踵骨脱臼骨折の治療経験

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(1)整形外科と災害外科 70：（2）270～274, 2021.. 270. 踵骨脱臼骨折の治療経験鶴居亮輔＊山下彰久＊野村裕＊原田岳＊渡邊哲也＊橋川和弘＊藤井勇輝＊杉修造＊古川寛＊白澤建藏＊踵骨脱臼骨折は稀な外傷とされ，その報告例は少なく，その治療法に関しては確立されていない．今回我々は 2 例の踵骨脱臼骨折を経験したので報告する．症例 1：53 歳女性．3 段の階段を踏み外し受傷した．踵骨脱臼骨折，立方骨骨折を認めた．創外固定と小切開による観血的整復術，中空螺子を用いた固定術を施行した．早期 ROM 訓練と部分荷重を開始し早期に社会復帰した．症例 2：44 歳男性．約 1.5 m の高さから転落し受傷．同様に踵骨脱臼骨折に加えて立方骨・舟状骨骨折，さらに腓骨遠位端の骨折を認めた．小切開による観血的整復術と経皮的 pinning を併用した．早期より ROM と部分荷重を開始し，仕事に復帰した．自験二症例では我々は観血的整復を行い良好な整復位を得ることができた．足関節脱臼骨折の多くは観血的整復術を必要とし，距踵関節の解剖学的整復が重要である．関節面の評価には CT による評価が有用であると考えられた． Key words：dislocation fracture of calcaneus（踵骨脱臼骨折） , osteosynthesis（骨接合術） , open reduction（観血的整復術）. 現病歴：三段の階段を踏み外し，ハイヒール着用し. はじめに. た患肢より足関節を内反させる形で受傷した．. 踵骨脱臼骨折は比較的稀な骨折とされその報告例は. 初診時身体所見：患肢外側の腫脹，膨隆を認めた．. 少なく，確立された治療法はない．今回我々は，観血. 明らかな水泡形成なし．. 的整復術に加え 1 例は観血的固定術，もう 1 例はさら. 初診時画像所見：essex-lopresti 分類［1］：tongue. に経皮的 pinning を追加することで良好な治療結果. type 2 parts の骨折であり，距踵関節の後関節面か. を得ることができた 2 例の踵骨脱臼骨折を経験したの. ら踵立方関節面に及ぶ骨片の距骨を超えての後外側転. で報告する．. 位を認めた（図 1）．CT では Sanders 分類［2］：type IIA の骨折を認め，外側骨片が距骨外側に転位してい. 症例. る関節内骨折であり立方骨にも骨折を認めた（図 1）．治療経過：受傷から 3 日間シーネ固定をされ受診し. 症例 1：53 歳女性. 図 1 受傷時踵骨単純 X 線（a）側面像，（b）軸位，受傷時 CT 像（c）冠状断（a），（b）Essex-Lopresti: tongue type の骨折を認める．（c）踵骨外側骨片の立方骨外側への脱臼を認める．＊. 下関市立市民病院整形外科 ― 98 ―.

