解離性動脈瘤症例日時昭和45年1月23日（金）

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（東女医大誌第40巻第6号頁388〜401昭和45年6月）

〔症例検討会〕

解離性動脈瘤症例

日時昭和45年1月23日（金）

場所東京女子医科大学本部講堂

（発言者）司会心研：榊原任教

看護短大＝石原昭教

心研：初音嘉一郎助

小坂内科＝久保島和子助小坂内科

小坂内科第二病理受持ならびに文責

黒川きみえ講

小坂樹徳教

梶田昭教西田宏助

授授手手師授盛手

（受季」 f［／｛禾045壬卜4∫ヨ 1 日）

榊原：今日は解離性大動脈瘤ということがわかっている症例につきましてのディスカッションです．それをどういうふうに治療したかというところに問題がある話です．

まず，この患者は内科の方に入っていて，それから外科にわたってまいりまして，ついには病理学へわたった症例でありますので，その経過に従って教えて頂こうと思います．まず内科の先生ど

うぞ．

久保島：患者は56才の主婦で主訴は胸痛です．

アナムネーゼは，昭和13年心臓脚気といわれたが，その時Tachycardiaがあった．昭和25年出産後浮腫，タンパク尿があり腎炎といわれた．昭和37年，血圧180／100㎜正㎏，タンパク尿，浮腫，全身倦怠感あり，腎性高血圧，心不全といわれた．

昭和39年にも浮腫が出て，昭和40年にも腎性高．［（tl．

圧症，心不全で治療を受けた．昭禾1：142年5月血圧 220／110mm］一ig，心電図で洞性頻脈心不全，心

内膜炎を起こし，昭和43年3月，高血圧，心不全で降圧剤を使用した．同時；期に右眼底出血右網膜中心静脈血栓症，黄斑部変性が認められた，

昭和41年5月，感冒後胸部圧迫感食べた物が胸につかえると時々言っていた．同年11月には左側胸痛があった．

昭和44年12月，咳徽，喀疾があったが，胸部痛はなかった．12月18日午前2時，突然前胸壁がつかえたような痛みがあり背中に響いた．3時半すぎに往診してもらい，飲み薬を貰って少し治った．午前7時野見山先生往診その時血圧測定不能であり，ビタカンファー，ネオフnリンなどを注射し，救急車で救急室を受診した．現症は顔貌苦悶状，目の周囲にPigmentation，頬部にTelea−

ngiektasieを認め，左手のPulsは触れなかった．

Puls 80／m不整，頚部にOliver−Cardarelli sy−

mptom（＋），心臓油音界右1横指，左2横指拡大，肝2横指腫大であった．

Clinico−Pathological Conference （70） Dissecting aneurysin．

一388一

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写真1

灘、

鷺謹

写真2

胸部レ離離（写真1）で，大動脈陰影の拡大を認あるが，心電図（写真2）は心房性期外収縮を認める他に，冠不全の所見はなかった．以上の所見より大動脈瘤を疑って心研にお願いしました．

榊原：何か今まで言われたことで会員の方で質問はありませんか．そういう診断を下された根拠について今話をされたのです．心電図上に著変がなくて冠不全，心筋硬塞の徴候があり，胸内痛を訴えるし，レントゲンの所見がああで，このような診断をつけたということですが，それでよろしうございますか．その時外科で診断された石原先生御意見をひとつ．

石原：心研の石原でございます．内科から連絡

を受けて患者さんを拝見致しましたが，history からみても急にその時にdissectingを起こして大きくなったのか，あるいはもともと以前にあったものが再び今度ひどく進んだのか，という事の区別はつきませんでしたけれど，レントゲン写真の型と患者のhistoryからやはり解離性大動脈瘤と考えました．

榊原：解離性動脈瘤がどの時点で起こったかということが問題ですね．はい，どうぞ内科の方．

黒川：言われたことの繰返しになるかも知れませんが非常に特有な胸痛発作があって，重症な訴

えで参られた患者さんで，その時点の胸内苦悶というのが，解離性かどうかわからないんですけれ

ど，Aortenaneurysmaかも知れないと，それから非常な胸痛に比べて，先程おっしゃいましたように心電図が所見がcoronalの徴候が出ていない．X線写真もAortaの周辺がぼけたようなはっきりしない影がある．またPulsが触れないということが非常に気になって，今度実際に解離性大動脈孕みたいなもので閉塞が起こって触れなくなったのか，アナムネーゼでは本人は若い時から触れなかったというんですが，大動脈弓症候群や膠原病の問題もありますが，一方はつきりしないので，まあ一番重症な疾患をまず考えてお願いした訳です．

榊原：どなたかAneurysmaだけを考えなくてもいいんじゃないか，あるいはAneurysmaであってもまあこんなことも考えられると，何か他の意見をお持ちの方おりませんか．

