- 1 -
毎年１月１日現在において給与の支払いをしており、給与所得に係る所得税の源
泉徴収義務のある事業主の方は、年明け１月３１日
※
までに「給与支払報告書」を提
出しなければならないことになっています。
給与支払報告書の提出先は、給与の支払いを受けている従業員の方が１月１日
現在、お住まいになっている市町です。また、年の途中で退職した方についても提出
する必要があります。
※ この日が土・日曜日、または祝日の場合は、その翌営業日となります。
◎ 給与支払報告書の提出は、便利なｅＬＴＡＸ（エルタックス／電子申告）を御利用ください。
＜ｅＬＴＡＸ（エルタックス）に関するお問い合せ先＞
ｅＬＴＡＸヘルプデスク 電話 0570-081-459(ハイシンコク)
https://www.eltax.jp
●給与支払報告書（個人別明細書）の記載例
提出いただく時期
毎年 年明け１月３１日まで
※
提出いただく書類
給与支払報告書（個人別明細書）
給与支払報告書（総括表）
※特別徴収することができない方がいるとき
個人住民税の普通徴収への切替理由書
１ 給与支払報告書の提出
※
円 内
Ⓔ Ⓖ 人 Ⓙ Ⓛ 人 Ⓝ内 円 Ⓞ Ⓟ 円 円
円 円 ㋥ 円
㋑ 円 ㋭ 円
㋺ 円 ㋬ 円
㋩ 円 ㋣ 円
生命保険料 地震保険料 住宅借入金等
6,835,000
4,951,500
族 満 者 人 職
の控除額 の控除額 特別控除の額
老
人
等 の 金 額
その他
140,000
1
人
(役職名)
扶 16 死 ㋻ 寡 ㋕ 勤
有 無 有 無
栃木県○○○○市○○○○１－１－１
（フリガナ）
老 人 その他 特別
控除対象配偶者
配偶者特別
控除の額
控除対象扶養親族の数
(配偶者を除く)
障害者の数
(本人を除く) 社 会 保 険 料
の有無等
ﾄﾁｷﾞ
退 の
国 害 ㋸一 ㋾特 就職
欄
2,292,254
28,900
給与・賞与
Ⓐ内 Ⓑ 円
特 定
支 払 ※ 区 分
氏
名
(受給者番号)
×××
27
※種別 ※整理番号 ※
栃木
太郎
る 者 所
ﾀﾛｳ
を受け 住
従人 Ⓗ 内 Ⓘ人 従人
(適要) 住宅借入金等特別控除可能額 国民年金保険料等の金額
176,460
介 護 医 療 保 険 料 の 金 額
従人 Ⓚ内 Ⓜ人 円
115,000
（
個
人
別
明
細
書
）
○
992,454
44,800
給
与
支
払
報
告
書
種別 支払金額 給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額 源泉徴収税額
Ⓒ Ⓓ 従 従 Ⓕ 円
旧 生 命 保 険 料 の 金 額 旧 長 期 損 害 保 険 料 の 金 額
36,000
19,600
24,000
72,000
妻：花子、子：一郎、二郎（年少）
ｆ
平成27年3月31日 退職予定
53,000
新 生 命 保 険 料 の 金 額 旧 個 人 年 金 保 険 料 の 金 額
配 偶 者 の 合 計 所 得 新 個 人 年 金 保 険 料 の 金 額
居住開始年月日 平成21年3月14日
48,000
寡 婦 中途就・退職 受給者生年月日
㋠ 未 外 災
乙 本人が障害者
昭 平
㋦ そ 労
養 歳 成 亡 ㋷特 退職 年 月 日 明 大 年 月 日
○
45 11 25
028-×××-××××
者
1
者 別 他 般 別 夫
氏名又は
生
学
親 未 年
（
市
区
町
村
提
出
用
）
支
栃木県△△△町△△△△２－２－２
名 称
人
住所(居所)
又は所在地
（適要） に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額､支払者等を記入してください。
払
△△△△ 株式会社
（電話）
○ 「普通徴収への切替理由書」に掲げる理由により、特別徴収することができないため、普通徴収に切替
える従業員の方がいる場合は、摘要欄に切替理由の略号等を記載してください。
○「普通徴収への切替理由書」に掲げる理由により、特別徴収をすることができないため、普通徴収に切り替える従
業員の方がいる場合には、摘要欄に切替理由書（Ｐ３参照）の略号と切替理由を記載してください。
○乙欄適用又は退職年月日の記入があれば、略号の記入は不要です。
※市町ごとに様式が多少異なります。
- 2 -
●給与支払報告書（総括表）の記載例