(2) 271. た．翌日，全身麻酔下に観血的整復固定術をおこなっ. 骨・舟状骨骨折，さらに腓骨遠位端の骨折を認めた（図. た．創外固定を脛骨，踵骨にそれぞれ挿入し，牽引を. 7，8）．. 加えたが整復は困難であった．そのため踵骨側はいったん抜去した．足底より小切開でエレバを挿入して，てこの原理で整復しようとしたがこれも困難であった．転位した骨片を直視下に観察するために腓骨骨軸から足背前面にカーブするような Ollier 皮切を短縮した約 4 cm の皮切を加えた（図 2）．直下の踵腓靭帯と腓骨筋腱をそれぞれ腹側と背側によけた．足関節を内反させ，骨片をエレバで直接的に押し下げて牽引を加えることで整復位が得られた（図 3）．圧着を加える必要があり同一皮切から外側より中空海綿骨用骨螺子（キャニュレイティドスクリューⓇ，メイラ）直径 4.0 mm，42 mm（16 mm スレッド）を挿入した．その位置で，踵骨側にも骨折部またぐ形で外側よりピン. 図 2 術中の展開写真円：腓骨矢印：腓骨筋腱. を刺入し創外固定を締結した（図 4）．結果：術後 2 週間で創外固定抜去し ROM 訓練を開始した．受傷から約 6 週間で部分荷重開始し，受傷から約 3 カ月で螺子を抜去した（図 5）．ROM は背屈が健側 10 度に対して 5 度と若干の制限が残った．足部外側に軽度の痺れあるも骨癒合は良好であり術後 4 カ月で社会復帰レベルまで改善した．JOA score は術前 17 点，術後 4 カ月の時点で 85 点であった（図 6）．症例 2：44 歳男性現病歴：トラックの荷台約 1.5 m から転落し足部を内反するような形で受傷した．初診時身体所見：患肢外側の腫脹，膨隆を認めた．. 図 3 術中イメージ像展開部よりエレバを挿入し骨片を直接的に整復．. 明らかな水泡形成なし．初診時画像所見：同様に踵骨脱臼骨折に加えて立方. 図 4 術直後足関節単純 X 線正面像，軸位 CCS にて骨片間を圧迫固定．さらに踵骨側にも骨折部またぐ形で外側よりピンを刺入し創外固定を追加． ― 99 ―.

(3) 272. 踵骨脱臼骨折の治療経験. 治療経過：受傷から 11 日目に外果遠位に切開を加. 開始し術後 4 週間で距踵関節の K-wire を抜去，8 週. え oiller 皮切でアプローチ，脱臼骨片の観血的整復術. 間で踵立方関節間の K-wire 抜去し部分荷重を開始し. を行った．踵立方関節をステイプルで固定，外果を引. た．約 1 年後に腓骨の抜釘を行った（図 10）．可動域. き寄せ締結法で固定した．最後に，踵骨下方より距踵. に関しては 1 例目と同様に 5 度の背屈制限が残った．. 間を 2 本の K-wire で固定，踵骨後方より踵立方関節. 歩行自体は問題なく仕事にも復帰したが，第 1 趾～ 3. を 2 本の K-wire で固定した（図 9）．早期より ROM. 趾足底に痺れを認め，長時間歩行時の足底の疼痛と. 図 5 術後 3 カ月の CT 像（a）冠状断，（b）矢状断関節面の整復，骨癒合が確認できる．. 図 8 初診時時 CT 像（a）冠状断，（b）矢状断（a）踵骨外側骨片の立方骨外側への脱臼を認める．（b）立方骨骨折 Sanders: type IIA を認める．. 図 6 抜釘時（術後 4 カ月）の足関節単純 X 線（a）側面像，（b）軸位. 図 9 術直後足関節単純 X 線（a）正面像，（b）軸位. 図 7 初診時踵骨単純 X 線（a）側面像，（b）軸位（a），（b）Essex-Lopresti: tongue type を疑う骨折を認める．. 図 10 抜釘時（術後 10）の CT 像（a）側面像，（b）軸位. ― 100 ―.