小坂：内科の小坂でございます．只今の榊原先生の御質問に直接答えるのではないのでございますが，学内の委員会に出席の時間がまいっており

ますので，外科へ送るようになった事情だけ発言させて頂きます．内科の立場は受持と黒川講師の話の通りでありまして，多少の問題点は残りましても，この際やはり外科にお願いすべきと判断しました．内科の側から言いますと，内科医は全然メスを取れませんから，しっかりした外科医者が近くにいて下さるので非常にありがたいことであ

ります．特にこの状態で再び起きるかもしれないような危険をはらんでいる場合，私達がいたずら

一 zz9 一

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に時を過ごすということは極めて愚かなことでございましよう．

そういうことは従来から言われている訳でございまして，この症例が手術に耐え得るかどうかという点はもちろんございましたけれども，今申し上げたように。次の危険性ということを一つは考えましたことと，もう一つには幸いなことに，一寸その榊原先生の前でおかしい訳ですけれど，日本一の心臓外科がある，これなら安心して送って後顧の憂いなしという心算でお送りしたものでご

ざいます．

榊原：どうもありがとうございました．今，私の伺いたかったのはそういうことでなくて，こういう診断を考えていく筋道と致しまして，途中で誰かがそれはおかしいという御意見があったら，

それを論じて頂きたいと思ったのです．

では小坂先生のご要望に応えまして，今度は外科の先生一つどういうふうにその後をされたかと

いうことを．

西田＝患者は12月20日心研3階に転科入院．

肥満体，顔貌やや苦悶状であった．血圧130／90 nraiHg，脈拍90，呼吸数24，呼吸困難はなかったので酸素吸入は行なわなかった．心音は肥満体のため聴取し難かったが，心雑音は認めなかった．肝は2横指腫大していたが浮腫はなかった．時々咳漱があり，軽度の背部痛を訴えたが，一般状態は比較的落着いてたので，血管造影可能と判断し直ちに行なった．

カテーテルは右心室に挿入し，造影剤注入後6 秒後より撮影するという方法で行なった．造影

（写真3）は胸部および腹部と二度施行したが，

その間患者の状態に変化はなかった．しかし検査終了後病室に帰って嘔気および胸背部痛の訴えがあったが，間もなく軽快した．スライドはその血管造影像で，正面像で左鎖骨下動脈部以下の下行大動脈に解離したと思われる陰影を認めるので DeBakeyの分類による皿型に属する解離性大動

脈瘤と診断した．

なお，腹部大動脈の造影像は不鮮明であるがS 字状に湾曲し，拡大像を示し内壁は不規則性を示

していた．

写真3

12月22日午前10時，GOF全身麻酔下に手術を開始，熟睡5肋骨を剥離離解して開胸すると，

胸腔内に約200CCの暗赤色の古い．血液貯溜を認めたが，出血点は不明であった．

大動脈瘤は非常に大きく，左鎖骨下動脈付近よりスライドに示すごとく左肺上葉に陥入しており，その付近の胸膜は薄く剥離することができず，

また一部は左側胸壁に達し開胸創を背部に延長することが不可能であった．そこでまず人工血管の吻合を行なうことにして，左鎖骨下動脈分岐部直下および下行大動脈の横隔膜上の部を剥離し，テープをそれぞれ通した．その時点で血圧180であったので，arfonad 250㎎の点滴使用により，20 分後血圧が80となった．そこで直腸温30℃の下に中枢側に鉗子をかけ，徐・eeこ血流を遮断して大動脈を切断し，ダクロン径25㎜の人工血管と端々吻合を開始した．血流遮断後5分で血圧は一時190 まで上昇したが，25分後80，30分後70，さらに10 分後すなわち血行遮断1時間後には心停止した．

血圧が70を割る頃漸次徐脈を来たしたので，吻合操作を一時中止して心マッサージを行なったが，

一旦は完全に心停止の状態となった．なおも心マッサージを続けながら末梢側の吻合も同様に端々吻合を行ない，直ちに血流遮断を解除したが，その頃より心拍再開し．心マッサージを加えなくて

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も血圧測定ができるようになった．このような状態であったためと，前述のように大動脈瘤を剥離が困難であったため，大動脈瘤の切除を断念して，

その中枢側および末梢側の断端を縫合閉鎖して，

そのまま暖干することにした．吻合部などの止血を確認した後，胸腔内に二本のドレーンを挿入して丁丁し，午後4時20分手術を終了した．手術終了時血圧180，出血総量6，600ccであった．

手術後意識の覚醒がなく，気管チPt・一ブ挿管のまま回復室に入り，バードレスピレーターで呼吸管理を行ない，再び血圧低下を見たのでイソプロ

テレノール，カルニゲン，エホチールなどの点滴で血圧を100前後に維持した．

一方，心電図のモニターで心室性期外収縮が時折出現するのを認めた．意識は術後約6時間頃明瞭となった．血液ガス分析は術当日は，Po2 78．5，Pco234．2， Base Excess−9．9であった．．

メイロン110ccで補正し，翌23日はPH 7．393，

Base Excess±0とになっている．尿量は術中より総量約80ccで，手術前日は380ccであり乏尿であった．そして24日午前1時頃意識が二二し，血圧が下降しはじめ，遂に3時30分死亡した．出血総量は2，500ccであった．