給料日の間隔が一月を超えるなどの理由により、特別徴収できない従業員の方
がいる場合は、給与支払報告書とともに、「個人住民税の普通徴収への切替理由
書
※
」を提出してください。
切替理由書の提出がない場合は、特別徴収になります。
※市町ごとに多少様式が異なります。
●普通徴収への切替理由書の記載例
特別徴収することができない方がいるときは．．
．
１ 月 3 1 日 ま で に 提 出 し て く だ さ い 。
(
市
区
町
村
提
出
用
)
※ 種 別 ※ 指 定 番 号 ※
平 成 27 年 1 月 2 日 提 出
○
○
○
○
市
長
様
１給 与 の
支払期間 平 成
26
年
1
月 分 か ら
12
月 分 ま で ８ 提 出 区 分 年間分 退職者分
２ 郵 便 番 号 ９ 事 業 種 目
そ の 他 必 要 な 事 項
サ ー ビ ス 業
３ (ﾌﾘｶﾞﾅ)
ﾄ ﾁ ｷ ﾞ ｹ ﾝ △ △ △ ﾏ ﾁ △ △ △ △ 2- 2- 2
10提 出 先 市 区 町 村 数
5
給 与
支 払 者 の
所 在 地
（ 住 所 ）
栃木県△△△町△△△△２－２－２
11受 給 者 総 人 員
（ 他 市 区 町 村 の 受 給 者 も 含 む ）
2 5
人
電 話
028- × × × - × × × ×
12 ○ ○ ○ ○ 市 へ の 報 告 人 員
合 計
3
人
人
普 通
徴 収
特別徴収できない者
切 替 理 由 書 に 記 載 し た
合 計 人 数 と 一 致
2
人
特 別
徴 収
在 職 者 で 市 県 民 税
を 給 与 か ら 引 き 去
り
1
13所 属 税 務 署 名 ○ ○ ○ ○ 税 務 署
電 話
028- × × × - × × × ×
内 線 14給 与 の 支 払 方 法
及 び そ の 期 日
月 給
毎 月 25日
平 成 2 7 年 度 ( 2 6 年 分 ) 給 与 支 払 報 告 書 ( 総 括 表 )
７会計事務所
等の名称
○ × △ 会 計 事 務 所
電 話 0287- × × - × × × ×
15特 別 徴 収 税 額 の 払 込 み
を 希 望 す る 金 融 機 関
（ 名 称 ） （ 所 在 地 ）
６ 連 絡 者 の
所 属 係
氏 名
電 話 番 号
人 事
課
給 与
係 氏 名
下 野 一 男
５ 代 表 者 の
職 氏 名 印
代 表 取 締 役 社 長 八 汐 る り
印
４ (ﾌﾘｶﾞﾅ)
△ △ △ △ ｶ ﾌ ﾞ ｼ ｷ ｶ ﾞ ｲ ｼ ｬ
給 与
支 払 者 の
名 称 又 は
氏 名
△△△△ 株式会社
〒
32× - × × × ×
印
① 「受給者総人数」欄には、平成27年１月１日現在、給与を支払っている従業員等の総数を
記載してください。
② 「報告人員」の「特別徴収」欄には、各市町に報告する人員のうち、特別徴収を行う者の人
数を記載してください。
③ 「
報告人員」の「普通徴収」欄には、各市町に報告する人員のうち、「普通徴収への切
替理由書」に掲げる理由により、特別徴収することができないため、普通徴収に切替え
者の人数を記載してください。
①
②
③
個 人 住 民 税 の 普 通 徴 収 へ の 切 替 理 由 書
指 定 番 号 給 与 支 払 者 の 名 称
××××××
△ △ △ △ 株 式 会 社
○
○
○
○
市
長
様
略号
切替理由（下記ａ～ｆ以外の理由は不可）
人数
ａ
総受給者数が２名以下
(他 市 町 村 へ の 報 告 分 も 含 め て 計 算 )
〔 総 受 給 者 数 ＝ 「 受 給 者 総 人 員 」 － 下 記 の ｂ ～ ｆ の 条 件 に 該 当 す る 人 数 〕
人
ｂ
他から支給されている給与から個人住民税が特別徴収されている者
〔乙欄適用者（扶養控除等申告書の提出がない者）を含む。〕
人
ｃ
年間の給与所得が条例で定める均等割非課税基準所得以下の者
〔年間の給与の支払金額が ○○○，○○○円以下の者〕
人
ｄ
毎月の特別徴収すべき税額が給与支払額を超える見込みの者
給与の支払期間が不定期である者〔給与が毎月支給されない者〕
1
人
ｅ
事業専従者
〔給与支払者が個人事業主の場合のみ該当〕
人
ｆ
退職者 又は
給与支払報告書を提出した年の５月31日までに退職する予定の者
1
人
普通徴収切替人数 合計
