【はじめに】
血糖値のコントロールを目的として糖尿病患者用に開 発された病態別栄養剤には様々な種類がある。これらは 大きく2種類に分類することができ、1つは配合する炭水 化物をタピオカデキストリンやパラチノース等に変更して 吸収速度を調整することにより摂取後の血糖値の急上 昇を抑えた低 GI流動食と、脂質、主に MUFA（mono unsaturated fatty acids）の配合比率を50％程度まで に高めることにより、糖質の配合比率を低く抑え、摂取後 の血糖値を上昇し難くした低 GI・GL流動食である。 2007年に IDFにより食後血糖値の管理に関するガイド ラインが作成され1）、食後血糖値をコントロールするため の 食事 療 法として低 GL 食 が 推奨されているが （Level+1）、これは一般的な食事療法に関しての推奨で あり、経管栄養においても同様に有用であるかどうかは 不明である。 一方、血糖管理を目的とした病態別流動食の使用経験 は欧米で長く、脂肪エネルギーが50％を超える流動食が 汎用されている。これは最近の EBMに基づく糖尿病患原著
CGMを用いて評価した糖尿病患者の24時間血糖変動に
及ぼす低GI
（Glycemic Index）
・GL（Glycemic Load）
流動食と低GI流動食の比較*
keywords：
低 GI・GL 流動食、持続血糖モニター、血糖変動
森 豊1）3） Yutaka MORI 大田照男2） Teruo OHTA 田中孝明3） Takaaki TANAKA 松浦憲一1） Kennichi MATSUURA 横山淳一1） Junichi YOKOYAMA 宇都宮一典1） Kazunori UTUNOMIYA ◆東京慈恵会医科大学 糖尿病・代謝・内分泌内科1）、白澤病院 内科2）、国立病院機構宇都宮病院 臨床研究部3） Division of Diabetes and Endocrinology, Department of Internal Medicine, Jikei University School of Medicine1） Department of Internal Medicine, Shirasawa Hospital2）
Department of Clinical Research, National Hospital Organization Utsunomiya National Hospital3）
血糖コントロールを目的として脂質のエネルギーを増やすことにより糖質の配合比 率を低く抑えて、低 GI（Glycemic Index）・GL（Glycemic Load）に調整した流動食とパ ラチノースを含有することにより低 GIになるように調整した流動食の血糖日内変動に 及ぼす効果を比較した。 脳血管障害後遺症による嚥下障害のため、標準高糖質流動食にて経管栄養中の2 型糖尿病患者を対象とし、持続血糖モニター（CGM）を用いて両流動食投与時の血糖 値を連続モニターした。 低 GI・GL流動食投与時、低 GI流動食投与時の24時間平均血糖値、血糖変動幅は、 標準高糖質流動食投与時と比較して有意に低値であった。低 GI・GL流動食と低 GI 流動食間の比較では、低 GI・GL流動食投与時の血糖変動幅は、低 GI流動食投与時 と比較して有意に低値であった。 低 GI・GL流動食、低 GI流動食は、いずれも血糖変動幅を縮小させたが、その効果 は低 GI・GL流動食の方がより顕著であった。経管栄養施行中2型糖尿病患者において、 食後の急激な血糖上昇や反応性低血糖の予防に低 GI・GL流動食は有用と考えられた。
*Impact of a LowGI/GL-Carbohydrate Liquid Formula vs. a modified-carbohydrate Liquid formula（LowGI） on 24-Hour Blood glucose variability（GV） on Type 2 Diabetic Patients as Assessed by Continuous Glucose Monitoring （CGM）