(4) 273. いった愁訴も残った．JOA score は，術前 23 点から術後 5 カ月で 70 点であった．. 考察踵骨脱臼骨折は，1977 年に Biga と Thomine らが報告し1）5），その後いくつかの報告が散見されるも，その数は決して多くはない．過去の報告では徒手的な整復に関しては偽関節の報告も多く，観血的整復術が必要とされている．ただし，その固定法に関しては症例により異なっている．頻度は，踵骨関節内骨折 126 例. 図 11 症例 2 初診時踵骨単純 X 線側面像ベーラー角 38 度（白線間）と比較的保たれている．. 中 11 例；8.7％，平均 40 歳，手術症例 279 例中 17 例： 6 ％，平均 43 歳と比較的稀であり，壮年期に多い特徴がある．受傷起点は内反位での後足部への軸圧が原因と考えられている2）6）．踵骨の外側にはいくつかの重要な靭帯組織が存在している．その中でも後外側の支持組織としては踵腓靭帯や距踵靭帯があり，前面には踵立方関節を形成し踵立方靭帯で安定化されている．前方突起には二分靭帯が付着している．そのため内向きの受傷ではそれぞれの靭帯付着部で裂離骨折の危険性がある．踵立方関節はいわゆる depression type の骨折を認めることが多い．診断に関して，大きく分けて 4 つの特徴がある．①. 図 12 参考文献 4 より引用距骨の内反傾斜を認める（白線）．. べーラー角は保たれていることが多い．症例 2 では足関節単純 Xp 側面像ではべーラー角は保たれているように捉え得る．側面像のみの評価ではなく，3 次元での画像評価が重要である．特に CT を用いた画像評価 7）が有用である（図 11）．②足関節正面の Xp では距. 骨が内反していることが多く，報告では 17 例中 12 例に同所見が見られた（図 12）4）．これは外果側の支持組織の破綻によるものであることが容易に想像できる．整復，骨接合術後の整復位評価に有用な画像となる．③足関節側面像（踵骨）で関節面が二重に見える（double dencity sign）ことが報告されている7）．この sign は 16 例中 17 例にみられたと報告があり，感. 図 13 症例 1 受傷時踵骨単純 X 線側面像距骨外側の骨片と内側の正常関節面（白線）が二重に見える（double dencity sign）．. 度の高い所見であると考える．こちらも①と同様に多方向での画像評価の重要性を示唆している（図 13）． ④腓骨遠位端や踵立方関節にも随伴した骨折をきたし靭帯の破綻を伴う．隣接する骨の骨折は患者のその後. 血的な整復の阻害因子となることが報告されている7）．. の ADL に密接に関わることが予想される．. 欧米ではプレート固定が推奨されているが，日本では. 治療に関して，観血的な整復術は過去の報告でも必. スクリューやピンニングでの固定が報告されている. 須とされることが多い．これは腓骨筋腱の介在が非観. 3）4）7）（図 12）．自験例でも外側小切開での整復，スク. ― 101 ―.

(5) 踵骨脱臼骨折の治療経験. 274. リュー固定，経皮的ピンニングで良好な整復位の保持. 参考文献. が可能であった．固定性においてプレート固定が勝ることは周知の事実ではあるが，術後の皮膚トラブルは避けるべき合併症の 1 つである．少なくとも今回の 2 例とも良好な整復位が得られ早期から ROM を開始することができた．さらに術後の皮膚トラブルを起こすことなく，術後も軽度の痺れは残存するも実生活において満足する成果が得られた．改善すべき点として 2 例目に関しては若干の偏平化，足背，足趾の痺れや長時間歩行時の疼痛が愁訴として残った．関節面でのアライメントが良好であるが今回のような K-wire だけの固定では横方向の安定性が不十分であることが容易に想像できる．そのような意味でも，外側からの載距突起をとらえるラグスクリュー固定は非常に有効であることが示唆された．. 結語比較的稀とされる踵骨脱臼骨折を 2 例経験した．治療法に関してはさらなる検討が必要であるが，受. 1） Biga, N., Thomine, J. M.: Fracture-dislocation of the calcaneus. Apropos of 4 cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 63：191-202, 1997. 2） Essex-Lopresti, P.: The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Clin. Orthop. Relat. Res., 290：3-16, 1993. 3） Ebraheim, N. A., et al.: Calcaneus fractures with subluxation of the posterior facet. A surgical indication. Clin. Orthop. Relat. Res., 377：210-216, 2000. 4）岩崎英二ら：踵骨脱臼骨折の 1 例．東日本整災会誌， 29：450-453, 2017. 5） JIMENO-VIDAL, F.: Isolated fracture of the sustentaculum tali with outward luxation of the calcaneus. Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb., 93：30-46, 1960. 6） Sanders, R., et al.: Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin. Orthop. Relat. Res., 290：87-95, 1993. 7） Schepers, T., et al.: Functional outcome following a locked fracture-dislocation of the calcaneus. Int. Orthop., 37：1833-1838, 2013.. 傷起点からその治療法に関してはいくつかのポイントに分けられることが推測された．. ― 102 ―.

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