※ 総 括 表 の 普 通 徴 収 欄 の 人 数 と 一 致 し ま す 。
2
＜ 提 出 時 の 綴 り 方 ＞ ＜ 給 与 支 払 報 告 書 個 人 別 明 細 書 抜 粋 ＞
切替理由書（本書）
総 括 表
（特別徴収分）
個人別明細書
個人別明細書
（切替理由書記載分）
平成２７年３月３１日退職予定
ｆ
① 普通徴収に切替える場合は、「給与支払報告書（個人別明細書）」の摘要欄に必ず上記略号
（ａ～ｆ）を記入してください。
② ｅＬＴＡＸにより給与支払報告書を提出する場合は、個人別明細書の摘要欄に必ず略号（ａ～ｆ）
を入力してください。
③ ａ～ｆの６項目以外の切替理由は認められません。
④ 「
給与支払報告書（総括表）
」の各市町への報告人員のうち、「普通徴収」の欄に
記載した人数に一致します。
⑤ この切替理由書に、普通徴収に切替える者（特別徴収できない者）の個人別明細書を
添付し、提出してください。（提出時の綴り方等は、下図を御参照ください。）
⑥ この切替理由書により普通徴収への切替を申し出た場合でも、確認の結果、特別徴収
とすることがあります。
①～③
④
乙欄摘要又は退職年月日の記入があれば、略号の記入は不要です。
退職予定者は、退職予定日を摘要欄に記入してください。
① 「受給者総人数」欄には、平成 27 年１月１日現在、給与を支払っている従業員等の総数を記載してください。
② 「報告人員」の「特別徴収」欄には、各市町に報告する人員のうち、特別徴収を行う方の人数を記載してください。
③ 「報告人員」の「普通徴収」欄には、各市町に報告する人員のうち、「普通徴収への切替理由書」（Ｐ３参照）に掲
げる理由により、特別徴収することができないため、普通徴収に切り替える方の人数を記載してください。
※市町ごとに様式が多少異なります。
- 5 -
退職や休職又は転勤等により従業員の異動があった場合は、従業員の方のお住
まいになっている市町に「給与所得者異動届出書
※
」を提出する必要があります。
（地方税法施行規則第９条の５）
※市町ごとに多少名称が異なります。
●退職により
一括徴収する
場合の記載例
※市町ごとに様式が多少異なります。
係
フ リ ガ ナ
氏名又は名称
氏名
7 0 ,0 0 0
2 1 8 , 0 0 0
8
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
Ａ 欄 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給 与 又 は
退 職 手 当 等 の
支 払 予 定 月 日
一括徴収予定額
※
市
町
村
記
入
欄
一括徴収した税額は、 10 月分で納入します。（11月10日納期限）
Ｂ 欄 一 括 徴 収 で き な い 理 由
10
・
23
2 0 ,0 0 0
（○を付してください。）
1. ５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は
未徴収税額より少ないため
2. その他 理由（ ）
・
新 規
上記の者に係る月割額
円を
月分から徴収し
納入します。
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所 在 地
〒
Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書
（左欄外の注意書きを参照してください。）
継 続 納入書の要否
(新規の場合) 要・不要
給与支払方法
及びその期間
払 込 を 希 望 す る 金 融
機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 受 給 者 番 号
代 表 者 の
職 氏 名 印 電話
特別徴収義 務者
指 定 番 号
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
1. 異動が平成 ２７ 年１２月３１日までで、申出があったため
（ 9 月 2 日申出）
2. 異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収の継続の希望
がないため
支 払 予 定 日 ご と
の 徴 収 予 定 額
合 計
( 上 記 ( ウ ) と 同 額 )
10
・
9
円 円
5 0 ,0 0 0
