には、オピオイド内服開始に伴う痛みの軽減がみられ、 睡眠時間が長くなることがある（1～2 日程度）。 進行がん患者の眠気や傾眠の原因には、脳転移、高カルシウム血症、感染症、水腎症な どがあるために、オピオイド以外の原因を考慮に入れることが必要である。１．呼吸抑制
モルヒネによる呼吸抑制は、延髄の呼吸中枢への直接作用によるもので、CO2 に 対する呼吸中枢の反応性が低下し、呼吸数の減少や 1 回換気量の低下が認められ る。経口投与時に呼吸抑制を認めることは稀である。ただし、モルヒネを急速静注な どの投与法で血中濃度を急激に上昇させた場合や鎮痛に必要な量を大きく上回る 過量投与を行った場合には起こり得る副作用である。 オピオイド使用 疼痛（－） 眠気（－） 疼痛（－） 眠気（＋） 疼痛（＋） 眠気（－） 疼痛（＋） 眠気（＋） 継続 オピオイド 過剰 オピオイド 不足 オピオイド減量 オピオイド増量 鎮痛補助薬の使用 または ｵﾋﾟｵｲﾄﾞﾛｰﾃｰｼｮﾝ22
２．呼吸抑制の対処
１） オピオイドの減量もしくは中止。退薬症状に注意する。 2) ナロキソンを少量ずつ投与する。 3) ナロキソン 1A（0.2mg/1ml）を 10 倍希釈し、1 回 1ml（0.02mg）を静注する。 ４） 呼吸数が 10 回/分以上を維持するように、それ以下になるごとに同じ量を追加投 与する。 参考文献 1）がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル（改訂 2 版） 武田文和著 金原出版 2）がん疼痛治療ガイドライン 日本緩和医療学会編 真興交易（株）医書出版部 3）医療用麻薬の利用と管理 厚生省薬務局麻薬課監修 ミクス 4）トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント 武田文和監訳 医学書院 5）がん疼痛治療のレシピ 的場元弘 春秋社23
ⅩⅡ．鎮痛補助薬
１．鎮痛補助薬とは
鎮痛補助薬とは、オピオイド鎮痛薬に抵抗性の特殊な痛みに対して用いる薬剤と、 鎮痛薬による副作用の治療に用いられる薬剤の総称である。狭義では、前者のみを示 すことが多い。オピオイドにより 86％のがん疼痛患者の完全除痛ができる（厚生労働省 主催：がん疼痛緩和と医療用麻薬の適正使用推進のための講習会 2004.1.31 資料）と されている。オピオイドでは、効きにくい痛みに対して、狭義の鎮痛補助薬を併用する場 合がある。表１． 神経障害性疼痛に対する鎮痛補助薬のラダー
参照：トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント 武田文和監修 ｺﾙﾁｺｽﾃﾛｲﾄﾞ Step 1 Step 5 Step 2 Step 3 Step 4 三環系抗うつ薬 ＋ 抗痙攣薬 NMDA受容体 チャネル拮抗薬 脊髄鎮痛法 三環系抗うつ薬 or 抗痙攣薬24
表２．鎮痛補助薬に使用される薬剤 （多くの薬剤が適応外使用である）
分類 商品名 投与を考慮する 状況 開始量 増量 効果判定 維持量 投与法 副作用 抗 け い れ ん 剤 ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝ 神経因性疼痛 ・電気が走るような、 刺すような痛み、 電 撃痛 200mg ～800mg ～2400mg 1-3 分割 眠気 ﾘﾘｶ 50mg ～150mg ～600mg 2 分割 /眠前 1 回 眠気 ﾘﾎﾞﾄﾘｰﾙ 0.5mg ～1mg ～3mg 眠前 1 回 眠気 ﾃｸﾞﾚﾄｰﾙ 100～200mg ～400mg ～800mg 2 分割 /眠前 1 回 眠気 ｱﾚﾋﾞｱﾁﾝ 100mg ～200mg ～400mg 2 分割 /眠前 1 回 眠気、肝機能障 害 ﾃﾞﾊﾟｹﾝ 200mg ～400mg ～1200mg 2 分割 眠気、肝機能障 害 抗 う つ 剤 三環系 ﾄﾘﾌﾟﾀﾉｰﾙ 神経因性疼痛 ・しめつけられる、 つ っぱる、持続痛 10～25mg ～75mg 300mg 眠前 1 回 抗コリン作用 SNRI ｻｲﾝﾊﾞﾙﾀ 20mg ～40mg ～60mg 分１ 悪心、食欲不振、 眠気 NMDA 受容体 拮抗薬 ｹﾀﾗｰﾙ 神経因性疼痛 ・体動時痛に有効 12～48mg ～150mg 48～300mg 持続静注 持続皮下注 眠気、悪夢 ｾﾛｸﾗｰﾙ 60～120mg ～120mg 300mg 分 3 起立性低血圧 抗 不 整 脈 薬 ﾒｷｼﾁｰﾙ 神経因性疼痛 ・持続性、発作性頭痛に 有効 150mg ～300mg ～450mg 分 3 悪心、食欲不振 ﾘﾄﾞｶｲﾝ 240mg ～720mg ～1000mg 持続静注 持続皮下注 心伝導系障害 ス テ ロ イ ド ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ 神経圧迫による 痛 み、しびれ 5～20mg 5～20mg 10～100mg 朝 1 回 /分 2～3 － ﾃﾞｶﾄﾞﾛﾝ 1～2mg 1～2mg 1～20mg ﾘﾝﾃﾞﾛﾝ 1～2mg 1～2mg 1～20mg 注）開始量は 1 日量を記載。 参考文献 1） がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル（改訂 2 版） 武田文和著 金原出版 2） がん疼痛治療ガイドライン 日本緩和医療学会編 真興交易（株）医書出版部 3） 医療用麻薬の利用と管理 厚生省薬務局麻薬課監修 ミクス 4） トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント 武田文和監訳 医学書院 5） がん疼痛治療のレシピ 的場元弘 春秋社 6） ここが知りたかった緩和ケア 余宮きのみ 南江堂25
