第１号様式（第１３条関係）
平成２３年 月 日 長崎市長 田上 富久 様
住所
商号又は名称
代表者名 印 電 話
ＦＡＸ
公募型プロポーザル参加表明書
次の業務について、関係書類を添えて、公募型プロポーザルの参加を表明いたします。
業務名 長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定業務委託
第２号様式（第１５条関係）
平成２３年 月 日 商号又は名称
代表者名 様
長崎市長 田上 富久
公募型プロポーザル参加資格確認通知書
平成２３年 月 日付の公募型プロポーザル参加表明書により申請がありました次 の業務に係る参加資格について、確認しましたので、通知します。
業務名 長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定業務委託
結果①：資格を有することを認めます。
第３号様式（第１７条関係）
平成２３年 月 日 商号又は名称
代表者名 様
長崎市長 田 上 富 久
プロポーザル参加要請書
次の業務について、所定の期日までに提案意思確認書及び提案書等を提出していただ きたく通知します。
業務名 長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定業務委託
提出書類
1 提案意思確認書（提出期限 平成２３年 月 日。ただし公募型プロポーザ ル方式は不要）
2 提案書（提出期限 平成２３年７月１９日）
第４号様式（第１７条関係）
平成２３年 月 日 長崎市長 田上 富久 様
住所
商号又は名称
代表者名 印 電 話
ＦＡＸ
提 案 書
次の業務について、提案書を提出いたします。
第５号様式（第１７条関係）
平成２３年 月 日 長崎市長 田上 富久 様
住所
商号又は名称
代表者名 印 電 話
ＦＡＸ
提案意思確認書 期限までに提出します。 次の業務について、提案書を
提出しません。
業務名 長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定業務委託
第６号様式（第２１条関係）
平成２３年 月 日 商号又は名称
代表者名 様
長崎市長 田 上 富 久
特定通知書
長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定 業務委託について、貴者が特定されましたので、 通知いたします。
貴社評価結果 順 位
第７号様式（第２１条関係）
平成２３年 月 日 商号又は名称
代表者名 様
長崎市長 田 上 富 久
非特定通知書
長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定 業務委託については、審査の結果、次の者が特 定されましたので、通知いたします。
特定された者
貴社評価結果 順 位
総合評点（ 満点中）
（様式１）
会社概要及び業務実績
項目 記入欄
ふりがな 名称
所在地 〒
ふりがな 代表者
電話番号・ＦＡＸ番号 電話番号 ＦＡＸ番号
メールアドレス
資本金／従業員数 資本金 従業員数
登録業種一覧
登録業種 登録番号 登録年月日登録年月日当初登録年月
業務実績（同種または類似業務等）
業務分類 業 務 名 概 要 発注形態 発注機関名 履行期間
注 1： 業務分類には、説明書の2「提案資格」において定義した同種又は類似業務を記述してください。受注形態 の欄には､単独､JVまたは協力(協力事務所として参画)の別を記入してください｡
注 2： 発注機関名は、担当部署まで記述してください。
（様式２）
業務実施体制
予定技術者名 所属・役職 担当する業務分野
管理技術者
照査技術者
担当技術者 １）
２）
３）
注）1.氏名にはふりがなをふってください。
2.所属・役職については、提案書の提出者以外の企業等に所属する場合は、企業名等も記述してください。
（様式３）
予定技術者の経歴等
技術者
担当する業務分野 ・
・
ふりがな
氏名 生年月日
所属・役職
所有技術者資格（資格の種類、部門、取得年月日）
種類 部門 科目 登録番号 取得年月日
技術士
ＲＣＣＭ
業務経歴（同種または類似業務等）
業務分類 業 務 名 概 要 発注機関名 履行期間
（ 技術者として従事）
（ 技術者として従事）
（ 技術者として従事）
手持ち業務の状況（平成２３年６月１日現在）
業務名 発注機関名 履行期間 契約金額
注 1： 「技術者」は、管理、担当、照査の各名称を記述してください。
注 2： 業務分類には、説明書の2「提案資格」において定義した同種又は類似業務を記述してください。 注 3： 発注機関名は、担当部署まで記述してください。
注 4： 手持ち業務は、予定技術者が担当している業務で契約金額が500万円以上の業務を全て記述してくださ い。（分野は問わない。）
件数が多い場合は、別紙を作成し添付してください。
（様式４）
予定技術者の過去における同種又は類似業務実績
技術者 氏 名
担当する業務分野 ・
・
業務分類
業務名
発注機関名 住所 氏名 ＴＥＬ
履行時期
業務の概要
技術的特徴
注 1： 「技術者」は、管理、担当、照査の各名称を記述してください。
注 2： 業務分類には、説明書の2「提案資格」において定義した同種又は類似業務を記述してください。 注 3： 業務の概要及び技術的特徴については、具体的に記述してください。
（様式５）
業務の実施方針
（様式６）
業務のフローチャート
工程計画
検討項目 8月 9月 10月 11月 業務工程12月 1月 2月 備考
（様式７）
（様式８）
その他（説明書等に対する指摘、代替案等）
※ 説明書等に対する指摘、代替案等を記載する。
（様式９） 参考見積書
業務名： 長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定業務委託
見積金額 \ －
工種：種別：細別 単位 員数 単価（円） 金額（円） 備考
直接業務費
直接人件費 式 1.0
直接経費 式 1.0
間接業務費
技術経費 ％
諸経費 ％
業務価格
消費税相当額
業務委託料
直 接 人 件 費 内 訳 表
作業項目 技師長 主任技師 技師Ａ 技師Ｂ 技師Ｃ 技術員 金額（円） 備 考
直 接 経 費 内 訳 表
（様式１０）
平成 年 月 日 長崎市長 田上 富久 様
住所
商号又は名称
代表者名 電 話
ＦＡＸ
質 問 書
業務の提案書について、次の事項を質問いたします。
質問事項 回答
（様式１１）
平成 年 月 日
質問回答書
提案資格者各位
長崎市長 田 上 富 久
１ 業務名
２ 回答日時 平成 年 月 日
３ 質問事項 下記・別紙のとおり
４ 質問回答書 下記・別紙のとおり
５ 追加説明資料 別紙のとおり・なし
質問事項 回答
（様式１２）
平成２３年 月 日 長崎市長 田上 富久 様
代表者名 印 ＴＥＬ
ＦＡＸ
公募型プロポーザル参加辞退届
次の業務について、公募型プロポーザルの参加を表明いたしましたが、都合により辞退させていただ きます。
業務名 長崎駅周辺低炭素型まちづくり計画策定業務委託