1 , 5 6 7 , 8 3 2
旧住所
（１月１日現在の住所…必ず記入願います。） 2. 一 括 徴 収
(未徴収税額を退職者から全額
徴収して納入)
→Ａ欄を記入
円 控 除 社 会
保 険 料
塙田 花子
(旧姓 栃木 ) 異 動 の 事 由
(イ)
徴収済月
徴収済額
平成27年 6月から
平成27年 10月まで
円
勤 続 年 数
○○○○市○○○○１－２－３
51,000
現住所
（給与の支払を受けなくなった後の住所） (ウ)
未徴収税額
(ア)－(イ)
円 円 年
3. 普 通 徴 収
(未徴収税額を本人が納付)
→Ｂ欄を記入
□□□町□□□□９９９
70,000
下野 一男
代表者の
職氏名印
代表取締役社長 八汐 るり
電話 028- ×××- ××××
給 与 所 得 者 (ア)
特別徴収税額
（年税額）
円
異動年月日平成27年 9月30日 異 動 後 の 未 徴 収税 額 の 徴 収 １ 月 １日 以降
退 職 時ま での
給 与 支 払 額
退 職 手当 等の
支 払 額
( 支払 予定 額)
フリガナ ハナワダ ハナコ 生 年 月 日 S × × . × × . × ×
121,000
1. 特別徴収継続
(新勤務先で徴収を継続)
→ 新 勤 務 先 で Ｃ 欄 を 記 入
氏 名 円
1.退職
2.転勤
3.休職
4.長期欠勤
5.死亡
6.会社倒産
7.住所誤報
8.育児休業
9.その他
a.総 受 給 者 が ２ 名 以 下
b.他 事 業 所 で 特 別 徴 収
c.均 等 割 非 課 税 基 準 所
得 以 下
d.給 与 か ら 税 額 が 引 き
き れ な い
e.給 与 の 支 払 が 不 定 期
f.事 業 専 従 者
1 , 8 9 0 , 1 0 0
平成
２７
年
１０
月
１
日
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所在地
〒
32×- ×××× 特別徴収義 務者
指 定 番 号
○○○○市長 様
給 与 支 払 報 告
に係る給与所得者異動届出書
※
市町村
処理欄
1. 現年度 2. 両年度 3. 新年度
特
別
徴
収
◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。
××××××
栃木県△△△町△△△△２－２－２
個 人 番 号 ×××
氏名又は名称
△△△△ 株式会社
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
係 人事課給与係
氏名
印
印
印
印
提出いただく時期 退職や休職又は転勤等により従業員の異動があ
った日の翌月１０日まで
提出いただく書類 給与所得者異動届出書
※
異動届の提出期限を必ず厳守してください！
異動届の提出が遅れると、退職や休職又は転勤等をした従業員の方（納税義
務者）が納めるべき税額が、特別徴収義務者である事業主の方の滞納となっ
たり、税額変更や普通徴収への切り替え処理が遅れる結果、納税義務者の方
に対して一度に多額の住民税の納付義務を負わせてしまう恐れがあります。
４ 異動届書の提出
- 6 -
●退職により
普通徴収へ切り替える
場合の記載例
※市町ごとに様式が多少異なります。
●
転勤等
により
特別徴収を継続する
場合の記載例
※市町ごとに様式が多少異なります。
特別徴収義 務者
指 定 番 号
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
係
フ リ ガ ナ
氏名又は名称
氏名
一括徴収した税額は、 月分で納入します。（ 月 日納期限）
Ｂ 欄 一 括 徴 収 で き な い 理 由
・
（○を付してください。）
1. ５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は
未徴収税額より少ないため
2. その他 理由（ ）
・
新 規
上記の者に係る月割額
円を
月分から徴収し
納入します。
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所 在 地
〒
継 続 納入書の要否
(新規の場合) 要・不要
給与支払方法
及びその期間
払 込 を 希 望 す る 金 融