者に対する適切な PFC比（protein fat carbohydrate） とは異なるが2）、経管栄養を対象にした場合その有用性 については一定の評価を得ている3）。日本の糖尿病診療 ガイドラインでは食事から摂取する炭水化物エネルギー は総エネルギー量の60％を超えない程度、脂肪は25％以 下、たん白質は標準体重1kgあたり1.0～1.2g（概ね総エ ネルギー量の15-25％）を推奨しているが4）、欧米と同様 に経管栄養時における推奨 PFC比がないのが現状で ある。 持続血糖モニター（CGM）は血糖センサーを皮下脂 肪組織中に留置し組織間液中のブドウ糖濃度を測定、こ れを血糖値に換算して表示する。メドトロニック社の CGMSR System GoldTMは、センサーが10秒毎にブド ウ糖濃度を測定し、5分毎に平均血糖値を算出、24時間 で288回分の測定値を表示する5）。CGMを用いる事によ り、従来、観察が困難であった食後や夜間・深夜帯を含 めた血糖値の変動を24時間連続的かつ詳細に観察する ことが可能となった。そこで、今回は経管栄養を施行し ている糖尿病患者において PFC比が異なる流動食：日 本人の食事摂取基準に準拠した PFC比で糖質の配合 割合が多い低 GI流動食、あるいは欧米で一般的に糖尿 病患者に使用されている流動食の PFC比で糖質の配合 割合が少ない低 GI・GL流動食がそれぞれ血糖値にど のように影響するかを CGMを用いて従来の血糖検査で は確認が困難であった、24時間の血糖変動の推移を連 続的に観察した。
背景
糖尿病患者に対する経管栄養の大きな問題点の一つ として、注入後の急激な血糖値の上昇ならびにインスリン 過剰分泌反応に伴う反応性低血糖がある。経管栄養が 必要な糖尿病患者では血糖値のコントロールが理由で 投与エネルギーを制限することもあり、これに伴う体重の 減少や栄養不良、褥瘡発生等の問題も多い。このような 患者を対象に糖尿病の病態に配慮して、先に述べた脂質 （MUFA）の配合比率を増やすことにより血糖値に直接 影響する糖質の配合比率を低く抑えたタイプ（低 GI・GL 流動食）と一般的な流動食の PFC比はそのままで、血 糖値への影響が緩やかな糖質を配合したタイプ（低 GI 流動食）の2種類の流動食が開発されている。しかしこ れらの異なるタイプの流動食を糖尿病患者に経管投与し た場合、実際にどの程度血糖値へ影響するかを直接比較 したデータはない。目的
本研究では、経管栄養療法施行中の2型糖尿病患者 に対して、一般的な流動食、異なる PFC比の糖尿病患 者用に開発された流動食：低 GI・GL流動食、低 GI流 動食の計3種類を1日3～ 4回に分けて投与した場合の24 時間血糖変動を CGMにより観察し、糖尿病患者に対す る流動食の組成違いの影響を比較・検討した。対象・方法
対象患者は、当該施設において脳血管障害後遺症に よる嚥下障害のため胃瘻を造設し、標準的な流動食にて 経管栄養を施行中の糖尿病患者から1.最近の体重の変 化や処方薬の変更等がなく、2.血糖値が安定している （空腹時血糖として＜ 150mg/dL）、3.腎機能や肝機能 等の問題がない患者のうち同意が取得できた9名を対象 とした（年齢：77.1±15.1歳、男性4名、女性5名、BMI： 20.0±3.0）。いずれの症例も胃瘻管理期間は1年以上で あった。投与開始時の患者背景を下記に示す（表1）。 表1 患者背景 計測項目 値 登録患者数 9 性別（男 /女） 4/5 平均年齢±標準偏差（SD） 77.1±15.1 平均投与エネルギー（kcal） 1155.6±88.2 平均体重（kg） 49.0±6.3 平均エネルギー投与量（kg）/体重（kcal） 23.9±3.3 平均糖尿病罹病期間（年） 15.8±7.1 SBP, mmHg 127.6±4.5 DBP, mmHg 81.4±5.2 BMI, kg/m2 20.0±3.0 入院時診断名 , n 脳梗塞後遺症・くも膜下出血 7 脳出血後遺症 2試験デザインは、クロスオーバー比較試験で、無作為に 選択された患者5名は標準的な組成の流動食である標準 高糖質食（メイバランス®HP1.0；明治乳業株式会社）か ら2日目、3日目は低 GI・GL流動食（グルセルナ®-Ex； アボットジャパン株式会社）へ変更し、4日目、5日目は低 GI流動食（インスロー®；明治乳業株式会社）を投与し た。残りの4名の患者については標準的な高糖質食から2 日目、3日目は低 GI流動食へ変更し、4日目、5日目は低 GI・GL流動食を投与した（図1）。 いずれの流動食も従来投与していた投与レジメンを変 更せず、1日3～ 4回、200～ 400mLを2時間かけてに 間歇的に投与した。各患者において標準高糖質食と低 GI・GL、 低 GI流動食の投与エネルギー量ならびに投 与方法は試験期間中変更しなかった。観察期間の5日間 において9名の患者の血糖値を持続血糖モニターを用い て計測した。以下の5つを評価項目としWilcoxonの符 号付順位和検定で解析した。使用した流動食の組成は 表2に示した。 （評価項目） 24時間の平均血糖値ならびに標準偏差 MAGE（平均＋ SD以上の血糖変動をした際の血糖値 の差の平均値） 24時間の血糖変動幅総面積 高血糖（＞140mg/ dL）の時間帯の割合 低血糖（＜ 70ｍｇ /dL）の時間帯の割合
