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千円印
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＊認定年月日 平成 年 月 日
〒 印 番 ◎ 網 掛 け の 部 分 の 記 入 は 必 要 あ り ま せ ん 。 た だ し 、 こ の 届 書 の 3 枚 目 「 国 民 年 金 第 3 号 被 保 険 者 に か か る 届 出 」 を 同 時 に 届 出 す 場 合 に は 、 必 ず 記 入 し て く だ さ い 。 ◎ こ の 申 請 で 被 保 険 者 の 追 加 、 削 除 で 同 時 に 届 出 す 場 合 は 、 そ れ ぞ れ 別 紙 に 記 入 し て く だ さ い 。 ◎ 被 扶 養 者 欄 は 、 今 回 異 動 （ 追 加 ・ 削 除 ） す る 該 当 者 の み 記 入 し て く だ さ い 。 ◎ 被 保 険 者 欄 は 、 必 ず 記 入～ 、 捺 印 を し て く だ さ い 。 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 電 話 （ 局）[エ] 資格取得年月日
★ 1.死亡 2.氏名変更（訂正） 3.生年月日訂正 4.性別訂正 5.その他 [ケ]備 考(マイナンバー記入欄）
ー －
[ク]被 保 険 者 の 住 所
（フリガナ）
[オ] 標準報酬月額 [ウ]変更内容
（削除 （変更）の場合） [ア]被 保 険 者 の 氏 名
③ 生 年 月 日
[イ]性別
④異動の別 [キ]郵 便 番 号
明.1 大.2 昭.3 平.4★男 1
・
女 2
★ 追加1 削除2 （変更）所 属 部 署
社員番号（ ）
①健康保険被保険者 証の記号 ②健康保険被保険 者証の番号（名）
明.1 大.2 昭.3 平.4 ⑤ 同居・別居 の別⑥ 被 扶 養 者 氏 名
⑦ 生年月日
⑧性別
（氏）
[カ] 基礎年金番号又は手帳記号番号（氏）
（名）
[シ] 資格取得・種別変更・種別確認の理由 ★ ア.被保険者が被用者保険制度に加入（入社） イ.配偶者の所属する年金制度の変更 （共済組合→厚生年金保険） ウ.婚姻 エ.配偶者の離職（氏）
（名）
[コ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号⑦ 生年月日
[サ] 手 帳 記 号 番 号 [ツ]住 所
⑩被扶養になった日 [ソ]収入
[セ]職業
⑨続柄
明.1 大.2 昭.3 平.4 ★ 男 1 ・ 女 2 [ナ] 被 保 険 者 通 称 名 [二] 種別 [ヌ]強制付番指定 [ネ]年金手帳作成 [テ] 氏名変更（訂正)年月日[ト] 外国人区分ー －
1.強制付番 指定 ★ 1.年金手帳 再交付（氏）
（名）
（フリガナ）
★ 0.日本人 1.米国人 2.１以外の外国(フリガナ）
円
（氏）
ー －
同・別 (フリガナ） 明.1 大.2 昭.3 平.4 ★ 男 1 ・ 女 2 同・別 (フリガナ） 明.1 大.2 昭.3 平.4 ★ 男 1 ・ 女 2（氏）
（名）
（名）
ー －
⑦ 生年月日
⑧性別
⑨続柄
[セ]職業
[ソ]収入
⑩被扶養者になった日 ⑪被扶養者でなくなった日 [ハ] 理由 オ.配偶者の所得減少 カ.その他 （ ） ⑪被扶養者でなくなった日 [ス] 扶養しなくなった理由★ 死亡 就職 離婚 その他 （ ） ★ 男 1 ・ 女 2 備 考(マイナンバー記入欄）
ー －
被保険者の 年間収入円
備 考(マイナンバー記入欄）
配 偶 者 で あ る 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き [ノ]被扶養者でない配偶者を 有するときに記入してください 配偶者の 年間収入 ⑤ 同居・別居 の別⑥ 被 扶 養 者 氏 名
そ の 他 の 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き [タ] 届出（以前・以降）の加入医療保険名 認定 削除[チ]
郵 便 番 号
同・別平成 年 月 日提出
上記のとおり被保険者から被扶養者の届出がありましたので提出します。 同・別 (フリガナ） 明.1 大.2 昭.3 平.4 (フリガナ）正