榊原：問題がいくつかあると思うのですが，まず診断の手段としてAngiocardiogramが行なわれて，それぞれ手術をされておりますが，手術の方法をどんな方法をとったか，その手術の二死亡しましたが，それはどういう原因で死んだか，また防ぐことができなかったかなど，いくつかの二二がありますが，それらについて論じていただきたいと思います．まず，ショックの状態にある患者に対して血管造影法を行なう，あるいは行なわなけれぽならない，そういうことの可否について初音先生．

初音：心研の初音でございます．現在の症例を伺っておりましたけれど，この場合の血管造影の

リスクと必要性でございまずけれど，現在の症例に対してこれは仕方がなかったと思います．確かにリスク云々されていますが，私達の経験しております30例の中にも，2例程解離腔の中にカテーテルの先端が入って，プレッシユアインジエク斗

ヨシを致しますと，その時に破裂する危険性がないかとよく言われますけど，入れるとそういうふ

うにカテーテルが解離腔に入って造影を行なっておりますが，異常ございません．一血管造影は死亡

という事故なく行なわれております．必要性でご．

ざいますが，確かにプレーンの写真だけでも大体解離二大動脈瘤という診断がほぼつきまずけれども，治療という面から考えますと，解離の部位を決定しませんと手術方法その他で治療が異なって

まいりますので，どうしてもこの場合は血管造影が必要となって来ます．

榊原：今お話がありましたように，血管造影法も危いような状態でした．かつてはこういうようなショック状態にあるものは，できるだけアンギオをやらない．また単純なレ線写真で見当がつくものもアンギオをやらないで手術場に連れていって，・そこでアンギオをやった方がよろしい．とい

うのはアンギオによって死亡することもありますので，手術場であるならぽ危険が起こっても何とかできますから，手術のできる所へつれていってしまうということが言われていた時代があります．しかし今，初音先生も言われたように，アソギオの技術が進みましたので，このようなショック状態のものも検査されます．この症例では逆行性のアンギオが行なわれたのだと思います．施設の整ってる所では，レントゲンではっきりした写真を写して，それから手術が必要なら手術をする事になる．この患者は非常な重症ながらはっきり・

した写真がとられ，診断がついている．アンギオをやりますのに静脈から入れたil ，あるいは逆行性，すなわち動脈の方からカテーテルを入れて，

そこから造影剤を送ってレントゲン写真をとる，

あるいは後の方から大動脈に二って直接針を刺し，直接動脈を写すというような方法がありますが，こうした重症例ではどの方法を選ぶのが良い

ですか．

初音＝確かに一型の非常に重症なショックの様な状態の時には，逆行性は危険が全然ないとは申せませんが，静脈性で一度肺を通して写した写真ですと，解離腔と本管との区別が非常につき難いので，現在行なっているのは殆んど逆行性を行な、

一391一

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つております．

榊原：動脈瘤のあるような患者には末梢の動脈がポロポロになっているというような例が多いのですが……，

初音：そういうことも確かにあります．先程出ましたスライドのように，腸管動脈から腹動脈に

：まで解離があります場合セこは，確かに解離腔の中に最初から入ってしまうということがございまずけれども，セルジンガー法という経皮的にやるんではなくて，実際にイングイナルバンドの下で開けて目で見てやるから危険はないと思います．

石原：この症例の場合，一般にはもちろん逆行性のAortographyが一番鮮明に写ってよいのですが，この人はもともと左手の動脈はPulsがな

く，また左大腿動脈は脈拍が非常に弱いものですから，血圧を測定するのに右手を使うとすれば，

右大腿動脈を使う事：になります．しかし手術のために右大腿動脈に人工心肺をつなぐとすれば，この動脈を残しておきたいという考えで，仕方なく，静脈性にカテーテルを入れて，Aortogrophy を行ないました関係上，写りは少し不鮮明になって終いました．

榊原：一般の人には判り難いと思いますが，外 1科の人は動脈をつぶすということを非常に気にし

ます．一つには人工心肺の時に動脈が要るからです．また動脈瘤のある場合，動脈が閉塞していたり，解離性の動脈瘤の病変で末櫓動脈が閉塞しておることがある．そういうような所へ管を入れるのは無理になりますから，右室に造影剤を入れたということです．そうすると，一寸診断の点で困ってくるんじゃないかということを今石原先生が言おうとしておられるんではないかと思います．

石原：スライドのaortographyで御覧になりますように，ここがascending aorta・ここに aortic archがあって，その先の左のsubclavian arteryの出る所にaneurysmaがあります．その外側にもう一つ暗い所があって，大動脈が二重になっておるように見えます．ここに偽管腔があろ

うと判断した訳であります．これが逆行性に行なわれていたらもっとはっきりすると思います．例

．えば次のスライドのように，これは別の症例で逆

写真4

行性（写真4）に行なったものですが，このようにはっきりしております．

榊原：解離した所の場所がわかることと，造影剤が入っておりますと，どういう形でどこに流れておるということが判るということなどありますから，もし動脈から造影剤が入れられるような状況だと非常に工合がいい訳です．しかしこの例では，先程言ったように，静脈系に造影剤が注入されている訳ですが，これが解離性であることに多少問題があるのではないでしょうか．

