第1号様式
補 助 金 交 付 申 請 書
記 交付く さ よう申請します
成 日 (あ 先) 越市長
申 請 者
住 所
氏 又 称 印
補 助 事 業 目的 及 び 容
中心市街地 活性化 図 め 中心市街地 区域 空 店舗や 空 家 活用し 商業施設 出店や事務所 開設 行う個人・法人 等 対し 改装費や人件費等 一部 補助す
事 業 費( 改 装 費
)
入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 事 業 費 全 般
事 業 費 別 紙 事 業 費 支 計 書 よ 自 己 資 金
借 入 金
計 計
交 付 け よ う す 補 助 金 額
補 助 事 業 完 了 予 定 期 日
成 日
店舗開業日 記入
算 出 基 礎
そ 他
補助事業 事業計 書 市 村民税 納税証明書 写し (又 納税状況 調査 承諾書) 新店舗 位置図 改装
前 写真 改装 見積書 写し(2 以 施工業者) 改 装 資金計 書 事業費 支計 書 承諾書 補助条件 等チェックリ ト 添付
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約
(1) 補助金 暴力団 活動 使用しませ
(2) 補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対し利益 供 す こ あ ませ
(3) (1)又 (2) す 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決定 消さ 又 交
付 け 補助金 返還す こ 承諾します
□ 記 い 誓 約 し ま す (□ レ 点 記 入 し く さ い )
(交付・ 交付 決定)
※
補 助 金 称
中心市街地 け
空 店舗等利用 進補助金
※
交 付 決 定 額
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額 ・ 交付 場合 そ 理 ・ 補助金決定 経過 ・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書
※ 支出科 目
7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額
千
第1号様式
補 助 金 交 付 申 請 書
記 交付く さ よう申請します
成30 4 1日 (あ 先) 越市長
申 請 者
住 所 越市木 1－1－3
氏 又 称 ㈱中活商店 印
補 助 事 業 目的 及 び 容
中心市街地 活性化 図 め 中心市街地 区域 空 店舗や 空 家 活用し 商業施設 出店や事務所 開設 行う個人・法人 等 対し 改装費や人件費等 一部 補助す
事 業 費( 改 装 費
)
入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 1,000,000 改 装 費 2,000,000 事 業 費 全 般
事 業 費 別 紙 事 業 費 支 計 書 よ 自 己 資 金 1,000,000
借 入 金
計 2,000,000 計 2,000,000
交 付 け よ う す 補 助 金 額
2,600,000 補 助 事 業 完 了 予 定 期 日
成30 6 1日 店舗開業日 記入
算 出 基 礎
改装費
1階： 2,000,000 ×1/2＝1,000,000
人件費
失業者 雇用 期間 定め い雇用 ：30万 ×1人＝300,000
期雇用 期間 定め い雇用 変更 ：30万 ×1人＝300,000
そ 他
補助事業 事業計 書 市 村民税 納税証明書 写し (又 納税状況 調査 承諾書) 新店舗 位置図 改装
前 写真 改装 見積書 写し(2 以 施工業者) 改 装 資金計 書 資金 支計 書 承諾書 補助条件等 チェックリ ト 添付
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約
(1) 補助金 暴力団 活動 使用しませ
(2) 補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対し利益 供 す こ あ ませ
(3) (1)又 (2) す 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決定 消さ 又 交
付 け 補助金 返還す こ 承諾します
□ 記 い 誓 約 し ま す (□ レ 点 記 入 し く さ い )
(交付・ 交付 決定)
※
補 助 金 称
中心市街地 け
空 店舗等利用 進補助金
利用 進補助金
※
交 付 決 定 額
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額 ・ 交付 場合 そ 理 ・ 補助金決定 経過 ・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書
※ 支出科 目
7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額
千
※欄 申請者 い 記載し いこ
記載例
第1号様式
補 助 金 交 付 申 請 書
記 交付く さ よう申請します
成30 4 1日 (あ 先) 越市長
申 請 者
住 所 越市木 1－1－3
氏 又 称 ㈱中活商店 印
補 助 事 業 目的 及 び 容
中心市街地 活性化 図 め 中心市街地 区域 空 店舗や 空 家 活用し 商業施設 出店や事務所 開設 行う個人・法人 等 対し 改装費や人件費等 一部 補助す
事 業 費( 改 装 費 等)
入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金 100,000 改 装 費 110,000 事 業 費 全 般
事 業 費 別 紙 事 業 費 支 計 書 よ
自 己 資 金 100,000 備 品 購入 費 90,000
借 入 金
計 200,000 計 200,000
交 付 け よ う す 補 助 金 額
232,000 補 助 事 業 完 了 予 定 期 日
成30 6 1日 店舗開業日 記入
算 出 基 礎
改装費及び備品購入費：200,000 ×1/2＝100,000 賃貸料： 店舗10,000 ×12 ＝120,000
駐車場12,000 ×12 ＝144,000
＋ ＝264,000×1/2＝132,000
そ 他
補助事業 事業計 書 市 村民税 納税証明書 写し(又 納税状況 調査 承諾書) 新店舗 位置図及びチャレン 出店区 分 間 図 改装前 写真 改装等 見積書
写し(2 以 施工業者) 改装 資金計 書 事業費 支 計 書 承諾書 補助条件等自己申告書 賃貸借契約書 案又 見積書 写し等 添付
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約
(1) 補助金 暴力団 活動 使用しませ
(2) 補助金 交付 対象 事業 よ 暴力団 対し利益 供 す こ あ ませ
(3) (1)又 (2) す 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決定 消さ 又 交
付 け 補助金 返還す こ 承諾します
□ 記 い 誓 約 し ま す (□ レ 点 記 入 し く さ い )
(交付・ 交付 決定)
※
補 助 金 称
中心市街地 け
空 店舗等利用 進補助金
利用 進補助金
※
交 付 決 定 額
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額 ・ 交付 場合 そ 理 ・ 補助金決定 経過 ・ 交付条件
別添 補助金交付決定通知書
※ 支出科 目
7 ・ 1 ・ 2
※ 予 算 額
千
※欄 申請者 い 記載し いこ