機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 受 給 者 番 号
代 表 者 の
職 氏 名 印 電話
2 1 8 , 0 0 0
8
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
Ａ 欄 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給 与 又 は
退 職 手 当 等 の
支 払 予 定 月 日
一括徴収予定額
※
市
町
村
記
入
欄
1. 異動が平成 年１２月３１日までで、申出があったため
（ 月 日申出）
2. 異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収の継続の希望
がないため
支 払 予 定 日 ご と
の 徴 収 予 定 額
合 計
( 上 記 ( ウ ) と 同 額 )
・
円 円
Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書
（左欄外の注意書きを参照してください。）
0
旧住所
（１月１日現在の住所…必ず記入願います。） 2. 一 括 徴 収
(未徴収税額を退職者から全額
徴収して納入)
→Ａ欄を記入
円 控 除 社 会
保 険 料
塙田 花子
(旧姓 栃木 ) 異 動 の 事 由
(イ)
徴収済月
徴収済額
平成27年 6月から
平成27年 10月まで
円
勤 続 年 数
○○○○市○○○○１－２－３
51,000
現住所
（給与の支払を受けなくなった後の住所） (ウ)
未徴収税額
(ア)－(イ)
円 円 年
3. 普 通 徴 収
(未徴収税額を本人が納付)
→Ｂ欄を記入
□□□町□□□□９９９
70,000
下野 一男
代表者の
職氏名印
代表取締役社長 八汐 るり
電話 028- ×××- ××××
給 与 所 得 者 (ア)
特別徴収税額
（年税額）
円
異動年月日平成27年 9月30日
異 動 後 の 未 徴 収
税 額 の 徴 収 １ 月 １日 以降退 職 時ま での
給 与 支 払 額
退 職 手当 等の
支 払 額
( 支払 予定 額)
フリガナ ハナワダ ハナコ 生 年 月 日 S × × . × × . × ×
121,000
1. 特別徴収継続
(新勤務先で徴収を継続)
→ 新 勤 務 先 で Ｃ 欄 を 記 入
氏 名 円
1.退職
2.転勤
3.休職
4.長期欠勤
5.死亡
6.会社倒産
7.住所誤報
8.育児休業
9.その他
a.総 受 給 者 が ２ 名 以 下
b.他 事 業 所 で 特 別 徴 収
c.均 等 割 非 課 税 基 準 所
得 以 下
d.給 与 か ら 税 額 が 引 き
き れ な い
e.給 与 の 支 払 が 不 定 期
f.事 業 専 従 者
1 , 8 9 0 , 1 0 0
平成
２７
年
１０
月
１
日
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所在地
〒
32×- ×××× 特別徴収義 務者
指 定 番 号
○○○○市長 様
給 与 支 払 報 告
に係る給与所得者異動届出書
※
市町村
処理欄
1. 現年度 2. 両年度 3. 新年度
特
別
徴
収
◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。
××××××
栃木県△△△町△△△△２－２－２
個 人 番 号 ×××
氏名又は名称
△△△△ 株式会社
連絡者の係名及び
氏名並び
に電話番
号
係 人事課給与係
氏名
印
印
印
＊＊＊
山野 幸
代 表 者 の
職 氏 名 印
代表取締役 山野 歩
電話 0283- ＊＊- ＊＊＊＊
特別徴収義 務者
指 定 番 号 ＊＊＊＊＊＊
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
係 人事係
フ リ ガ ナ
氏名又は名称
有限会社 ☆☆☆☆
氏名
円 円
新 規
上記の者に係る月割額
１０，０００
円を
１１
月分から徴収し
納入します。
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所 在 地
〒
32＊- ＊＊＊＊
栃木県☆☆市☆☆☆☆7-8-9
継 続 納入書の要否
(新規の場合) 要・不要