ⅩⅢ．オピオイドローテーション
１．定義
オピオイドを他のオピオイドへ変更すること。２． 目的
オピオイドを増量しても痛みが改善しない、副作用が軽減しない、内服困難になった場合、 別のオピオイドへ変更する方法。オピオイドには、いくつかの種類・剤型（内服薬、坐薬、貼り 薬、注射薬）があるため、患者に合った薬剤の選択が必要である。 参考文献 1）がん疼痛治療のレシピ 的場元宏 春秋社 2）愛知県オンコロジー第 2 分科会 患者向けパンフレット Ⅰ 副作用の軽減 Ⅱ 鎮痛効果の改善 Ⅲ 投与経路の変更 Ⅳ 耐性形成の回避フェンタニル
デュロテップパッチ (貼付剤) フェンタネスト注射液オキシコドン
オキシコンチン錠フェンタニル
デュロテップパッチ (貼付剤) フェンタネスト注射液フェンタニル
デュロテップ MTパッチ (貼付剤) フェンタニル注射液オキシコドン
オキシコンチン錠オキシコドン
オキシコンチン錠 オプソ MSコンチン錠 モルヒネ注射液 アンペック 坐薬 内服液 オプソ MSコンチン錠 モルヒネ注射液 アンペック 坐薬 内服液オピオイド
ローテーション
モルヒネ
オプソ MSコンチン錠 モルヒネ注射液 アンペック 坐薬 内服液26
オピオイド換算例
（例 100：1）
高用量におけるオピオイドローテーションは段階的に行うことが望ましい。 細かい換算については付録③を参照。 【補足】 デュロテップ MT パッチ 4.2mg はフェントステープ 2mg に相当する。3：2
1日放出量ﾌｪﾝﾀﾆﾙ
ｵｷｼｺﾄﾞﾝ
ﾓﾙﾋﾈ
10 1020
20
1/6
MSｺﾝﾁﾝ60mg /day
ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟMTﾊﾟｯﾁ4.2mg
ｵｷｼｺﾝﾁﾝ40mg /day
100：1
0.6 mg / day
内服レスキュー ｵﾌﾟｿ10mg 0.6mg 4.2mg 10 10 10 1027
ⅩⅣ．痛みのアセスメント表 運用基準
2007.7.19 緩和ケアチーム委員会 １．目的 1) 迅速かつ適切に疼痛緩和・軽減を図るために、患者の疼痛を客観的に評価する。 2) 患者・家族と医療従事者が、痛みに対して共通の認識ができる。 ２．対象 痛みを有し、医療従事者が疼痛評価を必要と判断した患者。例を以下に挙げる。 1) 初回オピオイド導入患者 2) オピオイドローテーション患者（剤型・投与経路変更時） 3) オピオイドが効きにくい患者 4) オピオイド離脱・減量患者 5) 疼痛管理不良患者（オピオイド使用有無は問わない） 6) その他 ３．評価方法NRS（Numerical Rating Scale）：0～10 を使用する。 ４．記入について 1） 指定のアセスメント表（時間軸をフリーとしたもの）に記入する。 2） 記入は患者本人を基本とするが、家族・医療従事者の代筆でも構わない。 3） 医療従事者が記入する時は、記入者のサインをする。 4） 医療従事者は、あくまでも患者の発した数値を代筆し、推測で値を記入しない。 ５．記入方法 1) NRS の数字を記入する。 2) 痛みが複数あるときには、場所・部位別に評価し、記入する。 3) 使用している鎮痛薬剤を併記する。 4) コメント欄には、吐き気・眠気等の副作用症状などの訴えや状況について記入する。 ６．記入のタイミング 1) 検温時等定期的に記入する。 2) レスキュー薬剤を使用時に記入する。 3) 使用鎮痛薬剤（レスキュー薬剤を含む）が最高血中濃度となる時間（効果判定時間）に 記入する。
28 ７．保管場所 1) 使用中はベッドサイドの保管とし、患者と医療者の共通認識を図る。ただし、個人情報 保護を念頭に置き、中の見えないファイルなどを使用する。 2) 終了時は、カルテの褥瘡危険度評価用紙の次（看護計画の後ろ）に保管する。 ８．終了時期 1) アセスメント表導入後、疼痛管理経過良好（7 日間を目安とする）と判断した時。 (1)オピオイド導入良好 (2)オピオイドローテーション良好 (3)オピオイド離脱・減量良好 2) 患者または家族により、中止の要望があった時 3) その他 （以上）
29
痛みのアセスメント表
№ 病棟 氏名 日付 サイン 時間 痛みの部位①(○ )②(△ )③(× ) 名古屋第二赤十字病院 緩和ケアチーム 使用した痛み止め コメント0
5
6
7 8 9
0 ：痛みがない 10：想像しうる 最も強い痛み 体がつらいときは飛ばして頂いて構いません2
1
3 4
10
33