結果
3種類の流動食（表2）の投与期間中、全ての症例にお いて特に問題なく安全に投与することが可能であった。 また、下痢等の有害事象は特に観察されず、3種類の流 動食において差は無かった。 3種類の流動食を投与した際の血糖値への影響は以 下のとおりであった。 標準高糖質食、低 GI・GL流動食、低 GI流動食投与 時の24時間平均血糖値は、128.3±37.4、111.7±26.0、 117.8±28.2mg/dLであった。 24時間平均血糖値は標準高 糖質食よりも低 GI・GL流動食 で有意（ｐ＜ 0.05）に低かった。 低 GI流動食も標準高糖質食 に比較して低かったが有意差は 認められなかった（図2）。 24時間の288個の血糖値の標 準偏差は標準高糖質食に比較し て低 GI・GL流動食、低 GI流動 食共に有意（ｐ＜ 0.05）に低かっ 図1 表2 各流動食100kcalあたりの三大栄養素の比率100kcalでの比較 標準高糖質食 低 GI・GL流動食 低 GI流動食 炭水化物 総量（g） 15.3 8 13.9 糖質（g） 14.1 6.6 12.4. 食物繊維（g） 1.2 1.4 1.5 脂質 総量（g） 2.5 5.57 3.3 たん白質 総量（g） 5 4.18 5 PFC比（％） 20:22.5:57.5 16.9:50.7:32.4 20:29.7:50.3 GI値（参考値） − 20＊ 25＊
GI値（参考値） − 8＊/500kcal 15.5＊/500kcal ＊メーカー調べ
た。又、低 GI・GL流動食は低 GI流動食と 比較しても有意（ｐ＜ 0.05）に低値であった （図3）。 MAGEは標準高糖質食に比較して低 GI・ GL 流動食、低 GI 流動食共に有意（ｐ＜ 0.01）に低かった（図4）。 24時間血糖変動幅総幅面積は高糖質食 に比較して低 GI・GL流動食、低 GI流動食 共に有意（ｐ＜ 0.05）に低かった。また、低 GI・GL流動食は低 GI流動食と比較しても 有意（ｐ＜ 0.01）に低値であった（図5）。 高血糖の時間帯、低血糖の時間帯の割合 に有意差はなかったが、標準高糖質食に比較 して低 GI・GL流動食、低 GI流動食は共に 高血糖の時間帯が少なかった（図6、図7）。 典型的な2症例の CGMの計測結果を図 8、図9に示す。 87歳男性の5日間の連続血糖曲線をみる と、標準高糖質食から低 GI・GL流動食へ 変更した期間（2日目、3日目）は血糖値が低く 推移し血糖変動幅の指標であるMAGEも 図2 24時間平均血糖値 n=9 ＊p＜0.05 図5 24時間血糖変動幅総面積 n=9 ＊p＜0.05、＊＊p＜0.01 図4 MAGE n=9 ＊＊p＜0.01 図7 低血糖の割合（＜70mg/dL） n=9 図3 24時間血糖値の標準偏差 n=9 ＊p＜0.05 図6 高血糖の割合（＞140mg/dL） n=9 図8 症例1（87歳、男性）における24時間血糖変動の推移 図9 症例2（57歳、女性）における24時間血糖変動の推移
の選択が適切であることが明らかとなった。 欧米では糖尿病患者の血糖コントロールについて、肥 満症例においては減量による血糖値のコントロールを目 指し、体重のコントロールが良好になった患者では PFC 比を患者各々に適した配分にすることにより血糖値をコン トロールするよう推奨されている6）。この場合、合併症とし て問題となる虚血性心疾患や高コレステロール血症の予 防のため、摂取する脂質には十分配慮し、様々な研究を 重ねた結果、糖尿病患者においては体重のコントロールな らびに血清脂質の改善において低 GI・GL食の有用性が 示唆されている1）6）。しかしこれらはいずれも日常生活に おける通常の食事を摂取した場合のものであり、決まった エネルギーを投与する経管栄養においても同様の結果が 得られるかどうかは不明であったが、少なくとも血糖値の コントロールにおいては、ガイドランで示すとおり、低 GL 食の投与が有用であることを示すことが出来たと考える。 CGMによる血糖変動の観察は血糖値の変化を連続 的に捉えることにより、糖尿病患者の内服薬やインスリン 投与量を調節し、糖尿病治療の最適化を目指すための有 用な手段である。今回は、短期の血糖変動のみを観察し ており、血圧や血清脂質、インスリンの分泌動態や長期的 な血糖コントロールへの影響は検討できていないため、 低 GI流動食と比較した場合の低 GI・GL流動食によ る血糖変動抑制の長期的なメリットは不明であり、本研 究の限界と考える。