石原：単純な撮影でも下行大動脈は幅広くなっているのです．aortographyでこの幅広くなっている所は造影剤が入らずとも当然写ったものか，

あるいは造影剤が入ってここの像が濃くなって写ったのか，残念ながら区別がつきませんでした．

榊原：区別がつかない．解離性だから解離腔の中にどこからか孔があいて造影剤が入って行くと都合が良いのだけれど，今の石原先生の考えでは

ああいうふうな二重に写っているが，造影剤が入って写ったのか，あるいは初めからあったのか区別がつかないのは残念であったというお話です．

孔があいてそこらから解離腔に造影剤が入るのが写っていれば，一見して解離性と分るのですが，こ

ういう二重織が見えたりする時には直接の証明はないのです．しかし大体解離性の動脈瘤と普通は

一 392 一

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写真5

灘

難

写真7

写真6

考えられる．それからレントゲンでどこかの分枝がつまっているというようなことから，これは解離性大動脈瘤と想像することがあり，また大動脈弁の閉鎖不全などが起こりますと，やはり想像致します．さて，患者ではじめ左手がPulsが触れなかったという話，あるいはものを飲みこむことがむつかしかったという話ですけれども，アソギオなんかでその理由が見当がついたでしょうか．

石原：大動脈が下行するあたりに円型の真性動脈瘤を思わせる所がありますし，また左のsubcl・

avian arteryが造影されていない事から，以前に胸痛があったり，また嚥下障害のあった事は説明されるかも知れません．

榊原：途中でもう1例を供覧しましよう．やはりこれは心筋硬塞という診断で心門に入って来た

症例（写真5）でございますが，この例はひどい心筋硬塞様の胸痛を訴えている．しかし，心電図

（写真6）で先程おっしゃったよう1こ心筋硬塞を考えられる所見がみられないということから，あるいは解離性動脈瘤じゃないかと申しました．も

うひとっこれを解離性動脈瘤じゃないかと申した理由は，心臓のBasisに雑音が聞こえる点です．

systolic， diastolicの雑音が聴診されました．レントゲン（写真7）を撮ってみましたところ，ご覧になりますような所見を得まして，やはり解離性の大動脈瘤とわかりました．これはわかった直後死んでしまった．急性期に死んでしまったような症例でございます．ですから，こういうような例ではゆっくり考えている暇がない．さて，一応は手術の適応であろうということを考えて手術にふみきられたのでしょうが，その手術の方法は，

その前tc DeBakeyの1型，2型，3型というような話が簡単に言われておりましたけれども，学生さんのために誰かひとつスライドで1型，2型の差をよく教えてあげて下さい．

初音先生どうですか．

初音言ここに出ましたスライドが解離性大動脈瘤を大きく分けましたので，細かく分けます人は

これを6型，7型に分けておりまずけれども，

外科的な治療上で最も適当な分け方ということで

一 393 一

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図1 Types of dissecting aneurysm of the thoracic aorta （by DeBakey）

DeBakeyが分けましたのがこの3つの型です（図 1．）．スライドの一番左にございますのがいわゆる 1型で，この場合は解離が上行大動脈から起きて来るのが普通です。解離の程度は胸部まで及ぶも

の，および腎動脈のレベルまで及ぶもの，さらに左のは腸骨動脈分岐部から股動脈まで，これは DeBakeyの手術例171例の分類で，こういうものが大体全体の12％でございます．この分類スライドに出しましたのは，手術の適応となった171例のMortalityが67％です．その次にございますのが2型と言われるもので，これはよくマルファン症候群などに遭遇する形で，同じように解離の起

きますのは，上行大動脈から恥部にかけてのものです．最も慢性に移行する可能性のある生存率の一番良いのはここに出ております3型，右の2つのものでございますが，胸腔内に解離の範囲が広くな：り，とどまるものが大体22％．腸骨動脈まで至りますものが40％．Mortalityは25％〜19％．

他のものに比べてよくなっておりますが，といいますのは，この例はしぼしば亜急性から慢性に移行し得るし，また外科適応になるということからこういうことです，で，どうしてこういう部分が多いかということは後程お話を致します．解離性大動脈瘤の本態そのものをいろいろ言われておりまして，どういうことか問題がありますが，後程病理の先生から話があると思いますけれども，要す

るに解離の起こる場所は中膜の外ヲ3程度，内膜から中膜のi／3程度の部分に脆弱の部分が生じて，ここへ壁の非常に薄い，いわゆる栄養血管の破裂

が起きるのではないかということが言われておりますが，解剖的に血流の力のかかる部分と言いますと，どうしても上が鎖骨下動脈と無名動脈で固定されている関係上，縦の力が拡張期に横に伸びる場合に力のかかる部分と申しますと，一番free な上行大動脈の部分と鎖骨下動脈の分岐部のすぐ下，そのために解離が起きる場所は1型の場合と 3型の場合が非常に多いわけです．解離の起きる場所としては，上行大動脈と左の鎖骨下動脈のす