ひかり健康保険組合理事長 宛
受付日付印
健康保険被扶養者（異動）届
被
保
険
者
欄
（
必
ず
記
入
）
平成 年 月 日社
会
保
険
労
務
士
の
提
出
代
行
者
印
印
平成 年 月 日提出係
常務理事
事務長
係
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＊認定年月日 平成 年 月 日
〒1
2
番 （付記）副
提出された健康保険被保険被扶養者（異動）にもとづき、うえの者が被保険者と認定から削除しましたので通知いたします。
＜事業主控＞
[エ] 資格取得年月日
③ 生 年 月 日
[イ]性別
★男 1
・
女 2
④異動の別 この通知書は事業主が健康保険法実行規則第34条により、完結の日から2ヵ年間保存しておかねばなりません。 ★ 追加1 削除2 （変更） [オ] 標準報酬月額 [ウ]変更内容
（削除 （変更）の場合） ★ 1.死亡 2.氏名変更（訂正） 3.生年月日訂正 4.性別訂正 5.その他 [ケ]備 考(マイナンバー記入欄）
ー －
[ク]被 保 険 者 の 住 所
（フリガナ）
所 属 部 署
社員番号（ ）
①健康保険被保険者 証の記号 ②健康保険被保険 者証の番号 明.1 大.2 昭.3 平.4健康保険被扶養者認定
又は
削除通知書
（氏）
（名）
[ア]
被 保 険 者 の 氏 名
明.1 大.2 昭.3 平.4 [カ] 基礎年金番号又は手帳記号番号 [キ]郵 便 番 号
（氏）
（名）
[テ] 氏名変更（訂正)年月日 [コ] 配偶者基礎年金番号又は手帳記号番号⑦ 生年月日
[サ] 手 帳 記 号 番 号 明.1 大.2 昭.3 平.4 ⑤ 同居・別居 の別 (フリガナ）⑥ 被 扶 養 者 氏 名
⑧性別
⑨続柄
[セ]職業
[ソ]収入
★ 男 1 ・ 女 2⑦ 生年月日
[ナ] 被 保 険 者 通 称 名 [二] 種別 [ヌ]強制付番指定 [ネ]年金手帳作成 [ト] 外国人区分 [ツ]住 所
1.強制付番 指定 ★ 1.年金手帳 再交付（氏）
（名）
（フリガナ）
★ 0.日本人 1.米国人 2.１以外の外国(フリガナ）
円
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同・別 (フリガナ） 明.1 大.2 昭.3 平.4 ★ 男 1 ・ 女 2ー －
備 考(マイナンバー記入欄）ー －
被保険者の 年間収入円
同・別 (フリガナ） 明.1 大.2 昭.3 平.4 ★ 男 1 ・ 女 2 [タ] 届出（以前・以降）の加入医療保険名 オ.配偶者の所得減少 カ.その他 （ ） ⑪被扶養者でなくなった日 [ス] 扶養しなくなった理由★ 死亡 就職 離婚 その他 （ ） [シ] 資格取得・種別変更・種別確認の理由 ★ ア.被保険者が被用者保険制度に加入（入社） イ.配偶者の所属する年金制度の変更 （共済組合→厚生年金保険） ウ.婚姻 エ.配偶者の離職 ⑩被扶養になった日 [セ]
職業
[ソ]収入
⑩被扶養者になった日 [ハ] 理由 配 偶 者 で あ る 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き [ノ]被扶養者でない配偶者を 有するときに記入してください 配偶者の 年間収入 ⑤ 同居・別居 の別⑥ 被 扶 養 者 氏 名
そ の 他 の 被 扶 養 者 を 申 請 す る と き 明.1 大.2 昭.3 平.4（氏）
（名）
（氏）
⑪被扶養者でなくなった日備 考(マイナンバー記入欄）
★ 男 1 ・ 女 2ー －
⑧性別
⑨続柄
同・別平成 年 月 日
同・別 (フリガナ）（名）
（氏）
（名）
⑦ 生年月日