これについては中・長期の観察が必 要であり今後の検討課題としたい。一方、糖尿病患者用 の流動食は持続投与が困難な患者や、内服薬やインスリ ンの投与が必要な患者に対して使用することにより、投 薬量やインスリンの投与量を減らせたという報告や7）、感 染症や褥瘡の予防により8）看護師や介護者の負担を軽減 する可能性も示唆されている。現在、経管栄養に使用可 能な液体の経口血糖降下薬はなく、従来糖尿病患者に 対する経管栄養では、血糖値のコントロールのために投 与エネルギーの制限や、インスリン注射、経口血糖降下 薬の粉壊投与で対応しているのが現状である。流動食 を低 GLの製品に変更することにより、十分なエネルギー を投与し、栄養状態を適切に維持しながらインスリンを 含めた血糖降下薬の使用量を減らす、或いは中止できる 可能性もあり7）、看護師や介護者の負担の軽減、栄養不 良の改善ならびに予防効果も期待できる。 45.5mg/dLから21.0mg/dLへ低下している。一方、低 GI流動食へ変更した期間（4日目、5日目）でも血糖値は 低く抑えられているが、MAGEは21.0mg/dLから 25.5mg/dLへ上昇し、血糖の変動は低 GI・GL流動食 投与時よりも大きかった（図8）。 57歳女性の5日間の連続血糖曲線をみると、標準高糖 質食から低 GI流動食へ変更した期間（2日目、3日目）の MAGEは81.7mg/dLから62.0mg/dLへ低下したが、 低血糖の時間帯も観察された。一方、低 GI・GL流動食 へ変更した期間（4日目、5日目）の MAGEは42.0mg/ dLであり、標準高糖質食、低 GI流動食投与時よりも低 く、低血糖の時間帯も観察されなかった（図9）。
考察
従来、糖尿病患者の食事療法の目的は適正なエネル ギーをバランスよく摂取することにより、適正体重を維持 して血糖をコントロールすることである。しかし、本試験 で対象とした経管栄養施行中の糖尿病患者は、従来日本 人に多いとされてきた非肥満の2型糖尿病患者である。今 回、非肥満の高齢患者、つまりエネルギーの摂取制限によ る減量の必要がない患者に対して標準高糖質食、低 GI・ GL流動食、低 GI流動食の血糖値に与える影響について CGMを用いて検討した。その結果、投与する流動食の影 響として、一見血糖値のコントロールについては、2つのタ イプの病態別流動食はほぼ同等と見られたが、血糖変動 幅や低血糖のリスク回避を考慮すると血糖コントロール の容易さ並びに安全性については、低 GI・GL流動食の 有用性が示唆された。これは今回の試験で比較した低 GI・GL流動食と低 GI流動食は共に血糖値への影響は 低い傾向があるが、低 GI・GL流動食は糖質の配合量 が少ないため、さらに血糖上昇抑制効果が高いためと考 える。先に述べたように2007年に作成された食後血糖値 の管理に関する IDFのガイドラインでは、食後血糖値を コントロールするためには低 GL食が有用であると推奨 （Level+1）しているが1）、これは通常の食事療法における ガイドラインであって、経管栄養患者における流動食の選 択においても同様であるかどうかは不明であった。しか し今回の試験の結果より、経管栄養においても血糖値の コントロールには、高 GI食よりも、低 GI、さらに低 GL食おわりに
今回比較検討した低 GI・GL流動食と低 GI流動食 は術後や糖尿病を合併した患者に対して実臨床で広く 使用されている。試験の結果では標準高糖質食投与時と 比較して低 GI・GL流動食、低 GI流動食投与時はいず れも平均血糖値、血糖変動幅が低値であったが、低 GI・ GL流動食の方がより顕著で、また低血糖の時間も少な かった。この結果から、特に流動食では糖質の量や質が 血糖値に直接影響しやすいため、血糖コントロール用に 調整された流動食の中でもより糖質の量が少なく低 GL である低 GI・GL流動食の使用は血糖値のコントロール には効果的かつ容易であると考える。集中治療の領域で 一時話題になった厳密な血糖コントロールは、インスリン の使用量の増加に伴い低血糖のリスクが高くなったこと から当初の推奨目標値より高めの目標値が推奨されるよ うになったが9）、経管栄養を実施する際は低 GI・GLの 流動食を使用することにより低血糖リスクが減らせるの であれば、これも是非検討すべき将来の課題である。 参考文献1） Guideline for Management of Postmeal Glucose International Diabetes Federation 2007.