ぐ下の末梢ということが多いわけです．これは外傷の動脈瘤の場合と全く同じで，力のかかり易い

ということです．そういう部分から生じています．一旦生じてしまいますと末梢側にも中枢側に

も伸びますものですから，このような解離の範囲に及ぶものでございます．

榊原：手術の適応あるいは手術の時期に関しては，病理の方のお話を伺ってから，後程またご意見を伺いたいと思います．その前に如何なる外科処置をされたかということを石原先生，

石原：左の第5肋骨を切除しまして開胸しました．ちよつとカラーの術中写真を．あまり写真が

よくありませんが，開けてみますと，ここの左の subclavian arteryの出るあたりから，非常に大きな，拍動のある動脈瘤がみとめられました．動脈瘤そのものが左方の開胸創からはみ出す程で，

開胸器で創を拡げると破れる恐れがある程でした．左めsubclavian arteryより先は大動脈瘤が肺の上・中葉に非常にかたく癒着しておりまして，剥離は不可能と判断しました．肺に出血しているようで色は変っておりましたが，肺実質は正常の所が多く，肺全捌するのは侵襲を大きくするし，肺機能から考えて，この大動脈瘤は膿解する方針で手術を行ないました．動脈瘤の中枢側と末梢側の大動脈を最小限に剥離しまして，遮断糸を通し，鉗子がかかるようにしました．直腸温30℃

で遮断して中枢側を切断して，直径25㎜のダク、ロンの人工血管を吻合しました．中枢側を縫合中，

心停止を来しましたので，心マッサージを行ないながら吻合を終りましたが，縫合を終った頃より心拍動も再開して，血圧も上って来ました．次いで末梢側を吻合しました．本来ならば，aneury一

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図2

1険

smaをこれから切除して，人工血管を短縮すれぽよいのですが，先にのべました理由で中止し，動脈瘤の前後を縫合閉鎖して手術を終りました．

榊原：手術は，動脈瘤のある場所を上下で切断して，その問に人工血管でバイパスをしておいて，まず血流を再開しておいた．本当はそれでは長すぎるので，短くしなければならないのですが，そういうことをする余裕がなく，両端を閉鎖したものをそのまま置いてあると，こういうお話です．ここで動脈瘤の手術の一般論の話をちよつ

と伺うことにしましよう．

石原：dissecting aneurysmaまたはaneurysma の手術法は色々とあるわけですが，このスライドはdissecting aneurysmaの1型，先程初音先生から話のあったものの一種です．Fenesterationという方法で，図2のようにreentryがあるなしにかかわらず，左のsubclavian arteryのすぐ末梢側で大動脈を切断しまして，中枢側の内筒の方を

クサビ型に切除して，解離腔と本来の大動脈の管との間に交通を作ります．次に，末梢側の解離腔を閉鎖する目的で内議と外筒をかがって終ります．そして中枢側の外筒と末梢側の今かがった所

とを吻合すると，図のここの所にreentryができます．こういう方法が従来行なわれましたが，現在はあまり行なわれておりません，今は大体人工血管で大動脈を再建する方法（図3）がとられております．すなわち，低体温が，または人工血管等によって血流と確保しながら，または人工心肺の体外循環によって血流を確保しながら手術を行

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図3

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ないます，このスライド（図4）は人工血管で脳へ，また手の方への血流を確保しながら，大動脈弓の置換をする方法です．またこのスライドは人工心肺による体外循環を用いて行なう方法であり

ます．またこれは（図5）左心房から腹部の方へ人工心臓のみにて一血液を流しながら下行大動脈瘤を切除して，人工血管で大動脈を再建している図です．症例によってこのような方法を選んで手術

しております．

榊原：昔は，代用血管を使いますとヘパリンが使ってありますから，代用血管から血液が漏れて困ったのです．ですからヘパリンをできるだけ使いたくない．そうしますと，今，石原先生が言つ

一 395 一

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図5

たようないろいろな方法を用いて，できるだけ人工心肺を使わないで，しかも脳の血管や心臓に対する冠動脈の血流は保っていて治療しようと，いうことであった訳です．しかし．ヘパリンを使用している時でも，漏らない人工血管が出来たということと，その他人工心肺の技術の進歩なんかによりまして，今は簡単に病変部を切り取ってしまって，冠動脈のところには冠動脈に管を入れ，脳へ行く動脈には脳へ行く動脈に管を入れて，血液を別々に送るようになりました．だから手術の時間は昔と比べてよほど短縮されるようになった．