給与支払方法
及びその期間 月給・毎月25日
払 込 を 希 望 す る 金 融
機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 受 給 者 番 号
3. 普 通 徴 収
(未徴収税額を本人が納付)
→Ｂ欄を記入
70,000
2 1 8 , 0 0 0
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
Ａ 欄 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給 与 又 は
退 職 手 当 等 の
支 払 予 定 月 日
一括徴収予定額
※
市
町
村
記
入
欄
一括徴収した税額は、 月分で納入します。（ 月 日納期限）
Ｂ 欄 一 括 徴 収 で き な い 理 由
・
（○を付してください。）
1. ５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は
未徴収税額より少ないため
2. その他 理由（ ）
・
1. 異動が平成 年１２月３１日までで、申出があったため
（ 月 日申出）
2. 異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収の継続の希望
がないため
支 払 予 定 日 ご と
の 徴 収 予 定 額
合 計
( 上 記 ( ウ ) と 同 額 )
・
1.退職
2.転勤
3.休職
4.長期欠勤
5.死亡
6.会社倒産
7.住所誤報
8.育児休業
9.その他
a.総 受 給 者 が ２ 名 以 下
b.他 事 業 所 で 特 別 徴 収
c.均 等 割 非 課 税 基 準 所
得 以 下
d.給 与 か ら 税 額 が 引 き
き れ な い
e.給 与 の 支 払 が 不 定 期
f.事 業 専 従 者
1 , 8 9 0 , 1 0 0
旧住所
（１月１日現在の住所…必ず記入願います。） 2. 一 括 徴 収
(未徴収税額を退職者から全額
徴収して納入)
→Ａ欄を記入
円 控 除 社 会
保 険 料
橡ノ木 まるお
(旧姓 ) 異 動 の 事 由
(イ)
徴収済月
徴収済額
平成27年 6月から
平成27年 10月まで
円
勤 続 年 数
○○○○市○○○○４－５－６
51,000
現住所
（給与の支払を受けなくなった後の住所） (ウ)
未徴収税額
(ア)－(イ)
円 円 年
係 人事課給与係
氏名 下野 一男
代表者の
職氏名印
代表取締役社長 八汐 るり
電話 028- ×××- ××××
給 与 所 得 者 (ア)
特別徴収税額
（年税額）
円
異動年月日平成27年 9月30日 異 動 後 の 未 徴 収税 額 の 徴 収 １ 月 １日 以降退 職 時ま での
給 与 支 払 額
退 職 手当 等の
支 払 額
( 支払 予定 額)
フリガナ トチノキ マルオ 生 年 月 日 S × × . × × . × ×
121,000
1. 特別徴収継続
(新勤務先で徴収を継続)
→ 新 勤 務 先 で Ｃ 欄 を 記 入
氏 名 円
特
別
徴
収
◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。
Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書
（左欄外の注意書きを参照してください。）
平成
２７
年
１０
月
１
日
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所在地
〒
32×- ×××× 特別徴収義 務者
指 定 番 号
○○○○市長 様
給 与 支 払 報 告
に係る給与所得者異動届出書
※
市町村
処理欄
1. 現年度 2. 両年度 3. 新年度
××××××
栃木県△△△町△△△△２－２－２
個 人 番 号 ×××
氏名又は名称
△△△△ 株式会社
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
印
印
印
○ 新しい勤務先が、まだ特別徴収義務者に指定されていない場合は、「新規」を○で囲む。
印
＊＊＊
山野 幸
代 表 者 の
職 氏 名 印
代表取締役 山野 歩
電話 0283- ＊＊- ＊＊＊＊
特別徴収義 務者
