A号様式（検証機関の登録申請ガイドライン）その１
1 検証機関の名称等
（１）検証機関の名称等
（２）検証業務を行う都内の営業所
(注）欄が足りない場合は用紙を追加して記入すること。
（日本産業規格Ａ列４番）
検証機関概要書
①
連絡先
検証業務を行う 都内の営業所
②
連絡先
③
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
所在地
電話番号 連絡先
営業所の名称 営業所の名称 所在地 担当部署
株式会社 東京都温室効果ガス検証センター 本社 東京都新宿区西新宿二丁目８番１号
電話番号 03-1234-5678 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ [email protected] 検証業務部
営業所の名称 所在地 担当部署
検証機関登録申請者の氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
株式会社 東京都温室効果ガス検証センター 代表取締役 東京 太郎
東京都新宿区西新宿二丁目８番１号 http://www.tokyo-ghg.co.jp/
検証機関登録申請者の住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
ホームページ
（都のＨＰからリンクさせるためのＵＲＬ）
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 連絡先 電話番号
担当部署
④
営業所の名称 所在地 担当部署
電話番号 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
法人の場合、代表者名まで記入して ください。また、役職は登記事項証 明書のとおり記載してください。
都道府県名から記入してください。また、住所 欄は、法人の場合は登記事項証明書のとおり、
個人の場合は住民票のとおり記入してください。
本店にて業務を行う等、営業所名がない場合は、
「会社名＋本社」など、通称を記入してください。
(3)営業所における主任者のリスト
営業所に設置する検証主任者 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限
2018年7月1日 2021年6月30日 2018年7月1日 2021年6月30日 2018年7月1日 2021年6月30日 2018年7月1日 2021年6月30日
登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限 登録日 有効期限
20XX - XXXX ○○ ○○ 2017年6月18日 2020年6月17日
20XX - XXXX △△ △△ 2017年6月18日 2020年6月17日 2016年3月13日 2019年3月12日
2018年11月15日 設置2019年4月1日
2021年11月14日
-
-
-
-
-
-
-
（注）欄が足りない場合は用紙を追加して記入すること。
登録番号 氏名
検証機関概要書
特定ガス・基準量 都内外削減量 その他ガス削減量 電気等環境価値保有量 優良事業所基準（第１区分） 優良事業所基準（第２区分）
休止
検証機関の区分ごとの登録日、有効期限 を記入してください。
※新規登録及び区分追加の場合は空欄、
更新の場合及び休止期間中の場合は従前
のものを記入してください。 休止期間中の場合は、区分の上の欄に「休止」と記入してください。
（例）区分６が休止中の場合
★営業所に設置する主任者及び設置する区分の 登録日・有効期限を記入してください。
（注）営業所に設置する主任者として登録す る区分のみ記入してください。
記入上の注意点
★変更部分のセルは網掛け に
（例）
区分４について営業所における主任者として設 置を削除する場合（空欄・網掛け）
（例）
区分５について営業所における主任者として新たに設置 する場合（2019年4月1日付）
※営業所における主任者として新たに登録する場合につ いては、該当区分の登録日の下段に営業所における主任 者としての設置日を記入してください。
（例）
区分１、５、６について営業所における主任者として設 置されていた主任者を設置から削除する場合
※どの区分においても営業所に設置されなくなるため、
主任者そのものも削除（空欄・網掛け）にしてください。
2 検証機関の役員等の氏名等
（１）検証機関の役員等の氏名等
(注）欄が足りない場合は用紙を追加して記入すること。
新宿 次郎 役職
氏名 役職 氏名 役職 氏名 役職 氏名
⑦
⑧
氏名 役職
⑨
役職 氏名 役職
⑤
⑥
検証機関概要書
検証機関登録申請者の氏名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
株式会社 東京都温室効果ガス検証センター 代表取締役 東京 太郎
東京都新宿区西新宿二丁目８番１号
検証機関登録申請者の住所
（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