また手術がよりやり易くなったということになります．ところが，この患者は手術をして死亡した

．のですが，その死因は先程言われていたところに

「よりますと，脳がおかされたのでしたね．．

石原：先程西田先生から話がありましたように，術後6時間ぐらいで意識は明瞭となっておりますので，脳障害の方は考えないでよいのではないかと思います．それよりも，術後無尿となりましたことの方が重要と思います．大動脈遮断時に直腸温30℃でした．この温度であれぽ，30分までは一般に遮断可能と言われていますが，この場合，心停止を来たしたりしたために，約1時間遮断してしまったために急性腎不全を来たしたのだ

と思います．

榊原：こういうような非常に重症な状態ですから，いろいろなそれに対する処置をする前に神経異常をきたしている．そのために，ある一定の時

間以上血液がまわらなかったために，脳の方はうまくいったらしくて意識が出たのですが，腎の血行がうまく保たれなかったらしく，それで死亡したのです．死にました後の状態についてお話を伺った上で，また治療法というものに戻って，皆さんと一緒に考えてみたいと思います．どうぞ病理の話をお願い致します．

梶田＝これが大動脈弓で，枝が3本出ております．無名動脈がかなり拡張して，これが左の頚動脈，これが左鎖骨下動脈です．拡張して，中が完全に，血栓および凝血によって詰まっております．

こういうStenoseがあります．そのSubclaviaのすぐ下から，こういう代用血管がつないであります（写真8）．

写真8

これが本来の胸部大動脈のあるところで，まわりは血腫状になっておりまずけれど，よく限局した，こういう組織であります．左の肺と一塊になっておりまして，一緒に取り出したものであります．重さが1，2009程ありました．前額断で切りますと，これがAortaの断面で，ここからこういうふうに拡張しております．つまり，こういう非常に高度の拡張，それから壁がうすくなってお

ります．中には血栓がつまっている．それからその外側へ出血しまして，肺組織を圧迫している．

こういう状態であります．もう少し前の方で切り

一一 3se 一

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写真9 胸部大動脈および肺を含む水平断（1）

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写真10 胸部大動脈および肺を含む水平断（2）

ますと，これは左側の主気管支であります．そしてここはHamatomです．これは肺の中へは出血しておらない．その証拠には，この気管支あるいは肺動脈の走行を調べますと，全部血腫を迂回して，こういうふうに迂回しております．今度はこれを水平断に切りますと，こういう大動脈の断面が出ます（写真9）．全体としては，こういう Aortaの一様な拡張がありまして，部分的にDis・

section解離が起こっております．で，この辺はやや古い血栓で，ここには非常に新しい凝血があり

ます。そしてここに食道が見えております．食道に対する圧迫性の効果も明らかであります．これはもう少し下の方でありまして（写真10），そうし

ますと，やはりこういうAorta，血栓はかなり固くなっておりますが，器質化はあまり起こっておりません．この辺は肺の下葉の一部，ここはやは1 り食道が出ております．ここの所は新しい凝血であります．

これは最後の死因と関係して非常に重要な，腎臓であります．ごらんのように，表面が非常にデ

コボコでありまして，解剖の時に，私は硬塞癩痕と診断したのでありますが，実はここに，非常に高度のショック性の変化が起こっております．

ご覧のように，急性の細尿管壊死acute tubular necrosis，こういう像であります．この方は妊娠後に腎炎があったそうでありますが，かなり長く続いた腎炎がありまして，そういう基盤の上に，

非常に新しく起こった激しいショック腎であります．この辺は少し古い変化であります．これは糸球体の毛細管につまった線維素血栓，いわゆる Intravascular disseminated coagulationの像で』

あります．末期に無尿があったということも当然と思われる組織像でありす．

なおこの例には，脾臓，肝臓，肺，リンパ節にザルコイドージスの変化がありました．こういういうようなGranulomであります．巨細胞を伴う肉芽腫で，壊死が全然ない．周囲にリンパ球の浸：．

潤もない。巨細胞にはasteroid bodyがありまして，ザルコイドージスと思われます．

榊原：ザルコイドージスについては，いろんなところに出来ていたわけですか．

梶田：肺とか肝臓，脾臓，それから腸粘膜にもありました．ザルコイドージスは全体のプロセス

とは関係のない，偶発的にみつかったものだと思います．なおNiereの変化は，やはりHypertension

と関係がある，そういうことでAlleurysmaとある程度genetischにも結びついている．つまり，

腎炎がありまして，腎臓の反応性も非常に充まっている．そこにショック性の事態が起こりましたので，非常に激しいショック腎が起こったというふうに考えたいと思います．

一 397 一

(11)

榊原：今の話によれば，解離性の変化も起こっているのですね．

梶田：解離性の変化も起こっていますけれども，全体の像としましては，どちらかというと真性の大動脈瘤ですね．

榊原：その他に部分的には……．

梶田：部分的には中膜を分けて，出血がintra−

muralに起こっているという意味ではDissection といってよろしいかと思いますけれども，支配的なBildはむしろ真性大動脈瘤と思います．

榊原：そうすると，そこに破裂した出血は新鮮なもののようでございますか．

梶田：それはごく新しい……．

榊原：出血だということですね．

梶田：はい．

榊原：この症例はAneurysmaでありまして，

真性なAneurysmaであって，その一部分には intramularのBlutungがあるけれども，大部分外側に向って出血していた．その出血は新しいというお話でございますから，こちらの外来にやって来ました時に，出血がはじまったものと思まいす．そういう事態がわかってしまってから前の状態を考えてみて，なるほどそうだったという意見がございましようか．内科の先生，あるいは石原先生，そういうふうに言われてみるとなるほど，