１．この通知の 内容について 不明な点は、当 健康保険組合 までお問い合 せください。ま た、この処分に 不服があるとき は、この通知書 を受け取った日 の翌日から起 算して６０日以 内に文書又は 口頭で社会保 険審査官（地方 厚生（支）局内） に審査請求で きます。また、そ の決定に不服 があるときは、 決定書の謄本 が送付された日 の翌日から起 算して６０日以 内に社会保険 審査会（厚生労 働省内）に再審 査請求できま す。なお、この 処分の取消の 訴えは、再審査 請求の裁決を 経た後でない と、提起できま せんが、再審査 請求があった日 から３か月を経 過しても裁決が ないときや、処 分の執行等に よる著しい損害 を避けるため緊 急の必要がある とき、その他正 当な理由がある ときは、裁決を 経なくても提起 できます。この 訴えは、裁決の 送達を受けた 日の翌日から 起算して６か月 以内に、健康保 険組合を被告と して提起できま す。ただし、原 則として、裁決 の日から１年を 経過すると訴え を提起できませ ん。２．この通知 を受けとった ら、すみやかに 確認された資格 取得年月日お よび決定された 標準報酬など を、それぞれの 被保険者に通 知しなければな りません。被保 険者に通知した ときは、その旨 を明らかにする 事業所所在地 事業所名称 事業主氏名 電 話 （ 局）ひかり健康保険組合理事長
被
保
険
者
欄
（
必
ず
記
入
）
平成 年 月 日 平成 年 月 日提出 この通知書が被保健者の届出た事項と相違するときは、すみやかにそのことを被保険者に通知して下さい。 認定 削除[チ]
郵 便 番 号
お子様を被扶養者として申
請する場合で、配偶者が被
扶養者でない場合のみ記入
1 1234
光
太朗
[ア]必ず捺印
500301
④扶養しはじめるとき
⇒「追加」
扶養しなくなったとき
⇒「削除」
[エ]保険証の資格取得日
を記入
240401
光
花子
ヒカリ
ハナコ
200530
長女
未就
学児
0円
240401
入社
171 0022
東京都豊島区南池袋2-49-7
同上
[ハ]理由は具体的に記入
（例）「就職」「死亡」「結婚」
「退職」「出生」「離婚」
⑩⑪どちらか記入
[ソ「被扶養者になった日」から向こう一年間の収入を記入してください。収入には「事業
収入」「報酬」「年金」「恩給」「不動産収入」「失業給付」などが含まれます。なお、遺族
年金等も収入に含まれます。
被扶養者の認定基準における「年間収入」と所得税法に基づく配偶者控除や扶養控除
など、所得控除で受けられる「収入」とは額が異なります。ご注意ください。
①②保険証の記号・番号
を記入
[セ]具体的に記入
（例）「小学校6年」「年金
受給者」「未就学児」
⑨被保険者（従業員）との
続柄を「父」「母」「長男」
「二男」などで記入
平 成 31 年（2019年）分 給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 （ 異 動 ） 申 告 書
給与 の支払者受付 印扶
所轄税務署長等
税務署長
市区町村長
給 与 の 支 払 者 の 名 称（ 氏 名 ） 給 与 の 支 払 者 の法人（個人）番号 ※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。 給 与 の 支 払 者 の 所 在 地（ 住 所 ） （ フ リ ガ ナ ） あなたの氏名㊞
明・大 昭・平年 月 日
世帯主の氏名 あなたの個人番号 あなたとの続柄 あなたの住所 又 は 居 所（郵便番号 − ）
あなたに源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族がなく、かつ、あなた自身が障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生のいずれにも該当しない場合には、以下の各欄に記入する必要はありません。
○住民税に関する事項
◎ 「16歳未満の扶養親族」欄は、地方税法第45条の３の２第１項及び第２項並びに第317条の３の２第１項及び第２項に基づき、給与の支払者を経由して市区町村長に提出しなければならないとされている
給与所得者の扶養親族申告書の記載欄を兼ねています。
従たる給与につ いての扶養控除 等申告書の提出（
提出している場合 には、○印を付け てください。）
区 分 等
（ フ リ ガ ナ ）
氏 名
個 人 番 号
あなたとの続柄 生 年 月 日 老 人 扶 養 親 族 （ 昭25.1.1以 前 生 ） 特 定 扶 養 親 族 （ 平 9.1.2 生∼平13.1.1生）住
所
又
は
居
所
所 得 の 見 積 額異動月日及び事由
平成31年（2019年）中に異動があった 場合に記載してください（以下同じ。）。（
）