2） Anderson, JW., Randles, KM., Kendall, CW., et al. Carbohydrate and fiber recommendations for individuals with diabetes: a quantitative assessment and meta-analysis of the evidence. J Am Coll Nutr 23: 5-17, 2004. 3） Elia M, Ceriello A, Laube H, et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for
patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 28: 2267‐2279, 2005. 4） 日本糖尿病学会編．科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン［改訂第2版］．南江堂、東京、2007、P25‐27． 5） 森豊．よりきめ細かい糖尿病治療を目指して CGMの応用 経口薬処方の見直し．糖尿病の最新治療1：31-37、2009． 6） American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 33（Supp 1）:
S11-S61,2010.
7） 村尾充子、藤山勝巳．経腸栄養患者の血糖コントロールに対するグルセルナの有用性．栄養-評価と治療18：P69‐74、 2001．
8） Craig LE, Spelman JP, Strandberg JP, et al. Use of reduced‐carbohydrate, modified-fat enteral formula for improving metabolic control and clinical outcomes in long-term care residents with type 2 diabetes: results of a pilot trial. Nutrition 14: 529-534, 1998.
9） Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 32: 1119-1131, 2009.
Impact of a LowGI/GL-Carbohydrate Liquid
Formula vs. a modified-carbohydrate Liquid
formula（LowGI） on 24-Hour Blood glucose
variability
（GV） on Type 2 Diabetic Patients as
Assessed by Continuous Glucose Monitoring
（CGM）
Keywords：Low GI /GL formula nutrition CGM Glycemic Variability
Yutaka MORI1）3） Teruo OHTA2） Takaaki TANAKA3）
Kennichi MATSUURA1） Junichi YOKOYAMA1） Kazunori UTUNOMIYA1） 〔AIM〕The impact of a low-carbohydrate （Low GI/GL） formula vs. a
palatinose-based （low GI） formula fed via PEG tube on 24-hour GV were measured with CGM in patients with Type 2 diabetes.
〔METHODS〕Nine patients require PEG feeding tube registered to the study. All the patients had well controlled blood glucose and were monitored for 5 consecutive days. All the patients received standard formulas （SF） for one day as baseline data. Five subjects received the low GI/GL formula on day 2 and 3, a low GI formula on days 4 and 5, while the remaining 4 subjects received the same formulas but received low GI formula followed by the low GI/GL. All the subjects were fed on the standard feeing regimen with 3 or 4 doses for two-hours feeding throughout the study period.
〔RESULTS〕The 24-hour mean glucose levels in patients on SF, low GI/GL, and low GI formula were 128.3±37.4, 111.7±26.0, and 117.8±28.2 mg/dL, respectively. The magnitude of GV on low GI/GL formulas were lower than that of SF and low GI.
CONCLUSION：The low GI/GL formula and the low GI formula reduced GV compared to the SF, but GV was most reduced when fed with low GI/GL formula. The low GI/GL formula was thought to be effective to reduce GV and percent time of hyperglycemia and hypoglycemia in type 2 diabetic patients on enteral nutrition.
Division of Diabetes and Endocrinology, Department of Internal Medicine, Jikei University School of Medicine1）
Department of Internal Medicine, Shirasawa Hospital2）