こういうところがおかしかったというような……

石原：先程問題にしました．aortogrophyで，

二重になっている外側の解離腔と思われる所が，

非常に薄くて造影剤がはたして流れ込んで作った影であろうかという懸念がありました．というのは，動脈瘤が前後を遮断して切断した時に，非常に動脈瘤に近い所で切断しましたから，解離腔が動脈側に見えてもよいと思ったのですが，二重に

なっている所は見られませんでした．

榊原：普通ちよつと考えますと，動脈瘤の破裂というと，ぽあっと出血して直ちにショック死するように考えまずけれども，そうではない．だんだんAneurysmaが大きくなってまいりますと，

その周囲に炎症性の変化が起こって癒着を起こしております．したがって出血を起こしましても，

堤防を切ったようにいきなりザーッと出て死ぬと

いうのはかえってめずらしいことです．

じわじわ出血を起こし，その出血が周囲のBi・

ndegewebeでかこまれたところ，あるいは癒着でかこんでいるところをおしのけて大きくなり，

ついVこは一部分が破れて，また出血を起こすことが多いのでありますから，今のような症状が起こっても不思議ではないのであります．動脈瘤の破裂の頻度を調べたのがありまずけれども，頭蓋内の動脈瘤の88％が破裂し，胸部の大動脈瘤の場合には61％が破裂し，解離性の大動脈瘤の場合にはそれが後になって80％が破裂し，腹部大動脈瘤の時には38％が破裂する．これはSektionの例での検査ですが，これで見ますと，腹部の大動脈瘤なんかは比較的破裂率が少ないということが言える

と思います．さて今のような状態を考えてみますと，この症例をもう一度検討致しますと，解離性の大動脈瘤を含めまして，手術および手術の時期適応ということについて，どなたかご意見はあり

ませんか。例えば初音先生にひとつ意見を述べていただき度いと思います，

初音：今の石原先生のスライドを見せて頂いて写真を見ますと，解離性の場合に二重に見える像

とはちよつと違うように思いますが，これ二重に見えたはっきりしたのはありますか．和久井さんのです．それから加藤さんのスライドを出して頂

写真11

@398 一

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表1 大動脈瘤症例（手術例）の予後

胸部

上行大動脈大動脈朔月下行大動脈胸腹部大動脈腹部大動脈解離性

1型

皿型皿型

1

5 2 11 3

3 25

6 2 5

5

1 4 23

7 2 10 2 16 3 1 7 ng

写真11

けますか．ちよつとスライドにしますと，ここをご覧になるとわかりますが（写真11），これ全体こう幅広く見えておりまずけれども，ここからここまでが本管でございます．ここからここまでが耳管がずっと来ておりまして，下の方のちよつと判りにくいかと思いますけれども，ここからここまでが本管，ここからここまでが副管でございます．

これは手術時にも同じように確かめられておりまして，結局この例は鎖骨下動脈のすぐ下からはじまっていたものですから，グラフトを使いまして置換いたしまして，1年8ヵ月の現在も健康でございます．同じようにはっきりしまして，ダブルバレルのチ＝・一ブにみえておりますのが加藤さんので（写真12）ここのところに二重にはつきり見えているこの像と，今の写真とはちよつと違うのです．私はあとからこの写真を見せていただいたのですが，そういう面から見ますと，確かに解離性の動脈瘤にはちよつと疑いがございまして，真性大動脈瘤でやはり血栓，先程石原先生がおっしゃったように血栓がつまったり，あるいは肺の中に浸潤があった場合にも，同じようにレントゲンの写真の上ではDensityが濃くなっているものですから，二重管のように見える場合がございます．その例じゃないかと思いますけれども，手術そのもの，不幸な転帰をとりましたけれども，手

術をするかしないかということでございます．これはそこにございます手術例と，手術例の予後です（表1）．

先ほど真性大動脈瘤の破裂の程度については榊原先生からお話しがありましたように，胸部の場合は腹部の38％に比して非常に高い．また解離性の場合につきましても，いわゆる1型のものは24 時間以内に死亡するのが21％，それから3日から数週間に死亡いたしますのが大体19％，ところが

3ヵ月以内に90％が死亡致します．で，このほとんどの半数以上が破裂によるもの，その他は破裂に解離性大動脈に二次的に起こる心筋硬塞あるいは大動脈弁の閉鎖不全，そういうもので死んでおりまずけれども，1／2〜2／3程度のものが破裂によって死んでおります，こういうことからこのような症状が出て来た場合は，いずれにせよ真性の大動脈にせよ，あるいは解離性の大動脈にせよ，破裂寸前の状態と言って良いのではないかと思います．お腹の場合の普通の大動脈瘤を見ました場合でも，同様にある時期が来て前から大動脈瘤が判っておりました場合でも，このように急激の症状の進行がありました場合は，破裂寸前の状態と判断致しまして，そのような場合はやはり手術にふみ切りませんと，一旦破裂したものを手術致しますと，この例のように非常に難かしく，操作上も非常に難かしくなりまして，死亡率も非常に高くなります．症状が出ましたならば，この場合は何日の間かわかりませんが，即刻手術というのが一番良いのじやないかと思います．