非 居 住 者 である親族 生計を一にす る 事 実A
円 円 円 円 円B
（平16.1.1以前生）１
明・大 昭・平・ ・
明・大 昭・平・ ・
明・大 昭・平・ ・
明・大 昭・平・ ・
明・大 昭・平・ ・
□ 同居老親等 □ その他 □ 特定扶養親族 □ 同居老親等 □ その他 □ 特定扶養親族 □ 同居老親等 □ その他 □ 特定扶養親族 □ 同居老親等 □ その他 □ 特定扶養親族２
３
４
C
□ 寡 婦 □ 障害者 上の該当する項目及び欄にチェックを付け、（ ）内には該当する扶養親族の人数を記入してください。 □ 特別の寡婦 □ 寡 夫 □ 勤 労 学 生左 記 の 内 容
（この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についてのご注意」の⑻をお読みください。）異動月日及び事由
D
他の所得者が
控除を受ける
扶 養 親 族 等
氏 名
あなたとの続 柄生 年 月 日
住
所
又
は
居
所
控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者
異 動 月 日 及 び 事 由
氏 名
あなたとの続柄住 所 又 は 居 所
明・大 昭・平・ ・
明・大 昭・平・ ・
16歳未満の
扶 養 親 族
（平16.1.2以後生）
（ フ リ ガ ナ ）
氏 名
個
人
番
号
あなたとの 続 柄生 年 月 日
控 除 対 象 外 国外扶養親族 平成31年（2019年） 中の所得の見積額異 動 月 日 及 び 事 由
１
平・・ ・
円 円 円２
・ ・
３
・ ・
該当者 区分 本 人 同 一 生 計配偶者（注2）扶養親族 一 般 の 障 害 者 （ 人） 特 別 障 害 者 （ 人） 同居特別障害者 （ 人） あなたの生年月日◎この申告書は、あなたの給与について扶養控除、障害者控除などの控除を受けるために提出するものです。
◎この申告書は、源泉控除対象配偶者、障害者に該当する同一生計配偶者及び扶養親族に該当する人がいない人も提出する
必要があります。
◎この申告書は、2か所以上から給与の支払を受けている場合には、そのうちの1か所にしか提出することができません。
◎
この申告書の記載に当たっては、裏面の﹁申告についてのご注意﹂等をお読みください。
配偶者
の有無
有・無
主たる給与から控除を受ける
源 泉 控 除
対象配偶者
（注1）
控 除 対 象
扶 養 親 族
（16歳 以 上 ）
障 害 者 、寡
婦、寡夫又は
勤 労 学 生
（注）１ 源泉控除対象配偶者とは、所得者（平成31年（2019年）中の所得の見積額が900万円以下の人に限ります。）と生計を一にする配偶者（青色事業専従者と して給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、平成31年（2019年）中の所得の見積額が85万円以下の人をいいます。 ２ 同一生計配偶者とは、所得者と生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、平成31年 （2019年）中の所得の見積額が38万円以下の人をいいます。 平 ・ 平 ・住 所 又 は 居 所
平成 31 年（2019年）中の１ 申告についてのご注意 ⑴ この申告書は、平成 31 年（2019年）の最初の給与の支払を受ける日の前日までに、給与の支払者に提出してください。 ⑵ この申告書の提出後、記載内容に異動があったときは、別に異動申告書を提出するか、あるいはこの申告書の該当項目を異 動後の内容に補正してください。 ⑶ 年の中途で就職した人で前職のある人は、前の勤務先から交付を受けた源泉徴収票などを、また、年の中途で従たる給与を 主たる給与に変更した人は、変更前の主たる給与の支払者から交付を受けた源泉徴収票などを添付してください。 ２ 記載についてのご注意 ⑵ 「給与の支払者の法人（個人）番号」欄には、この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号又は個人番 号を記載してください。 ⑶ 「主たる給与」とは、この申告書を提出した給与の支払者から受ける給与をいい、「従たる給与」とは、それ以外の給与の支 払者から受ける給与をいいます。 ３ 扶養親族等の範囲