指 定 番 号 ＊＊＊＊＊＊
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
係 人事係
フ リ ガ ナ
氏名又は名称
有限会社 ☆☆☆☆
氏名
円 円
新 規
上記の者に係る月割額
１０，０００
円を
１１
月分から徴収し
納入します。
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所 在 地
〒
32＊- ＊＊＊＊
栃木県☆☆市☆☆☆☆7-8-9
継 続 納入書の要否
(新規の場合) 要・不要
給与支払方法
及びその期間 月給・毎月25日
払 込 を 希 望 す る 金 融
機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 受 給 者 番 号
3. 普 通 徴 収
(未徴収税額を本人が納付)
→Ｂ欄を記入
70,000
2 1 8 , 0 0 0
◎給与の支払を受けなくなった後の月割額（未徴収税額）について一括徴収する場合は、次の欄に記載してください。
Ａ 欄 一 括 徴 収 の 理 由 異動者印 給 与 又 は
退 職 手 当 等 の
支 払 予 定 月 日
一括徴収予定額
※
市
町
村
記
入
欄
一括徴収した税額は、 月分で納入します。（ 月 日納期限）
Ｂ 欄 一 括 徴 収 で き な い 理 由
・
（○を付してください。）
1. ５月３１日までに支払われる給与若しくは退職手当等がないため又は
未徴収税額より少ないため
2. その他 理由（ ）
・
1. 異動が平成 年１２月３１日までで、申出があったため
（ 月 日申出）
2. 異動が平成 年１月１日以後で、特別徴収の継続の希望
がないため
支 払 予 定 日 ご と
の 徴 収 予 定 額
合 計
( 上 記 ( ウ ) と 同 額 )
・
1.退職
2.転勤
3.休職
4.長期欠勤
5.死亡
6.会社倒産
7.住所誤報
8.育児休業
9.その他
a.総 受 給 者 が ２ 名 以 下
b.他 事 業 所 で 特 別 徴 収
c.均 等 割 非 課 税 基 準 所
得 以 下
d.給 与 か ら 税 額 が 引 き
き れ な い
e.給 与 の 支 払 が 不 定 期
f.事 業 専 従 者
1 , 8 9 0 , 1 0 0
旧住所
（１月１日現在の住所…必ず記入願います。） 2. 一 括 徴 収
(未徴収税額を退職者から全額
徴収して納入)
→Ａ欄を記入
円
控 除 社 会
保 険 料
橡ノ木 まるお
(旧姓 ) 異 動 の 事 由
(イ)
徴収済月
徴収済額
平成27年 6月から
平成27年 10月まで
円
勤 続 年 数
○○○○市○○○○４－５－６
51,000
現住所
（給与の支払を受けなくなった後の住所） (ウ)
未徴収税額
(ア)－(イ)
円 円 年
係 人事課給与係
氏名 下野 一男
代表者の
職氏名印
代表取締役社長 八汐 るり
電話 028- ×××- ××××
給 与 所 得 者 (ア)
特別徴収税額
（年税額）
円
異動年月日平成27年 9月30日 異 動 後 の 未 徴 収税 額 の 徴 収 １ 月 １日 以降退 職 時ま での
給 与 支 払 額
退 職 手当 等の
支 払 額
( 支払 予定 額)
フリガナ トチノキ マルオ 生 年 月 日 S × × . × × . × ×
121,000
1. 特別徴収継続
(新勤務先で徴収を継続)
→ 新 勤 務 先 で Ｃ 欄 を 記 入
氏 名 円
特
別
徴
収
◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。
Ｃ欄 転勤等による特別徴収届出書
（左欄外の注意書きを参照してください。）
平成
２７
年
１０
月
１
日
(
特
別
徴
収
義
務
者
)
給
与
支
払
者
所在地
〒
32×- ×××× 特別徴収義 務者
指 定 番 号
○○○○市長 様
給 与 支 払 報 告
に係る給与所得者異動届出書
※
市町村
処理欄
1. 現年度 2. 両年度 3. 新年度
××××××
栃木県△△△町△△△△２－２－２
個 人 番 号 ×××
氏名又は名称
△△△△ 株式会社
連絡者の
係名及び
氏名並び
に電話番
号
印
印
印
○ 新しい勤務先が、まだ特別徴収義務者に指定されていない場合は、「新規」を○で囲む。
印