榊原：どうもありがとうございました．今のお

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話でも判りますように，大動脈瘤の破裂というものは即刻手術した方がよろしい．解離性の大動脈瘤には，それが起こりましてからごく短時間の間に死んでしまう例と，それからしばらくの間，時間の余裕がある亜急性の例と，それから慢性に経過する例とがあります．で，慢性に経過し得るだ

ろうというものに対する手術の適応については，

いろいろな意見があるのでございます．特に血圧を下降させる薬を使っていれば，この場合血圧が下降することじやなくて，心筋の収縮力を低下させるという意味だと言っておりますけども，急性期の亜急性の経過を取りそうなものでも慢性化させることができるから，一応それを試みた方がよろしいということを主張している人があります．

しかしそういう人でさえも破裂，あるいは破裂を思わせるような徴候が出て来た場合，あるいは今まで紡錘型であったものが嚢状な動脈瘤の形を取って来た時には手術せよといいます．また血圧下降剤を与えてもどうしても進行が止ならいような時には，手術すべきであるということを申しております．本日の例は，急性な，しかもショヅクの状態を呈して来たものであります．しかも手術を行ないましたけれども不幸にし死亡致しましたが，診断も確定し，しかも手術に移行するまではうまくコントn 一一ルされていたというような例でありますが，ただ残念ながらこの例では，心停止というようなことが起こっていたり，病理の方がおっしゃいましたように，腎そのものにいろいろな変化が起こっていたというようなことで，不幸にして失いました．患者が早く入院するようになりますと，外科医はこの例でとられたように早急に診断を確定して，最も適当と思われる処置をするというようなふうにやるのが正いしかと思います．その意味でこの症例は正しく治療されたのだけれども，患者の状態があまりにも悪く，助けることができなかった残念な例であります．これから一生懸命治療されて成績を上げていただき度いと思います．どうもありがとうございました．

黒川：その前にちよつとふり返ってというような話が出ましたので，内科の血管造影する前の

時点で，症状の個々と成書にのっていることを比べてみて，Oliver−Cardarelli症候のあることや，

左背下部の強い油音からAneurysmaのRuPtur の疑がありますが，dissecansも否定できないという時点で迷って，あの場合は決めることが難しいというようなことを思いました．それから小坂先生が伺っていただきたいとのおことづけで，平た

く言えば，こういった症例の心門での手術の危険率というか，今後このような患者をお願いするのに参考にさせて頂き労い，どういう症例が有効で，

どういう症例が無効かというようなことです．今ちよつとスライドを見せて頂いたのですけれども，年令その他の点も．

石原：今まで心研で手術されたdissecting ane，

urysmaは11例で，3例が長；期生存をしています．

いずれも3型のものです．

榊原：長期生存例は3型に属していて，しかも 11例のうち3例長期生存例がいただけであるとい

う話でございまして，これはDe Bakeyあるいはクロイなんかによっております．でも急性期に手術します手術の危険率は，約40％と半数助けられたら良い方だというような状態でございます．逆に申しますと，先程申しましたように，ほっとけば24時間以内で死ぬのが大部分というのが手術の対象となります．遠隔成績でみまして，これはよその報告でございますが，たとえぽ5年生存例は，

胸部アノイリスマでは87．5％であるけれども，こういうような症例は動脈硬化カミあるのと高血圧があるので自然の予後が悪い，したがって長期の生存ということが非常に難かしくなるということ

も考えられます．それと同時に，どうしてもまだ日本ではこういう方面の診断が進んでおりませんので，手に入る時期がおそい．例えばこの患者さんも，初めはおそらくお腹が痛いがどうしょうか

というようなことを言っていたのだろうと思いますが，とにかく入院がおそい．そういう状態であ

りますから，どうしても予後が悪いと思います，

今後良くしようと思います．今までの成績が悪かったから送らんとおつしゃらずに，どうぞできるだけ早く送られるように．

ショックの状態でも，ショックの治療でやりま

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すと回復できます．この例なんかもその例でございまして，心停止が起こらなけれぽ助かっていただろうと思われます．小坂先生に申し上げたいことはお懲りにならずに一つまた送っていただきたいということで，それが患者のためになると思います．できれぽそれより以前，すなわち大動脈瘤

がみつかっていたらそのとき手術しておくべきだ：

つたと思います．特に胸部のアノイリスマの予後二が大変悪うございますので．

それではどうもありがとうございました，これ．

で症例検討会を終ります．

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解離性動脈瘤症例 日 時 昭和45年1月23日（金）

〔症例検討会〕